EFECTOS DEL SULINDAC SOBRE EL PERFIL BIOFISICO FETAL ...Al personal médico y de enfermería del...
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EFECTOS DEL SULINDAC SOBRE EL PERFIL BIOFISICO FETAL DURANTE EL TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ Dr.. ANTONIO MARIA PINEDA ” BARQUISIMETO 1997 – 1998. BASSAM MATTAR H. UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” BARQUISIMETO, 1.999
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EFECTOS DEL SULINDAC SOBRE EL PERFIL BIOFISICO FETAL DURANTE EL
TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO.
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ Dr.. ANTONIO MARIA PINEDA ”
BARQUISIMETO 1997 – 1998.
BASSAM MATTAR H.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
BARQUISIMETO, 1.999
EFECTOS DEL SULINDAC SOBRE EL PERFIL BIOFISICO FETAL DURANTE EL
TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO.
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ Dr.. ANTONIO MARIA PINEDA ”
BARQUISIMETO 1997 – 1998.
POR
BASSAM MATTAR H.
TESIS DE GRADO PARA OBTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
Escuela de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”
BARQUISIMETO, 1.999
EFECTOS DEL SULINDAC SOBRE EL PERFIL BIOFISICO FETAL DURANTE EL
TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO.
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ Dr.. ANTONIO MARIA PINEDA ”
BARQUISIMETO 1997 – 1998.
POR
BASSAM MATTAR H.
TRABAJO DE GRADO APROBADO
TUTOR JURADO
JURADO
BARQUISIMETO, 1.999
Dedico esta tesis a la memoria de mi madre
y seres queridos desaparecidos quienes
se encuentran felices en algún lugar
del cielo, por esta meta alcanzada.
AGRADECIMIENTOS
A Dios todopoderoso, quien ha sido mi guía y me acompaña siempre.
A mi padre por brindarme su apoyo incondicional y ayudarme en mi meta.
A mi madre quien me guía y me apoya desde la luz del cielo, a ti me dedicatoria.
A mi esposa por su paciencia durante los años de Post – Grado en las horas de
soledad, y por su apoyo en los momentos de flaqueza.
Al personal médico y de enfermería del Servicio de Gineco – Obstetricia I por su
colaboración prestada en la atención de las pacientes.
Al personal médico y de enfermería del Servicio de Estudios Especiales por su
colaboración con los estudios ecográficos realizados.
A mis profesores piedra angular en mi formación académica.
Al personal del Departamento de Ginecología y Obstetricia y de la oficina de Post –
Grado por tenerme paciencia.
Al personal de Epidemiología por su apoyo para la aplicación del método
estadístico.
A mis pacientes por prestarse para ser la base primordial de mi formación.
A mis familiares quienes se sienten contentos por este logro.
A mis compañeros de Post – Grado por su solidaridad.
Al Dr. Gerardo Sánchez por su enseñanza constante de la técnica quirúrgica.
A todos Ustedes Gracias.
CURRICULUM VITAE
Bassam Mattar Hernandez
Candidato para obtener el grado de especialista
Tesis : Efectos del Sulindac sobre el perfil biofísico fetal durante el tratamiento de la
amenaza de parto pretérmino.
Postgrado : Ginecología y Obstetricia.
Nombre : Bassam Mattar Hernandez
Fecha y lugar de nacimiento: La Colonia Agrícola de Turén, 21 de Mayo de 1963.
Educación Primaria: Colegio Privado “José Antonio Paéz” 1970- 1975.
Educación Básica: Ciclo Combinado” 27 de Junio” 1975-1977.
Educación Diversificada: Ciclo Combinado “27 de Junio” 1977-1980 Bachiller en Ciencias.
Universidad del Zulia: Escuela Experimental de Ciencias 1981-1983.
Universidad del Zulia: Escuela de Medicina 1983-1989 Médico Cirujano.
Internado rotatorio con pasantía rural Hospital General Dr. .” Armando Delgado” 89-91.
Médico I Programa Ampliado Materno Infantil H.G. Dr.” Armando Delgado” 91-92.
Residencia Asistencial Programada Ginecología y Obstetricia IVSS Acarigua 92-94.
Médico Residente de Cirugía Centro Médico Turén 94-96.
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” HCU “AMP” Residencia de Postgrado.
en Ginecología y Obstetricia 1996-1999.
INDICE
Capítulo Página.
DEDICATORIA....................................................................................... v
AGRADECIMIENTO............................................................................... vi
CURRICULUM VITAE........................................................................... vii
RESUMEN EN ESPAÑOL...................................................................... viii
RESUMEN EN INGLES......................................................................... x INDICE DE FIGURAS........................................................................... xi I. INTRODUCCIÓN................................................................................... 12
II. REVISION BIBLIOGRAFICA................................................................. 18
III. MATERIALES Y METODOS.................................................................. 21
IV. RESULTADOS........................................................................................ 23
V. DISCUSION............................................................................................ 31
VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.......................................... 33
BIBLIOGRAFIA...................................................................................... 34
ANEXOS................................................................................................. 38
INDICE
DE FIGURAS
FIGURA PAGINA
1. Volumen de liquido amniótico al inicio del tratamiento....... 27
2. Volumen de liquido amniótico 72 horas luego del inicio del tratamiento.............................................................................. 28 3. Volumen de liquido amniótico 7 días luego del inicio del tratamiento............................................................................. 29
RESUMEN
Con la finalidad de determinar, los efectos del Sulindac sobre el perfil biofísico
fetal durante el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino, se realizó un estudio
prospectivo de 41 pacientes con gestaciones comprendidas entre 28 y 34 semanas, a
quienes se les administró terapia tocolítica con Sulindac a la dosis de 200 mg por vía
oral cada 12 horas por un lapso de tiempo igual a 7 días; periodo durante el cual se le
realizó estudios ecográficos determinando el perfil biofísico, al inicio del tratamiento a las
72 horas y a los 7 días del tratamiento, valorando las variables: Volumen de líquido
amniótico, movimientos respiratorios, movimientos corporales y tono fetal. La edad
promedio de las pacientes fue 22,59 ± 4,42, con una media para la edad gestacional
obtenida por fecha de ultima regla de 31,7 ± 2 y de 31,73 ± 2,24 para la obtenida por
ecografía. Se observo un discreto descenso de los movimientos respiratorios que ameritó
otorgarle 1 punto en 7,3 % de las pacientes a las 72 horas de tratamiento y en 2,4 % luego
de 7 días del mismo. La disminución significativa del volumen de líquido amniótico fue
observada solo en una paciente (2,4 %) luego de 7 días de tratamiento esto fue reversible 48
horas después de suspender el mismo. En las otras dos variables analizadas no
encontramos variaciones, 100 % de las pacientes recibieron 2 puntos en cada una. Se
concluyó que el Sulindac no produce alteraciones significativas, sobre las variables del
perfil biofísico fetal, cuando es utilizado como útero inhibidor en embarazadas con amenaza
de parto pretérmino y edad gestacional comprendida entre 28 y 34 semanas.
Palabras claves: Perfil biofísico, Amenaza, Parto, Pretérmino, Sulindac
Utero inhibidor.
SUMMARY
With the finality, of determine, the effect Sulindac on the profile biofhysical fetal,
durig the treatment of the threat of preterm labor a prospective test of forty one patients
with gestations between twenty eight and thirty four weeks, which were subjects to tocolytic
therapy with Sulindac in dose of two hundred mg oral way each twenty four hours for a time
equal to seven days peril during which was made the test ecographic. Determining the
biophysical profile, for start the treatment, to the seventy two hours and seven days, giving
value to variables : volume of amniotic fluid, fetal breathing , body movements and fetal
tone.
The age middle of patients were 22,59 ± 4,42 whith a mean ege gestational obtained
in date of last rule of 31,7 ± 2 and 31,73 ± 2,24 for the obtained by ecographic.
Was observed a down of the fetal breathing which permited give it one point in 7,3 %
of the patients to seventy two (72) hours of treatment and 2,4 % then of seven days of same.
The significant disminution of volume amniotic fluid was observed only in one patient
(2,4%) after seven days of treatment. This was reversible forty eight hours after suspended
the same.
In the others two variables analized we find variations, 100% of the patients received
two points.
Finishing that the Sulindac don`t provide alterations on the variables of biophysical
profile fetal when it is used as tocolytic in pregnant women with threat of preterm labor and
gestational ege comprised between twenty eight (28) and thirty four (34) weeks.
Key words : Profile Biophysical, Preterm, labor , Sulindac, Tocolytic.
I. INTRODUCCION
Es una preocupación diaria del obstetra durante su actividad clínica la presencia
de pacientes embarazadas con amenaza de parto pretérmino y trabajo de parto pretérmino.
Ya que estas patologías constituyen motivos de consultas y admisión frecuentes en las
instituciones hospitalarias. Así mismo es la causa más frecuente de morbimortalidad
neonatal y su incidencia depende de varios factores, entre ellos la clase social que se
estudie, tipo de atención prenatal, pero en general oscila entre un 5 % y un 17 % del total de
partos (1,2).
Los medicamentos utilizados para combatir está entidad patológica son los útero-
inhibidores o tocolíticos. A saber: Los antagonistas del calcio, hormonas (progesterona),
ritodrina, sulfato de magnesio, alcohol e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas,
también llamados (AINES), son estos últimos los fármacos más eficaces para tratar a las
pacientes con amenaza o trabajo de parto pretérmino.
El principal representante de los AINES utilizado como útero inhibidor es la
indometacina, sin embargo varios estudios (3,4) establecen que su uso por tiempo
prolongado, es decir por más de 48 horas puede conllevar un mayor riesgo de hipertensión
pulmonar primaria, en el recién nacido de madres tratadas con este medicamento. En vista
de esto surge la necesidad de encontrar o estudiar otros antiprostaglandinicos que sean
capaces de ofrecer los mismos beneficios terapéuticos de la indometacina sin sus
indeseables efectos secundarios.
El Sulindac fármaco antiprostaglandinico, reúne las características antes
mencionadas, éste fármaco es utilizado ampliamente en las afecciones reumáticas, esta
usándose recientemente en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino con buenos
resultados (28), sin embargo son pocos los estudios que apoyan su uso.
El trabajo de parto pretérmino se define como el inicio del trabajo de parto en
pacientes con membranas intactas antes de las 37 semanas de gestación completas, donde
existen contracciones uterinas frecuentes dolorosas y regulares que originen
borramiento y la dilatación progresiva del cuello uterino.” (29)
En las pautas del departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central
Universitario “ Dr. Antonio María Pineda” se considera amenaza de parto pretérmino
cuando se presentan contracciones uterinas entre las 21 y 36 semanas de gestación, con una
frecuencia de al menos 1 contracción cada 10 minutos, con una duración de 30 segundos o
más, que se acompañan de modificaciones cervicales del tipo borramiento y dilatación. Por
otro lado se considera trabajo de parto pretérmino cuando la dilatación cervical alcanza 3
cms y la terapéutica instaurada no logra prolongar la gestación culminando con la
expulsión del feto (36).
Se hace necesario reconocer tempranamente está patología para poder instaurar
precozmente el tratamiento más adecuado.
La morbilidad y mortalidad materna como consecuencia del trabajo de parto
pretérmino es rara. Los efectos maternos más frecuentes son los sentimientos de no ser
capaces de culminar su función reproductiva; esto se ve con mayor frecuencia en mujeres
que han padecido numerosas perdidas de embarazos; otro problema materno es la
endometritis la cual es fácilmente corregible con la administración de la antibioticoterapia
adecuada (29).
En contraste con el buen pronóstico materno se encuentra el efecto devastador sobre
el feto, del trabajo de parto pretérmino. Un estudio en Sudáfrica reporta que el trabajo de
parto pretérmino fue el responsable de casi la mitad de los partos pretérmino y del 52 % de
todas las muertes neonatales precoces (31). Estos porcentajes varían cuando se toman en
cuenta las razas y los grupos socioeconómicos, se ve que esta patología es menos frecuente
en individuos de clase media alta.
La supervivencia de los recién nacidos, va directamente proporcional con la edad
gestacional y el peso al nacer. Observando que a mayor peso y mayor edad gestacional
mayor es la supervivencia y mejor será el pronóstico del recién nacido. Otras variables
tales como: Unidades de cuidados intensivos neonatales bien dotadas y recursos humanos
bien entrenados pueden influir positivamente en la supervivencia de los recién nacidos.
Las causas más frecuentes de morbimortalidad en estos recién nacidos pretérmino
son: El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido y la hemorragia
intraventricular.
En lo referente a la etiología de la amenaza de parto pretérmino, se dice que un 20 a
30 % se deben a corioamnionitis, un 5 a 10 % a infecciones extrauterinas por lo general
infección urinaria (32, 33, 34). Anomalías morfológicas de la implantación del cigoto o
funcionales de la placenta (29). Entre otras causas, menos frecuentes encontramos, las
malformaciones congénitas del útero y del cuello uterino que suponen del 1 al 3 % de
todos los casos de amenaza y trabajo de parto pretérmino. Otras como las malformaciones
fetales, sobredistención uterina la cual podemos encontrar en casos de gestación múltiple o
polihidramnios y finalmente un grupo que va desde un 20 a un 30 % donde no es posible
detectar la etiología del mismo, como observamos una gran parte de estas pacientes no
encontramos una causa aparente, lo que hace dificultoso su prevención y tratamiento
satisfactorio.
Por todo lo anteriormente expuesto, se hace necesario prevenir el trabajo de parto
pretérmino y tratarlo adecuadamente, así mismo realizar una buena, efectiva y segura
terapéutica de la amenaza de parto pretérmino ya que esta desencadenará el trabajo de
parto en segunda instancia.
Cuando hablamos de la terapéutica debemos referirnos a los tocolíticos o agentes
útero inhibidores, que basan sus principios farmacológicos en la fisiología de la
contracción uterina.
Son varios los mecanismos utilizados por los agentes tocolíticos para inhibir la
contracción uterina, entre ellos tenemos: los que actúan interfiriendo la liberación y acción
o bloqueando los canales del calcio en la membrana celular, como los adrenoliticos alfa,
sulfato de magnesio y la nifidipina, otros inhiben la síntesis de prostaglandinas son los
llamados antiprostaglandinicos y actúan a nivel de la ciclo oxigenasa , disminuyendo así la
entrada de calcio al interior celular en este grupo se encuentran los antiflamatorios no
esteroideos como la indometacina y el sulindac, por ultimo, favoreciendo el aumento de
concentración de cAMP ya sea activando la adenilciclasa o inhibiendo la fosfodiesterasa
como es el caso de los adrenérgeticos beta y la teofilina (29).
Los fármacos antiprostaglandinicos como la indometacina son los mejores agentes
tocolíticos disponibles, sin embargo no se utilizan como fármacos de primera línea debido a
sus efectos secundarios negativos sobre el funcionamiento hemodinámico del feto.
La asociación entre la disminución del volumen del liquido amniótico y tratamientos
con agentes anti inflamatorios no esteroideos en la amenaza de parto pretérmino, fue
observada por Hickok y colaboradores en 1989, ellos estudiaron en el periodo de un año 58
pacientes las cuales recibieron uno o más agentes tocolíticos, 29 de esas pacientes reunieron
criterios en estudio para la determinación de los efectos de la terapia tocolitica sobre el
volumen del liquido amniótico, antes y durante el tratamiento, dicho volumen se midió con
examen de ultrasonido, observado que 14 de 17 pacientes (82.3%) tratadas con anti
inflamatorios no esteroideos presentaban una reducción del volumen del liquido amniótico.
Por el contrario ninguna de 10 pacientes tratadas con otro agente tocolitico experimento
descenso en el volumen del liquido amniótico. Esta disminución observada fue reversible en
7 de 8 pacientes cuando el tratamiento fue discontinuado. (20).
Otros estudios como los de Uslu y colaboradores (8) en 1992 utilizaron el índice del
liquido amniótico, observaron una disminución del liquido amniótico cuando se utilizo la
indometacina como tocolitico, en la amenaza de parto pretérmino.
Los movimientos respiratorios y corporales fetales fueron evaluados por
ultrasonido en 1992 por Hallak y colaboradores (39). 30 pacientes con embarazo de bajo
riesgo y edad gestacional entre 26 y 32 semanas sin signos de amenaza de parto pretérmino,
recibieron, un grupo, 5 mg., de terbutalina, otro grupo 50 mg de indometacina, y un tercer
grupo recibió placebo. Se evaluaron por ultrasonido los movimientos respiratorios y
corporales de los fetos 1 hora antes y 1 hora después del tratamiento. Observaron un
incremento significativo de los movimientos respiratorios fetales en el grupo de
indometacina sin cambios en los movimientos corporales del feto.
Otro fármaco antiprostaglandinico, el Sulindac, que es un sulfóxido que actúa como
prodroga, con un ciclo enterohepatico que le da una vida media aproximada de 18 horas
viene siendo estudiado actualmente.
En el presente trabajo de investigación se pretendió evaluar los efectos del Sulindac
sobre el perfil biofísico fetal, determinando su efecto sobre : volumen de líquido amniótico,
movimientos respiratorios, movimientos corporales y tono fetal, cuando se utiliza como
tocolitico en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino en pacientes con embarazo
entre las 28 y 34 semanas de gestación, que ingresan a la sala de Alto Riesgo del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, en el lapso
comprendido entre Mayo de 1997 hasta Diciembre de 1998, con la finalidad de poderlo
ofrecer como alternativa terapéutica de primera línea. De manera que pueda ser adoptado
e incluido dentro de las pautas del Departamento de Ginecología y Obstetricia, para el
tratamiento de la amenaza de parto pretérmino.
Es de hacer notar que son pocos los estudios encontrados en la literatura sobre el
uso del Sulindac en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino, por otra parte la
mayoría los fármacos utilizados en esta patología tienen efectos secundarios tanto en el
feto como en la madre, se justifica entonces investigar los fármacos que reúnan las
condiciones de eficacia y ausencia de efectos adversos de allí que evaluar el Sulindac es útil
ya que este fármaco reúne estas condiciones de seguridad y eficacia.
II. REVISION BIBLIOGRAFICA
Trabajos recientes de investigación, demuestran que la eficacia como agente
tocolitico del Sulindac es similar a la Indometacina, sin sus efectos secundarios.
Sulindac e indometacina, ambos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas tienen
una similar y efectiva acción tocolitica , en contraste sus efectos fetales parecen ser
diferentes. Basados en esto Guerra y colaboradores (38) en 1994, para especificar esas
diferencias operaron 6 fetos de carneros y se les inserto un catéter para mediciones
continuas de valores cardiacos, presión sanguínea, frecuencia de movimientos respiratorios
y PH arterial. Les administraron 150 mg de indometacina y Sulindac en días alternos y
por periodos de 6 horas, no observaron cambios en ninguna variable cuando administraron
Sulindac. Así mismo un incremento significativo de los movimientos respiratorios fue
observado con indometacina.
Carlan y colaboradores, estudiaron 36 mujeres con trabajo de parto .pretérmino
en las que el tratamiento inicial con sulfato de magnesio no fue efectivo. Se le administro a
un grupo indometacina oral y a otro grupo sulindac también por vía oral, ambas drogas
fueron administradas por 48 horas, ambos medicamentos demostraron su efectividad como
útero inhibidores no observándose efectos adversos en las pacientes tratadas con sulindac
(28).
Otros trabajos como los de Rasanen y Jouppila en 1995 aplican un estudio
comparativo de la función cardiaca fetal durante la terapéutica con indometacina y
Sulindac. Utilizaron 20 pacientes 10 de ellas recibieron indometacina y las otras 10
Sulindac por 4 días, eran embarazadas con trabajo de parto pretérmino entre las 28 y 32
semanas de gestación. Fue utilizado el doppler color y el doppler pulsado, fue calculado el
índice de pulsatilidad en el ducto arterial fetal por ecocardiografia Modo M, fueron
medidos el volumen diastólico final ventricular y el diámetro sistólico final, la
regurgitación de la válvula tricúspidea fue evaluada por doppler color y pulsado. Los
exámenes de ultrasonido fueron practicados, antes, 4, 24, 48 y 72 horas de iniciado el
tratamiento y 24 horas después del final del mismo. Observaron que el Sulindac disminuyo
significantemente el índice medio de pulsación en el ducto arterioso fetal solo a las 24
horas del inicio del tratamiento ; en todos los otros índices de pulsación evaluados no fue
observada diferencia con los valores de control, al igual que los parámetros cardiacos.
Concluyeron que la indometacina tiene significativos efectos reversibles sobre ducto
arterioso fetal, asociado a cambios secundarios, especialmente en el ventrículo derecho.
Sulindac parece tener solo leve y transitorio efecto constrictivo sobre el ducto arterioso
fetal. (24).
Carlan y colaboradores en 1995 estudiaron la eficacia y seguridad del Sulindac por
vía oral en pacientes en forma ambulatoria para prevenir la recurrencia. Realizaron un
estudio a doble ciego controlado con placebo con pacientes entre 24 y 34 semanas de
gestación con amenaza de parto pretérmino tratadas previamente con sulfato de
magnesio, utilizaron Sulindac 200 mg y placebo ambos cada 12 horas por 7 días.
Utilizaron 69 pacientes 34 en el grupo con Sulindac y 35 en el grupo control, analizaron la
recurrencia del trabajo de parto pretérmino, la duración del embarazo hasta el parto, el
tiempo en la unidad de cuidados intensivos del recién nacido , el peso del recién nacido,
observaron un incremento significativo del tiempo entre el inicio de la terapéutica con
Sulindac y el parto o la readmisión para terapia tocolitica endovenosa. (26).
Carlan y colaboradores en 1992 diseñaron un estudio randomizado para investigar
la eficacia y seguridad del Sulindac en el tratamiento del trabajo de parto pretérmino; 36
mujeres con trabajo de parto pretérmino en quienes el tratamiento inicial con sulfato de
magnesio no fue efectivo. La media de la edad gestacional al ingreso 29 y 30 semanas para
el grupo de Sulindac e indometacina respectivamente. Ellos observaron una gran salida de
orina fetal por hora sin cambios en el índice del liquido amniótico en el grupo de Sulindac.
Una tendencia hacia el aumento de la velocidad del flujo en el ducto arterioso fetal se notó
en el grupo de indometacina , lo cual no fue visto en el grupo de Sulindac. Efecto similar
entre las drogas para detener el parto desde 48 horas a 7 días fue observado. La media de
peso al nacer fue 2000 y 2323 gr., para Sulindac e indometacina respectivamente.
Concluyeron que Sulindac parece ser tan efectivo como indometacina en el tratamiento de la
amenaza de parto pretérmino refractaria, pero con menos efectos fetales (28).
Si todas estas observaciones son ciertas, podríamos estar en presencia de un fármaco
realmente efectivo y seguro que debería utilizarse como medicamento de primera línea o
elección para el tratamiento de la amenaza y trabajo de parto pretérmino. Lo que estimula
a seguir estudiando sus efectos secundarios.
III. MATERIALES Y METODOS
Con la finalidad de determinar los efectos del Sulindac sobre el perfil biofísico
fetal durante el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino, se estudiaron en forma
prospectiva 41 pacientes embarazadas que ingresaron por la admisión obstétrica a la
sala de alto riesgo obstétrico del Departamento de Ginecología y Obstetricia del
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” con el diagnóstico de amenaza
de parto pretérmino, con una edad gestacional comprendida entre las 28 y 34 semanas,
que cursaron con una evolución normal de su embarazo hasta el momento del ingreso,
además de aceptar y autorizar ser incluidas en el estudio. ( Anexo 1 ).
Para la determinación de la edad gestacional se utilizó como parámetro la fecha
de última regla, en caso de duda se tomó en cuenta la extrapolación de estudios
ecográficos del primer trimestre del embarazo; si esto no era posible eran excluidas del
estudio, así mismo se excluyeron aquellas pacientes que refirieron alteraciones del
tracto gastrointestinal ( gastritis, ulcera gástrica, etc. ), que refirieron antecedentes de
alergias a otros AINES, que cursaban con enfermedades psiquiátricas, epilepsia,
alteraciones del tipo diabetes gestacional, hipertensión arterial crónica o inducida por el
embarazo, insuficiencia placentaria, placenta previa sangrante, ruptura prematura de
membranas, así mismo problemas fetales como el retardo del crecimiento intrauterino y
malformaciones congénitas sobre todo las que comprometían al tracto urinario y tubo
neural. Una vez cumplidos los criterios de inclusión y exclusión, la pacientes fueron
trasladadas al servicio de estudios especiales donde se les práctico ecográfia
obstétrica con determinación del perfil biofísico fetal ( Anexo 2 ), una vez practicado el
mismo, se dio inicio a la terapéutica con Sulindac a la dosis de 200 mg por vía oral
cada 12 horas, obtenida la mejoría clínica se trasladaron al servicio de Gineco-
Obstétricia 1 donde dicha terapéutica continuo durante 7 días consecutivos.
Cumplidas las 72 horas del inicio del tratamiento, les fue practicado un nuevo estudio
ecográfico con determinación del perfil biofísico fetal, el mismo fue nuevamente
realizado al séptimo día del tratamiento.
Los datos obtenidos tanto del interrogatorio (edad materna, edad gestacional),
como de los estudios ecográficos, fueron registrados en el instrumento de recolección de
datos diseñado para tal fin ( Anexo 3 ), el titulo de dicho instrumento fue, formulario de
seguimiento y registro, conformado por dos partes : La primera identificó la paciente y
registró la fecha de inicio y final del tratamiento. La segunda parte registró los datos
obtenidos por cada evaluación ecográfica de cada una de las variables estudiadas del
perfil biofísico fetal, otorgándole una puntuación de 0 a 2 puntos, entendiendo que a
mayor puntuación el estudio seria más satisfactorio.
Para la realización de los estudios ecográficos fue utilizado un equipo de
ecosonográfia ESAOTE AU 530 con transductor sectorial de 3,5 mhz.
A las variables cuantitativas analizadas: edad materna, edad gestacional,
movimientos respiratorios, movimientos corporales, tono fetal y volumen de líquido
amniótico, se les aplicó las pruebas estadísticas de promedio, desviación estándar y la
prueba de significancia x2 (chicuadrado), tabulando los resultados en cuadros y
gráficos.
IV. RESULTADOS
Cuando analizamos la edad materna de las 41 pacientes estudiadas
encontramos una media de 22,59 ± 4,42 años con rangos que oscilaron entre 15 y
35 años. La edad más frecuente observada fue la de 20 años con 7 pacientes (17,1
%), el grupo etário más frecuentemente observado fue el de 21 a 25 años con 17
pacientes (41,5 %) cuadro 1.
Cuadro 1
EDAD MATERNA
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
15 – 20 16 39
21 – 25 17 41,5
26 – 30 5 12,1
31 – 35 3 7,2
TOTAL 41 100 %
x = 22,59 ± 4,42
La media de la edad gestacional obtenida por fecha de ultima regla fue, 31, 7 ±
2 similar a la obtenida por ecográfia, que fue de 31,75 ± 2,24.
Al analizar los datos obtenidos del perfil biofísico al inicio del tratamiento se
observó solo 1 paciente ( 2, 4 % ) con un volumen de líquido amniótico que reportó un
diámetro de la mayor bolsa observada entre 1 y 2 cm. en sentido vertical, lo que se
traduce en 1 punto ; el resto de las pacientes ( 97,6 % ) obtuvieron 2 puntos. El 100 %
de las pacientes obtuvo 2 puntos en el resto de variables biofísicos analizadas
(movimientos respiratorios, movimientos corporales, tono fetal ) Cuadro 2.
Cuadro 2
PERFIL BIOFISICO AL INICIO DEL TRATAMIENTO
PUNTOS VOL. L.A % MOV. RESP. % MOV. CORP. % TONO %
0 - - - - - - - -
1 1 2,4 - - - - - -
2 40 97,6 41 100 41 100 41 100
TOTAL 41 100 41 100 41 100 41 100
Este mismo comportamiento fue observado tanto a las 72 horas como a los 7
días de tratamiento cuando analizamos las variables movimientos corporales y tono
fetal. Cuadros 3 y 4.
Solo 3 pacientes (7,3 %), obtuvieron 1 punto en la variable movimientos
respiratorios a las 72 horas del inicio del tratamiento y solo una (2,4 %) obtuvo 1
punto luego de 7 días de tratamiento; lo que se traduce en 1 movimiento respiratorio
de 30 a 60 segundos de duración en 30 minutos de observación. Cuadros 3 y 4.
31 pacientes (75,6 %) obtuvieron 2 puntos en la variable volumen de líquido
amniótico luego de las 72 horas de iniciado el tratamiento. El porcentaje restante de
las pacientes obtuvieron 1 punto. Cuadro 3.
Cuadro 3
PERFIL BIOFISICO 72 hs. LUEGO DEL INICIO DEL TRATAMIENTO
PUNTOS VOL. L.A % MOV. RESP. % MOV. CORP. % TONO %
0 - - - - - - - -
1 10 24,4 3 7,3 - - - -
2 31 75,6 38 92,7 41 100 41 100
TOTAL 41 100 41 100 41 100 41 100
Luego de 7 días de tratamiento encontramos que una paciente (2,4 %) presentó un
diámetro de la mayor bolsa de líquido amniótico en sentido vertical inferior a 1 cm,
por lo que obtuvo un valor de 0 puntos, el 22 % obtuvo 1 punto y en el 75,6 % el valor
encontrado fue de 2 puntos. Cuadro 4.
Cuadro 4
PERFIL BIOFISICO 7 DIAS LUEGO DEL INICIO DEL TRATAMIENTO
PUNTOS VOL. L.A % MOV. RESP. % MOV. CORP. % TONO %
0 1 2,4 - - - - - -
1 9 22 1 2,4 - - - -
2 31 75,6 38 92,7 41 100 41 100
TOTAL 41 00 41 100 41 100 41 100
Volumen L.A. Al inicio del tratamiento
2,40%
97,60%
1 2Puntos:
1
40
No. Pacientes:
Volumen L.A. 72 Horas luego del inicio del tratamiento.
24,4
75,6
1 2
%
%
Puntos:
10
31
No. de Pacientes:
Volumen L.A. 7 días luego del inicio del tratamiento
2,40%22%
75,60%
1 2 3
1
9
31
Puntos: No. de Pacientes:
V. DISCUSIÓN
Varios modelos de investigación se han realizados, para demostrar la eficacia de
los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, cuando se utilizan como útero
inhibidores demostrando significativamente la misma (3 ,10 ).
Así mismo, la asociación entre la disminución del volumen de líquido amniótico y
el uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas en el tratamiento de la amenaza
de parto pretérmino, fue observada por Hiskok et al, en 1989, dicho volumen se vio
disminuido en el 82,3 % de las pacientes tratadas con este tipo de medicamento, la
misma fue reversible en 7 de 8 pacientes, cuando se discontinuo el tratamiento ( 20 ).
Las mismas conclusiones reportan Uslu et al, en 1992 midiendo índice de líquido
amniótico en pacientes embarazadas que recibieron indometacina como tocolítico.
Parámetros biofísico tales como: movimientos respiratorios fetales y
movimientos corporales, fueron evaluados por ultra sonido en pacientes embarazadas
con edad gestacional comprendida entre las 26 y 33 semanas, un grupo de estas
pacientes recibió indometacina 50 mg, y otro grupo recibió otro útero inhibidor, en el
grupo de indometacina se observó un incremento significativo de los movimientos
respiratorios fetales sin cambios en los movimientos corporales ( 39 ).
Guerra en 1994 comparó a dos inhidores de la síntesis de prostaglandinas (
Indometacina y Sulindac ) demostrando que tienen similar y efectiva acción tocolitica,
no observando efectos deletéreos sobre el feto cuando se utilizó Sulindac ( 38 ).
Nosotros no observamos alteraciones en los movimientos respiratorios,
movimientos corporales y tono, encontrando que el 100 % de estas pacientes
registraron 2 puntos en su perfil biofísico fetal durante la terapéutica con Sulindac. Esto
coincide con los resultados de trabajos similares, como los de Guerra y difieren con Hallak
en cuanto a los movimientos respiratorios donde fue observado un incremento de los
mismos. Nosotros observamos una discreta disminución de los movimientos respiratorios,
con el valor de 1 punto en 7,3 % de las pacientes a las 72 horas del tratamiento y en 2,4 %
luego de 7 días del mismo.
A nivel del liquido amniótico encontramos un descenso significativo del mismo luego
de 7 días de tratamiento en una paciente (2,4%) ; observamos mejoría luego de 48 horas de
suspendido el mismo. Esta disminución no fue observada en el 97,6% de las pacientes
estudiadas.
Estos resultados pueden sumarse a otros encontrados en la literatura, que
demuestran los mínimos efectos sobre el feto que tiene el Sulindac, cuando se utiliza como
útero inhibidor a pesar de ser un antiprostaglandinico.
Nuevos estudios y modelos de investigación deben ser planteados para seguir
aumentando las observaciones sobre las bondades de este medicamento, tanto para definir
su eficacia, como para determinar sus efectos adversos, así de esta forma tener datos
concluyentes sobre los beneficios del uso del Sulindac.
Concluimos entonces que el Sulindac no produce alteraciones significativas sobre las
variables del perfil biofísico fetal, cuando es utilizado como útero inhibidor en el
tratamiento de embarazadas con amenaza de parto pretérmino y edad gestacional
comprendida entre 28 y 34 semanas.
VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La edad media de las pacientes estudiadas fue 22,59 ± 4,42 con rangos que
oscilaron entre 15 y 35 años.
La edad más frecuente observada fue la de veinte (20) años con siete pacientes
(17,1%). El grupo etário más frecuentemente observado fue el de 21 a 25 años con diecisiete
(17) pacientes (41,5%).
Un discreto descenso de los movimientos respiratorios fetales fue observado a las 72
horas del inicio del tratamiento en tres (3) pacientes (7,3%), esto fue equivalente a un punto.
Similar fue el comportamiento de una (1) paciente (2,4%) luego de siete (7) días de
tratamiento.
El descenso significativo del volumen de líquido amniótico fue observado en una (1)
paciente (2,4%) , luego de siete (7) días de tratamiento, este fenómeno fue reversible 48
horas después de suspender el tratamiento.
Sulindac no produce alteraciones significativas sobre el perfil biofísico fetal, cuando
es utilizado como tocolítico en embarazadas con amenaza de parto pretérmino y edad
gestacional comprendida entre veintiocho (28) y treinta y cuatro (34) semanas.
Nuevos modelos de investigación deben plantearse para continuar aumentando las
observaciones sobre las bondades del Sulindac, tanto para definir su eficacia como para
determinar sus efectos adversos, así de esta forma obtener datos concluyentes sobre los
beneficios de su uso como tocolítico.
REFENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ANEXOS
ANEXO 1
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
AUTORIZACION
Yo. Portador de la C.I: con el diagnostico clínico de Amenaza
de Parto Pretérmino, con un embarazo de semanas. Autorizo por
medio de la presente, al cuerpo médico del departamento de Gineco - Obstetricia del
Hospital Central “ Dr. Antonio María Pineda” para que se me administre tratamiento
médico con el fármaco, Sulindac a la dosis de 200 mg cada 12 horas por el tiempo que se
crea necesario.
Firma.
ANEXO 2
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDCINA
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
PERFIL BIOFISICO
VARIABLE BIOFISICA
VALOR =2
VALOR =1
VALOR =0
Movimientos Respiratorios
Al menos 1 mov.
Respiratorio de 60” en 30 min.
1 mov. Respiratorio
de 30 a 60” de duración en 30 min.
Ausencia o mov. De
menos de 30” en 30 min.
Movimientos corporales
Al menos 3 movimientos en 30’
1 o 2 mov. En un periodo de 30’
Ausencia de movimientos en 30’
Tono fetal
Como mínimo un mov. de extensión
flexión de extremidades y uno de extensión flexión
de la columna.
Como mínimo un
movimiento de extensión flexión de extremidades o uno de extensión flexión
de la columna.
Extremidades en extensión
Volumen de liquido amniótico
Diámetro de la mayor bolsa de LA observada, de al menos 2 cms. En sentido vertical.
Diámetro de la mayor bolsa de LA, observada, entre 1 y
2 cms. En sentido vertical.
Diámetro de la mayor bolsa de LA observada, de menos de 1 cm. En
sentido vertical.
Fuentes: J.M. RAMOS. Ecografía Obstétrica. Criterios biométricos y funcionales. Malformaciones Fetales. Mosby/Doyma. Madrid. 1era. Edición 497 _ 509. 1995.
ANEXO 3
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
FORMULARIO DE SEGUIMIENTO Y REGISTRO
Paciente No. No. de Historia
Edad Materna Edad gestacional FUR
ECO
Fecha de inicio del tratamiento
Fecha de final del tratamiento
1. Perfil Biofísico de ingreso
Parámetro Puntaje
• Movimientos Fetales 0 1 2
• Movimientos Respiratorios 0 1 2
• Volumen de Liquido Amniótico 0 1 2
• Tono 0 1 2
Total
2. Perfil Biofisico a las 72 Horas
Parámetros Puntaje
• Movimientos Fetales 0 1 2
• Movimientos Respiratorios 0 1 2
• Volumen del Liquido Amniótico 0 1 2
• Tono 0 1 2
Total
ANEXO 3
3. Perfil Biofísico a los 7 Días
Parámetros Puntaje
• Movimientos fetales 0 1 2
• Movimientos Respiratorios 0 1 2
• Volumen del Liquido Amniótico 0 1 2
• tono 0 1 2
Total
