El Dolor Lumbar

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INTRODUCCINEl dolor lumbar es muy frecuente, y es una de las princi-pales causas de consulta en atencin primaria (AP). No envano lo padece en algn momento de la vida el 80% de laspersonas. Se considera la lumbalgia como el tributo quehemos de pagar por mantenernos en posicin bpeda.Afecta por igual a ambos sexos y, aunque existen factorespredisponentes, puede presentarse en cualquier activi-dad/situacin. Por ello, y por su medicalizacin, es el pro-ceso osteomuscular que provoca mayor absentismo labo-ral en Espaa y otros pases.

El cuadro se resuelve espontneamente en un porcenta-je elevado de casos, lo que sumado a su etiologa multi-factorial explica la diversidad teraputica, incluso quirr-gica, sin una base cientfica contrastada. En su manejo sedebe valorar aspectos psicolgicos, sociolgicos, culturalesy laborales, determinantes para evitar la cronificacin delproceso. La importante variabilidad en el proceso diag-nstico, en la utilizacin de tcnicas de imagen, en el n-mero de ingresos hospitalarios y en la aplicacin de tcni-cas quirrgicas, segn regiones o pases, es reflejo de la fal-ta de consenso en cuanto al manejo de esta entidad clnica,y sugiere, por otro lado, que hay pacientes sometidos a tra-tamientos inapropiados (que en algunos casos pueden em-peorar la evolucin natural y, en todos, provocar la medi-calizacin del proceso).

Somos conscientes de que son muchas las publicacio-nes que tratan esta cuestin, muchas las revisiones ennuestro pas, y muchas, tambin, las guas de prctica cl-nica que podemos encontrar en la Red al respecto, pero es-peramos que esta revisin aporte nuevos elementos a lo yaescrito. No pretendemos con estas lneas dar a conocerconceptos ni criterios revolucionarios para el manejo y tra-tamiento del dolor lumbar, sino dotar al mdico gene-ral/de familia de un instrumento de consulta realizado conrigor cientfico, suficientemente amplio y de fcil manejopara responderle las preguntas ms frecuentes que se pue-da plantear en su prctica profesional1-12.

DEFINICINSe define lumbalgia como la sensacin dolorosa circuns-crita a la columna lumbar que impide su movilidad nor-mal. Se denomina lumbalgia aguda si dura menos de 3meses y crnica a partir de este lmite temporal cuando seacompaa de intolerancia al esfuerzo, con o sin afeccinde las extremidades inferiores.

La sensacin dolorosa puede ceirse exclusivamente ala regin lumbar, o incluir una o ambas extremidades in-feriores. Se habla, entonces, de sndrome lumbar o verte-bral al dolor que se acompaa de contractura muscular pa-ravertebral y afeccin de la mayora de los movimientosvertebrales (flexoextensin, rotaciones, etc.).

Hablamos de lumbocitica, o sndrome radicular, cuan-do el dolor se irradia a uno o dos miembros inferiores si-guiendo el trayecto del nervio citico, con afeccin moto-ra o sensitiva del mismo. Cuando el dolor no sobrepasa elhueco poplteo se habla de lumbalgia referida.

El sndrome de la cola de caballo es aquella lumbalgia quese acompaa de dolor genital, perianal, anestesia en silla demontar, en la cara posterior de ambos miembros inferioresde forma difusa sin seguir la irradiacin correspondiente auna raz nerviosa, y afeccin de la miccin y/o defecacin.

En el dolor lumbar es ms frecuente (90%) la sintoma-tologa mecnica, que se desencadena con la movilizacinde la columna y desaparece con el reposo. Al contrario, lasintomatologa inflamatoria es continua, persistente e in-tensa y no mengua con la inmovilidad. Dentro de sta, eldolor insidioso, constante, intenso y desesperante que seincrementa con la inmovilidad e impide el sueo sera ca-racterstico del dolor neoplsico.

Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro ini-cial, con restriccin de la actividad, se denominan lumbal-gias recurrentes1-11.

El dolor lumbarM. Segu Daza y J. Grvasb

Mdicos Generales. aEs Castell. Menorca. bCandencia de la Sierra. Madrid. Equipo CESCA. Madrid.

Correspondencia: Dr. M. Segu.Noria den Riera, 3. Es Castell. Menorca. 07720 Baleares.Correo electrnico: [email protected]

tema centraldolor lumbar

La importante variabilidad en el proceso diagnstico,utilizacin de tcnicas de imagen, en el nmero deingresos hospitalarios y en la aplicacin de tcnicasquirrgicas, segn regiones o pases, es reflejo de lafalta de consenso en cuanto al manejo de estaentidad clnica.

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CLASIFICACINLa sintomatologa mecnica es definitoria de las lumbalgiasprimarias, en las que en un discreto porcentaje (hasta el5%) encontraremos alteraciones estructurales del disco(protrusin o hernia), de las articulaciones interapofisarias(degenerativas, traumticas), o alteraciones de la biomec-nica de la columna lumbar (escoliosis), pero la inmensamayora (60-80%), dada la ausencia de causa aparente, seclasificar como lumbalgia inespecfica. Estas ltimas se de-ben a una incorrecta utilizacin de la espalda (posturas ina-decuadas, microtraumatismos recurrentes), a la prdida dela musculatura paravertebral y abdominal, a alteracionespsquicas y a causas desconocidas. Las lumbalgias secun-

darias, con mucho las menos frecuentes, estn relacionadascon procesos inflamatorios (espondiloartropatas seronega-tivas), tumores (primarios o metastsicos), infecciones, opatologa metablica (osteoporosis) (tabla 1).

Por orden de frecuencia, el dolor lumbar engloba tresgrandes sndromes:

Lumbalgia mecnica aguda o lumbagoEs aquella que cursa con crisis aisladas o repetidas que du-ran menos de 3 meses. De evolucin benigna, aparece enindividuos mayores de 18 y menores de 50 aos. A partirde esta edad pueden presentarse conjuntamente con laslumbalgias metablicas. Para ser considerada como tal nodebe existir dficit neurolgico, ni sndrome constitucio-nal, ni trauma previo, ni neoplasia.

Lumbocitica agudaSe define como la sensacin dolorosa radicular con afec-cin motora (citica) y/o sensitiva (ciatalgia) que sigue eltrayecto del nervio citico. En un 75% de los pacientesexiste una historia de cuadros intermitentes de dolor lum-bar mecnico sin irradiar que puede remontarse a los 3-5aos previos. Slo se presenta en el 1,5% de las lumbal-gias. Se produce en la fase de disfuncin (v. ms adelante,evolucin del dolor lumbar: fases), y entre los 20 y los 50aos de edad. El dolor se irradia desde la regin lumbar ala regin gltea y la cara posterior (S1) o posterolateral(L5) de la extremidad inferior afectada, llegando hasta eltaln, la cara dorsal del pie (L5), la planta (S1) o los dedosde los pies. Junto a ste pueden aparecer sntomas sensiti-vos, parestesias (sensacin de acorchamiento, entumeci-miento), hipoestesias, a veces dolorosas, y disminucin dela fuerza. En la exploracin encontramos abolicin de losreflejos osteotendinosos, y alteracin de la sensibilidad yde la fuerza dependiente del nervio implicado. La curacines la norma, pues slo un 11% de casos tendr sntomasneurolgicos radiculares pasadas las 2 semanas. A pesar deque la incidencia es parecida en ambos sexos, los varonesson sometidos con mucha ms frecuencia a tratamientoquirrgico.

A partir de los 50 aos se debe considerar, en principio,como un cuadro secundario a otras enfermedades (neo-plasias, metablicas, etc.).

Estenosis lumbarAlgunos sntomas crnicos, como episodios de retencinurinaria, incontinencia, prdida del tono esfinteriano analo incontinencia fecal, anestesia perianal, perineal y genital(anestesia en silla de montar), progresiva debilidad en ex-tremidades inferiores (con o sin paraparesia), impotenciasexual en los varones, y dificultad a la deambulacin, nosdeben poner sobre aviso de una reduccin del dimetrosagital o transversal del canal raqudeo, estrechez produci-da por la hipertrofia de algunos de los elementos seos ode los tejidos blandos, y que generalmente se debe a unagran hernia discal en posicin media (L4-L5) o a una este-nosis congnita del canal. Etiolgicamente, se clasifican enestenosis congnitas, o de desarrollo (acondroplasia, idio-

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Tabla 1. Causas primarias y secundarias del dolor lumbar

Mecnicas

InespecficasAlteraciones degenerativas

Prolapso del disco intervertebralArtrosis de las articulaciones interapofisarias

Malformaciones adquiridasEstenosis vertebralEspondilolistesisEspondillisis

Malformaciones congnitasEspina bfidaAnomalas de transicin (lumbarizacin S1, sacralizacin L5)

Sobrecarga funcionalDismetras plvicasInsuficiencia vertebral/trastornos de la estticaDe origen coxofemoral

Inflamatorias

Espondiloartritis anquilopoyticaArtritis reumatoide

Neoplasias

Tumores vertebrales primarios o secundarios

Metablicas

Osteoporosis (si aplastamiento vertebral)Osteomalacia

Infecciones

Osteomielitis vertebralDiscitisSacroiletis

Enfermedad sea de Paget

Funcionales y psicgenas

La sintomatologa mecnica es definitoria de laslumbalgias primarias, en las que en un discretoporcentaje (hasta el 5%) encontraremos alteracionesestructurales del disco (protrusin o hernia), de lasarticulaciones interapofisarias (degenerativas,traumticas), o alteraciones de la biomecnica dela columna lumbar, pero que la inmensa mayora(60-80%), dada la ausencia de causa aparente,se clasificar como lumbalgia inespecfica.


pticas) y adquiridas (degenerativa [gran hernia central],espondilolisis/listesis, iatrognica [fibrosis], postraumtica,enfermedad de Paget, tumoral)1-11. El canal lumbar estre-cho es una entidad anatomopatolgica mal definida, y detratamiento incierto (v. el apartado especfico).

IMPORTANCIA DEL PROBLEMASe trata de un dolor muy frecuente en la poblacin gene-ral, pero el 90% de los afectados estn libres de sntomasal mes de iniciarse el proceso.

EpidemiologaEl dolor lumbar afecta anualmente al 15-20% de la pobla-cin, llegando al 50% en aquellos con actividad laboral.Un 1,5-2% se presenta como citica. Se acepta que el 60-80% de las personas tendr al menos un episodio de lum-balgia en su vida, que ser de citica en el 40% de los ca-sos. Es ms frecuente en la edad media de la vida y en elsexo femenino. El 30% de los adolescentes ha padecido almenos un episodio de lumbalgia, pero es ms frecuente laprimera presentacin de lumbalgia entre los 20 y los 40aos y de la citica entre los 35 y los 50 aos, aproxima-damente. La explicacin de este hecho se relacionara conque el disco intervertebral es ms resistente al estar bienhidratado en los jvenes que en las personas de ms edad,siendo difcil su lesin (en el supuesto de que hubiera re-lacin etiopatognica entre el dolor citico y la lesin dis-cal). A partir de los 35 aos, la deshidratacin y la fibrosisdel disco facilitaran el prolapso y la herniacin del mismo.En este sentido, es curioso que disminuyan las lumbalgiasen la tercera edad, justamente cuando las alteraciones ra-diolgicas y de imagen son ms evidentes, lo que lleva aconfirmar la hiptesis que pone en duda la relacin entrelesin discal y dolor lumbar, con/sin irradiacin.

La evolucin clnica de la lumbalgia es espontnea a lacuracin, en una semana, en la mitad de las mismas, y enel 90%, al mes. En el 10% persistir el dolor a los 6 me-ses, y en un 50% recurrir el dolor en los siguientes 4aos. En la citica, aunque su curacin es ms dificultosa,el 50% est libre de sntomas al cabo de un mes.

Se ha relacionado la incapacidad laboral por lumbalgiacon la insatisfaccin laboral, el tipo de trabajo (rutinarios,poco flexibles, o de servicios) y el lugar de trabajo (espa-cios desagradables, ruidosos, etc.) y el ambiente laboral

(relacin con los compaeros y empresa). Los trastornospsicolgicos se han identificado como causa de cronifica-cin de la lumbalgia, y se encuentran en el 70-80% de lospacientes con lumbalgia crnica; destacan los trastornosde personalidad, depresin mayor, ansiedad y abuso dedrogas. Existe tambin correlacin entre el nivel de ingre-sos y la prevalencia de incapacidad por lumbalgia, aunquees difcil aislar el factor de confusin que significa que losmenores ingresos se asocien a trabajos con mayores es-fuerzos fsicos.

La duracin de la incapacidad laboral se retroalimenta.As, se ha demostrado que en un paciente con incapacidadlaboral de ms de 6 meses de duracin la posibilidad deque vuelva a su puesto es de un 50%; al ao, 20%, y a los2 aos, el alta laboral es imposible13-22 (fig. 1).

Coste socioeconmicoEl dolor lumbar es la segunda causa de consulta al mdi-co de atencin primaria en EE.UU., el 1-2% del total deconsultas a los mdicos generales ingleses, y el 43,8% delas consultas por patologa musculosqueltica en AP ennuestro pas. En Francia el dolor lumbar es responsabledel 7% de las ausencias al trabajo, del 2,5% de las pres-cripciones de medicamentos y del 30% de las derivacionesa rehabilitacin. La consulta refleja una pequea parte dela incidencia y la prevalencia del dolor lumbar, pues sloconsultan una cuarta parte de todas las lumbalgias que pa-dece la poblacin en un momento determinado.

Un 10-20% de las lumbalgias atendidas en el primer ni-vel se derivan al especialista, lo que conlleva que sea una


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Algunos sntomas crnicos como episodios deretencin urinaria, incontinencia, prdida del tonoesfinteriano anal o incontinencia fecal, anestesiaperianal, perineal y genital (anestesia en silla demontar), una progresiva debilidad en extremidadesinferiores (con o sin paraparesia), impotencia sexualen los varones, y dificultad a la deambulacin, nosdeben poner sobre aviso de una reduccin deldimetro sagital o transversal del canal raqudeo.

La consulta refleja una pequea parte de la incidenciay prevalencia del dolor lumbar, pues slo consultanuna cuarta parte de todas las lumbalgias que padecela poblacin en un momento determinado.

La evolucin clnica de la lumbalgia es espontnea ala curacin, en una semana, en la mitad de lasmismas, y en el 90%, al mes. En el 10% persistirel dolor a los 6 meses, y en un 50% recurrir el doloren los siguientes 4 aos. En la citica, aunque sucuracin es ms dificultosa, el 50% est libre desntomas al cabo de un mes.

La duracin de la incapacidad laboral por lumbalgiase retroalimenta. As, se ha demostrado que enun paciente con incapacidad laboral de ms de6 meses de duracin la posibilidad de que vuelva a supuesto es de un 50%; al ao, 20%, y a los 2 aos,el alta laboral es imposible.


importante causa de consulta a los especialistas quirrgi-cos y rehabilitadores (5% de las consultas hospitalarias enInglaterra), y que ocupen el tercer puesto de las interven-ciones quirrgicas en EE.UU.

A pesar de su carcter benigno, es una de las primerascausas de invalidez en los pases industrializados. De he-cho, se puede hablar de una epidemia de invalidez porlumbalgias, en parte atribuible a su medicalizacin, al usode recursos diagnsticos y teraputicos innecesarios quecronifican la enfermedad y modifican su evolucin natu-ral. Supone la incapacidad permanente del 1% de la po-blacin de EE.UU., e intermitentemente de otro 1%, y el11,4% de las bajas por incapacidad temporal (IT) en 1999en Espaa. El 70-90% del gasto corresponde a IT y el res-to a pruebas de imagen y tratamiento (221.844-299.514ptas. por proceso y paciente/ao). El coste anual medio enIT por lumbalgia es de 11.000 millones de ptas., inferioral 1,7% del PIB que se seala cuesta en otros pases (ennuestro pas supondran 1.582.162 millones de ptas. en1999). El coste mdico es alto, pero es ms el sociolaboral,a consecuencia de la prdida de das laborales que suponeen subsidios de incapacidad e invalidez, que llegan a tri-plicar el gasto sanitario. Se calcula que las lumbalgias quese cronifican (el 10%) consumen el 75% de los gastos queesta patologa genera en un pas determinado. Ocupa elprimer puesto como causa de IT en Espaa.

Aunque sin cuantificar, no son desdeables los costesindirectos (p. ej., tiempo del enfermo y familiares emplea-do en la realizacin de pruebas diagnsticas) y el impactopsicosociofamiliar del cambio de trabajo, o la invalidez,sobre el paciente y la familia.

Se ha demostrado que muchos pacientes con lumbalgiareciben un tratamiento inapropiado o innecesario. Lo con-firman las variaciones regionales en cuanto a intervencio-nes quirrgicas y hospitalizacin, relacionadas en buena

medida con el uso de tcnicas de imagen. Dichas interven-ciones innecesarias, diagnsticas y teraputicas, no mejo-ran la sintomatologa y pueden empeorarla y contribuir asu cronificacin. Por ejemplo, el dolor no se resuelve habi-tualmente con las reintervenciones quirrgicas22-30.

Estudios de prevencinExisten pocos estudios de prevencin del dolor lumbar, ymenos que estn bien diseados. Suelen contar con objeti-vos poco especficos, de modo que es difcil establecer si loque se pretende es prevenir el primer episodio de lumbal-gia, la limitacin de la actividad, la recurrencia de los epi-sodios, la prdida de tiempo laboral, la cronificacin de laincapacidad, o el coste y utilizacin de los servicios sanita-rios, entre otros. Hay acuerdo acerca de que, en general,son intiles los esfuerzos para prevenir el primer episodioy las recurrencias relacionadas con el trabajo. Parece, pues,que la prevencin al cabo del tiempo de la incapacidad escostosa, poco eficiente.

La prevencin primaria consiste en identificar a los pa-cientes susceptibles de padecer una lumbalgia y en modi-ficar aquellos factores productores o precipitantes de lamisma. Tanto una cosa (identificacin) como la otra (dise-


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A pesar de su carcter benigno, es una de las primerascausas de invalidez en los pases industrializados. Dehecho, se puede hablar de una epidemia de invalidezpor lumbalgias, en parte atribuible a su medicalizacin,al uso de recursos diagnsticos y teraputicosinnecesarios que cronifican la enfermedad y modificansu evolucin natural.

Cuando el paciente ya se encuentra incapacitado, losesfuerzos para la vuelta al trabajo sondecepcionantes. Sin embargo, existen iniciativasrehabilitadoras activas que han mejorado losresultados en recuperacin funcional, aunqueescasamente en la reincorporacin del paciente a supuesto de trabajo (prevencin terciaria).

En prevencin primaria, tanto la identificacin de lospacientes susceptibles de padecer lumbalgia comolos diseos ergonmicos de puesto de trabajo,disminucin de la carga fsica, y seleccin depersonal, han tenido escasa repercusin en lacronificacin de la lumbalgia.

Diversos estudios confirman que los consejos sobrela movilizacin precoz y el reposo mnimo disminuyenla duracin de las lumbalgias (prevencin secundaria).

Figura 1. Algoritmo de la evolucin natural del dolor lumbar.

Paciente con lumbalgia

Aguda

50% remisin deldolor en 7 das

90% remisin deldolor en un mes

Asintomtico

50% recurrencias

Perfil biogrficoPerfil socioeconmicoPerfil de personalidad previaDepresinPatologa orgnica

Crnicos

Dolor crnico

Estrs

Depresin

10%


os ergonmicos de puesto de trabajo, disminucin de lacarga fsica, seleccin de personal) han tenido escasa re-percusin en la cronificacin de la lumbalgia.

La prevencin secundaria consiste en la recuperacin delpaciente en el menor tiempo posible. Diversos estudios con-firman que los consejos sobre la movilizacin precoz y el re-poso mnimo disminuyen la duracin de las lumbalgias.

Prevencin terciaria: cuando el paciente ya se encuen-tra incapacitado, los esfuerzos para la vuelta al trabajo sondecepcionantes. Sin embargo, existen iniciativas rehabili-tadoras activas que han mejorado los resultados en recu-peracin funcional, aunque escasamente en la reincorpo-racin del paciente a su puesto de trabajo21-24,27.

RECUERDO ANATMICOLa bipedestacin es la responsable fundamental de la bio-mecnica del segmento L3-L5 de la columna vertebral. Lassobrecargas en esta zona afectan a estructuras nerviosas,vasculares y musculoligamentosas, que pueden relacionar-se con el sndrome doloroso. Adems, el 98% de las her-nias discales se presentan en L4-L5 y L5-S1.

La columna vertebral est integrada por un conjunto deelementos ensamblados que cumplen la funcin de sopor-tar el peso del cuerpo, proteger las estructuras nerviosas, ypermitir la movilidad a este segmento del cuerpo humano.A este efecto cuenta con estructuras pasivas, como discosintervertebrales, articulaciones interapofisarias y ligamen-tos vertebrales, y activas, como los msculos y tendones(fig. 2). En este conjunto dinmico el disco intervertebral,situado entre los platillos intervertebrales, es parte funda-mental en la biomecnica de la columna lumbar, pues acta como un cojinete cuya bola es el ncleo pulposo(sincondrosis). El ncleo pulposo, compuesto por grancantidad de agua y mucopolisacridos (situados en una es-tructura de fibras colgenas que le confiere propiedadeshidrodinmicas y electrostticas responsables de la turgen-cia del mismo), permite que el movimiento se amolde a lastensiones de la columna vertebral. De ah que cualquier

variacin en la composicin del contenido del ncleo pul-poso, cualquier alteracin de la regulacin del intercambiode fluidos, afecte a la funcin biomecnica que realiza. Elhecho de que los discos intervertebrales sean estructurasavasculares se nutren a partir de los capilares sanguneosde los cartlagos de los platillos vertebrales facilita quefactores como el tabaquismo, los aos, la inmovilizacin,o estar sometido a vibraciones constantes alteren su com-posicin. La parte externa del disco, o anillo fibroso, estcompuesta por fibras colgenas en forma de lminas con-cntricas orientadas oblicuamente con respecto a las de lalmina inmediata. Esta estructura le confiere la cualidad deser extensible, al tiempo que resistente, para adecuarse alas fuerzas de tensin y compresin que se producen cuan-do se mueve la columna vertebral.

El grosor del disco intervertebral lumbar va aumentan-do progresivamente desde L1-L2 a L4-L5, adecundosesu tamao segn las tensiones externas que tiene que so-portar. La presin en el ncleo pulposo se compensa conla fuerza que deben hacer las lminas fibrosas del anillo,de modo que el disco se aplana, se abomba y disminuye de altura. Sin embargo, en movimientos de rotacin unasfibras del anillo se acortan y otras se alargan para hacerfrente al estiramiento, al tiempo que la altura del disco au-menta, incrementndose la presin en la zona lateropos-terior de ste. Las hernias se producen en esta zona, porlo que los movimientos de rotacin son los que con ma-yor frecuencia producen la herniacin del disco (fig. 2).

Los cuerpos vertebrales estn fijados, adems de por lasincondrosis descrita, por los ligamentos vertebrales ante-rior y posterior, y tienen limitada la hiperextensin e hi-perflexin de la columna con los ligamentos inter y su-praespinosos. Los ligamentos amarillos por su color, tie-nen muchas fibras elsticas son interlaminares; aunagonistas de los ligamentos vertebrales comunes posterio-res, permiten algunos movimientos ventrales de la co-lumna. Los ligamentos interlaminares, intertransversos einterespinosos condicionan la sindesmosis entre los arcosvertebrales.


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Figura 2. Vista anatmica de un detalle de la columna lumbar. Agujero de conjuncin, disco intervertebral y sus relaciones.

Nervio senovertebral

Rama espinal (arteria)

Placa condral perforada

Apfisis anular

Ncleo pulposo

Anillo fibroso

Ganglio de la raz dorsal

Vena radicular

Ligamento amarillo

Cpsula articular

Venas intervertebrales


Las articulaciones interapofisarias son estructuras anat-micas implicadas, tambin, en el dolor lumbar, cuya formadetermina la direccin de los movimientos. Al tratarse dearticulaciones tipo diartrodial slo permiten el desliza-miento de la una sobre la otra verticalmente, la flexoexten-sin de la columna, pero no los movimientos de rotacin.

Para explicar el dolor lumbar, es importante destacarque los nervios raqudeos cuando surgen del agujero deconjuncin crean un ramo colateral que tiene como mi-sin inervar la vrtebra: es el nervio sinuvertebral deLuschka, constituido por dos races (una del nervio raqu-deo, y otra de un ramo de la cadena simptica), implicadoen la retransmisin del dolor (dolor referido). En este sen-tido, tampoco hemos de olvidar que existen terminacionesnerviosas en el anillo fibroso del disco, articulaciones inte-rapofisarias, cpsulas y ligamentos, que, a modo de me-canorreceptores, ayudan a estabilizar la columna, y queson los responsables del reflejo fibroneuromuscular quese produce cuando se estira la columna.

La musculatura abdominal, estructura capaz de absor-ber el 30% de las tensiones a las que se somete a la co-lumna lumbar, es un elemento importante para explicar laperpetuacin del dolor lumbar, adems de ser necesariopara amortiguar las cargas.

Por ltimo, no debemos olvidar que el canal raqudeocontiene la mdula espinal hasta las vrtebras DXII-L1 y,a partir de este punto, slo races nerviosas. No se tratade un tubo cilndrico, ya que se encuentra aplanado ensu dimetro anteroposterior (alrededor de 15 mm); enL3-L4 tiene seccin triangular. La disminucin de estamedida produce el sndrome denominado estenosis delcanal raqudeo. Entre vrtebra y vrtebra, lateralmente,

hay un receso, un medio cilindro de 5-6 mm, que esdonde ms frecuentemente se producen las compresio-nes de races1-4.

EVOLUCIN NATURAL DEL DOLOR LUMBAR

EtiologaDesconocemos la etiologa de la mayor parte de los casosde dolor lumbar. La mayor frecuencia de las lesiones de losdiscos L4-L5 y L5-S1 se debe a que son los segmentos so-metidos a mayor movilidad y presin. Se aade que la lor-dosis lumbar conlleva angulacin de los discos, que el li-gamento vertebral posterior es ms estrecho y que los mo-vimientos de torsin afecten especialmente a estos discoslumbares, lo que explicara la mayor susceptibilidad de es-ta regin anatmica a sufrir un sndrome doloroso.

No conocemos bien el mecanismo doloroso, pero pue-de relacionarse en algunos casos con la estimulacin de losnervios del ligamento vertebral posterior y del anillo fi-broso, comprimidos por el ncleo pulposo. La citica nosera ms que el dolor radicular debido a compresin de laraz nerviosa por la hernia discal.

Puesto que en la regin lumbar las races nerviosas seencuentran en el agujero de conjuncin inferior al cuerpovertebral, slo las hernias muy voluminosas podran afec-tar a dos races diferentes, la superior (el agujero de con-juncin) y la inferior (canal raqudeo). Tambin los oste-fitos posteriores (espondiloartrosis) pueden comprimir ra-ces nerviosas al afectar a los agujeros de conjuncin.

Existen tres tipos de hernias: posteriores; intraforami-dales y posterolaterales (las ms frecuentes). La presinintradiscal fue estudiada por Nachemson, quien observque la posicin que menor presin produce es el decbi-to, y la que ms, la flexin anterior con 20 kg de peso (semultiplica por siete). La actitud sedente supone un 40%de presin ms que la bipedestacin, y la marcha prcti-camente no vara la presin respecto a la bipedestacin(tabla 2).

El origen traumtico, o por afeccin aguda discal, sueleapreciarse en personas menores de 45 aos. A partir de es-ta edad, hasta la vejez, predominan las lesiones degenera-tivas discales o de las articulaciones interapofisarias. A los40 aos de edad el 80% de los varones y el 65% de las mu-jeres tienen degeneracin discal lumbar, aunque no tenganlumbalgia.

Existen varios grados de degeneracin discal, segn Na-chemson:

Grado I. Sin alteraciones macroscpicas.Grado II. El ncleo tiende a ser ms fibroso.Grado III. Existen fisuras en el anillo, y el ncleo incre-

menta su fibrosis.Grado IV. Se acentan las fisuras y existen cavidades en

el ncleo y el anillo fibroso.

Cualquier hipertrofia de elementos seos o de partesblandas (ligamento amarillo, disco, tejido fibroso cicatri-


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El origen traumtico, o por afeccin aguda discalsuele verse en menores de 45 aos. A partir de estaedad, hasta la vejez, predominan las lesionesdegenerativas discales o de las articulacionesinterapofisarias. A los 40 aos de edad el 80% de losvarones y el 65% de las mujeres tienen degeneracindiscal lumbar, aunque no tengan lumbalgia.

Tabla 2. Presin en el disco L3-L4 segn posturas y actividades(Nachemson, 1981)

%

Bipedestacin 100Decbito supino 50Decbito prono 50Decbito lateral 75Marcha 115Rotacin del tronco 122Sentado 140Bipedestacin con 20 kg 150Flexin anterior del tronco 160Hiperextensin en decbito 180Incorporarse del suelo 205Flexin anterior con 20 kg 290


zal) puede producir la reduccin de los dimetros del mis-mo y la sintomatologa de la estenosis del canal raqudeo.Sin embargo, y al margen de la importancia del disco in-tervertebral, es difcil demostrar la etiologa de la mayorade las lumbalgias, puesto que pueden estar implicadosmltiples procesos, desde distensiones o roturas de fibrasmusculares a hematomas locales, esguinces articulares ylesiones de las articulaciones interapofisarias (subluxacio-nes, artritis traumticas), adems del propio prolapso dis-cal; de esa incertidumbre nace la propuesta del nombre delumbalgia mecnica aguda inespecfica (Dixon Homes)1-4.

Fases

Fase de disfuncinPor un mecanismo de rotacin y/o compresin de la co-lumna, parecido al de cualquier esguince articular, se pro-duce un esguince anteroposterior que lleva a una fisuraanular del anillo fibroso y a una subluxacin facetaria me-nor. La sinovitis producida desencadena dolor a conse-cuencia del cual se entra en un crculo vicioso donde lacontractura muscular perpeta, con la isquemia conse-cuente, el dolor y la subluxacin facetaria (fig. 3).

Fase inestableSi los mecanismos de disfuncin lumbar se mantienen, bienpor un nuevo trauma lumbar, o por un estrs mantenido enesta zona, se entra en una fase donde la fisura radial poste-rior del disco se completa por coalescencia de fisuras y seproduce una rotura anular del anillo fibroso con herniacindel ncleo pulposo y compresin de las races nerviosas. Almismo tiempo, se va produciendo una degeneracin carti-laginosa de las facetas de la articulaciones interapofisarias, loque provoca la rotura capsular. Ambos mecanismos provo-can una inestabilidad segmentaria de la columna con movi-miento patolgico del segmento implicado. Es caractersticoque se genere el dolor lumbar con estmulos cada vez mspequeos, producindose una sensacin permanente depinzamiento al mnimo movimiento.

No es extrao observar en esta fase ostefitos en el bor-de inferior del platillo que sobresalen horizontales, por lainestabilidad segmentaria, que no hay que confundir conlos ostefitos anteriores oblicuos, que se deben a una cal-cificacin del ligamento (fig. 4).

Fase de estabilizacinEn el caso de que el movimiento articular sea muy inten-so, se produce una destruccin del cartlago articular de

las facetas, fibrosis articular, ostefitos y bloqueo facetario;en el disco se pierde el ncleo, hay pinzamiento discal, fi-brosis y ostefitos somticos. Todo ello condiciona una ri-gidez del complejo triangular (facetas-disco) y estabiliza-cin de la lesin. Es caracterstico que en este momentodisminuya el dolor lumbar a la vez que aumenta la rigidez.Paradjicamente, en ciertos casos, puede incrementarse elsndrome neurolgico al producirse una reabsorcin discalque puede conducir a una estenosis del canal (central o fo-ramidal).

En esta fase suelen existir ostefitos (fig. 5).

Factores predisponentesExisten trabajos en los que se relaciona la falta de elastici-dad de la columna o del tono abdominal en la adolescen-cia muy probablemente debidas a la inactividad con eldolor lumbar. El rpido crecimiento de la columna y la so-breactividad deportiva o laboral pueden ser, tambin, fac-tores importantes a esta edad. Puesto que muchas veces seasocia levantar pesos con el dolor lumbar, no es de extra-ar que aquellos trabajos en los que es frecuente esta acti-vidad (mineros, construccin, enfermera, etc.) se acom-paen de mayor probabilidad de lumbalgia. Adems decausas fsicas (talla, masa muscular), genticas y txicas(tabaco) relacionadas con la tolerancia al dolor lumbar,existiran otras que perpetuaran la sintomatologa, comoperfil psicolgico, satisfaccin laboral, remuneracin, etc.Caso especial son los conductores de vehculos, sin movi-mientos de flexin repetidos, pero sometidos a vibracionesfrecuentes y a una posicin mantenida (sedestacin). Eneste caso es interesante destacar que el diseo del asiento,la postura adoptada y el tiempo de permanencia en estaposicin son factores importantes para la cronificacin. Seha descrito que est relacionado con la lumbalgia precoz,la falta de experiencia en la actividad laboral y la menorfuerza y resistencia fsica13,14,17,20,26.

Los siguientes son factores predisponentes para el dolorlumbar:


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Dentro los factores predisponentes, adems decausas fsicas (talla, masa muscular), genticas ytxicas (tabaco) relacionadas con la tolerancia al dolorlumbar, existiran otras que perpetuaran lasintomatologa, como perfil psicolgico, satisfaccinlaboral, remuneracin, etc.

Figura 3. Fase de disfuncin (similar a un esguince de tobillo).

Rotacin y/o compresin

Esguince anteroposteriorFisura anular del disco

Subluxacin facetaria menorMantiene subluxacin

Sinovitis (dolor)

Contractura muscular

Isquemia (dolor)


Peso, talla (mayor en los ms altos). Masa muscular (menor cuanto ms musculatura lum-

bar y abdominal). Tabaco (isquemia tisular). Actividad fsica-profesional.

Trabajos con flexin y/o rotacin del tronco. Trabajos fsicos rudos. Vibraciones corporales por vehculos o mquinas.

Genticos. Perfil psicolgico (personalidad, abuso de alcohol, de-

presin, ansiedad). Entorno sociolaboral (trabajos montonos y no grati-

ficantes, insatisfaccin en sistemas pblicos). Escoliosis importante y enfermedad de Scheuerman

(en personas menores de 20 aos).

DIAGNSTICO DE LA LUMBALGIA MECNICAEl diagnstico debe ser preciso respecto a la exclusin delos procesos inflamatorios, infecciosos, traumticos y neo-plsicos, pero adecuado a la clnica del paciente, y tan sen-cillo como sea posible, para no medicalizar el proceso. Enla mayora de los casos basta y sobra con la historia y la ex-ploracin fsica. El uso de medios diagnsticos es muchaveces intil, y depende ms de la especialidad del mdicoque del cuadro clnico del paciente; por ejemplo, en un es-tudio se demostr que los reumatlogos doblaban la fre-cuencia de solicitudes de pruebas de laboratorio para pro-cesos inflamatorios, los neurocirujanos doblaban la solici-tud de estudios radiolgicos y los neurlogos triplicabanlas solicitudes de electromiogramas.

Historia clnicaUna buena historia clnica debe incluir preguntas que per-mitan valorar los siguientes aspectos:

1. Enfermedades subyacentes potencialmente graves,neoplasia e infecciones de la columna (edad, historia ante-rior de cncer, prdida inexplicable de peso, estado de in-munosupresin, duracin de los sntomas, tipo de res-puesta al tratamiento, falta de respuesta o empeoramientodel dolor con el reposo (adiccin a drogas por va paren-teral, o infecciones urinarias) (tabla 3).

2. Los sntomas: localizacin de dolor, lumbar y/o gl-teo, y su irradiacin a la pierna (dolor referido o radicu-lar), caractersticas del mismo (mecnico o inflamatorio),maniobras que lo exacerban (maniobras de Valsalva, tos,estornudo, movilizacin de la columna, presin, etc.),contractura muscular, etc. El dolor que desaparece con elreposo y que se genera a partir de la movilizacin de la co-lumna se denomina dolor mecnico. Aquel que, por el


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Figura 4. Fase inestable.

Disfuncin grave

Nuevo trauma Estrs mantenido

Disfuncin

Facetas

Degeneracin cartilaginosa

Rotura capsular

Disco

Coalescencia de fisuras

Rotura anularHerniacin discal

Protrusin del disco

Movimiento patolgico

Inestabilidad segmentaria

Figura 5. Fase de estabilizacin (artrosis). Se produce en sujetos en los quelas vrtebras se mueven continuamente.

Facetas

Destruccin cartlago

Disco

Prdida del ncleo

Fibrosis capsular Pinzamiento discal

Ostefitos Fibrosis discal

Bloqueo Ostefito somtico

Rigidez del complejo triangular

Estabilizacin

El diagnstico debe ser preciso respecto a laexclusin de los procesos inflamatorios, infecciosos,traumticos y neoplsicos, pero adecuado a la clnicadel paciente, y tan sencillo como sea posible, para nomedicalizar el proceso. En la mayora de los casosbasta y sobra con la historia y la exploracin fsica.

El dolor que desaparece con el reposo y que segenera a partir de la movilizacin de la columna sedenomina dolor mecnico. Aquel que, por el contrario,persiste con el reposo o la inmovilidad se considerade carcter inflamatorio. El que impide el sueo o seincrementa por la noche sugiere un origen tumoral.


contrario, persiste con el reposo o la inmovilidad se consi-dera de carcter inflamatorio. El que impide el sueo o seincrementa por la noche sugiere un origen tumoral. El do-lor mecnico se exacerba o mejora segn la posicin de lacolumna, de manera que la extensin de sta (hiperlordo-sis) empeorar los sntomas en la estenosis del canal ra-qudeo y en la afeccin interapofisaria, y no en la herniadiscal lateral que empeorar con la flexin anterior. La po-sicin sedente empeorar la sintomatologa discal pero nola de la estenosis del canal raqudeo (estenosis central). Lossntomas de claudicacin neurgena (deambulacin limi-tada por el dolor en la pierna) sugieren una participacinneurolgica. La irradiacin del dolor por debajo de la ro-dilla indica con ms probabilidad una radiculopata queaquel que slo irradia a la cara posterior del muslo (dolorreferido). El dolor radicular sensu stricto sera aquel que sedistribuye por un dermatoma a la vez que presenta signosneurolgicos concordantes con el mismo (parestesias, de-bilidad, afeccin de los reflejos osteotendinosos [ROTS]).Una historia de entumecimiento y persistente debilidad en

las extremidades inferiores hace pensar en una afeccinneurolgica.

En la estenosis lumbar la sintomatologa no pasar delas rodillas; adems, puede descartarse en ausencia deafeccin vesical (generalmente retencin o incontinenciade esfuerzo), anestesia en silla de montar y/o dolor unila-teral o bilateral con debilidad de las extremidades. La clau-dicacin de las extremidades inferiores se manifiesta comoun gran dolor acompaado de parestesias y prdida defuerza tras caminar algunos metros, que el enfermo aliviasentndose e inclinndose hacia delante. Se produce ex-clusivamente en estenosis centrales (tabla 4).

Para valorar la intensidad del dolor se puede utilizar es-calas visuales, con dibujos o analgicas (el paciente marcaentre un extremo de ausencia de dolor a otro donde eldolor es incapacitante o grave).

Se sospechar que el dolor es visceral cuando en laanamnesis o la exploracin encontramos signos o snto-mas relacionados con otros rganos, como hematuria (li-tiasis renal), metrorragia (patologa ginecolgica), altera-cin del ritmo intestinal, rectorragia, etc. (digestivo), queprecisarn pruebas complementarias con las que determi-nar su origen.

3. Los factores psicolgicos o socioeconmicos, como laposicin en la empresa, el tipo de trabajo, la educacin, elnimo rentista o litigante, el tipo de compensacin econ-mica, los tratamientos anteriores fracasados, el abuso depsicotropos y la depresin (v. el manejo).

4. Historia de episodios similares4-11,30-32,35.

ExploracinEn la exploracin hay que proceder como sigue:

1. Observar la posicin del enfermo, la esttica del ra-quis (posturas antilgicas, o debidas a contracturas, esco-


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El dolor mecnico que se exacerba con la extensinde la columna (hiperlordosis) nos sugerir estenosisdel canal raqudeo o afeccin interapofisaria, encambio, la hernia discal lateral incrementar el dolorcon la flexin anterior. La posicin sedente empeorarla sintomatologa discal pero no la de la estenosis delcanal raqudeo.

Habr que investigar factores psicolgicos o socio-econmicos, tales como posicin en la empresa, tipode trabajo, educacin, nimo rentista o litigante, tipo decompensacin econmica, tratamientos anterioresfracasados, abuso de psicotropos y depresin.

Tabla 3. Signos de alarma en el dolor lumbar

Sintomatologa compatible con sndrome de cola de caballo (retencin urinaria, sintomatologa neurolgica bilateral, anestesia en silla de montar, etc.)

Trauma previo y significativoHistoria anterior de proceso malignoFiebre concomitanteAdicto a drogas por va parenteralUtilizacin de corticoidesEdad superior a 50 aosMasa pulstil abdominal o ausencia de pulsos femoralesDolor nocturno constanteDolor que empeora con el decbito

Tabla 4. Diagnstico diferencial de la claudicacin de las extremidades inferiores

Sntomas y signos a la exploracin Claudicacin neurgena Claudicacin vascular

Distancia hasta la aparicin de dolor Muy variable ConstanteDolor al caminar Variable (glteos, mslos) de proximal a distal Constante (pantorrillas) de distal a proximalParestesias en la marcha Presentes AusentesDisminucin de la fuerza muscular durante la marcha Presente AusenteDisminucin de la fuerza muscular despus de la marcha Presente AusentesTrastornos sensitivos tras la marcha Presentes AusentesDisminucin de los reflejos osteotendinosos tras la marcha Presente AusentesDuracin del reposo Variable (5-20 min) Constante (3-10 min)Dolor nocturno S NoPulsos perifricos Presentes Ausentes o disminuidosSoplo perifrico Ausente Presente


liosis); la horizontalidad de la pelvis (dismetras de las ex-tremidades inferiores).

2. Observar la marcha del enfermo (inclinado hacia de-lante en la estenosis, Trendelenburg en afeccin de la ca-dera, lateral si existe contractura, etc.).

3. Evaluar la movilidad de la columna; en flexoexten-sin nos indicar si existe algn segmento vertebral blo-queado por una contractura. Las flexiones laterales nosmostrarn asimetras con interrupcin de la curva nor-mal. La reproduccin del dolor con la extensin (pruebade Phalen), en la estenosis del canal o en la afeccin in-terapofisaria, o con la flexin anterior, en la hernia discal.

4. Buscar dolor a la palpacin de las apfisis espinosasimplicadas, sobre todo en L4, L5 y S1. La percusin de lasmismas puede traducir un fenmeno de hiperestesia seg-mentaria o metamrica. La palpacin de la musculatura pa-ravertebral puede demostrar contracturas. La puopercu-sin lumbar permite valorar si existe patologa visceral renal.

5. Palpar los puntos de trayecto del nervio citico pun-tos de Valleix (escotadura isquitica, regin posterior delmuslo, y hueco poplteo).

6. Realizar pruebas para evaluar la movilidad lumbar,como la prueba de Schober (con el paciente de pie y trastrazar una seal en la apfisis espinosa en L5 y otra 10 cmsuperior, se le solicita que se incline hacia delante y se mi-de la distancia aumentada; normalmente, existe un incre-mento de 4-5 cm).

7. Realizar maniobras para determinar la presencia deafeccin radicular. Entre ellas el signo de Lasgue o la ele-vacin de la extremidad inferior en extensin (decbito su-pino) que reproduce el dolor radicular a travs del nervioentre 30 y 60. Si el dolor es exclusivamente lumbar se con-sidera negativa. Y el signo de Braggard, igual al anteriorpero con dorsiflexin pasiva del pie (fig. 6).

8. Realizar maniobras para aumentar la presin intra-medular, como la maniobra de Valsalva; la tos, el estornu-do o la defecacin provocan dolor en la regin lumbar,muchas veces irradiado.

9. Buscar dficit motores: la marcha de talones (L5), opuntillas (S1) (fig. 7).

10. La exploracin neurolgica con la que se busque de-bilidad en la flexin dorsal del pie (L5), o ventral (S1)fuerza contra resistencia, la prdida sensorial dorso ycara externa tobillo en L5, o abolicin de los reflejos os-teotendinosos (aquleo en S1). Todas las pruebas, sobre to-do las de sensibilidad, deben explorarse simtricamente.

El dolor o alteraciones sensitivas que afectan a la caraanterior del muslo tienen que ver con compromisos endiscos superiores (slo en un 2%); en tal caso se debe ex-


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Figura 6. Prueba de Braggard.

Figura 7. Prueba para explorar las races L5 y S1 (talones y puntillas) en lalumbocitica.

L5 (talones) S1 (puntillas)

Figura 8. Exploracin de las races nerviosas (fuerza de pie contra resisten-cia) en la lumbocitica.

S1 L5

Tabla 5. Exploracin de las principales races nerviosas implicadas en el dolor lumbar

Raz nerviosa Dolor Parestesias Debilidad muscular Reflejo

L3 Parte anterior del muslo Muslo anterior y p. medial rod Cudriceps RotulianoL4 Parte anterior muslo, espinilla Espinilla Cudriceps RotulianoL5 Parte lateral pantorrilla y dorso del pie Dedo gordo Extensor propio del dedo gordo NormalesS1 Parte posterior pantorrilla Parte lateral pie Flexores plantares Aquleo


plorar la fuerza de flexin de la cadera (cudriceps y pso-as ilaco) y el reflejo rotuliano (L4) (figs. 8 y 9; tabla 5). Laexploracin de los nervios perifricos (nervio femorocut-neo, meralgia parestsica) se hace mediante el signo deLasgue invertido (extensin del muslo).

En cualquier caso, no se debe olvidar realizar una su-cinta exploracin de la cadera (limitacin o dolor a la ro-tacin de la articulacin coxofemoral), incluyendo la ma-niobra de Fabere (o de Patrick): en decbito, tras flexin,abduccin y rotacin externa del muslo se aplica el tobilloa la parte inferior del muslo contrario y al presionar la ro-dilla hacia abajo se presenta dolor en las articulaciones sa-croilacas (si hay afeccin) o en el tringulo de Scarpa (sies sta la estructura implicada).

Si se sospecha afeccin de las articulaciones sacroilacasno deben olvidarse las maniobras de Ericksen (presinmedial en las espinas ilacas anterosuperior con el enfermoen decbito), o contra Ericksen, tambin llamada deEricksen II o de Volkman (de igual manera, pero con lasmanos en la cara interna intentando separarlas).

Si sospechamos una escoliosis por la dismetra de lasextremidades inferiores, deberemos explorar al pacienteen decbito supino y confrontar los malolos (previa rela-jacin de la musculatura), que puede medirse (desde la es-pina ilaca anterosuperior al malolo). Se entiende comonormal toda dismetra menor de 1 cm.

Por ltimo, debe realizarse una palpacin abdominal(para descartar una masa pulstil) y deteccin de pulsos fe-morales, para descartar un aneurisma de aorta abdominal.

Tanto la historia clnica como la minuciosa exploracinfsica nos aportarn la informacin suficiente para descar-

tar un posible compromiso neurolgico. De ah que unaprueba neurolgica positiva, si est bien hecha la explora-cin, tenga una alta sensibilidad de deteccin de hernia dedisco lumbar. Con pocas pruebas se puede determinar siexiste compresin radicular (Deyo, Rainville, Kent):

1. Debilidad a la dorsiflexin forzada del tobillo y deldedo gordo, comparada con el contralateral (sugiere afec-cin de L5 y a veces de L4).

2. La alteracin del reflejo aquleo se relaciona con laafeccin de la raz S1.

3. Pruebas de sensibilidad en la cara medial (L4), dorsal(L5) y lateral (S1) del pie.

4. Extensin de la pierna (Lasgue).

Estas pruebas permiten detectar ms del 90% de lascompresiones radiculares debidas a compresin discal,con excepcin de aquellas en las que intervienen los dis-cos L2-L3 o L3-L4.

Existen datos de la historia y de la exploracin muytiles a la hora de descartar una posible afeccin neuro-


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Figura 9. Topografa sensitiva segn las races nerviosas implicadas en la lumbalgia radicular.

El dolor de citica tiene un alto valor predictivopositivo de compresin radicular y de hernia discal,y el signo de Lasgue es altamente especfico,de manera que su positividad nos indica uncompromiso neurolgico debido a hernia de discolumbar.


lgica. As, de la misma manera que el dolor de citicatiene un alto valor predictivo positivo de compresin ra-dicular y de hernia discal, el signo de Lasgue es alta-mente especfico, de manera que su positividad nos indi-ca un compromiso neurolgico debido a hernia de discolumbar4-11.

Pruebas complementariasEn el dolor lumbar agudo no se debe realizar pruebasdiagnsticas33,34. El 95% de los pacientes que consultanpor lumbalgia no precisan pruebas diagnsticas y su pro-blema se resuelve dentro del primer mes. Slo se deberpracticar exmenes radiolgicos en presencia de estos as-pectos:

Dficit motor evidente. Sntomas o signos sospechosos de enfermedad general. Dolor lumbar que no mejora con el reposo. Antecedentes de neoplasia maligna. Sospecha de espondiloartritis. Adiccin a drogas por va parenteral. Traumatismos. Alcoholismo. Corticoterapia prolongada, o inmunosupresin. Edad superior a 50 aos. Problemas laborales.

Practicar pruebas de imagen en la lumbalgia sin ningncriterio puede descubrir anormalidades de la columnalumbar, tal es el caso de artropatas degenerativas, altera-ciones del disco, anomalas de transicin, que pueden lle-varnos a hacer un diagnstico errneo y alarmar innecesa-riamente al enfermo, dado que son frecuentes a una de-terminada edad y en pacientes sin dolor lumbar. Lasimgenes obtenidas deben ser cotejadas con la clnica delpaciente. Debemos tratar enfermos, no imgenes. La re-alizacin innecesaria de pruebas diagnsticas contribuye afijar el cuadro, medicaliza la lumbalgia, y contribuye a laepidemia de bajas laborales por la misma. El 30% de lapoblacin sin lumbalgia presenta imgenes anormales enla resonancia magntica (RM) y en la tomografa compu-tarizada (TC) de la columna lumbar. Por ello, deben reser-varse para descartar causas susceptibles de tratamientoquirrgico o cuando se sospeche una causa secundaria,como tumor o infeccin.

Radiologa seaLas radiografas estn indicadas dentro de las 4 primerassemanas si existen signos de alarma, y en ausencia de s-tos, 4-6 semanas despus. En este ltimo caso se deberaindividualizar la peticin como parte del manejo y trata-miento del enfermo.

La radiologa sea, aunque est ampliamente difundida,debera utilizarse con cautela dado el bajo rendimientoque alcanza. As, a partir de los 50 aos de edad un 95%de los adultos tiene signos de estrechamiento del espaciodiscal, y calcificaciones o esclerosis marginales. La presen-cia radiolgica de enfermedad degenerativa lumbar nopuede interpretarse como la causa de la sintomatologaque padece el paciente.

La radiologa proporciona informacin sobre enfermeda-des como fracturas, infecciones, alteraciones seas, degene-rativas, inflamatorias y tumorales. Permite observar oste-fitos anteriores (sin valor clnico), posteriores, reduccin delos espacios discales (pinzamientos), ndulos de Schmorl,escoliosis y rectificaciones de la curvatura fisiolgica. Tieneun cierto valor predictivo positivo encontrar ostefitos detraccin (vase fases) y pinzamiento discal en el espacio L4-L5. Las proyecciones anteroposterior y lateral son las msutilizadas. No obstante, las proyecciones oblicuas nos per-miten observar espondillisis (perrito de degollado La-chapelle), alteraciones interapofisarias y fracturas de estrs.La radiografa de pelvis en bipedestacin es especialmentetil para investigar el estado de las articulaciones coxofe-morales y dismetras en extremidades inferiores.

TC y TC helicoidalAntes que la radiologa simple, la TC (aunque suene ex-trao) es la tcnica de primera eleccin en la patologalumbosacra, incluso por delante de la RM, siempre que es-t bien indicada (en otro caso es una fuente importante deradiacin innecesaria). Est indicada para descartar herniadiscal o estenosis de canal raqudeo y, en menor grado,fracturas vertebrales, tumores, y evaluacin posquirrgica.La TC helicoidal es ms resolutiva al objetivar la zona lum-bosacra con imgenes tridimensionales.

En cualquier caso, es frecuente observar imgenes sos-pechosas o anormales sin relacin con la clnica que moti-v la prueba (protrusiones discales, estenosis silente). Enel caso de la estenosis del canal existe una gran variabili-dad individual en el tamao del canal raqudeo.

Resonancia magnticaAl contrario que la TC, no produce radiaciones ionizantes ypermite observar con ms precisin las partes blandas, como


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La realizacin innecesaria de pruebas diagnsticascontribuye a fijar el cuadro, medicaliza la lumbalgia,y contribuye a la epidemia de bajas laborales por lamisma. El 30% de la poblacin sin lumbalgia presentaimgenes anormales en la RM y en el TC de lacolumna lumbar. Por ello, deben reservarse paradescartar causas susceptibles de tratamientoquirrgico o cuando se sospeche una causasecundaria, como tumor o infeccin.

Las radiografas estn indicadas si existen signos dealarma dentro de las primeras 4 semanas, y enausencia de stos, 4-6 semanas despus. En esteltimo caso se debera individualizar la peticin comoparte del manejo y tratamiento del enfermo.


las hernias discales, y diagnosticar infecciones, tumores ver-tebrales, lesiones medulares y malformaciones congnitas.Tiene menor resolucin que la TC en el diagnstico de la es-tenosis del canal raqudeo, y aunque es la prueba ms sensi-ble y especfica en la deteccin de la degeneracin discal, laTC tiene mayor poder resolutivo en hernias laterales o muypequeas. Los actuales aparatos abiertos han solucionado enparte el problema de la claustrofobia, pero las largas listas deespera son un inconveniente aadido para el paciente.

Est contraindicada en pacientes con marcapasos o conimplantes ferromagnticos.

MielografaLa RM ha dejado en un segundo plano esta prueba, que serealiza junto con la TC para la valoracin preoperatoria dela estenosis del canal raqudeo.

Es un tcnica invasiva (puncin lumbar) que consisteen la introduccin en el fondo de saco dural de una sus-tancia radioopaca que permite observar las irregularidadesdel mismo en las vainas nerviosas.

Estudios electrodiagnsticosLos signos de denervacin en los msculos de las extremi-dades inferiores se diagnostican mediante la electromio-grafa. Sin embargo, se tarda entre 14 y 35 das para de-tectar una actividad de denervacin en stos, de maneraque no es til en el perodo agudo. Tiene escasa especifi-cidad. Es til para discriminar entre el dolor radicular y elproducido por una neuropata perifrica (p. ej., en diab-ticos). En patologa radicular lumbar la simple exploracinfsica proporciona igual o mayor informacin.

Estudios con istopos radiactivos (escintigrafa y gammagrafa sea)Son tcnicas con las que se estudia la distribucin de unradiofrmaco en el tejido seo mediante una gammacma-ra (barrido lineal). Existen distintos elementos radiactivosutilizados segn el lugar de absorcin (leucocitos, sistemareticuloendotelial, albmina srica, etc.). Se trata de unatcnica muy sensible pero de escaso valor predictivo en tu-mores seos primitivos, metstasis, infecciones osteoarti-culares (espondilocistitis, sacroiletis), enfermedad sea dePaget, fracturas de estrs, osteomalacia y espondiloartro-patas (espondiloartritis).

DiscografaMide, al tiempo que se aplica la inyeccin (bajo control ra-dioscpico) de un contraste radioopaco en el espacio dis-

cal, la cantidad de contraste inyectado, la presin de la in-yeccin y la aparicin de dolor, que son datos indirectossobre la calidad del disco. En cinco proyecciones informade la distribucin radiolgica del contraste, y con ello delgrado de degeneracin discal. Por lo general, no se empleaactualmente, slo en dolores radiculares de causa desco-nocida cuando los dems mtodos no hayan aportado unainformacin til4,8-10,33.

TRATAMIENTO

Tratamiento mdicoEl objetivo del tratamiento es darle al paciente la seguridadde que no padece ninguna enfermedad subyacente poten-cialmente grave y de que su recuperacin ser ms o me-nos rpida. Hay que garantizar una correcta informacinsobre el padecimiento, aliviar los sntomas y, por ltimo yms importante, recomendar una apropiada actividad fsi-ca que permita el restablecimiento de la funcin y preven-ga la evolucin a lumbalgia crnica.

El tratamiento recomendado se basa en la analgesia me-diante frmacos orales (AINE fundamentalmente) y mto-dos fsicos, y en realizar la actividad que sea posible mien-tras espera su recuperacin. En este sentido, el reposo ab-soluto cuando es imposible la deambulacin debe serinferior a 2 das. El paciente debera realizar el mximo deactividad que aguante sin hacerse dao.

El reposo prolongado en cama (ms de 4 das) adems de nomejorar los problemas lumbares produce sensacin de gra-vedad, debilidad (amiotrofia), desestabilizacin de la co-lumna y, a la larga, descalcificacin. En el caso de pacientescon sntomas agudos de citica podra estar indicado un re-poso absoluto en cama no superior a 2-4 das, tras lo que sele recomendara volver a realizar las actividades habituales.

La mayora de los pacientes pueden practicar en los pri-meros 15 das ejercicios aerbicos que produzcan el mni-mo de sobrecarga lumbar, como caminar, ir en bicicleta onadar. Despus estaran indicados ejercicios para fortalecerlos msculos extensores de la columna lumbar (su prcti-ca precoz podra exacerbar los sntomas de lumbalgia).

En cuanto a la medicacin, el paracetamol es la medi-cacin ms segura y aceptable. Los AINE son la medica-cin ms prescrita (en el 70-80% de los pacientes conlumbalgia en algn estudio) y son tiles si se descartan las


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Hay que garantizar al paciente una correctainformacin sobre el padecimiento, aliviarle lossntomas, y, por ltimo, y ms importante,recomendarle una apropiada actividad fsica que lepermita el restablecimiento de la funcin y prevengala evolucin a lumbalgia crnica.

El reposo prolongado en cama (ms de 4 das)adems de no mejorar los problemas lumbaresproduce sensacin de gravedad, debilidad(amiotrofia), desestabilizacin de la columna y, a lalarga, descalcificacin. En el caso de pacientes consntomas agudos de citica, podra estar indicado unreposo absoluto en cama no superior a 2-4 das, traslo que se le recomendara volver a realizar lasactividades habituales.


contraindicaciones gastrointestinales. Esta medicacinpuede combinarse con relajantes musculares durante 7-14das. Los relajantes musculares solos no son ms reco-mendables que los AINE y tiene efectos secundarios, co-mo somnolencia en el 30% de los pacientes.

Los narcticos u opiceos deben evitarse, dados sus efec-tos secundarios: debilidad, somnolencia, prdida de reflejos,embotamiento mental, riesgo potencial de adiccin. De uti-lizarlos, durante un escaso intervalo de tiempo. No est jus-tificada la moda del fentanilo transdrmico y del tramadol,pues se carece de datos sobre su efectividad y seguridad.

No existe fundamento cientfico del uso de corticoides,colchicina y antidepresivos (a excepcin del tratamientode la lumbalgia crnica).

Las manipulaciones de la columna sirven para controlarlos sntomas en pacientes sin radiculopata dentro del pri-mer mes, pero producen ms recurrencias. Si despus deeste perodo no hay mejora, hay que revaluar al paciente.Las tracciones no han demostrado su eficacia.

No hay fundamento cientfico de los mtodos fsicos co-mo hielo, calor, masajes, tracciones, ultrasonidos, lser, tc-nicas de biofeedback y estimulacin elctrica transcutnea.No obstante, el calor o fro local puede mejorar transitoria-mente los sntomas. Tampoco tienen eficacia las inyeccionesen articulaciones interapofisarias, acupuntura o inyeccionessecas (dry needling). Hay que destacar que la acupuntura y laestimulacin nerviosa transcutnea han demostrado algunaeficacia en algn trabajo pero no en estudios al azar.

La ortesis (corss) tampoco es efectiva a largo plazo. Lossoportes lordosantes s han demostrado su eficacia, de lamisma manera que los ejercicios de potenciacin muscu-lar paravertebral y abdominal isomtrica (incluidos el pso-as ilaco y los abdominales).

Las alzas en los zapatos en pacientes afectados de dis-metras de las extremidades inferiores slo son tiles paraaliviar el dolor lumbar si la diferencia entre miembros esde 2 cm o mayor.

Las escuelas de espalda (backschool) han demostrado sueficacia en la disminucin del nmero de recidivas, enlumbalgias recurrentes o crnicas.

Es fundamental que, a pesar de la limitacin por el do-lor, se ayude al paciente a volver a practicar sus labores fa-miliares y laborales. En el caso de haber resistencia parareincorporarse a su vida normal habra que valorar facto-res no fsicos, como expectativas imaginarias con respectoa su trabajo u otros problemas psicosociales.

El objetivo es reintegrar al paciente a su vida habitual,mejorando su tolerancia a sus actividades y evitar, al tiem-po, la cronificacin de su incapacidad lumbar.

Tal como se ha comentado, si despus de un mes de tra-tamiento no se ha resuelto la lumbalgia, est indicado larevaluacin y la prctica de pruebas complementarias35-45.

Tratamiento quirrgicoLa ciruga en la lumbalgia est jalonada de fracasos, de ahla necesidad de ser extremadamente prudentes en su indi-cacin. Sera recomendable en aquellos procesos que afec-tan de manera irreversible a la mdula espinal o a sus ra-ces, como en neoplasias o infecciones, o cuando existe unaevidente inestabilidad vertebral. Estara absolutamente in-dicado en la hernia discal que provoque sndrome de colade caballo y en la neuropatas compresivas con afeccinmotora progresiva, y relativamente tras un tratamientoconservador ineficaz (ciatalgia mayor de 6 semanas), y enla lumbociatalgia recurrente.

Si el dolor es invalidante y no responde al tratamientomdico y coincide con una columna lumbar con signosclaros degenerativos, estara indicada la fusin quirrgica(artrodesis) en presencia de los siguientes signos: a) ines-tabilidad evidente de la columna; b) deformidad debida adegeneracin o destruccin de los segmentos vertebrales;c) espondiloartrosis; d) sintomatologa debida a un canalcentral o lateral estrecho debido a hernia discal, hipertro-fia de las facetas, engrosamiento del ligamento amarillo(descompresin), y e) sndrome posdistectoma.

Se debe ser extremadamente prudente al indicar cirugaen pacientes con trastornos de la personalidad, litigantes,o con situaciones laborales problemticas. Debe contrain-dicarse cuando no existe una fuerte correlacin clinicorra-diolgica, o cuando no exista una clara clnica radicular,pues el riesgo, la probabilidad de fracaso, es muy gran-de4,46,48,49 (tabla 6).

MANEJO Y VALORACIN DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR EN ATENCIN PRIMARIANo hay que olvidar, como punto de partida, que el objeti-vo principal de la atencin al paciente con dolor lumbar essu reincorporacin a la actividad fsica habitual y evitar eldesarrollo de una incapacidad por lumbalgia crnica. Portanto, en la primera visita se tranquilizar al paciente y se letransmitir informacin sobre la benignidad del proceso,su pronstico, los falsos mitos (reposo, pruebas comple-mentarias, etc.), y sobre las medidas teraputicas. Aunquele manifestemos que el 80% de los dolores lumbares sonlumbalgias inespecficas y que el 90% se solucionan antesdel mes, conviene advertir que existen procesos a descartarcon manifestaciones lumbares de origen extrarraqudeo (li-tiasis renal, patologa genital en mujeres, problemas diges-tivos, etc.), que exigirn practicar pruebas ad hoc y, en sucaso, una derivacin urgente.

Es prioritario investigar sobre los siguientes aspectos:

1. La edad del paciente, la duracin y descripcin desntomas, el impacto de sntomas en su actividad normal,y la respuesta a tratamientos anteriores (grado de la reco-mendacin, B).


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Tabla 6. Criterios de intervencin quirrgica

Procesos expansivos o infecciosos que afectan a las races o la mdulaInestabilidad vertebralCitica invalidante resistente al tratamiento mdico en hernias discalesCanal vertebral estrecho clnicamente evidenteSndrome posdiscectomaDolor invalidante a pesar del tratamiento conservador correcto


2. El dolor, para poder distinguir entre un dolor mec-nico de uno inflamatorio, una lumbalgia circunscrita o re-ferida, a una radicular. La utilizacin de escalas visuales oanalgicas del dolor es una opcin de gran utilidad en lahistoria clnica (grado de la recomendacin, D).

3. Antecedentes de cncer, prdida de peso inexplicada,inmunosupresin, sobre la utilizacin de drogas por vaparenteral, historia de infecciones urinarias, dolor que au-menta con el reposo, y la presencia de fiebre, que nosaportarn informacin sobre procesos neoplsicos o infec-cin (signos de alarma, tabla 3). Es especialmente impor-tante en los pacientes mayores de 50 aos (grado de la re-comendacin, B). Las neoplasias ms frecuentes son lasmetstasis seas vertebrales de ah la importancia de lahistoria anterior o las debidas a un mieloma mltiple. Eldolor continuo e intenso que no cede con el reposo y quese exacerba con los movimientos, acompaado de snto-mas generales como fiebre, prdida de peso, astenia o ano-rexia, nos pondr sobre aviso de una infeccin.

4. Sntomas o signos de sndrome de cola de caballo,trastornos esfinterianos, anestesia de la silla de montar yparaparesia o debilidad en miembros inferiores, que sonimportantes al sugerirnos la existenica de alteraciones neu-rolgicas graves y agudas (grado de la recomendacin, C).

5. Traumatismos, relacionados con la edad (p. ej., una ca-da de altura o accidente de vehculo de motor en un adultojoven, o cada espontnea sin causa aparente en una perso-na mayor potencialmente osteoportica), para el diagnsti-co de una fractura (grado de la recomendacin, C).

6. La existencia de una masa pulstil abdominal, y/o al-teracin de los pulsos femorales, para descartar una disec-cin artica que requiera derivacin urgente.

7. Problemas psicolgicos y socioeconmicos, pues sonfactores que pueden complicar la valoracin y tratamientodel enfermo (grado de la recomendacin, C).

8. Un compromiso radicular, con signo de Lasgue positi-vo. Ms importante en la valoracin de la citica en los adul-tos jvenes, pues en los pacientes ms viejos con estenosis decolumna, puede ser normal (grado de la recomendacin, B).

9. El sistema nervioso, con una exploracin sucinta queincluya reflejos osteotendinosos aquleos y rotulianos, ascomo la valoracin de la dorsiflexin del primer dedo delpie contra resistencia, y la distribucin metamrica de losdficit, para valorar el grado de alteracin neurolgica(grado de la recomendacin, B)9,10.

Todo ello nos lleva a: a) tener respuestas sobre enfer-medades subyacentes potencialmente graves como fractu-ras, tumores, infecciones, problemas vasculares graves osndrome de cola de caballo; b) hacer un pronstico deldolor lumbar que, en ausencia de sntomas neurolgicos(citica) y de enfermedades subyacentes, no ser superioral mes de duracin (al cabo del mes se podra iniciar unavaloracin mediante pruebas complementarias), y c) valo-rar las expectativas del paciente, y los factores psicosocia-les y econmicos que influirn en la recuperacin.

El 50% de los pacientes estar asintomtico a la sema-na del tratamiento, y el 90% al mes. El 50% tendr una

recurrencia en un perodo de 4 aos. El 6% continuarcon dolor a los 6 meses, de aqu que todas las guas deprctica clnica y grupos de consenso coincidan en reva-luar a aquellos pacientes que no mejoran de su lumbalgiaal mes del comienzo de la sintomatologa. Se recomiendavolver a investigar la historia clnica y la exploracin fsi-ca buscando procesos que nos sugieran patologa extra-rraqudea y afeccin neurolgica y los datos de la esferapsicosociolaboral que nos permitan sospechar el poten-cial de cronificacin. Es importante valorar los aspectospsicosociales y socioeconmicos como productores y per-petuadores de los sntomas y la respuesta al tratamiento.As, por ejemplo, la personalidad del enfermo, tipo per-sonalidad histrinica/histrica (emocionabilidad, bsque-da de atencin exagerada [el paciente habla a travs de sucuerpo]), o la ansiosa/obsesiva (exigencia, magnificacinde sntomas), psicosomtica (incapacidad de verbaliza-cin afectiva [alexitimia]), y sndromes psicopatolgicos,como trastornos por somatizacin (excesiva sensibilidadhacia su cuerpo, aprensin desmedida, papel de enfer-mo, mltiples sntomas), dolor psicgeno (dolor atpicoo idioptico), hipocondra (excesiva preocupacin por lasalud), y depresin enmascarada (trastornos somticossecundarios a un estado depresivo).

Es tambin fundamental identificar al paciente simula-dor o rentista, cuyo nico fin es conseguir un beneficiopor su dolencia, para evitar la cronificacin del proceso.Aunque no existe manera de afirmar categricamente queel paciente no padece un dolor lumbar, una buena histo-ria clnica, con exploracin de la esfera psicosociolaboral,una buena exploracin fsica, y una cierta experiencia, sonde gran ayuda para discernir entre el verdadero pacientede aquel que presenta una lumbalgia simulada. Las con-tradicciones entre la sintomatologa dolorosa y la explora-cin fsica, as como el tipo de actividad que practica, sern sugerentes de esta situacin, que en ningn caso po-dr avalarse mediante prueba complementaria alguna. Esimportante en estos casos no magnificar los sntomas nihacer comentarios comprometidos que pueden utilizarsecomo argumentos con los que reforzar el comportamien-to. Por otro lado, hay que ser prudentes antes de catalogara un paciente como simulador, ya que la equivocacinpuede tener consecuencias para ambas partes. Para ayudar


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Hay que: a) tener respuestas sobre enfermedadessubyacentes potencialmente graves como fracturas,tumores, infecciones, problemas vasculares graves osndrome de cola de caballo; b) hacer un pronsticodel dolor lumbar que, en ausencia de sntomasneurolgicos (citica) y de enfermedadessubyacentes, no ser superior al mes de duracin (alcabo del mes se podra iniciar una valoracinmediante pruebas complementarias), c) valorar lasexpectativas del paciente, y los factores psicosocialesy econmicos que influirn en la recuperacin.


a catalogar y calibrar el nivel de funcionalidad de una lum-balgia y su evolucin temporal, Waddell describi una se-rie de maniobras (tablas 7 y 8)30-32.

Si la ciatalgia dura ms de 4 semanas sin que haya unacausa clara de compromiso radicular (pruebas explorato-rias negativas), est indicado remitir al especialista o prac-ticar una electromiografa de las extremidades inferioresque nos aporten alguna luz sobre la disfuncin neurolgi-ca. En estos casos estar indicado practicar una TC o unaRM con la que determinar, antes de la indicacin quirr-gica, el grado de hernia discal.

Si la alteracin neurolgica es evidente ser suficienteaplicar tcnicas de imagen (TC, RM), y/o plantearnos la de-rivacin hospitalaria, para determinar la alteracin anat-mica subyacente. Se debe valorar que, de la misma formaque existen alteraciones estructurales en pacientes asinto-mticos, se puede encontrar alteraciones (dada la edad delpaciente) sin relacin con el sndrome doloroso. De ah quese deba confrontar las lesiones neurolgicas (compresinde la raz nerviosa) con la informacin proveniente de laspruebas diagnsticas, antes de emitir un diagnstico preci-so. Con todo, la consulta quirrgica estara indicada en pa-


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Figura 10. Algoritmo para el manejo del dolor lumbar.

Dolor lumbar agudo

Historia y exploracin Signos y sntomas de enfermedadvisceral (genitourinaria, ginecolgica,etctera.)

Signos de alarma: signos o sntomas de aneurismadisecante de aorta, sndrome de cola de caballo,

o de enfermedad sistmica

Pruebas especficasDiagnstico y tratamiento

S No

Derivacin hospitalaria Tratamiento mdico durante un mes

SNo

Dolor mecnico sin irradiar Dolor radicular Dolor inflamatorio

Revaluacin. Signos dealarma. Factores

psicosociolaborales

Dficit motor osensitivo

Radiografa simple,analtica

Mejora?

TC, RMValorar derivacin

No diagnstica Diagnstica(aplastamiento vertebral,

discitis, tumores)

GammagrafaValorar derivacin

Negativa

Valorar origen visceral

Pruebas complementariassegn sospecha

Positiva(tumores, discitis, Paget, etc.)

No


cientes con lumbalgia irradiada superior a un mes de evo-lucin sin aparente mejora. Dicha derivacin ser urgenteen los pacientes con afeccin vesical, intestinal o con em-peoramiento progresivo de sus sntomas neurolgicos.

En el caso de un dolor inflamatorio la analtica bsicaincluir un hemograma y la determinacin de la velocidadde sedimentacin glomerular, que nos permitir descartarque el dolor lumbar tenga como causa una infeccin o untumor. La inclusin de fosfatasas alcalinas, transaminasas,calcio, fsforo y proteinograma (bandas monoclonales)nos permitira afinar el diagnstico. En pacientes varonesjvenes, con clnica sugerente, el HLAB27 permite valorarla posibilidad de una espondiloartritis anquilopoytica. Entodos estos casos, adems, debern practicarse radiograf-as lumbosacras. La gammagrafa, dado su bajo coste y sen-sibilidad (aunque no sea una prueba autorizada en AP) se-r de gran ayuda en lumbalgias crnicas con dolor de ca-

ractersticas inflamatorias cuando la radiografa lumbar yla analtica no sean concluyentes.

Las radiografias, aunque de escaso coste, slo aportaninformacin til cuando sospechemos procesos mecnicossecundarios, como dismetra, anomalas de transicin, es-pondillisis, listesis, fracturas, infecciones o tumores. Porello, al contrario de lo que muchos profesionales aceptan,las radiografas son de escaso valor en el diagnstico deldolor lumbar (tablas 9-11, fig. 10)4-11,33-35,46,48,50,51.

CONCLUSIONESEl dolor lumbar agudo es un sntoma comn en el ser hu-mano que, salvo excepciones, se soluciona por s mismo.El mejor tratamiento es la informacin sobre la benignidaddel mismo, y sobre la falta de contraindicacin del ejerci-cio fsico, evitar el reposo ms de dos das, y emplear jui-ciosamente los analgsicos. La recurrencia del dolor es fre-cuente y se trata de forma similar a los episodios agudos.

Por ltimo, en la cronificacin del proceso (pasados los6 meses) intervienen factores psicosociolaborales que difi-cultan enormemente su tratamiento, lo que causa un ele-vado coste econmico, sociofamiliar y personal. Lo im-portante es prevenir la cronificacin de la lumbalgia msque el tratamiento de la misma (tabla 12).


SEMERGEN 2002;28(1):21-41 37

Tabla 8. Caractersticas del enfermo con lumbalgia funcional

Origen orgnico dudosoDesproporcionalidad entre la sintomatologa, la exploracin

y la limitacin del pacienteManiobras de Waddell positivasResistencia a la relajacinReaccin exagerada a la exploracin (percusin, movilidad, etc.)Antecedentes de dolor real sobre la base de dolor recuerdoConflicto socialProblemtica personal y familiarPersonalidad psicopatolgica

Tabla 7. Pruebas de Waddell para verificar una sintomatologaextraorgnica

Signo fsico Descripcin

Hiperalgesia Superficial, generalizada e inespecficaDistribucin no anatmica

Puntos dolorosos La presin en el vrtice causa dolor en la regin lumbosacra

La rotacin pasiva simultnea de los hombros y la pelvis causa dolor en la regin lumbosacra

Estiramiento La prueba de Lasgue es positiva en decbito supino y negativa enposicin sedente

Signos locales Relajamiento espasmdico de los msculos durante la prueba muscular

Problemas sensitivos no anatmicosRespuestas exageradas Verbalizacin excesiva, expresin hiperdolorida

Tabla 9. Diagnstico diferencial entre las diversas etiologa de lumbalgia mecnica

Hernia discal Artritis interapofisaria Espondilolistesis Estenosis raquis Inespecfica (sobre carga funcional)

Edad (aos) 30-50 > 50 20 > 55 20-40Localizacin Lumbar, Lumbar Lumbar Extremidades Lumbar

extremidades inferioresinferiores

Inicio Agudo Insidioso Insidioso Inisidioso AgudoBipedestacin Disminuye Aumenta Aumenta Aumenta AumentaSedestacin Aumenta Disminuye Disminuye Disminuye DisminuyeFlexin anterior Aumenta Disminuye Aumenta Disminuye AumentaExtensin extremidades inferiores Aumenta Disminuye Disminuye Aumenta AumentaRadiografa lumbar Negativa Positiva Positiva Positiva Negativa

Tabla 10. Criterios de derivacin a nivel especializado

Dolor con dficit neurolgico persistentePaciente con signos de alarma y pruebas complementarias anormalesA las 4-6 semanas teniendo pruebas normales

Tabla 11. Criterios para la peticin de pruebas complementarias

Pacientes con signos de alarmaPacientes sin signos de alarma a las 4-6 semanas

Tabla 12. Informacin bsica que debe recibir todo enfermo afectadode dolor lumbar

Sobre la benignidad del proceso, su duracin, y la posible recurrenciaLa existencia de medidas efectivas para el control de los sntomasEl tipo de actividad que puede realizarConsejos de cmo prevenir recurrenciasEs innecesario solicitar pruebas complementarias si no existen

signos neurolgicos de alarmaEl pronstico del diagnstico y del tratamiento y la necesidad

de su reevaluacin si los sntomas persisten


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