El enfermo renal pato medica
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PATOLOGIA MEDICA SEDE CAAGUAZÚ Prof. Dra Norma Poisson Facultad deMedicina EL ENFERMO RENAL
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PATOLOGIA MEDICA
SEDE CAAGUAZÚ
Prof. Dra Norma Poisson
Facultad deMedicina
EL ENFERMO RENAL
Flujo sanguíneo renalES EL PORCENTAJE DEL GASTO CARDIACO QUE RECIBE EL RIÓN En condiciones normales para un adulto : 20 % del gasto cardíaco = 1 a 1,2 litros de sangre x minuto
DISTRIBUCION INTRARRENAL DEL FLUJO SANGUINEO RENAL
La distribución intrarrenal del flujo sanguíneo no es uniformeFLUJO CORTICAL = 75% del flujo sanguíneo, FLUJO MEDULAR = 25%. FLUJO PAPILAR (PAPILAS RENALES ) : irrigacion pobre = 1 %
FILTRACION GLOMERULAR
% DE VOLUMEN PLASMATICO QUE SE FILTRA EN GLOMERULOS 20%
VOLUMEN DEL FILTRADO GLOMERULAR (FG) 120 ml / minuto
% DEL FLUJO PLASMATICO RENAL (FPR) QUE LE CORRESPONDE AL FILTRADO GLOMERULAR (FG) : 5º parte del FPR
FRACCION DE FILTRACIÓN : ES LA RELACION ENTRE EL FG Y FPR 1/5
FILTRADO GLOMERULAR
Liquido libre de macrmoleculas resutante del proceso de filtracion glomerular
FACTORES QUE DETERMINAN LA FILTRACION GLOMERULAR
La filtracion glomerular se produce x interaccion de fuerzas físicas , unas que se oponen y otras que favorecen la filtracion
EL VOLUMEN DE LA FILTRACION GLOMERULAR ESTA DETERMINADO X
la diferencia entre las presiones hidrostática y coloidosmóticaTranscapilares
el Coeficiente de ultrafiltración
FAVORECE LA FG SE OPONE A LA FG
FACTORES QUE DETERMINAN LA FILTRACION GLOMERULAR
EL VOLUMEN DE LA FILTRACION GLOMERULAR ESTA DETERMINADO X
diferencia entre presiones hidrostática y coloidosmótica transcapilares
FAVORECE LA FG SE OPONE A LA FG
LA PRESION HISDROSTATICA TRANSCAPILAR (DP)
LA PRESION COLOIDOSMOTICA TRANSCAPILAR (Dp)
el Coeficiente de ultrafiltración (Kf)
PUF PRESION NETA DE ULTRAFILTRACION
DETERMINAN
FG = PUF . Kf
El volumen de FG es el resultado de la presión neta de ultrafiltración PUF ejercida sobre una superficie que posee unas características intrínsecas definidas por el coeficiente de ultrafiltración Kf según la fórmula general: FG = PUF ´ Kf
LA PRESION HISDROSTATICA TRANSCAPILAR (DP) es : la diferencia entre la presión hidrostática en el interior del capilar glomerular (PCG) y la que existe en el espacio de Bowman (PEB), FAVORECE LA FG
LA PRESION COLOIDOSMOTICA TRANSCAPILAR (Dp) es la diferencia entre la presión coloidosmótica en el interior del capilar glomerular (pCG) y la existente en el espacio de Bowman (pEB) SE OPONE A LA FG
PRESION NETA DE ULTRAFILTRACION (PUF) Puede derivarse de la fórmula: PUF = (PCG – PEB) – pCG Presion de ultrafiltracion = diferencia entre presion hidrost del cap glom y esp de Bow ,menos la pres coloid cap glom
PRESIONES HIDROSTATICAS Y COLOIDOSMOTICAS
PRESION NETA DE ULTRAFILTRACION
COMO SE COMPORTAN LAS PRESIONES EN EL CAPILAR GLOMERULAR
La PCG (Presion hidrostatica ) : permanece relativamente estable a lo largo del capilar glomerular,
La pCG (presion coloidosmotica) : aumenta en forma progresiva debido a la filtración continuada de un líquido libre de proteínas.
La PUF (presión neta de ultrafiltración ) : disminuye a lo largo del capilar, y cesa cuando PCG = PEB + pCG.
EL coeficiente de ultrafiltración (Kf), está en función delárea total de la superficie filtrante y de la permeabilidad hidráulica de la pared capilar.
Como corresponde a un órgano destinado a producir un gran volumen de filtración, la permeabilidad hidráulica de los capilares del glomérulo es muy superior a la de otros tejidos.
COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACION (Kf)
En resumen, el volumen de FG es el resultado de la presiónneta de ultrafiltración PUF ejercida sobre una superficieque posee unas características intrínsecas definidas por elcoeficiente de ultrafiltración Kf según la fórmula general: FG = PUF ´ Kf
Capacidad que tiene el riñon para mantener relativamente constante el flujo sanguíneo frente a las variaciones de la presión de perfusión.
Esta propiedad es independiente de mecanismos neurógenos o humorales y constituye una propiedad intrínseca de los vasos renales.
La autorregulación del FG es consecuencia de la capacidad del riñón para mantener casi constante el flujo sanguíneo.
AUTOREGULACION DEL RIÑON
PAM ENTRE 80 Y 180 mmHg : El FPR y el FG se mantienen relativamente constantes gracias a la existencia de mecanismos de autorregulación del riñon
PAM X DEBAJO DE 80 mmHg : el FPR y el FG disminuyen de modo proporcional
PAM X DEBAJO DE 50 mmHg : cesa la filtración glomerular.
INFLUENCIA DE LA PRESION ARTERIAL MEDIA EN EL MECANISMO DE AUTOREGULACION Y SU EFECTO SOBRE EL FPR Y FG
a) descenso de la presión hidrostática intracapilar (hipotensión); b) aumento de la presión coloidosmótica del plasma (deshidratación); c) aumento de la presión hidrostática en el espacio de Bowman (obstrucción urinaria);d) disminución del flujo sanguíneo renal (insuficiencia cardíaca), e) disminución del coeficiente de ultrafiltración (enfermedad renal intrínseca
SITUACIONES QUE MODIFICAN EL FILTRADO GLOMERULAR
DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR EN
a.Gestación x el aum del FPR
AUMENTO DEL FILTRADO GLOMERULAR EN
EXPLORACION DEL
ENFERMO RENAL LABORATORIO
Análisis de orinaAnalisis de sangrePruebas de funcion
IMÁGENES
RX SIMPLE Y CONTRASTADA ENDOSCOPIA ECOGRAFIATAC RESONANCIAGAMMAGRAFIA ISOTOPOS
LABORATORIO
ANALISIS DE ORINA EN EL ENFERMO RENAL
EXPLORACION DEL ENFERMO RENAL
LABORATORIO
COLOR - ASPECTO - PH - DENSIDAD
PRESENCIA DE : PROTEINAS …………………. PROTEINURIA ALBUMINA………………….. ALBUMINURIA GLUCOSA ……………………. GLUCOSURIA BILLIRRUBINA …………….. BILIRRUBINURIA ACIDO URICO……………….. URICOSURIA SANGRE …………………….. HEMATURIA SEDIMENTO : LEUCOCITOS BACTERIAS PIOCITOS MUCUS HEMATIES HONGOS CEP PÀRASITOS CILINDROS CRISTALES
Análisis de orinaCULTIVO ANTIBIOGRAMA
RUTINA :
DETERMINACION DE ELECTROLITOS
PROTEINURIA NORMAL En condiciones fisiológicas, los individuos normales excretan por la orina menos de 150 mg de proteínas en 24 h.
DETERMINACION DE LA PROTEINURIA ESTUDIO CUANTITATIVO ESTUDIO CUALITATIVO
PROTEINURIA Y ALBUMINURIA
METODO : electroforesis inmunoelectroforesis,OBJETO : conocer las diferentes proteínas contenidas en la orina
METODO : ANALISIS DE ORINA
OBJETO : conocer cantidad de proteinas excretadas xla orina
ALBUMINURIA
NORMAL : no debe ser superior a 20 mg/l
ALBUMINURIA PATOLOGICA :
*MICROALBUMINURIA : Cuando la albuminuria es superior a 20 mg/l ( aunque la cantidadtotal de proteínas en orina sea inferior a 150 mg/24h).
DETECCION DE LA MICROALBUMINURIA : Técnicas específicas : inmunoanálisis
IMPORTANCIA DE SU DETECCION : En el estudio de la nefropatía diabética.
PROTEINURIA ALBUMINURIA
LEVE proteinuria menos de 1 g/24 h MODERADA
proteinuria 1-3,5 g/24 h INTENSA
proteinuria más de 3,5 g/24 h
CLASIFICACION DE LA PROTEINURIA CONFORME A LA CANTIDAD EXCRETADA EN ORINA DE 24 HS
cantidad excretada en orina de 24 h = concentración de prot en orina x vol de diuresis dia
PROTEINURIA ALBUMINURIA
PROTEINURIA GLOMERULAR
CLASIFICACION DE LA PROTEINURIA CONFORME A ESTUDIO CUALITATIVO QUE IDENTIFICA TIPO DE PROTEINA EXCRETADA POR LA ORINA Y SITIO DE AFETACION QUE LA ORIGINA
PROTEINURIA TUBULAR
PROTEINURIA X SOBRECARGA
Es la más frecuente Se caracteriza x % elevado de albúmina. Se debe a un aumento anormal de la permeabilidadde la membrana basal para las proteínas del plasma.
PROTEINURIA -ALBUMINURIA
PROTEINURIA GLOMERULAR
Menos frecuente Se caracteriza por el hallazgo de globulinas de bajo peso molecular (b2-microglobulina). Se debe a la disminución de la capacidad de reabsorción de las proteínas filtradas normalmente.Ej. nefropatías tubulares o intersticiales.
PROTEINURIA TUBULAR
PROTEINURIA X SOBRECARGA
Se debe al aumento de modo anormal de la concentración plasmática de alguna proteína de pequeño tamaño Ej : proteinuria de Bence-Jones, mioglobinuria,hemoglobinuria y lisozimuria
La denominada proteinuria ortostáticaaparece sólo cuando el individuo se halla de pie pero esnegativa en posición clinostática. En general su cuantía es inferiora 2 g/24 h. Este tipo de proteinuria, si el sedimento urinarioes negativo y no existe ningún otro signo de enfermedadrenal, carece de trascendencia clínica. La proteinuriapermanente, aunque sea poco intensa, es siempre patológica,si bien su significado varía según los casos. La proteinuriapermanente aislada, es decir, sin hematuria ni otras manifestacionesde enfermedad renal, suele estar causada por alteracionesrenales menores y no requiere la práctica de labiopsia.
Causas de proteinuria
Aparece solo cuando el individuo esta de pie pero es negativa en posición clinostática. Proteinuria inferior a 2 g/24 h. Carece de trascendencia clínica. (si el sedimento urinarioes negativo y no existe ningún otro signo de enfermedad renal)
ES SIEMPRE PATOLOGICA Su significado varía según los casos.
PROTEINURIA PERMANENTE AISLADA :
ES LA PROTEINURIA SIN HEMATURIA NI OTRAS MANIFESTACIONES DE ENF RENAL. Está causada x alteraciones renales menores No requiere biopsia
puede observarse en formas avanzadas de cualquiera de las enfermedades citadas pero es característica de
Nefropatias secundarias a enf sistémicas (diabetes, amiloidosis, lupus eritematoso, hipertensión maligna, entre otras).
Cualquier enfermedad avanzada
Nefropatías glomerulares1º (glomerulonefritis)
(másde 3,5 g/24 h) Es propia del síndrome nefrótico y suele acompañarse de hipoalbuminemia, hiperlipemia y edemas.
Proteinuria debida a filtración excesiva de cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones). Proteinuria de rango nefrótico
EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO
HEMATURIA LEUCOCITURIA CILINDROS CRISTALES
HALLAZGOS EN EL ENFERMO RENAL
HEMATURIA
LEUCOCITURIA
LEUCOCITURIALa leucocituria es el hallazgo de un número anormalmente elevado de leucocitos en el sedimento de orina (más de 5 leucocitos/campo). La leucocituria se debe, en la mayoría de los casos, a una infección aguda o crónica del tracto urinario (uretritis, cistitis, prostatitis, pielonefritis. PIURIA Piuria asocia a la presencia de leucocitos piocitos con infecciónurinaria. riñón o de la vía excretora.
EOSINOFILURIA Presencia de nº elevado de eosinófilos en la orina superior al 5%, Es frecuente en la nefritis intersticial por hipersensibilidad.
CILINDROSEN EL SEDIMENTO URINARIO
TIPO DE CILINDRO QUE SE OBSERVA EN EL SEDIMENTO URINARIO EN CONDICIONES NORMALES En condiciones normales, la orina contiene un número muy escaso de CILINDROS HIALINOS que deben su nombre a su aspecto translúcido. COMO SE FORMAN LOS CILINDROS ESTAN FORMADOS X la precipitación en la luz de los segmentos distales de lanefrona de proteínas secretadas por el túbulo renal (proteína de Tamm-Horsfall) y por otros elementos. CILINDROS PATOLOGICOS
OTROS TIPOS DE CILINDROS QUE NO SEA HIALINO , OBSERVADOS EN LA ORINA SON SIEMPRE TODOS PATOLÓGICOS QUE INDICA LA PRESENCIA DE CILINDROS PATOLOGICOS
SU PRESENCIA INDICA ORIGEN PARENQUIMATOSO RENAL DE LA PATOLOGIA EJ. : CIL HEMATICOS : característicos de inflamación aguda de los glomérulos, se pueden hallar en alteraciones de la coagulación. CIL GRANULOSOS CIL CÉREOS
El sedimento urinario puede mostrar también diferentes tiposde cristales, aunque su identificación rara vez es de granayuda para el diagnóstico, excepto cuando muestra la presenciade cristales hexagonales de cistina (cistinuria).
CRISTALES EN EL SEDIMENTO URINARIO
DISTINTOS TIPOS DE CRISTALES VALOR PARA DX : SOLO EN CASO DE CISTINURIA (cristales hexagonales )
UROCULTIVO
OBJETIVO : DEMOSTRACION E IDENTIFICACION DE PRESENCIA DE GERMENES PATOGENOS EN ORINA
UROCULTIVO = CULTIVO DE ORINA
ALTA PROBABILIDAD DE INFECCION URINARIA número de gérmenes superior a 100.000 UFC/Ml
DUDOSA INFECCION URINARIA . DEBE REPETIRSE EL EXAMEN número de gérmenes entre 10.000 y 100.000 UFC/Ml
CONTAMINACION ACCIDENTAL de la muestra – NO ES INFECCION URINARIA número de gérmenes inferior a 10.000
CASOS EXCEPCIONALES DE INFECCION URINARIA
Existen infecciones de orina verdaderas que cursan con un número bajo de colonias (incluso inferior a 1.000 UFC/mL), en particular si se acompañan de más de 5 leucocitos/campo.
EL UROCULTIVO EN EL DX DE INFECCION URINARIA
GERMENES CAUSALES DE INFECCION URINARIA
En la mayoría de los casos el germen es único, pero existen infecciones urinarias polimicrobianas
UROCULTIVO
GERMEN CAUSAL + FRECUENTE DE INFECC URINARIA Escherichia coli
En PERSONAS CON LITIASIS …………………………….. Proteus En pacientes hospitalizados ………………………….….. Klebsiella, Enterobacter Pseudomonas aeruginosa.En portadores de sonda vesical permanente……… Candida albicans
Germenes menos frecuentes :
gérmenes grampositivos : Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Mycobacterium tuberculosis Diferentes tipos de hongos, protozoos y virus.
GERMENES CAUSALES DE INFECCION URINARIA
Metodos de cultivo especificos
OTROS GERMENES CAUSALES DE INFECCION URINARIA
OTROS DATOS QUE APORTA EL ANALISIS DE ORINA
PhDensidad
OsmolaridadGlucosuriaCetonuria
Aminoaciduria
El Ph urinario varía entre límites amplios
Ph normal de la orina : ACIDO INFERIOR A 6,5 ( 5 a 6 )
Valor de su determinacion aisalda : muy limitada,excepto que se relacione con el estado ácido-básico de la sangre.
Ph
DensidadMide la concentración total de solutos en una muestra de orina.
VN : 1005 a 1010
Es inexacto pues su medida puede sobrevalorarse cuando la orina contiene cantidades elevadas de glucosa, proteínas o contrastes radiológicos
Refleja la capacidad renal para concentrar y diluir la orina
VN: 40 a 1.200 mosm/kg
Osmolaridad
Glucosuria Presencia de glucosa en orina x encima de 20 mg/dL
La presencia de glucosa en la orina en cantidades superiores a 20 mg/dL es siempre anormal
Causa : - Hiperglucemia ( glicemia x encima de 180 mg % ) -Consecuencia de un descenso del umbral de reabsorción (glucosuria normoglucémica).
Presencia de cuerpos cetónicos en orina Indica : ACIDOSIS DIABETICA
Cetonuria
Aminoaciduria
Presencia de aminoácidos en la orina en cantidades significativas ES PATOLOGICA
IONOGRAMA URINARIO
El ionograma urinario proporciona información acerca dela concentración de sodio, cloro y potasio en la orina y,cuando se conoce el volumen de la diuresis, permite calcularlas cantidades diarias excretadas.
V.N. EN ADULTO SANO : Excreción urinaria de sodio : entre 100 y 200 mEq/24 h Excrecion urinaria de potasio : entre 50 y 100 mEq /24 h.
UTILIDAD DX : SOLO SI SE RELACIONA CON LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS Y EL BALANCE DEL ORGANISMO EN FORMA AISLADA NO TIENEN INTERES
En condiciones normales, la excreción urinaria de estos iones refleja fielmente los aportes de la dieta y sus variaciones
OTROS COMPUESTOS EN ORINA
SE EXPLORAN EN CASOS DE LITIASIS RENAL
CALCIO –FOSFORO-MAGNESIO ACIDO URICO –OXALATOS EN ORINA
VALOR DX : UTILES SOLO SI SE RELACIONAN CON LOS VALORES PLASMATICOS DE ESTAS MISMAS SUSTANCIAS
UREA - CREATININA Y OTROS PRODUCTOS DEL METABOLISMO NITROGENADO EN ORINA
ANALISIS DE SANGRE EN EL ENFERMO RENAL
ANALISIS DE SANGRE EN EL ENFERMO RENAL
UREA CRATININA
ACIDO URICO Análisis de sangre básicos para la orientación preliminar del enfermo renal y para alcanzar un diagnóstico sindrómico
Otros examenes complementarios
VALOR NORMAL EN SANGRE : 10-40 mg/dL (1,7-6,7 mmol/L)
La URICEMIA CONSTITUYE UNA MEDIDA IMPERFECTA DE LA FUNCION RENAL XQ : Depende de otros factores : aporte de proteínas en la dieta, catabolismo proteico y volumen de la diuresis.
UREA : URICEMIA ANALISIS DE SANGRE En el enfermo renal
La urea es el principal metabolito de las proteínas y constituye alrededor del 50% de los solutos contenidos en la orina.
La uricemia sólo aumenta de modo significativo cuandose ha perdido más del 50% de la función renal.
Pueden hallarse cifras algo elevadas aun cuando la función de los riñones sea normal.
ANALISIS DE SANGRE En el enfermorenal
CREATININA =CREATININEMIA La creatinina es un producto del metabolismo muscular de la creatina.
V.N en los adulto sano : 3 mg/dL (<105 mmol/L) en el varón y < 0,9 mg/dL (79 mmol/L) en la mujer
Su concentración en suero : es constante depende de la masa muscular de cada persona depende mucho menos de la ingesta proteica y catabolismo Es mas fiable como indice de retencion nitrogenada SOLO AUMENTA CUANDO LA FUNCION RENAL HA DISMINUIRDO A LA MITAD
Es indice del funcionalismo renal LA CREATININA SE FILTRA EN EL GLOMERULO, SE SECRETA EN EL TUBULO RENAL
ANALISIS DE SANGRE En el enfermorenal
ACIDO URICO =URICOCEMIA
El ácido úrico aumenta su concentración sérica cuando se deteriora la función renal.
VALOR : POR SI SOLO NO SE USA PARA VALORAR LA FUNCION RENAL XQ SU ELEVACION ESTA RELACIONADA TB CON ALTERACION DEL MB DE LAS PURINAS
VN : 2,5 a 6 mg/l en mujeres 3,5 a 7 mg/l en varones
ANALISIS DE SANGRE BASICOS para la orientación preliminar del enfermo renal y para alcanzar un diagnóstico sindrómico : INCLUYEN : hematócrito, sodio, cloro y potasio, pH, pCO2 y HCO–3, calcio y fósforo , albúmina sérica
ANALISIS DE SANGRE En el enfermorenal
EXAMENES COMPLEMENTARIOS :
En pacientes con historia o hallazgos previos que sugieran un origen inmunológico de su enfermedad renal, pueden estar indicados los siguientes exámenes complementarios:
anticuerpos antinucleares y anti-DNA; C3, C4 y CH50; inmunocomplejos circulantes; C3 nephritic factor, anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG) anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA).
ANALISIS DE SANGRE En el enfermorenal
PRUEBAS DE
FUNCIONALISMO RENAL
Son pruebas destinadas a determinar la capacidad renal de excreción de una sustancia que se elimine por la orina
Pruebas de funcionalismo renal
PRUEBAS DE ACLARAMIENTO O CLEARENCE PRUEBAS DE CONCENTRACION PRUEBAS DE DILUCIÓN PRUEBAS DE ACIDIFICACION
CLEARENCE RENAL
Pruebas de
funcion renal
El resultado se expresa en mL/min y equivale al volumen de plasma que es completamente depurado de x durante su paso por los riñones en la unidad de tiempo.
Pruebas de
funcion renal
El aclaramiento es la capacidad renal de excretar una sustancia
PRUEBAS DE ACALRAMIENTO RENAL O CLEARENCE
Se calcula empleando la fórmula: Cx = Ox . V .Px ml/min
Ox es la concentración de una sustancia x en orina
Px es la concentración en plasma
V el volumen minuto de orina.
Esta fórmula expresa la relación que existe entre la cantidad de sustancia eliminada (Ox ´ V) y su concentración plasmática(Px).
Cx es aclaramiento renal o clearance.
ACLARAMIENTO DE : LA UREA , LA CREATININA , DEL ACIDO PARA AMINO HIPURICO , DE LA INULINA ,
Pruebas de
funcion renal
PRUEBAS DE
CONCENTRACIONY
DILUCION
Pruebas de funcion renal
Exploran el comportamiento del riñón en situaciones de máximo esfuerzo
PRUEBAS DE CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN
La prueba de concentración explora la capacidad renal para concentrar la orina en condiciones de máxima restricción acuosa (pérdida del 3-5% de peso corporal) y/o bajo el efecto de 5 U de vasopresina acuosa por vía subcutánea.
La prueba de concentración
Pruebas de funcion renal
La prueba de concentración
Disminución de capacidad renal de concentración :
Pérdida de capacidad de concentración : Ej. en casos de disminución del filtrado glomerular
En ausencia de hormona ADH Ej.: diabetes insípida Hipofisaria
Cuando el túbulo renal es insensible a la ADHEj: diabetes insípida nefrógena
Cuando aumenta la carga osmótica por nefrona Ej.: - diuresis osmótica - insuf renal crónica
La prueba de dilución explora la capacidad renal para diluir la orina en condiciones de sobrecarga acuosa (1.200 Ml de agua en ayunas) y se considera normal si la orina alcanza una densidad < 1.003 (80 mosm/kg).
Pruebas de funcion renal
La prueba de DILUCION
PRUEBAS DE CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN
UTILIDAD CLINICA : LIMITADA CAPACIDAD DE DILUCION DISMINUIDA : En la insuficiencia renal crónica, la capacidad de dilución sólo disminuye demodo significativo cuando el filtrado glomerular es inferior a 20 ml/min.
PRUEBA DE
ACIDIFICACION DE LA ORINA
Pruebas de funcion renal
El pH urinario puede oscilar entre 4,5 y 7,8 U.
En condiciones normales la orina suele ser ácida y su pH inferior a 6,5,
El pH urinario se relaciona con la cantidad de iones H+ que se excretan en forma de AT (acidez titulable ) y NH4 +.
Pruebas de funcion renal
PRUEBAS DE ACIDIFICACION DE LA ORINA
IMÁGENES EN
EL ENFERMO RENAL
Rx EN EL ENFERMO RENAL
La exploración radiológica del paciente renal :
-INICIA CON la Rx SIMPLE DE ABDOMEN y-SE COMPLETA CON UROGRAFIA INTRAVENOSA
La práctica de otros exámenes radiológicos depende del resultado de las exploraciones precedentes.
QUE DATOS APORTA UNA RX DE ABDOMEN - situación, tamaño y forma de los riñones -presencia de calcificaciones renales en la vía urinaria o en las arterias renales
Rx
La tomografía renal sin contraste es útil cuando la radiografía simple de abdomen no permite visualizar los riñones y la inyección de contraste está contraindicada.
La tomografía renal permite demostrar algunas alteraciones morfológicas mayores : riñones atróficos, aumentados de tamaño, con deformaciones corticales o con imágenes de quistes o tumores
No aporta dato alguno acerca de las cavidades pielocaliciales o del resto de la vía urinaria.
Tomografia renal
La UIV es una exploración que consiste en la inyecciónintravenosa de contraste radiológico con posterior Rx.
Permite visualizar : - la imagen radiodensa del parénquima renal (nefrograma), - el molde opaco del sistema colector (pielograma) y - el molde del resto de la vía urinaria.
El medio de contraste empleadosuele ser una sal triyodada del ácido benzoico en forma desolución hipertónica al 50 o 60%.
UROGRAFIA IV
La arteriografía RENAL permite : - visualizar con detalle la vascularización arterial del riñón
- objetivar lesiones congénitas o adquiridas de las arterias renales, ( estenosis, trombosis, aneurismas y fístulas arteriovenosas) dx de hipertension vasculorenal
-visualizar masas renales de tamaño reducido -establecer el diag diferencial entre tumores y quistes renales
El medio de contraste se inyecta mediante un catéter introducido por vía femoral en la aorta abdominal o incluso en el interior de la arteria renal principal.
ARTERIOGRAFIA RENAL Estudio radiologico contrastado del sistema vascular renal
La arteriografía renal está indicada :
Cuando la urografía previa muestra: a) masa o tumor renal; b) aumento de tamaño de uno o de ambos riñones; c) riñón mudo; d) urografía anormal después de un traumatismo; e) asimetría urográfica en un paciente hipertenso; f) calcificaciones hiliares, g) urografía normal en hematurias de causa desconocida.
En las masas o tumores renales, la arteriografía está indicada cuando la ecografía o la tomografía computarizada (TC) sugieren una masa sólida o de consistencia dudosa.
Arteriografía que muestra la falta de perfusión completa del riñón derecho.
A) Fístula arteriovenosa secundaria a lesión renal por arma blanca (puñalada). Se aprecia imagen de contraste coincidente arterial y venosa
B) Imagen precisa de la lesión
C) Embolización selectiva de la rama arterial lesionada. Arteriografía renal después del tratamiento.
Angiografía selectiva de la arteria renal izquierda:
Arteriografía renal selectiva izquierda
A) Aneurisma sacular de la arteria renal principal.
B) Imagen del resultado después de la colocación de un stent cubierto
La angiografía digital intravenosa por sustracción (DIVAS)es una técnica de introducción reciente que permite obtenerimágenes angiográficas secuenciales del territorio arterialtras la inyección intravenosa de un medio de contraste.
Estudio contrastado del sistema vascular venoso renal La opacificación detallada del territorio venoso se consiguemediante la inyección directa de contraste a través deun catéter en el interior de la cava (cavografía) o de las propias venas renales (flebografía renal).
ANGIOGRAFIA DIGITAL RENAL
FLEBOGRAFIA RENAL
A) Angiografía digital de una estenosis del ostium de la arteria renal derecha. B) Angioresonancia 3 D coronal (1) y transversal (2)
VENTAJAS : La ecografía no utiliza radiaciones ionizantes y no entraña riesgos El examen ecográfico es independiente del grado de actividad funcional delriñón y, por consiguiente, en los pacientes con anuria o insuficiencia renal grave puede explorarse el tamaño renal con facilidad y rapidez
La ecografía permite : -observar los riñones - detectar : masas renales y pararrenales, dilatación de las cavidades (hidronefrosis) y alteraciones de la ecostructura renal - guiar la introducción de agujas destinadas a biopsia renal.
En el caso de existir obstrucción de la vía urinaria, la ecografía demuestra la dilatación del uréter y de las cavidades renales y, dado que la exploración puede repetirse sin riesgo cuantas veces sea necesario, permite el seguimiento de la obstrucción urinaria. La ecografía puede objetivar masas renales con un tamaño superior a 2 cm, incluso enpresencia de fracaso del funcionalismo renal, lo que no ocurre con la urografía o los exámenes isotópicos. Las masas sólidas se pueden diferenciar de los quistes con alto grado de fiabilidad.
ECOGRAFIA RENAL
La Ecografía El doppler color es una técnica que permite definir de una forma relativamente fácil y con gran precisión la anatomía vascular de los riñones sin la administración de contrastes por vía parenteral. En los últimos años se han desarrollado nuevas tecnologías de doppler color (de velocidad y energía) que nos producen una imagen de la vascularización cortical renal que rivaliza con las obtenidas por el CT y la MRN para mostrar las alteraciones de la perfusión cortical (áreas de isquemia, infarto o de hipervascularización secundaria a procesos inflamatorios y tumorales)15 (Fig. 1). El doppler espectral permite además el análisis de los cambios hemodinámicos (velocidad y cantidad del flujo sanguíneo) producidos por una estenosis, aneurisma, fístula arterio-venosa o trombosis de un vaso anormal
figura 1. Imagen obtenida con power Doppler harmónico de la vascularización cortical de un riñón derecho.
La eco-doppler es hoy la mejor alternativa para disminuir el número de angiografías normales y seleccionar los pacientes que precisan una técnica intervencionista angiográfica (Fig. 3).
Figura 3. A) Imagen obtenida con Doppler color de velocidad del hilio renal derecho: el calibre de la arteria renal es normal y no se observan áreas de "aliasing". B) Estudio espectral de la arteria principal del mismo riñón: la velocidad pico sistólico (VPS) con ángulo corregido presenta unos valores dentro de la normalidad. La morfología del espectro y el tiempo de la aceleración son normales.
La TC es una exploración radiológica La imagen obtenida representa un corte axial de la región explorada. Las principales aportaciones de la TC son su capacidad para explorar de modo incruento regiones antes inaccesibles y su capacidad para discriminar una amplia gama de densidades, permitiendo diferenciar estructuras intrarrenales de diferentes densidades.
TOMOGRAFIA - TAC
La principal indicación de la TC en la exploración del aparato urinario es : la detección, la delimitación y el análisis densitográfico de las masas renales
Tc abdominal con contraste i.v. A) Corte axial: infarto renal derecho masivo,
ligeramente aumentado de tamaño y que no presenta captación de contraste,
B) serie retardada corte coronal: no existe eliminación de contraste.
Eco tumor riñon
Tac tumor riñon
Imagenes no captantes en parénquima renal derecho,correspondiente a infarto renal segmentario.
Nefrectomía por embolia masiva de la arteria renal y sus ramas de división en una paciente afecta de estenosis mitral, complicada con arritmia completa por fibrilación auricular. Extenso infarto renal blanco irreversible después de 18 horas
Excelente metodo dx para diferenciar tejidos blandos.
Está particularmente indicada :
* Para detectar : - la extensión venosa de los tumores renales - la presencia de adenopatías,
* Cuando los hallazgos de la TC son equívoco
RESONANCIA MAGNETICA
Angioresonancia 3 D con bolus de contraste, en plano sagital con perfecta visualización de los grandes vasos gracias a la obtención de angiogramas multifásicos del relleno vascular en un paciente con contusión renal derecha.
Figura 5. Angioresonancia 3 D normal del segmento aortorrenal. Visión de los ostiums aortorrenales en 3 distinta proyecciones (coronal, sagital y transversal)
La principal aplicación del renograma es :
*la detección de lesiones estenosantes de la arteria renal y de obstrucciones de la vía urinaria. *dx de alrededor del 80% de los casos de hipertensión vasculorrenal
RENOGRAMA Es un registro temporal de la radiactividad acumulada en el riñón tras la inyección de un radioisótopo de eliminación renal
PROPORCIONAN INFORMACION SOBRE LA MORFOLOGIA RENAL EL FUNCIONALISMO RENAL
Las cantidades inyectadas son muy pequeñas yLas exploraciones isotópicas son cómodas para el paciente y con escaso riesgo.
EXPLORACIONES ISOTOPICAS INYECCION DE RADIOISOTOPOS X VIA INTRAVENOSA QUE SE ACUMULAN O EXCRETAN EN EL RIÑON
INYECCION DE RADIOFÁRMACOS DE ELIMINACION RENAL Y SU POSTERIOR OBSERVACION
VENTAJAS : -La exposición a la radiación es menor que en los exámenes radiográficos estándar - no produce reacciones alérgicas.
UTILIDAD : -Proporciona una visión dinámica del paso del trazador a través del riñón y del sistema excretor -Permite, observar las estructuras, valorar la perfusión renal, la acumulación en el parénquimay la excreción urinaria de un modo secuencial
GAMMAGRAFIA RETARDADA con dimercaptosuccinato de 99mTc (ADMS), EL RADIOFARMACO permanece fijado al tejido renal durante varias horas Es bastante sensible para detectar lesiones corticales como infartos, tumores, quistes y hematoma
GAMMAGRAFIA RENAL
Consiste en la inyección de un compuesto de eliminación renal ( como el pertecnetato marcado también con 99mTc) que permite visualizar, con la ayuda de una gammacámara y durante breves instantes, la aorta abdominal y el tronco principal de las arteriasrenales.
Estas imágenes, obtenidas cada 2 seg, pueden registrarse en una placa fotográfica. La resolución de las imágenes obtenidas es baja y, por consiguiente, éstas sólo permiten valorar alteraciones mayores de la perfusión renal (ausencia de flujo sanguíneo, estenosis muy intensa, etc.);
Por esta razón, la Angiogammagrafía renal sólo se emplea cuando se sospecha una oclusión aguda de la arteria renal (trombosiso embolia).
Esta exploracion puede repetirse con escaso riesgo, se utiliza en el seguimiento de la cirugía vascular del riñón y en el trasplante renal.
ANGIO GAMMAGRAFIA RENAL
Reseccion de una porción del parenquima renal para su estudio anatomopatologico Es una exploración invasiva
BIOPSIA RENAL
La biopsia renal está indicada en enfermedades del parénquima renal de carácter difuso.
Nunca constituye una exploración inicial, sino que se reserva para los casos en que no se ha alcanzado un diagnóstico definitivo con otros medios.
Las principales indicaciones de la biopsia renal son: a) la proteinuria permanente; b) la hematuria macroscópica o microscópica recurrente; c) el síndrome nefrótico; d) la insuficiencia renal aguda (IRA) de causa inexplicable o de duración prolongada; e) la afección renal en las enfermedades sistémicas, f) el rechazo del riñón trasplantado.
BIOPSIA RENAL INDICACIONES
Utilidad de la biopsia en el dx de nefropatias
LA BIOPSIA RENAL ESTA CONTRAINDICADA CUANDO SE TIENE a) riñón único; b) alteraciones de la coagulación; c) hipertensión no controlada; d) insuficiencia renal avanzada, e) atrofia renal.
Además, no suele efectuarse cuando se sospecha de : tumoración renal absceso perirrenal, hidronefrosis pionefrosis, TBC renal enfermedad poliquística.
BIOPSIA RENAL CONTRAINDICACIONES
EXPLORACION RETROGRADA DE LA
VIA URINARIA ENDOSCOPIACISTOSCOPIA
CISTOGRAFIA RETROGRADAURETROPIELOGRAFIA RETROGRADA
En la exploración retrógrada, se suelen combinar procedimientos instrumentales y radiológicos y la efectúa habitualmente el urólogo.
INDICACION : cuando : -la UIV no aporta datos suficientes, -se pretende inspeccionar visualmente la vía urinaria (endoscopia) -se requiere introducir sondas o catéteres con fines diagnósticos o terapéuticos (instrumentación).
Exploración retrógrada de la vía urinaria
Exploración retrógrada de la vía urinaria
La cistografía retrógrada Procedimiento dx para estudio de la vejiga urinaria mediante un contraste radiológico introducido en la misma ,con la ayuda de una sonda vesical
Objetivo : opacificar la vejiga Utilidad : constituye la exploración más eficaz para demostrar o descartar un reflujo vesicoureteral.
Exploración retrógrada de la vía urinaria
LA CISTOSCOPIA Es un procedimiento para observar directamente la vejiga con fines : -diagnósticos, -realizar otros exámenes (ureteropielografía retrógrada) -practicar actos terapéuticos.
CONSISTE EN LA OBSERVACION DIRECTA DE LA VIA URINARIA ALTA MEDIANTE EL URETEROSCOPIO UTILIDAD : Sirve para visualizar de forma directa las anomalías de la vía urinaria alta. El ureteroscopio se pasa por la uretra hasta el orificio ureteral. NO SE RECOMIENDA su utilización a menos que existan dudas diagnosticas con otras pruebas realizadas
Exploración retrógrada de la vía urinaria
Ureterorrenoscopia
Exploración retrógrada de la vía urinaria
LA URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADA Consiste en la inyección de un medio de contraste desde el meato ureteral con un cistoscopio.
Es una prueba invasiva, y se realiza de forma ambulatoria.
Desventaja : - exploración más complicada - no desprovista de riesgos, - requiere efectuar una cistoscopia previa a fin de introducir un catéter en uno o ambos uréteres.
Utilidad : El contraste inyectado a través del catéter permite : -observar con detalle el uréter, la pelvis y los cálices renales. -Mejor valoracion de la morfología del tracto urinario
Indicacion : cuando la urografía es dudosa o cuando existe anulación funcional de la unidad renal.
Exploración anterograda de la vía urinaria
LA PIELOGRAFIA ANTEROGRADA Consiste en la inyección de un medio de contraste desde el riñón. porque podría favorecer la diseminación tumoral.
Es una prueba invasiva, y se realiza de forma ambulatoria.
Desventaja : - no desprovista de riesgos, - puede favorecer una diseminacion tumoral
Utilidad : El contraste inyectado permite : -observar con detalle la pelvis y los cálices renales. - valoracion de la morfología del tracto urinario
Indicacion : No se recomienda su realización de forma sistemática
SINDROMES DEL
APARATO EXCRETOR
ALTERACION URINARIA AISLADA
Realizar todos los estudios pertinentes para establecer el dx El diagnóstico exige comprobar :
a. el carácter realmente “aislado” de la anomalía detectada
b. excluir la existencia de insuficiencia renal, síndrome nefrótico, : infección urinaria, hipertensión arterial, obstrucción urinaria o litiasis,
El hallazgo de las afecciones citadas en (b) indican siempre enfermedad renal o de la vía urinaria.
Alteraciones urinarias aisladas Alteración urinaria aisalda :
PROTEINURIA - HEMATURIA - LEUCOCITURIA
Puede ser 1- causada x alteraciones renales menores, 2. el primer signo de una enfermedad renal evolutiva.
PROTEINURIA AISLADA PERMANENTE : Alteraciones urinarias aisladas
El diagnóstico requiere descartar cualquier causa de hemorragia.
La hematuria aislada de origen nefrónico : - se acompaña a menudo de hematíes dismórficos , - se puede observar en :- la nefropatía IgA -la enfermedad por membranas finas.
HEMATURIA AISLADA UNICA o RECURRENTE
Es poco frecuente , en general se asocia a infección urinaria. Se observa en : - la pielonefritis crónica, - la nefropatía por analgésicos - la nefritis lúpica
LEUCOCITURIA AISLADA
SINDROME NEFRÍTICO AGUDO
SINDROME NEFRÓTICO
COMPONENTES CARACTERISTICOS DEL SINDROME NEFROTICO El síndrome nefrótico se define como : PROTEINURIA superior a 3,5 g/24 h/1,73 m2, + HIPOALBUMINEMIA EDEMA HIPERLIPEMIA
FISIOPATOLOGIA : aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basalglomerular (MBG) para las proteínas del plasma.
MANIFESTACIONES PROTEINURIA :El único criterio imprescindible para el diagnóstico es la magnitud de la proteinuria, HIPOALBUMINEMIA : albúmina sérica inferior a 2,5 g/dL EDEMAS : Los edemas son muy frecuentes, aunque no es obligada su presencia para el diagnóstico. HIPERLIPEMIA : menos constante.
ENFERMEDAD CAUSAL Enfermedades renales muy diversas.
Síndrome nefrótico
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La IRA es un síndrome caracterizado por un deterioro rápido del filtrado glomerular y que puede cursar con oliguria, anuria o diuresis conservada.
Para afirmar la existencia de IRA es necesario objetivar, * el deterioro de la función renal y, * el carácter agudo de esta alteración. MANIFESTACIONES LA OLIGURIA Y ANURIA , son sugestivos pero no demasiado frecuentes DIURESIS CONSERVADA EN 30 % El filtrado glomerular disminuye en sólo días o semanas AUMENTO DE CREATININA SERICA : como mínimo a razón de 0,5 mg/dL/día.
DX DIFERENCIAL CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA El hallazgo de unos riñones de tamaño reducido descarta el diagnóstico, dado que la atrofia renal es un signo inequívoco de insuficiencia renal crónica.
ENFERMEDAD CAUSAL La IRA puede ser
Insuficiencia renal aguda
de origen prerrenal (funcional),
de origen posrenal (obstructiva)
debida a lesiones de parénquima renal o a una obstrucción Vascular.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
El término insuficiencia renal crónica (IRC) indica que el filtrado glomerular se halla reducido y que, además, esta disminución se ha producido a lo largo del tiempo y tiene un carácter definitivo
PARA EL DX SE DEBE DEMOSTRAR : Que el FG está disminuido El carácter cronico de la insuficiencia renal
Insuficiencia renal crónica
IRA = DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR : DE EVOLUCION CRONICA DE CARACTER DEFINITIVO
GRADOS DE DETERIORO DE LA FUNCION RENAL EN LA IRC ; LEVE - MODERADO - GRAVE - AVANZADO - TERMINAL
2 situaciones :
Teniendo datos previos de la enfermedad No teniendo datos del curso previo de la enfermedad
COMO DEMOSTRAR EL CARÁCTER CRONICO DELA IR
DX DEL CARÁCTER CRONICO DE LA IR SI NO SE CONOCE CURSO PREVIO DE LA ENFERMEDAD
La mejor evidencia de cronicidad : el hallazgo de que la función renal continúa disminuida a lo largo de un período no inferior a 3 meses, tiempo durante el cual el filtrado glomerular se mantiene relativamente estable.
FUNCION RENAL DISMINUIDA X UN PERIODO NO MENOR DE 3 MESES + FILTRADO GLMERULAR RELATIVAMENTE ESTABLE
Esto permite descartar : - un deterioro transitorio de la función renal -una insuficiencia renal rápidamente progresiva.
Causa no renales del aumento del BUN o de la creatinina sérica : -ingestión excesiva de proteínas, -hipercatabolismoo -insuficiencia cardíaca.
PARA EL DX AFIRMATIVO DE IR CRONICA
1.HALLAZGO DE DISM DE FUNCION RENAL X + DE 3 MESES SEGUIDOS CON FG ESTABLE
2.DESCARTAR OTRAS CAUSA DE AUMENTO DEL BUN Y CREATININA SERICA INDEPENDIENTES DE LA LESION RENAL
En todo paciente con insuficiencia renal se debe descartar también la obstrucción de la vía urinaria.
En este grupo se incluye una serie de alteraciones selectivas del funcionalismo tubular que no se asocian, al menos en un principio, a una disminución del filtrado glomerular.
Dichas alteraciones pueden presentarse aisladas o asociarse entre sí.
FISIOPATOLOGIA : Defectos de funcionalidad tubular renal : * para el transporte tubular de solutos (reabsorción o secreción) * para concentrar o acidificar la orina.
DIAGNOSTICO : El diagnóstico requiere demostrar la presencia actual del trastorno tubular, lo que obliga a realizar pruebas funcionales específicas.Alteraciones en la composición : de la orina : glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria de la sangre : acidosis hiperclorémica.
Defectos tubulares aislados
La hipertensión arterial (HTA) se define en el adulto como una presión arterial sistólica + 160 mmHg y/o una presión diastólica + 90 mmHg.
La presión arterial normal en un adulto se define como una cifra de presión sistólica < 140 mmHg y una cifra de presión diastólica < 90 mmHg.
En la infancia, las cifras son menores y varían con la edad.
HIPERTENSION LIMITE : Entre los límites definidos como normales y patológicos se sitúa un estado al que se denomina hipertensión límite.
HIPERTENSION MALIGNA : El término hipertensión maligna se utiliza en presencia de cifras de presión arterial muy elevadas (presión arterial diastólica + 130 mmHg) y acompañadas de fondo de ojo grados III y IV y de deterioro evidente de la función renal.
ETIOLOGIA CAUSAL DE LA HIPERTENSIÓN : La hipertensión es un síndrome y, como tal, puede tener múltiples etiologías.
Hipertensión arterial
PA NORMAL EN ADULTO
140/90 mmHg
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
+ 160/90 mmHg
PRESION ARTERIAL LIMITE VALORES ENTRE PA NORMAL E HIPERTENSION
Infeccion urinaria
La presentación clínica puede ser - la de una bacteriuria asintomática descubierta de modo fortuito, - la de una infección urinaria acompañada de : * signos y síntomas locales (cistitis, prostatitis, uretritis, pielonefritis) * manifestaciones sistémicas (fiebre, sepsis).
Infección urinariaEl diagnóstico de infección urinaria requiere - la presencia de un número significativo de bacterias en la orina (urocultivo con más de 100.000 UFC/mL)
- la demostración de otros gérmenes menos frecuentes (M. tuberculosis, C. albicans) mediante técnicas específicas.
El sedimento urinario puede mostrar - leucocituria, pero este dato aislado no es suficiente para el diagnóstico. - piuria - bacteriuria
LITIASIS
MANIFESTACION CLINICA Los signos y síntomas de litiasis pueden SER NULOS s (litiasis asintomática), consistir en episodios de dolor característico (cólico nefrítico), El cólico nefrítico no constituye per se una evidencia suficiente. acompañados o no de hematuria, o estar en relación con sus complicaciones.
Los cálculos próximos a la unión ureterovesical se manifiestan sobre todo por síntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria y urgencia miccional).
Algunos pacientes consultan por manifestaciones clínicas relacionadas con complicaciones de la litiasis (infección, obstrucción o insuficienciarenal).-
Litiasis
Este síndrome se define por la expulsión de uno o varios cálculos, su observación radiológica o su extracción por endoscopia o cirugía.
LITIASIS
SIG Y SINT NULOS (litiasis asintomática),
COLICO NEFRITICO Episodios de dolor característico acompañado o no de hematuria El cólico nefrítico no constituye per se una evidencia suficiente.
SINTOMAS URINARIOS BAJOS disuria, polaquiuria y urgencia miccionalEn casos de cálculos próximos a la unión ureterovesical
Manifestaciones clínicas relacionadas con complicaciones de la litiasis (infección, obstrucción o insuf renal).- acompañados o no
de hematuria, o estar en relación con sus complicaciones
MANIFESTACIONES CLINICAS
TIPOS DE OBSTRUCCION URINARIA ALTA - BAJA
Obstrucción urinariaOBSTACULO A LA CIRCULACION DE LA ORINA
OBSTRUCCION URINARIA ALTA obstruccion prevesical al paso de la orina
dilatacion de : ureter , pelvis , calices renales
OBSTRUCCION URINARIA BAJA obstruccion postvesical al paso de la orina vaciado de vejiga incompleto
DIAGNOSTICO x manifestaciones clinicas comprobacion de la obstruccion
x manifestaciones clinicas
DIAGNOSTICO DE OBSTRUCCION URINARIA
Comprobación de una obstrucción urinaria baja : sondaje vesical
hallazgo de : -retención de orina o -de residuo posmiccional.
Comprobacion de una obstrucción urinaria alta :
con métodos radiológicos o ecográficos
revelan una dilatación de la vía urinaria por encima del obstáculo.
x comprobacion de la obstruccion
PATOLOGIA MEDICA
SEDE CAAGUAZÚ
Prof. Dra Norma Poisson
Facultad deMedicina
EL ENFERMO RENAL
