IIJ ·Clínica

El funcionalismo, la ortodoncia y la Articulación Temporomandibular.~~ Conceptos teóricos y diagnóstico. Artículo Nacional.

a articulación temporomandibular es una arti­culación doble que permite el movimiento de la mandíbula de forma tridimensional. Se estable­ce entre el denominado cóndilo de este hueso y

la cavidad glenoidea del temporal, en ambos lados del cráneo.

1. Aspectos anatómicos y fisiopatológicos.

Las estructuras anatómicas más importantes desde el punto de vista clínico en una articulación temporo­mandibular normal (figura 1) son los huesos, los liga­mentos, la cápsula, las inserciones musculares, el disco articular, y la inervación y vascularización de la zona.

Las estructuras de la zona más interesantes desde el punto de vista funcional forman el "triángulo" entre el hueso (la mandíbula), los músculos (que determinan una posición oclusal o de contacto entre los dientes superiores e inferiores), y los dientes, que al contactar entre sí establecen una de las posiciones condilares de referencia para cada paciente concreto.

Figura 1 - Configuración anatómica de una articulación temporomandibu­lar normal.

Los músculos más importantes relacionados con el movimiento de la mandíbula y con el movimiento de las estructuras de las articulaciones temporomandibulares son el músculo masetero (fig~ra 2), el músculo pterigoi­deo interno (figura 3), el músculo pterigoideo externo (figura 4), y los músculos suprahioideos y el digástrico (figura 5). Si se contraen excesivamente o con intensidad pobre pueden contribuir a la creación de un cuadro de disfunción temporomandibular.

Dr. Eduardo Padrós Serrat, Doctor en Odontología

Ortodoncista exclusivo. Barcelona

Figura 2-Músculo masetero / Figura 3 - Músculo pterigoideo interno (supe­rior) ypterigoideo externo (inferior) / Figura 4 - Músculo pterigoideo exter­no / Figura S - Músculo digástrico.

La denominada cápsula es una estructura de tejido fibroso que se involucra en los procesos de capsulitis adhesiva o con periartritis, que es la inflamación de los tejidos blandos extracapsulares. Normalmente se habla de capsulitis con periartritis si el cóndilo está situado más atrás de la cuenta en la cavidad glenoidea, y consi­deramos que hay una capsulitis adnesiva si se asocia a un desplazamiento anteromedial del cóndilo ligado a una luxación del disco (desplazamiento anterior).

El primero en descubrir el síndrome disfuncional de la articulación temporomandibular fue (osten. Por ello, hoy en día aún se habla de Síndrome de (osten en algu­nas publicaciones cuando nos referimos a la disfunción temporomandibular o craneomandibular.

Sin embargo, conviene afinar un poco más:

Se habla de una alteración intracapsular cuando el problema se localiza en la propia articulación; y de una alteracion extracapsular si está fuera de la cápsula arti­cular, (en realidad, si se trata de un problema a nivel de los músculos de la masticación). En este último caso, se habla de "síndrome de dolor-disfunción".

Witzig y Spahl (1) describen como sigue las causas del dolor y disfunción de la articulación:

1) MaloclusiÓn (95% o más de los casos)

* Sobremordida.

* Malposición dento-esquelética.

- Apiñamiento de clase I ~

IQ .Clínica

- Clase 11 división 1

- Clase 11 división 2

* Tratamiento ortodóncico que crea una retrusión de la mandíbula, ya sea directa o indirectamente.

* Determinados aparatos ortodóncicos (mentonera, tracción extraoral).

2) Traumatismos agudos (latigazo cervical, golpe a la mandíbula, presión excesiva durante una extracción

dentaria...) (Sobre un 3 % de los casos)

3) Enfermedades sistémicas (como la artritis reumatoi de), sobre un 1 %.

4) Trastornos del desarrollo, tumores, etc. (crecimiento excesivo): Sobre un 1 %.

Estos autores (1) son conocidos por defender la idea de que una posición excesivamente retraída de la man­díbula y/o del cóndilo provocan el desarrollo de la dis­función temporomandibular al comprimir la zona poste­rior del cóndilo (denominada zona bilaminar), y favore­cer el desplazamiento anterior del disco articular.

La epidemiología de los síntomas de estas alteracio­nes puede resumirse como sigue:

- Ruidos articulares (c1icks o crepitaciones)

- Dolor a la palpación muscular

- Limitación a la apertura de la boca.

- Molestias o dolor a la palpación de la articulación.

- Cefalea difusa o dolor facial. Aunque la patología de la articulación temporomandibular es una de las principales causas de dolor facial, evidentemente éste puede desarrollarse por otras etiologías.

Para entender, explicar, diagnosticar y tratar los pro­blemas de disfunción temporomandibular, es importan­te considerar que existen diferentes tipos de factores (etiológicos, precipitantes, secundarios, etc) relaciona­dos con el problema.

2. Factores psicológicos

Hasta Harold Gelb (2), uno de los principales defen­sores de la idea de que los factores psicológicos no son un factor etiológico primario en el desarrollo de los pro­blemas de la articulación, admite su importancia como factor coadyuvante o precipitante siempre que hayan otros factores asociados. Helb resume como sigue (figu­

ra 6) la triada de síntomas de la disfunción temporo­

mandibular. Como se puede apreciar, da gran importancia al componente psico­

, lógico.

Se suele aceptar que el estrés puede con­

Figura 6· Triada de síntomas de la tribuir a provocar disfunción temporomandibular según Gelb. dolor facial y disfun­

ción craneomandibular, ya que es capaz de alterar la dependencia psicológica del esquema anterior. Los fac­tores estresantes relacionados pueden ser del entorno, físicos, basados en la actuación, o sociales:

a) Factores estresantes del entorno: Ruido, tempera turas extremas, etc.

b) Factores estresantes internos o físicos: enfermeda des, enfados, traumas, edad ...

c) Factores relacionados con la forma de actuar: Intento de llegar a ser o parecerse al "hombre per­fecto" o a la "mujer perfecta".

d) Factores sociales: Respuesta al estilo de vida actual: divorcio, jubilación, etc.

Todos estos factores pueden ser reales o imaginados, positivos o negativos, y su impacto fisiológico puede ser equivalente.

Existen diferentes aproximaciones psicológicas al síndrome disfuncional de la ATM:

- Considerando que el estrés es un factor etiológico primario.

- Considerando que el estrés es un factor potencia­dor en relación con la reacción individual a los sínto­mas (nivel de tolerancia).

- Como factor que explica los fallos en los tratamietos (cuando la depresión o el dolor crónico son domi­nantes).

Un 62 % de los pacientes padecen acontecimientos i •

estresantes antes de solicitar tratamientos. Las mujeres ' jóvenes, de alrededor de 35 años, son las pacientes más frecuentes, con asociación de síntomas psicológicos leves o moderados.

Okeson (3) refiere una serie de factores psicosociales en relación con este tema, y los resume como sigue:

a) Referir el dolor de forma inapropiada y/o vaga.

b) Referir síntomas incompatibles con la inervación y función de las diferentes estructuras anatómicas.

c) Sobredramatización de los síntom,as.

d) Síntomas que varían en función de los diferentes eventos de la vida.

e) Dolor significativo durante más de seis meses.

f) Fallos repetidos con los tratamientos convenciona­les.

g) Respuesta inconsistente a la medicación.

h) Histori.a de otros problemas relacionados con el estrés

i) Acontecimientos vitales importantes (nuevo empleo, matrimonio, divorcio, muerte de un ser que­rido, despido del trabajo, etc.)

j) Evidencia de abuso de drogas / alcohol.

k) Ansiedad o depresión clínica evidentes. ~

IQ· Clínica

1) Evidencia de obtención de ganacia secundaria al referir dolor.

Valoración de los factores psicológicos relacionados con el síndrome de dolor-disfunción de la A.T.M.

Existen algunos tests psicológicos relacionados con la patología de la ATM que pueden aplicarse en los pacientes. De entre ellos destaca el "TMJ Sea le" (3), que dispone de una versión informatizada que nos permite comparar los síntomas referidos por el paciente antes y después del tratamiento.

3. Factores relacionados con la posición condilar.

Para muchos autores la posición condilar es el factor más importante a la hora de valorar los problemas fun­cionales de la articulación temporomandibular. A lo largo del siglo XX se definieron diferentes posiciones condilares de referencia que conviene conocer, aunque no debemos olvidar que en su concepción pueden haber discrepancias entre distintos investigadores y clí­nicos.

Posiciones Condilares - Mandibulares "Clásicas"

• La oclusión céntrica o posición de máxima inter­cuspidación (PMI): Es la posición más cerrada de la mandíbula sobre el maxi­lar. Es decir, es la posición que adquiere el cóndilo mandibular cuando hay el máximo número de con­tactos dentarios entre el maxilar superior y la man-

Pos_ Muscular

Posición de los-.1 ~~

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o~~

f ffi <ro díbu la. Figura 7 - Posiciones Condilares -

Madibulares "Clásicas~

• La posición de contacto retruido sobre el eje terminal de bisagra (para algunos autores es sinónimo de rela­ción céntrica): Es el primer contacto entre los dientes que se encuentra a lo largo del arco de la oclusión.

• Posición postural (posición de descanso que se man­tiene cuando la cabeza está incorporada). Normalmente está de 3 a 5 mm por debajo de la posición de máxima intercuspidación.

La relación céntrica.

La posición del cóndilo a la que se da más importan­cia es la relación céntrica. Se considera "posición de refe­rencia",o posición más fisiológica. Sin embargo, esa posi­ción de referencia se define o localiza de forma muy dis­par por los diferentes autores que la han estudiado. Así, se ha llegado a definir de las siguientes formas:

* Posición más posterior y superior en la cavidad glenoi­dea (Dawson) (4)

* Posición más superior y anterior en la cavidad glenoi­dea.

* Posición centrada en la cavidad glenoidea.

* Posición individualizada con la musculatura relajada, y que será diferente en cada paciente (posición céntrica

Figura 8- Posición 4n de Gelb / Figura 9 - Análisis vectorial de Levandoski para determinar la posición condilar en la que acabar los tratamientos de ortodoncia.

mandibular) (Gerber)

Posición anterior e inferior en la cavidad glenoidea (Una de ellas es la Posición de Gelb 4/7. Figura 8).

Muchos autores consideran que conviene acabar los tratamientos ortodóncicos en una posición condilar de máxima intercuspidación que coincida o se acerque a la de relación céntrica. Sin embargo, el problema estriba en determinar la posición más fisiológica del cóndilo en reposo y en oclusión, y si realmente debemos acabar con el cóndilo en una posición retruida (Dawson), por ejemplo. En realidad, en varios trabajos se ha visto que una posición ligeramente más anterior e inferior del cóndilo suele ser asintomática. Esa posición fue descrita por Harold Gelb y se conoce como posición 4/7 (5). Este nombre deriva de la forma en que el profesor Gelb divi­de esquemáticamente la articulación en 8 áreas rectan­gulares de líneas paralelas. Si nos basamos en sus ideas, la posición condilar en la que hay que acabar los trata­mientos de la ATM es esta (Figura 9). (6).

Aunque parece que haya una gran diferencia entre las distintas posiciones condilares definidas, hay que recordar que el realidad el espacio articular crítico no es superior a 3 mm.

En general, se suele admitir que el síndrome de dolor-disfunción progresa en una serie de estadíos que determinan los diferentes grados o cuadros que pode­mos econtrarnos cuando valoremos este tipo de pacien­tes (Figuras 10 Y 11).

B loqueo de !a ATM

. Clics 11 . .. ......10 . r . ..~ .__ ~.~ ~ ~ • ~ ~ .~· 'ir -­Figura 10 - Estadfos de desplazamiento discal en la patología de la AlM. Figura 11 - Estadios"evolutivos en el bloqueo disfuncional temporomandi­bular.

Bascones (7) esquematiza como sigue los estad íos en la progresión del síndrome de dolor-disfunción de la ATM:

1. Desórdenes internos.

- Desplazamiento anterior del disco con reducción (es ~

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decir: al abrir la boca, el cóndilo primero rota y luego se desplaza hacia adelante, puediendo atrapar al disco desplazado. Se suele acompañar de c/icks o ruidos arti­culares).

- Desplazamiento anterior del disco con reducción y bloqueos intermitentes.

- Desplazamiento anterior del disco sin reducción (es decir, al abrir la boca el cóndilo no puede atrapar al disco desplazado. Dependiendo del grado de despla­zamiento, esto puede ir acompañado de dolor u otros síntomas, como limitación a la apertura. Pero como el cóndilo no reatrapa al disco, no aparecen c/icks ni rui­dos articulares normalmente.

- Hipomovilidad discal adhesiva. Un posible cuadro patológico relativamente infrecuente es el desarrollo de adherencias entre el disco y el hueso temporal, lo cual favorece la aparicion de hipomovilidad o inmovi­lidad en el disco.

- Desplazamientos rotacionales.

2. Subluxaciones y discloaciones (frecuentes en pacientes con sobremordidas profundas)

3. Artritis inflamatorias, no inflamatorias o infecciosas. También pueden aparecer por desplazamiento com­pleto del disco, llegando a establecerse contacto del hueso (cóndilo) contra el hueso (temporal), y la apari­ción de rUidos articulaciones del tipo de crepitaciones.

4. Anquilosis.

Hay autores que tratan la mayoría de problemas arti­culares (óseos) con avance mandibular, para intentar "reatrapar" el disco articular, utilizando los principios básicos de la ortopedia funcional de los maxilares. Incluso algunos (8) recomiendan avanzar la mandlbula aunque no sea posible reatrapar el disco, porque al des­comprimir la zona posterior bilaminar se favorece la cre­ación, en la nueva ubicación del cóndilo, de un "pseudo­disco" que permitirá una función normal de la mandlbu­la, mientras que el disco original va degenerando que­dándose en la posición anterior.

4. Factores musculares

El dolor de origen muscular muchas veces se asocia al cuadro conocido como "slndrome de dolor-disfunción temporomandibular" o disfunción craneomandibular. Se suele aceptar que los problemas relacionados con la musculatura de la zona dan lugar a diferentes cuadros cllnicos en función del momento de progresión de la patologla:

A. Mioespasmo. Es el primer estadIo de la patología mus­cular. Consiste en la respuesta a un entorno fisiológico alterado y un estímulo neurológico excesivo. Normalmente es inconsciente. Suele cursar con movi­mientos mandibulares asincrónicos e irregulares.

B. Contractura muscular. Con una disminución episódica en la aportación sangulnea, aparece una contracción muscular excesiva con mialgia espontánea. El dolor aumenta con el frlo.

C. Miositis. La constricción vascular intensifica la falta de oxígeno causada por la contracción muscular, y en con­secuencia aparece un fenómeno inflamatorio.

D. Miofibrosis. El tejido muscular intenta reparar el daño tisular causado por la miositis. La capacidad para que lo haga bien dependerá de su densidad fibrosa. EDI paciente con miofibrosis tiene aumentos de la masa muscular o nódulos. No hay dolor, pero sí limitación fun­cional a la apertura de la buca.

E. Distensión muscular. Ocurre al forzar de repente un músculo del sistema estomatognático. Puede cursar con ruptura de las fibras musculares. Entonces aparece un espasmo muscular protector en los músculos masitaco­tiros. Se relaciona con tratamientos que requieren abrir la boca durante mucho tiempo.

F. Tendonitis: Lesión inflamatoria de los tendones; es similar a la contracción muscular, pero con dolor más localizado. En estos casos se indica dieta blanda, calor local yantiinflamatorios.

5. Influencia oclusal y del ciclo masticatorio (figuras 12 y 13).

Figura 12 -Relación Interferencia oclusal- patología articular.

Algunos autores han relacionado la falta de protec­ción canina o de grupo (forma de cerrar la boca desde la cual todos los contactos entre los molares desaparecen al mover la mandíbula hacia delante o al hacer laterali­dades, manteniéndose sólo contacto en la protección canina, o entre los dientes de un grupo concreto, por =-~--=~~----.-, ejemplo los premolares, en

la protección de grupo), o la presencia de interferen­cias oclusales (dientes que contactan, en exceso, más que otros en determinadas posiciones) con la apari­ción de problemas de dis­

Figura 13. Estructuras importantes función articular. Se ha lIe­durante el ciclo masticatorio. gado a postular que las condiciones oclusales con mayor incidencia en la pato­logía de la ATM son:

1) Las distoclusiones o clases 11 división 1 y división 2 (desplazamiento hacia atrás del cóndilo, con luxación anterior d~1 disco).

11) Las mor~idas cruzadas (problemas en sentido medial transversal, frecuentemente unilaterales, por ausencia de un ciclo masticatorio - periodo desde el inicio de la apertura bucal hasta que vuelve a haber contacto dentario correcto).

111) Sobremordidas (falta de dimensión vertical, con el ~

1\1 ·Clínica

cóndilo situado demasiado hacia arriba en la cavidad glenoidea, favoreciendo el desplazamiento anterior del disco).

IV) Mordidas abiertas (representan los cambios oclu­sales compensatorios que ocurrieron durante la dis­locación crónica del disco).

6. Relación con el dolor facial y las migrañas.

Según Spahl (9) y otros autores, cerca de un 85 % de las cefaleas y migrañas tienen su origen en, o están rela­cionadas directa o indirectamente con problemas de disfunción de la articulación temporomandibular, por una posición del cóndilo demasiado retruída en la cavi­dad glenoidea.

De hecho, el dolor de las articulaciones que compo­nen la ATM (condilodiscal y discotemporal) puede ser:

* De los ligamentos del disco.

* Retrodiscal.

* Capsular o artrítico.

* A distancia, por inervación de la zona posterior bila­minar, o por el fenómeno de los puntos gatillo ("trigger point"), es decir, que el origen del dolor y el lugar donde se siente no coinciden (este fenómeno se explica por las conexiones neurológicas entre el lugar del síntoma y el lugar que origina el proceso.)

A pesar de que el dolor muscular y el dolor articular sue­len aparecer combinados en los problemas de disfun­ción temporomandibular, desde un punto de vista didáctico Peñarrocha (lO) esquematiza como sigue los problemas con dolor predominantemente artrógeno o miógeno:

7. Diagnóstico.

. Dolor muscular Dolor articular Perfil espacial En músculos afectados

o difuso, bilateral Periaurícular, free. unilateral

Perfil cualitativo Sordo, puntos gatillo Punzante Perfil cuantitativo Intensidad moderada Moderado a severo Perfil temporal Continuo, crónico Discontínuo

Crónico Influencia Función Función. Alteración neurológ.

No En general no.

A continuación repasaremos brevemente algunas de las herramientas de que disponemos hoy para diagnosticar los problemas de la articulación temporomandibular. Cada técnica comentada, y muchas otras, están explica­das en detalle en el libro "Bases diagnósticas, terapéuti­cas y postura les del funcionalismo craneofacial", edita­do por AMOlCA.

a) VALORACIÓN MUSCULAR.

a.l . Palpación muscular.

la sensibilidad a la palpación muscular es un signo importante en el dolor masticatorio muscular. Normalmente no debe existir dolor a la palpación mus­cular. Se recomienda palpar los maseteros derecho e izquierdo primero (desde la porción superficial a la pro­funda) (figuras 14 y l5), el pterigoideo externo (figura

16), el pterigoideo interno (figura 17), el digástrico (figu­ra 18), el esternocleidomastoideo (figura 19), y el liga­mento estilomandibular (figura 20). Si hay tensión exce­siva con dolor en alguno de ellos, antes de hacer cual­quier otro tratamiento no urgente (rehabilitador, orto­dóncico, prostodóncico, etc.) conviene relajar la muscu­latura con las técnicas terapéuticas más apropiadas a cada caso.

Figura 14 -Palpación porción superficial del masetero. Figura 15 -Palpación porción superficial del masetero. Figura 16 -Palpación del pterigoideo externo. Figura 17 - Palpación del pterigoideo interno. Figura 18 - Palpación del digástrico. Figura 19 - Palpación del esternocleidomastoideo. Figura 20 - Palpación del ligamento estilomandibular. Figura 21 -Disposición electrodos para electromiografía de superficie.

a.2. Electromiografía. Muchos autores piensan que la valoració.n de la contracción de diferentes grupos mus­culares corr la ayuda de la electromiograffa es de indis­cutible valor cHnico en la disfunción craneomandibular. Existe el¿ctromiografía por punción (más exacta) o de superficie (mediante electrodos adhesivos) (figura 21), que es suficiente en general para los casos que nos ocu­pan. Si se detecta una excesiva contracción del músculo temporal, frecuentemente se asocia a un desplazamien­to posterior de la mandíbula; si se detecta una excesiva contracción del masetero, a menudo se trata de un ~

paciente con bruxismo. Si el múscu­lo que se contrae en exceso durante el reposo es el digástrico, suele ser indicativo de lordosis cervicales o posturas cervicales forzadas, e inter­posición lingual en mordidas abier­tas anteriores o laterales.

Además de utilizarse como herra­mienta diagnóstica, la electromio­grafía puede tener aplicaciones en el tratamiento de estos problemas. Al ver el registro gráfico de la contrac­ción de su musculatura (figuras 22 y 23), el paciente aprende a relajarla con mayor facilidad mediante un mecanismo de biorretroalimenta­ción o biofeedback.

Figura 22 - Registro gráfico de durante la deglución.

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Figura 23 - Registro gráfico de electromiografía durante la deglución.

b) Diagnóstico ortodóncico.

Si en pacientes disfuncionales hay maloclusiones, se recomienda hacer tratamientos ortodóncicos apropia­dos. En estos casos los métodos diagnósticos son los mismos que en pacientes no disfuncionales, aunque con un mayor protagonismo del análisis oclusal, de posición mandi­bular, del análisis cefalométrico (sobre todo en relación con la posi­ción de la mandíbula y su disposi­ción espacial) y, en ocasiones, del análisis de los modelos del paciente montados en un articulador semia­justable, lo cual permite analizar mejor las relaciones estáticas y diná­micas de las arcadas del paciente (figura 24).

c) Diagnóstico por la imagen.

Existen muchas técnicas de diagnós­tico por la imagen para la articula-

Figura 24 -Montaje en articulador.

Figura 2S - Radiografía transcraneal oblicua p!'ra visualizar estructuras óseas de la ATM

ción temporomandibular. Éstas, en combinación con la palpación arti­cular y muscular nos ayudan a esta­blecer un plan de tratamiento apro­piado. Autores como Spahl (9) o Ralph García (11) consideran que en general es suficiente utilizar una radiografía transcraneal oblícua (figura 25) con el paciente en repo­so, oclusión, boca abierta y máxima protrusión (para establecer el pro­nóstico del caso), a pesar de que en ella no son visibles los tejidos blan­dos. De hecho, muchos autores de reconocido prestigio, como Rocabado (12), recomiendan realizar rutinaria mente exploraciones que permitan la visualización de tejidos blandos, como la resonancia magné­tica nuclear. Este autor añade a las proyecciones enumeradas (tanto si la imagen es radiográfica como de resonancia), las imagenes obtenidas con la mandíbula a diversos grados de apertura intermedia, y también para valorar las estructuras esquelé­ticas cervicales en relación con el cráneo, en posición ortostática, en máxima extensión de la cabeza y en máxima flexión craneal.

Comparando la posición del cóndilo en la radiografía con el esquema de la posición de Gelb 4/7, por ejemplo, establecen la necesidad o no de un reposicionamiento anterior del cón­dilo para recuperar el disco articular o, al menos, descomprimir la zona posterior bilaminar.

Clínica· "1 En la actualidad se utilizan otras téc­nicas de diagnóstico por la imagen, además de la radiograffa y la reso­nancia magnética (figura 26), inclu­yendo las reconstrucciones tridi­mensionales mediante TAe, explora­ciones que utilizan la emisión de positrones, la utilización de marca­dores tipo el Tecnecio 99 en scinti­grafías óseas, la utilización de imá­genes ecográficas y la utilización de la teletermografía estática o dinámi­ca para detectar por las ligeras dife­rencias térmicas en ambos lados de la cara las zonas con mayor grado de actividad vascular (más inflamación) o con mayor grado de patología ósea (zonas más frías, menos grado de actividad vascular) (figura 27). De hecho, la teletermografía se basa en la asimetría existente en el compor­tamiento térmico entre zonas sanas y alteradas, y se utiliza con frecuen­cia en el diagnóstico y valoración de otros procesos patológicos del cuer­po humano.

d) Cuantificación de los movimien­tos mandibulares y de la relación céntrica. Con el indicador de posi­ción mandibular y el axiógrafo, que son elementos que se colocan en el articulador (como el SAM 3), indivi­dualizando los datos sobre el arco de apertura y cierre mandibular, y permitiendo datos diagnósticos de gran precisión. Existen versiones computerizadas de estos elementos, que simplifican en gran medida su ~

Figura 26 -Resonancia magnética de la articula­ción temporomandibular.

Figura 27 -Teletermografía diagnóstica

1\;3 .Clínica

utilización (Figura 30). Dentro de este apartado también debemos incluir los nuevos instrumentos que permiten el análisis informatizado de los movimientos de la mandíbula al abrirse, cerrarse o masticar (elec­trokinesiografía, Figura 31).

Figura 31 - Análisis de la masticación de Maruyama utilizando el JTD.

e) Métodos informatizados o no que permiten analizar los ruidos o chas­quidos producidos por el cóndilo al abrir y cerrar la boca, para diagnosti­car la condición presente en cada paciente (doppler / electrosonogra­fía / electrovibratograffa, Figura 32).

Figura 32 -Joint vibration analysis (JVA)

ma RYNO

f) Muchos de los pacientes con pro­blemas de la articulación temporo­mandibular son respiradores orales. Mew (13) considera que la causa directa de la disfunción temporo­mandibular es una postura habitual de boca abierta, normalmente aso­ciada con respiración oral. Por ello, un método como la rinomanometría compute rizada puede ayudarnos en el diagnóstico del paciente disfun­cional (Figura 33). El rinomanómetro computerizado ofrece datos sobre el grado de resistencia que ofrece la nariz al paso del aire, obteniéndose así datos sobre la facilidad de que el paciente presente una respiración nasal apropiada. El gráfico que se obtiene debe ser lo más vertical posible en sus dos "aspas", lo cual indicaría poca resistencia al paso del aire y facilidad para que el flujo de aire de la espiración sea correcto.

Figura 34 - Placa para electropalatografía (EPG)

g) Se sabe que los pacientes con problemas de la ATM suelen presen­tar degluciones atípicas, no sólo con interposición entre los dientes ante­riores en algunos casos, sino tam­bién con interposición de la parte posterior de la lengua entre los molares (favoreciendo, por ejemplo, la aparición de una sobremordida). Por eso, la utilización de la electropa­latografía (Figura 34) puede también ser útil. Al usar esta técnica, el paciente se coloca una placa pareci­da a un aparato ortodóncico removi­ble convencional, en el cual están embebidos una serie de electrodos (aproximadamente 62). De la placa salen unos cables que se conectan al ordenador. En la pantalla se muestra dónde contacta la lengua al deglutir, (si los contactos son erróneos el paciente puede corregirlos median­te un mecanismo de biofeedback: cuando coloca bien la lengua, los contactos de ésta con la placa del paladar quedarán reflejados en la pantalla del ordenador de forma adecuada). Además, existen sistemas

informatizados que combinan los datos de la palatografía con los de la electrofonetografía (análisis de la frecuencia, intensidad, etc., del habla), haciendo una secuenciación temporal útil para relacionar el momento y posición del contacto lingual con el paladar con la produc­ción fonética por parte del paciente, y con los de la electroglotografía (Figura 35), que es un sistema que da información sobre el cierre de las cuerdas vocales al medir la resisten­cia eléctrica entre dos electrodos colocados alrededor del cuello. Incluso, aunque la señal proporcio­ne sólo un valor aproximado de la superficie glótica,da buena informa­ción sobre el periodo de vibración de las cuerdas vocales, y es de ayuda en ocasiones al correlacionarlo con los otros parámetros valorados.

Figura 3S -Colocación de electrodos electroglo­tográficos (EGG).

i) Muchos de los casos de disfunción de la articulación temporomandibu­lar padecen una limitación del movi­miento de la mandíbula porque los contactos oclusa'les con la arcada superior son tan marcados que es la propia disposición del maxilar supe­rior la que impide las excursiones laterales de la mandíbula. Esto es particularmente cierto en casos con retrusión de los incisivos superiores, del tipo de la clase II división 2a de Angle, que dificultan mucho por ejemplo, los movimientos de protru­sión del maxilar inferior. Como que los casos con actividad muscular hipotónica o hipertónica en el labio pueden tener influencias en la dis­posición dentaria de los incisivos y los dientes posteriores, un método para valorar la presión sobre estos dientes es particularmente útil tam­bién en la valoración del paciente

disfuncional. En este sentido existen algunos trabajos interesantes, como el de Ronald Tura, que desarrolló el OMMI para valorar la presión de dife­rentes estructuras musculares en el complejo estomatognático, o el de Mikako Umemori, profesora que des­arrolló el "PDS" (Figura 36) que sirve para valorar la fuerza de contacto de los labios en los casos indicados.

Figura 36 . Registros deIIPDS" de la Prof. M. Umemori

j) Como ya hemos dicho, los contac­tos anómalos entre los dientes supe­riores e inferiores pueden desenca­denar problemas a nivel de la articu­lación. Por eso los sistemas que per­miten el análisis compute rizado de la oclusión (Figura 37) también son de utilidad. En ellos, el paciente muerde una horquilla en forma de arcada, conectada al ordenador, y los datos que obtenemos son: momen­to de cada contacto dentario en el tiempo, intensidad de los conjtactos dentarios, y graficación de datos

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Figura 37 • Pantalla del Hcan 11

entre otros.

k) Biopsia. En casos muy graves o con sospecha de lesiones tumorales, hipertróficas o cancerosas.

Todas estas técnicas deben ayudar­nos a afinar lo más posible en las actitudes terapéuticas a seguir.

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