Reimpresión Oficial de UpToDate www.uptodate.com © 2014 Al Dia

Autores Errol R Norwitz, MD, PhD Edmund F Funai, MD

Editor de la Sección J Charles Lockwood, MD, MHCM

Editor Adjunto Vanessa A Barss, MD

El manejo expectante de la preeclampsia severa

Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisiónse ha completado.Actual revisión de la literatura a través de: . 05 2014 | Este tema fue actualizada el 28 de mayo 2014.

INTRODUCCIÓN - La preeclampsia se refiere a la nueva aparición de la hipertensión y la proteinuria o la

disfunción de órganos diana tras 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensos ( tabla 1 ).

La enfermedad se considera grave cuando concurra alguna de las características enumeradas en la siguiente

tabla se presentan ( Tabla 2 ) [ 1 ].

Una base de datos de datos del alta hospitalaria de aproximadamente 300.000 partos en los Estados Unidos

encontró que la incidencia global de la preeclampsia grave fue de aproximadamente 1 por ciento de todos los

embarazos [ 2 ]. Estudios limitados a las mujeres nulíparas informan que aproximadamente el 5 por ciento

desarrollan preeclampsia y de 40 a 50 por ciento de estas mujeres desarrollan una enfermedad grave [ 3,4 ]. La

incidencia de la preeclampsia severa a <34 semanas es de 0,3 por ciento [ 5 ]. Sin embargo, estos estudios se

utilizó la definición pre-2013 de la preeclampsia severa, que involucró a diferentes criterios para la enfermedad

grave (por ejemplo, la inclusión de la restricción del crecimiento fetal y proteinuria> 5 gramos / día como

características de la enfermedad grave). (Ver "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico" .)

Las mujeres con preeclampsia grave se entregan normalmente con prontitud para evitar complicaciones

maternas y fetales. Dado que la enfermedad es progresiva y no existe un tratamiento médico, la entrega es

siempre en el mejor interés de la madre. Sin embargo, el parto prematuro no siempre es en el mejor interés del

feto; Por lo tanto, la decisión de retrasar la entrega puede ser considerado bajo ciertas circunstancias.

La justificación para retrasar la entrega de estos embarazos es reducir la morbilidad y mortalidad perinatal por

parto de un feto más maduro y, en menor grado, para lograr un cuello uterino más favorable para el parto

vaginal. El riesgo de prolongar el embarazo está empeorando la disfunción endotelial materna y continua mala

perfusión de los principales órganos de la maternidad con el potencial de daño orgánico severo al cerebro, el

hígado, los riñones, placenta / feto, y hematológica y sistemas vasculares.

Este tema se tratarán temas que deben ser considerados en la selección de las mujeres con preeclampsia

grave para entrega inmediata versus conducta expectante. La dirección general de embarazos complicados con

preeclampsia se revisa por separado. (Ver "La preeclampsia: Gestión y pronóstico" .)

Resultado de los embarazos complicados por preeclampsia grave - Una revisión de la literatura que

incluye 72 publicaciones informó las siguientes complicaciones maternas graves de preeclampsia severa:

convulsiones, edema pulmonar, encefalopatía hipertensiva, apoplejía, insuficiencia renal, insuficiencia hepática

o rotura, desprendimiento de retina o ceguera cortical, intravascular diseminada coagulación, desprendimiento

de la placenta, y la muerte [ 6 ].

La magnitud del aumento de la morbilidad asociada con embarazos con preeclampsia se ilustra mejor en un

estudio controlado que compara el resultado del embarazo de 319 mujeres con preeclampsia leves o graves

entrega de su primera bebé a la de 3229 mujeres similares cuya presión arterial se mantuvo normal durante el

embarazo ( tabla 3 ) [ 7 ]. Las principales consecuencias de la preeclampsia severa se aumentaron las tasas

de hígado de la madre y la disfunción renal, parto inducido, parto por cesárea, el parto prematuro, restricción

del crecimiento fetal y problemas respiratorios neonatales. El mayor riesgo de morbilidad materna y neonatal en

embarazos complicados con preeclampsia grave de segundo trimestre. En esta serie, no hubo un aumento

significativo en la tasa de muerte fetal o neonatal, pero otros han encontrado que la aparición más temprana de

®

®

la preeclampsia severa y el crecimiento fetal restringido severamente se asocian con un pronóstico sombrío

neonatal [ 8 ].

El inicio en menos de 24,0 semanas - Tanto los resultados maternos y fetales son pobres con el manejo

expectante de la preeclampsia grave de aparición en el segundo trimestre [ 8-10 ]. Veinte y cinco a 63 por

ciento de las madres que gestiona tenía expectante complicaciones graves, incluyendo el síndrome HELLP,

insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta, edema pulmonar y eclampsia.

Las siguientes tasas de supervivencia perinatal por semana de gestación se obtuvieron a partir de los datos

combinados de varias series [ 8 ]:

Los supervivientes se encuentran en alto riesgo de complicaciones a corto plazo y la discapacidad a largo

plazo. Sin embargo, los límites de la viabilidad varían entre los hospitales y se ven afectados por factores

distintos de la edad gestacional, como el género, el peso al nacer, y la administración de corticosteroides

prenatales, y estos factores deben tenerse en cuenta cuando se asesora a los pacientes individuales. (Ver

"Límite de la viabilidad" .)

Ensayos aleatorios en los embarazos ≥ 28 semanas - el resultado de diversos enfoques de gestión de

principios del tercer trimestre preeclampsia severa se evaluó en dos ensayos aleatorios pequeños que asignan

a las mujeres con preeclampsia grave de agresivo o expectante gestión [ 11,12 ]. Los embarazos fueron en 28

a 32 [ 12 ] y 28 a 34 [ 11 ] semanas de gestación y el diagnóstico de preeclampsia severa se basó en criterios

de presión arterial por sí solos.

Ambos ensayos informaron significativa prolongar el embarazo y la mejora en el resultado neonatal con la

conducta expectante, sin aumento en la tasa de complicaciones maternas. La prolongación del embarazo en

promedio 15,4 días (rango 4-36 días) en el más grande de estos ensayos (n = 95) [ 12 ] y 7,1 días en la serie

más pequeña (n = 38) [ 11 ]. En el ensayo más grande, no hubo casos de eclampsia o de muerte perinatal y

ningún aumento en la frecuencia de desprendimiento de placenta con el manejo expectante (incidencia de

desprendimiento: 4 por ciento) [ 12 ]. Es importante destacar que los recién nacidos en el grupo de conducta

expectante tenían una edad significativamente mayor gestacional al parto (32,9 frente a 30,8 semanas) y el

peso al nacer, menor incidencia de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (76 frente a 100 por

ciento) y menor incidencia de complicaciones neonatales ( dificultad respiratoria 22 frente al 50 por ciento, la

enterocolitis necrotizante 0 versus 11 por ciento).

Un tercer ensayo aleatorio más grande (MEXPRE Estudio América) incluyó 267 mujeres de 28 a 33 semanas

de gestación con preeclampsia grave sobre la base de criterios de la presión arterial, además de proteinuria> 5

gramos o síntomas de fin de órganos (dolor de cabeza, alteraciones visuales, dolor epigástrico, tinnitus), pero

excluidos aquellos con HELLP, insuficiencia renal, edema pulmonar, y otras comorbilidades [ 13 ]. A pesar de

las exclusiones, estos pacientes tenían más signos y síntomas de la enfermedad grave que las de los dos

ensayos descritos anteriormente (pacientes sólo tenían hipertensión grave). En este ensayo, el tratamiento

expectante provocó prolongación del embarazo (10,3 días frente a 2,2 días para los embarazos tratados con un

curso de corticosteroides prenatales, seguido de la entrega de 24 a 72 horas); sin embargo, esto no resultó en

beneficio neonatal significativa. La mortalidad perinatal fue similar en la entrega expectante gestionado y rápido

después de que grupos de esteroides (9,4 frente a 8,7 por ciento), al igual que la morbilidad neonatal

compuesta (56,4 frente al 55,6 por ciento). Además, pequeños para la edad de gestación (SGA) y los

resultados de desprendimiento eran estadísticamente más frecuente con el manejo expectante (SGA 21,7

frente a 9,4 por ciento; desprendimiento RR 5,07, IC del 95%: 1,13 a 22,7). La falta de beneficios de la

conducta expectante en comparación con los dos ensayos anteriores puede haber sido debido a la selección

de los pacientes en el más severo del espectro de la preeclampsia severa. Además, el 40 por ciento de los

pacientes del grupo de tratamiento expectante se entregaron para la hipertensión incontrolable (en comparación

con el 6 por ciento en el juicio Sibai [ 12 ]), lo que sugiere que los intentos más agresivas en el control de la

presión arterial podrían haber dado lugar a una mayor prolongación del embarazo y , a su vez, una menor

menos de 23 y 0/7ths semanas (28 fetos, los sobrevivientes 0)●

23 y 0 a 6/7ths semana (22 fetos, el 18 por ciento de supervivencia)●

24 y 0 a 6/7ths semana (26 fetos, el 58 por ciento de supervivencia)●

25 y 0 a 6/7ths semana (27 fetos, el 70 por ciento de supervivencia)●

morbilidad de parto prematuro.

Revisión sistemática de estudios de embarazos <34 semanas - una revisión sistemática de los ensayos y

estudios aleatorios de preeclampsia severa <34 semanas de gestación (39 cohortes, 4.650 mujeres) concluyó

el manejo expectante se asoció con la prolongación del embarazo, de 7 a 14 días y una grave mediana tasa de

complicaciones materno de <5 por ciento, lo cual es similar a la tasa de intervención inmediata (2 estudios, 42

mujeres) [ 6 ]. La mitad de los pacientes tratados con expectación entregados para indicaciones maternas y la

otra mitad entregado por indicaciones fetales.

Aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres con preeclampsia grave en <34 semanas de gestación eran

candidatos apropiados para el manejo expectante en lugar de la entrega [ 6 ]. (Ver "Los candidatos para el

manejo expectante de la preeclampsia grave" a continuación.)

El resultado a largo plazo - El resultado a largo plazo de los embarazos complicados con preeclampsia

severa, retardo del crecimiento y parto prematuro fue ilustrado por el estudio de pre-eclampsia Eclampsia Trial

Amsterdam (PETRA) [ 14 ]. Este estudio evaluó el resultado del desarrollo neurológico a la edad de 4,5 años en

216 niños nacidos después del manejo expectante de complicaciones hipertensivas graves de embarazo con

inicio entre los 24 y 34 semanas de gestación. Todos los niños fueron producto de embarazos con feto único

complicados por hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia severa, HELLP o eclampsia; 91 por

ciento eran pequeños para la edad gestacional al nacer; y la media de edad gestacional al parto fue de 31,4

semanas. En 4,5 años de edad corregida, se produjo un aumento de la frecuencia de IQ que era inferior a la

normal (78 a 93) o anormal (<78) (30 por ciento frente a 16 por ciento en la población general). Cincuenta y

cuatro por ciento de los niños tenían resultados normales en todas las pruebas de resultado del desarrollo.

Siete por ciento de los niños que asistían a clases de educación especial, que es aproximadamente siete

veces más que la tasa nacional de un 1 por ciento a esa edad en los Países Bajos. No había niños ciegos o

sordos en la cohorte.

EDAD GESTACIONAL ENFOQUE BASADO EN LA GESTIÓN DE preeclampsia severa - Con base en los

datos de los resultados presentados anteriormente, si una mujer desarrolla preeclampsia grave antes de las 24

semanas de gestación, a menudo se recomienda la interrupción del embarazo para reducir el riesgo de la

madre de desarrollar morbilidad en peligro la vida (por ejemplo, hemorragia cerebrovascular) y para evitar el

nacimiento de un bebé en el límite de la viabilidad, y por lo tanto un alto riesgo de muerte o discapacidad

permanente grave. Factores críticos en la toma de esta decisión son el peso estimado del feto, la presencia o

ausencia de la restricción del crecimiento, y el juicio del neonatólogo del pronóstico neonatal. Si el feto se

considera viable, se recomienda la entrega [ 1 ]. (Ver "Límite de la viabilidad" .)

A las 24 a 25 semanas de gestación, el proceso de toma de decisiones es excepcionalmente complejo; el

médico y el paciente deben sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios del tratamiento expectante,

teniendo en cuenta factores clínicos individuales, tales como el peso fetal estimado y si un ciclo completo de

corticoesteroides puede ser / ha sido administrado.

Entre 25 y 34 semanas de gestación, ofrecemos el manejo expectante para seleccionar apropiadamente las

mujeres, tal como se describe a continuación. (Ver "Los candidatos para el manejo expectante de la

preeclampsia grave" a continuación.)

Sugerimos entrega para todas las mujeres con preeclampsia severa que han llegado a una edad gestacional

favorable (34 o más semanas de gestación), como la prolongación del embarazo a esta edad gestacional

somete la madre y al feto a riesgos significativos con relativamente pequeños beneficios potenciales. Esto es

consistente con las recomendaciones de los grupos de expertos [ 1,15,16 ].

CANDIDATOS PARA LA GESTIÓN preeclampsia severa tratadas - El manejo expectante de la

preeclampsia severa es un enfoque razonable para algunos pacientes. Se debe enfatizar que el manejo

expectante de la preeclampsia grave no se asoció con ningún beneficio maternas directas. La madre está

asumiendo un riesgo pequeño pero significativo de su propia salud, con el fin de retrasar el parto hasta una

edad gestacional de más edad con un pronóstico más favorable neonatal se llega por su hijo [ 17 ]. Estos

pacientes deben ser hospitalizados y atendidos por, o en consulta con un especialista en medicina materno-

fetal. Tal enfoque debe aplicarse solamente en instalaciones con los recursos adecuados cuidados intensivos

maternos y neonatales [ 1 ]. En este entorno, ofrecemos el manejo expectante para los pacientes con

preeclampsia severa que presenta entre 24 y 34 semanas de gestación en las siguientes circunstancias:

Anormalidades de laboratorio transitorios - las mujeres asintomáticas con preeclampsia severa por

criterios de laboratorio solas (ALT o AST dos veces el límite superior de la normalidad, el recuento de plaquetas

inferior a 100,000 células / microlitro) se puede manejar con expectación si las anomalías se resuelven dentro

de 24 a 48 horas de hospitalización [ 11,12 ]. En mujeres hipertensas lo contrario asintomáticos o poco, es

razonable retrasar la entrega, administrar glucocorticoides prenatales, y repetir las pruebas de laboratorio (AST,

ALT, recuento de plaquetas) cada 6 a 12 horas para ver si mejoran.

Queremos entregar con prontitud los pacientes con empeoramiento de la función hepática o plaquetas en un

período de 6 a 12 horas, y los que desarrollan otros signos de preeclampsia severa.

Preeclampsia severa basada únicamente en criterios de presión arterial - Dos ensayos han sentado un

precedente para el manejo expectante de pacientes con preeclampsia severa según los criterios de la presión

arterial por sí solas en embarazos de 28 a 34 semanas de vida con la prueba fetal tranquilizador [ 11,12 ].

Agentes antihipertensivos son administrados para controlar la hipertensión grave.

El uso de fármacos antihipertensivos no altera el curso de la preeclampsia o reducir la morbilidad o la

mortalidad perinatal, y su uso puede disminuir la perfusión útero-placentaria o enmascarar un aumento en la

presión arterial, lo cual puede ser una medida sensible de empeoramiento de la enfermedad [ 18,19 ]. Por estas

razones, el tratamiento de la hipertensión leve durante el embarazo no se recomienda generalmente; Sin

embargo, los agentes antihipertensivos se deben utilizar en mujeres con hipertensión grave para prevenir un

accidente cerebrovascular. (Ver "Manejo de la hipertensión en las mujeres embarazadas y posparto" .)

Las contraindicaciones de la conducta expectante en la preeclampsia grave - En algunas situaciones

clínicas, sentimos los riesgos asociados con el manejo expectante sobrepasan los beneficios potenciales. Bajo

estas circunstancias, intervenimos independientemente de la edad gestacional y, aunque la segunda dosis de

corticosteroides no se ha dado o el efecto terapéutico máximo no se ha logrado.

Debe pensarse seriamente en la posibilidad de abandonar el tratamiento expectante y proceder con la entrega

pronto si alguna de las condiciones siguientes están presentes [ 5,20 ]:

inestabilidad hemodinámica materna (shock)●

desalentador pruebas fetales (desalentador calificación de la prueba o el perfil biofísico fetal sin estrés, el

peso fetal estimado menor al quinto percentil para la edad gestacional, el oligohidramnios con AFI <5,0

cm o presupuesto verticales máxima <2,0 cm, y / o flujo diastólico ausente o invertido persistente

umbilical arteria velocimetría Doppler)

●

Intrapartum fetal demise●

hipertensión grave persistente que no responde al tratamiento médico●

Dolor de cabeza intenso (es decir, incapacitante, "el peor dolor de cabeza de mi vida") o dolor de cabeza

persistente progresiva (a pesar de la analgesia), aberraciones visuales, o epigástrico / derecha dolor en el

cuadrante superior

●

Eclampsia (See "Eclampsia".)●

Pulmonary edema●

La insuficiencia renal con un marcado aumento de la creatinina sérica (por ejemplo, aumento de la

concentración de creatinina sérica por ≥ 1 mg / dl por encima de línea de base) y / o la producción de

orina inferior a 0,5 ml / kg / hora durante dos horas que no responden a la hidratación con dos bolos

intravenosos de 500 ml de fluido

●

Desprendimiento prematuro de la placenta●

Las anormalidades de laboratorio, tales como:●

Aminotransferasas aumento de más de 6 a 12 horas y alcanzando los niveles de dos veces el límite

superior de la normalidad

•

Manejo inicial de la preeclampsia severa - Las mujeres con sospecha de preeclampsia debe ser

ingresado en el hospital para confirmar el diagnóstico, evaluar la gravedad, supervisar el estado de la madre y

del feto, e iniciar la terapia de apoyo o realizar la entrega. (Ver "Preeclampsia: características clínicas y

diagnóstico" y "Preeclampsia: Gestión y el pronóstico" .)

Nuestro manejo inicial de estos embarazos se refiere a:

Disminución progresiva del recuento de plaquetas a menos de 100.000 células / microlitro•

La coagulopatía en la ausencia de una explicación alternativa•

Trabajo de parto prematuro●

ruptura prematura de las membranas pretérmino●

solicitud materna para entrega inmediata●

El síndrome HELLP - Aunque algunos estudios han reportado que las complicaciones maternas graves en

la configuración de la conducta expectante del síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevada,

plaquetas bajas) son poco comunes con un seguimiento cuidadoso de la madre, el beneficio de la

conducta expectante en este contexto no ha sido demostrado [ 21,22 ]. El objetivo del manejo expectante

es mejorar la morbilidad y mortalidad neonatal; no hay evidencia de que el resultado perinatal general se

mejora con el manejo expectante de HELLP en comparación con embarazos entregadas después de un

curso de glucocorticoides. Consideramos que el manejo expectante en este establecimiento de un

enfoque de investigación [ 23 ]. (Ver "El síndrome de HELLP" .)

●

La admisión a la Unidad de Partos. El paciente puede necesitar ser monitoreados en este entorno

intensiva por hasta 48 horas. Ella puede ser transferido a menos de cuidados intensivos cuando su

presión arterial es estable sin elevaciones lábiles en el rango grave, sus pruebas de laboratorio son

estables o mejorar, y las pruebas fetal es tranquilizadora.

●

La administración de un ciclo de corticosteroides prenatales - se deben hacer esfuerzos razonables para

retrasar el parto durante 48 horas para completar un ciclo completo de esteroides. Sin embargo, será

necesaria la intervención si existe un deterioro en el estado materno o fetal. Aunque algunos estudios [ 24

], pero no todos [ 25 ], han informado de que los recién nacidos de embarazos con preeclampsia tienen

una incidencia del síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular [reducida 26 ] en

comparación con los bebés de embarazos normotensos, esto no es justificación suficiente para retener la

terapia con corticosteroides prenatales si está indicado por la edad gestacional, porque el tratamiento con

corticosteroides reduce significativamente la morbilidad y mortalidad neonatal en estos recién nacidos [

27,28 ]. Un meta-análisis de ensayos aleatorios sobre el tratamiento prenatal con corticosteroides versus

ningún tratamiento corticosteroide antenatal de los embarazos complicados por síndromes de

hipertensión mostró que el tratamiento redujo significativamente el riesgo de muerte neonatal (RR 0,50, IC

del 95%: 0,29 a 0,87, dos estudios, 278 neonatos), síndrome de dificultad respiratoria (RR 0,50, IC del

95%: 0,35 hasta 0,72, cinco estudios, 382 neonatos) y hemorragia intraventricular (RR 0.38, IC 95% 0,17-

0,87, dos estudios, 278 lactantes) [ 29 ]. (Ver "La terapia de corticosteroides prenatales para la reducción

de la morbilidad y mortalidad neonatal de parto prematuro" .) antes del parto o posparto administración de

corticosteroides no reduce la gravedad o duración de la preeclampsia grave [ 30,31 ].

●

Convulsiones profilaxis con sulfato de magnesio . (Ver "La preeclampsia: Gestión y pronóstico", sección

"profilaxis apoderamiento ' .)

●

control de la presión arterial al menos cada una a dos horas. Hipertensión severa debe ser tratada para

reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares maternas. No hay consenso sobre cuál es el umbral

para el tratamiento debe ser o cómo el umbral debería variar por factores específicos del paciente.

Tratamos a pacientes con presión arterial sistólica ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 95 a 100

●

COMPONENTES DE GESTIÓN preeclampsia severa tratadas - Si no hay contraindicaciones para el

tratamiento expectante, se sugiere lo siguiente régimen para minimizar el riesgo de complicaciones maternas y

fetales. Supervisión cercana de la madre y el feto es crucial, ya que es imposible predecir el curso clínico de la

enfermedad tomará después de la admisión, y el deterioro clínico puede ocurrir rápidamente [ 33 ]. Después de

la evaluación inicial y la estabilización de la Unidad de Partos, estos pacientes son monitoreados y

médicamente gestionan por unidad de preparto. No hay datos de ensayos aleatorios en los que basar un

protocolo basado en la evidencia para el manejo de estos pacientes. Nuestro enfoque general a la gestión de la

unidad antes del parto es la siguiente:

mmHg. (Ver "Manejo de la hipertensión en las mujeres embarazadas y posparto", sección "La

preeclampsia" .)

El registro preciso de la ingesta de líquidos y la diuresis.●

Estudios de laboratorio - se obtiene un conteo sanguíneo completo (incluyendo el recuento de plaquetas y

frotis), electrolitos, creatinina, alanina y aspartato aminotransferasa (ALT, AST) y la deshidrogenasa

láctica ácida (LDH) [ 32 ]. La albúmina puede ser útil para ayudar a guiar el reemplazo nutricional en

casos de proteinuria graves. Un perfil de coagulopatía (PT, PTT, fibrinógeno) se envía si la ALT y AST son

más normales de dos veces, si el recuento de plaquetas es inferior a 100.000 células / microlitro, o si se

sospecha de desprendimiento de la placenta. (Ver "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico"

.)

●

Evaluación del bienestar fetal, incluyendo una prueba de no estrés, la determinación del volumen de

líquido amniótico, y la estimación del crecimiento fetal. Obtenemos umbilical velocimetría Doppler de la

arteria si la restricción del crecimiento fetal o oligohidramnios está presente.

●

Hospitalizar hasta el parto. Los hallazgos de la madre frecuentes y evaluación fetal se revisan durante

todo el día y los riesgos en curso de tratamiento conservador frente a los beneficios de una mayor

maduración fetal se vuelven a evaluar con frecuencia.

●

Monitorizar la presión arterial cada cuatro horas. No despertamos pacientes durante la noche para

controlar la presión arterial si son asintomáticos y la presión arterial ha sido bien controlados durante el

día. El tratamiento antihipertensivo se administra a mujeres con hipertensión crónica y aquellos que se

gestiona de acuerdo con protocolos estándar para la preeclampsia severa según los criterios de la presión

arterial sólo remotas de plazo [ 11,12 ].

●

Valore con frecuencia los síntomas maternos (por ejemplo, dolor de cabeza, cambios en la visión, dolor

epigástrico o abdominal, disminución de la actividad fetal, sangrado vaginal)

●

Anotar la ingesta de líquidos y la producción de orina para identificar oliguria.●

Obtener un recuento completo de sangre, la creatinina sérica y pruebas de función hepática, al menos

dos veces por semana. La entrega debe ser considerada si las anormalidades de laboratorio empeoran

después de una mejora inicial.

●

Terminar el curso de corticosteroides prenatales, si no se ha completado.●

Regularmente evaluar el bienestar fetal. No existe un protocolo estandarizado para la evaluación fetal en

este contexto. Obtenemos recuento de patadas fetales y pruebas sin estrés por lo menos diariamente, la

evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico, una vez o dos veces por semana, velocimetría

Doppler semanal de la arteria umbilical si el crecimiento es anormal, y estimación ecográfica del

crecimiento fetal cada 7 a 14 días. (Ver "preparto evaluación fetal del ritmo cardíaco" y "restricción del

crecimiento fetal: Evaluación y manejo" y "Evaluación del volumen de líquido amniótico" .)

●

Continuar sulfato de magnesio convulsión profilaxis hasta la finalización del ciclo de corticosteroides

prenatales. Si el paciente sigue siendo un candidato para el manejo expectante en ese momento, el

sulfato de magnesio se puede suspender hasta que los cambios de estado y el parto prematuro se

convierte indicaron.

●

Consulta con neonatología y los servicios de anestesiología.●

Varias estrategias de gestión con ningún beneficio comprobado en la configuración de la preeclampsia severa

son comúnmente recomendadas, pero es mejor evitar a causa de morbilidad potencial, el costo, y / o molestias

al paciente. Estos incluyen: el uso rutinario de monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal continua, la iniciación

de rutina del tratamiento antihipertensivo, la administración antes del parto de sulfato de magnesio convulsión

profilaxis de más de 48 horas, las muestras de orina de 24 horas de serie para la cuantificación de proteínas, y

la evaluación de rutina de la madurez pulmonar fetal. Sin embargo, este último puede ser útil en las decisiones

de entrega entre 30 y 34 semanas cuando hay evidencia contradictoria o ambigua de deterioro de la madre o

del feto.

ENTREGA

Indicaciones - Entrega en el entorno de la preeclampsia severa por lo general se inicia en las indicaciones

maternas descritas anteriormente, que incluyen signos o síntomas de daño de órgano persistentes, tales como

dolor de cabeza intenso, dolor epigástrico, alteración visual, hipertensión incontrolable, eclampsia, edema

pulmonar , insuficiencia renal, trombocitopenia severa, el síndrome HELLP, y estado mental alterado. (Ver "Las

contraindicaciones para el manejo expectante de la preeclampsia grave" arriba.)

En nuestra opinión, las indicaciones fetales de intervención incluyen la frecuencia cardíaca fetal o

desalentadora pruebas biofísicas, el peso fetal estimado menor al quinto percentil para la edad gestacional, el

oligohidramnios (definidos como AFI <5,0 cm o presupuesto verticales máxima <2,0 cm), y / o persistente flujo

diastólico ausente o invertido en umbilical velocimetría Doppler de la arteria. (Ver "La restricción del crecimiento

fetal: Evaluación y manejo" .)

Indicaciones obstétricas para la entrega en pacientes con preeclampsia severa incluyen parto prematuro,

ruptura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, y la muerte del feto.

En ausencia de cualquiera de estas indicaciones maternas o fetales para la intervención antes, entregamos las

mujeres hospitalizadas por el manejo expectante de la preeclampsia severa a las 34 semanas de gestación. No

evaluamos la madurez pulmonar fetal antes del parto.

Ruta - El parto por cesárea se reserva para indicaciones obstétricas estándar [ 1 ]. La decisión de acelerar la

entrega en el marco de la preeclampsia severa no obliga inmediata cesárea nacimiento [ 34 ]. Agentes de

maduración cervical pueden ser utilizados si el cuello del útero no es favorable antes de la inducción [ 35 ]; Sin

embargo, se evita mejor una inducción prolongada.

La seguridad de la inducción fue ilustrado por dos series retrospectivas que comparó el resultado neonatal de

más de 700 singleton, nacidos vivos, los niños prematuros de las mujeres con preeclampsia severa que se

sometieron a la inducción o cesárea programada [ 36,37 ]. Inducción no se asoció con un aumento significativo

en la tasa de cualquier complicación importante neonatal (síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia

intraventricular, las convulsiones, la sepsis, la muerte).

A ≥ 32 semanas de gestación, la tasa de parto vaginal después de la inducción del parto supera el 60 por

ciento, pero en ≤ 28 semanas, se cae a 0 a un 32 por ciento debido a la alta frecuencia de desalentador

trazados de frecuencia cardíaca fetal y la insuficiencia del cuello uterino para dilatar [ 35,37,38 ]. Por esta

razón, algunos expertos recomiendan la cesárea programada para las mujeres con preeclampsia severa que

son menores de 28 a 30 semanas de gestación, sobre todo si tienen una puntuación baja Obispo [ 37,39 ]. En

general, estamos de acuerdo, pero tomamos la paridad y por supuesto el trabajo previo en cuenta, también.

Anestesia - Estamos de acuerdo con las pautas de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y el

Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) que las técnicas de anestesia neuroaxial, se prefieren

claramente a la anestesia general para las parturientas con preeclampsia con plaquetas adecuada cuenta

sometidas a un parto por cesárea [ 1, 40 ]. (Ver "Los efectos adversos de la analgesia y la anestesia neuroaxial

para la obstetricia", sección "analgesia neuroaxial y plaquetas bajas ' .)

La anestesia espinal es una opción si un catéter epidural no está ya en su lugar. En un ensayo multicéntrico

centro aleatorio que comparó los efectos hemodinámicos de la anestesia espinal y epidural para el parto por

cesárea en pacientes con preeclampsia severa, la anestesia espinal se asocia con una mayor incidencia de

hipotensión (presión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg: 51 frente a 23 por ciento) y requiere más tratamiento con

efedrina que hizo la anestesia epidural; Sin embargo, la hipotensión se trata fácilmente con efedrina y resuelto

en ≤ 1 minuto en ambos grupos [ 41 ]. Los resultados neonatales fueron similares para ambos grupos.

La elección del anestesista de una técnica neuroaxial particular se basa en muchos factores, incluyendo el

recuento de plaquetas del paciente y la urgencia y la longitud esperada del procedimiento. El obstetra y

anestesiólogo debe discutir estos factores antes de la administración de la anestesia.

INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente,

"Aspectos básicos" y ". Más allá de lo básico" Las piezas de educación del paciente Basics están escritos en

un lenguaje sencillo, en la 5 y 6 grado de lectura, y responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un

paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que quieren

una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de los pedazos de educación del

paciente Basics son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en las 10 y

12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten

cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que

imprima o envíe por correo electrónico estos temas para sus pacientes. (También puede ubicar artículos de

educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "información del paciente", y la

palabra clave (s) de interés.)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

ª ª

ª

ª

Más allá de los temas Basics (ver "Información para pacientes: Preeclampsia (aparte de las básicas)" )●

La preeclampsia ( tabla 1 ) es grave cuando las características de la siguiente tabla se presentan ( tabla 2

). (Consulte "Introducción" arriba.)

●

Después de la evaluación inicial exhaustiva, la conducta expectante con la monitorización materno-fetal

agresivo de las mujeres adecuadamente seleccionados puede mejorar el resultado perinatal. (Ver "El

manejo inicial de la preeclampsia grave" arriba y "Los candidatos para el manejo expectante de la

preeclampsia grave" arriba y "Las contraindicaciones para el manejo expectante de la preeclampsia grave"

arriba.)

●

Mujeres manejo expectante debe ser hospitalizado y atendido por, o en consulta con un especialista en

medicina materno-fetal. Deben someterse a evaluación materna y fetal a diario con la revisión continua de

los riesgos en curso de tratamiento conservador. (Ver "Componentes de manejo expectante de la

preeclampsia grave" arriba.)

●

Para los embarazos ≥ 34,0 semanas de gestación, le sugerimos entrega rápida ( Grado 2B ). A esta

edad gestacional, los riesgos maternos y fetales de prolongar el embarazo por lo general son mayores

que los beneficios de una mayor maduración fetal y cervical. (Ver 'Resultado de los embarazos

complicados con preeclampsia grave " arriba y "enfoque basado en la edad gestacional a la gestión de la

preeclampsia grave" arriba.)

●

Para los embarazos entre 24,0 y 34,0 semanas de gestación, se sugiere el tratamiento expectante en los

siguientes valores: (Vea 'Resultado de los embarazos complicados con preeclampsia grave " arriba y

"enfoque basado en la edad gestacional a la gestión de la preeclampsia grave" arriba.)

●

Las anomalías de laboratorio que son transitorios ( Grado 2B )•

Hipertensión severa ( Grado 2B ) es el único criterio para la enfermedad severa. Pronta entrega se

indica si el estado materno o fetal se deteriora durante el tratamiento expectante. (Ver 'Entrega'

arriba y 'Las contraindicaciones para el manejo expectante de la preeclampsia grave " arriba.)

•

Para los embarazos <24,0 semanas de gestación, le sugerimos entrega rápida ( Grado 2C ). El manejo

expectante se asocia con un alto riesgo de morbilidad grave materna, la mortalidad perinatal y la

morbilidad neonatal grave. (Ver 'Resultado de los embarazos complicados con preeclampsia grave " arriba

y "enfoque basado en la edad gestacional a la gestión de la preeclampsia grave" arriba.)

●

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REFERENCIAS

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Tema 6791 Versión 12.0

GRÁFICOS

Criterios para el diagnóstico de la preeclampsia

Presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o diastólica ≥ 90 mm Hg de la presión arterial en dos

ocasiones por lo menos cuatro horas de diferencia después de 20 semanas de gestación

en una paciente previamente normotensos

Si la presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg o presión arterial diastólica es ≥ 110 mmHg, la

confirmación en unos minutos es suficiente

y

La proteinuria ≥ 0,3 gramos en una muestra de orina de 24 horas o de proteínas (mg / dL)

/ creatinina (mg / dl) Relación de ≥ 0,3

Varilla de nivel 1 + si una medida cuantitativa no está disponible

En los pacientes con hipertensión de reciente comienzo sin proteinuria, la nueva

aparición de cualquiera de los siguientes es el diagnóstico de la preeclampsia:

Recuento de plaquetas <100,000 / microlitro

La creatinina sérica> 1,1 mg / dL o duplicación de la creatinina sérica en ausencia de

otra enfermedad renal

Transaminasas hepáticas al menos dos veces las concentraciones normales

El edema pulmonar

Síntomas cerebrales o visuales

Adaptado de: Hipertensión en el embarazo: Informe del Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos Task Force "sobre Hipertensión en el Embarazo. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.

Gráfico 79977 Version 9.0

La presencia de uno o más de los siguientes indica un diagnóstico de

"la preeclampsia con características severas"

Los síntomas de la disfunción del sistema nervioso central:

Nueva perturbación cerebral o visual inicial, tales como:

Fotopsia, escotomas, ceguera cortical, vasoespasmo retiniano

Dolor de cabeza severo (es decir, incapacitante, "el peor dolor de cabeza que he tenido") o

dolor de cabeza que persiste y progresa a pesar del tratamiento analgésico

Estado mental alterado

Alteración hepática:

Cuadrante derecho superior o persistente severo dolor epigástrico que no responde a la

medicación y no se explica por un diagnóstico o el suero de las transaminasas concentración ≥

doble de lo normal, o ambas alternativas

Elevación de la presión arterial grave:

Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg o diastólica ≥ 110 mmHg de la presión arterial en dos

ocasiones por lo menos cuatro horas de diferencia, mientras el paciente está en reposo en cama

(a menos que el paciente se encuentra bajo tratamiento antihipertensivo)

Trombocitopenia:

<100.000 plaquetas / microlitro

Anormalidad renal:

Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica> 1,1 mg / dL o duplicación de la concentración

de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal)

El edema pulmonar

En contraste con los antiguos criterios, los criterios de 2013 no incluyen proteinuria> 5

grams/24 horas y la restricción del crecimiento fetal como características de la enfermedad

severa.

Adaptado de: Hipertensión en el embarazo: Informe del Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos Task Force "sobre Hipertensión en el Embarazo. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.

Gráfico 76975 Version 8.0

Las complicaciones de la preeclampsia

Medida de

resultado

La presión arterial

normal, (por

ciento)

Preeclampsia

leve (por

ciento)

Preeclampsia

severa (por

ciento)

Materno

La disfunción

hepática

0.2 3.2 20.2

Disfunción renal 0.3 5.1 12.8

El

desprendimiento

de placenta

0.7 0.5 3.7

Parto inducido 12.1 41.5 58.7

El parto por

cesárea

13.3 30.9 34.9

Entrega <34

semanas

3.2 1.9 18.5

Fetal o neonatal

Restricción del

crecimiento

4.2 10.2 18.5

La admisión a la

UCIN

12.9 27.3 42.6

Dificultad

respiratoria

3.8 3.2 15.7

Hemorragia

cerebral

0.2 0.5 0

Muerte fetal 0.9 0.5 0.9

Muerte neonatal 0.5 0.5 0.9

Adaptado de los datos en Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

Gráfico 54736 Version 1.0

Revelaciones: Errol R Norwitz, MD, PhD Consultor / Tableros de asesoramiento: Hologic [testing El nacimiento prematuro (pruebade f ibronectina fetal para predecir el parto prematuro)]; Natera [aneuploidía fetal (NIPT como prueba de detección para la aneuploidíafetal)]. Titular de la Patente:. Bayer [Uso de factores angiogénicos urinarios para predecir la preeclampsia (prueba de predicción depreeclampsia)] Edmund F Funai, MD . Nada divulgar Charles J Lockwood, MD, MHCM . Nada divulgar Vanessa A Barss, MDEmpleado del Dia, Inc. Equity Propiedad / Opciones de Acciones: Merck; Pfizer; Abbvie.

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