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El reto de la cronicidad en Euskadi

LA ENFERMEDAD CRONICALA ENFERMEDAD CRONICA

• Proceso incurable, con una gran carga social tanto desde el punto de vista económico como desde la perspectiva de dependencia social e incapacitación. Tiene una etiología múltiple y un desarrollo poco predecible.

T t á i f i l bli difi ió d l d d• Trastorno orgánico o funcional que obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que persiste durante largo tiempo.

• Enfermedades que tienen un curso prolongado, no se resuelven espontáneamente y raramente curan de forma completa.

ENFERMEDADES AGUDAS

• Periodo de incubación corto

ENFERMEDADES CRONICA

• Periodo de incubación largo• Predominio de enfermedades

infecciosas• Unicausal

Periodo de incubación largo• No transmisibles• Multifactorial

F i i l C l l• Unicausal• Factores físico‐químicos• Definición del caso fácil

• Factores psicosociales, Culturales• Definición del caso complicada.• Invalidantes

• Invalidez no invalidantes


TRADICIONALMENTEcentrado en las enfermedades agudas

C id YCuidar Y curar

NUEVA ESTRATEGIACuidar Y curar + continuidad de cuidados a lo largo de una vida+ continuidad de cuidados a lo largo de una vida + prevenir hospitalizaciones innecesarias + reducir costes.

• La esperanza de vida de los españoles en el momento del nacimiento seguirá aumentando en los próximos años y se estima que para 2020 supere los 80 años para ambos sexos,

(Proyección de la Población de España a Corto Plazo 2011‐2021, (INE).)

• En Euskadi la esperanza de vida actual es de 78 4En Euskadi, la esperanza de vida actual es de 78,4 años para los hombres y de 85 para las mujeres.

PROGRESION DE LA CRONICIDADPROGRESION DE LA CRONICIDAD

AUMENTA LA ESPERANZA DE VIDACAMBIO EN LOS ESTILOS DE VIDACAMBIO EN LOS ESTILOS DE VIDA.

AUMENTA LA PREVALENCIA DE ENFERMEDADESAUMENTA LA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS

En las próximas dos décadas el 26% de los vascos formarán parte de los mayores de 65 años.

Dos grandes áreas que cambiarán la Sanidad con la misma intensidad que el progreso biomédico ,salvarán también vidas,serán fundamentales para los enfermos crónicos.

Avances en tecnologías de la información

Avances en la organización de servicios.

PARA Mejorar el sistema

MEJORAR Rendimiento interno de la organizaciones asistenciales.+MEJORAR la coordinación entre ellas.

La atención primaria, los hospitales y los servicios sociales son interdependientes CON colaboración entre ellas se encuentran las mejoras para los enfermos crónicos y se identifican los grandes márgenes de eficiencia

Sostenibilidad del sistema de salud.

ll á d dPara ello será necesario dejar de gestionar estructuras yaprender a gestionar sistemas integrados de salud, especialmente en el ámbito local.


Periodo de tiempo largo (al menos de 2 a 5 años) antes de mostrar un impacto

ASPIRACIONES

Una nueva forma de organizar la prestación de la atención con impacto en todas las dimensiones del sistema (resultados de salud, satisfacción, calidad de vida de pacientes y cuidadores, y sostenibilidad).

CONSECUENCIAS DEL AUMENTO DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS

• Importante limitación en la calidad de vida, productividad y estado funcional de las p ypersonas

• Supone una pesada carga de morbilidad y• Supone una pesada carga de morbilidad y mortalidad

• Incremento de los costes sanitarios y sociales. • Compromiso de la sostenibilidad a medio• Compromiso de la sostenibilidad a medio plazo del sistema de protección.

PARA EVITARLOPARA EVITARLO

• La persona y su entorno, su salud y sus necesidades pasan a ser el foco central del pSistema en detrimento de la mera atención a la enfermedadla enfermedad.

El reto de la cronicidad invita a actuar de forma proactiva sobre los determinantes de la salud pque inciden en su aparición.

Anticipándose y creando un marco de actuaciónAnticipándose y creando un marco de actuación que minore su aparición y progresión a través

ó óde actuaciones de promoción y prevención.

POR TANTOPOR TANTO

• Esta Estrategia persigue mejorar la salud y el bienestar de los colectivos afectados por penfermedades crónicas, así como reducir la incidencia y el impacto de las mismasincidencia y el impacto de las mismas.

L a cronicidad en EuskadiL a cronicidad en Euskadi

1. La prevalencia de enfermedades crónicas por grupos de edad aumenta, en todos los casos, de manera considerable a partir de los 65 años, siendo este

á d l d b l l í l

2 En la mayoría de las patologías se observa un aumento de la prevalencia a

incremento más acusado en la diabetes y en las patologías osteoarticulares.

2. En la mayoría de las patologías se observa un aumento de la prevalencia apartir de los 85 años de edad, especialmente en el caso de las demencias neurodegenerativas.

3. Comparando con encuestas anteriores el porcentaje de enfermos crónicos crece en los grupos de edad mayores de 45 años.

4. la prevalencia de problemas crónicos fue mayor en las mujeres que en los hombres (salvo en los menores de 17 años) y aumentaba con la edad.

El reto de la cronicidad en EuskadiEl reto de la cronicidad en Euskadi

Para describir de manera más detallada la cronicidad de la población vasca se haseleccionado una serie de enfermedades de acuerdo a los siguientes criterios:• Las principales enfermedades crónicas diagnosticadas (las neoplasias no se han Las principales enfermedades crónicas diagnosticadas (las neoplasias no se hanincluido, dadas sus peculiaridades).• Las principales causas de mortalidad.

E l PV l f d d d i fl i lEn el PV, las enfermedades de mayor influencia en la mortalidad de los hombres fueron las enfermedades

di l l EPO C d l 16 4% lcardiovasculares y la EPO C, causantes del 16,4% y el 6,0% de las muertes respectivamente.

E l d l j t bié f lEn el caso de las mujeres, también fueron las enfermedades cardiovasculares las que causaron

ú d d f i (17 3%) i tmayor número de defunciones (17,3%), mientras que la diabetes se posiciona en segundo lugar (3 0%)(3,0%).

patologías osteoarticulares

Tienen un peso muy relevante en cuanto a discapacidad p y pse refiere.

•El 26,6% de los discapacitados varones lo fueron a causa de las mismas.

•En la población de mujeres la presencia de estas dolencias en la discapacidad fue mayor, con una prevalencia entre las discapacitadas del 45%.


Las enfermedades crónicas...

...causan el 80% de las intervenciones

... representan el 77% del gasto sanitario

...causarán 3 de cada 4 muertesen 2020

Necesidades diferenciales delenfermo crónico

• larga duración• de progresión lenta y continúa• disminuye la calidad de vida de los enfermos afectados • frecuentemente presenta un nivel significativo de• frecuentemente presenta un nivel significativo de comorbilidad.

• moti o de m erte premat ra• motivo de muerte prematura • causa efectos económicos importantes en las familias y en la sociedad en general.

Enfermedades cronicasEnfermedades cronicas• Di b t llit• Diabetes mellitus• Enfermedades cardiovasculares (cardiopatía esquémica,

insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro vascular)• Enfermedades respiratorias crónicas (EPOC, asma)• Enfermedades osteoarticulares (artritis reumatoide y artrosis

severa))• Enfermedades neurológicas (epilepsia, enfermedad de parkinson,

esclerosis múltiple)• Enfermedades mentales (demencia psicosis depresión)Enfermedades mentales (demencia, psicosis, depresión)• VIH/AIDS• Enfermedades digestivas (cirrosis y hepatomatías crónicas, colitis

ulcerosa enfermedad de Crohn)ulcerosa, enfermedad de Crohn)• Enfermedades renales crónicas

Características comunes1. Tienen causas múltiples y complejas2. Normalmente tienen una aparición gradual, aunque pueden presentarse repentinamente y

presentar estados agudosp g3. Emergen a lo largo del ciclo de la vida, aunque son más prevalentes en las edades más

avanzadas4. Pueden comprometer la calidad de vida a través de las limitaciones funcionales y la

discapacidad5. Son de larga duración y persistentes y derivan en un deterioro gradual de la salud6. Requieren cuidados y atención médica de larga duración7. A pesar de no ser la amenaza más inmediata para la vida, son la causa más común de

mortalidad prematura8. En algunos casos se limitan a las enfermedades no contagiosas, si bien, más recientemente

h i l id f d d l id l b l ise han incluido enfermedades como el sida o la tuberculosis9. Afortunadamente, un número significativo de éstas pueden ser prevenidas o incluso puede

retrasarse su aparición, mientras que en otras, dado el conocimiento actual, su progresión puede ser ralentizada y sus complicaciones asociadas reducidaspuede ser ralentizada y sus complicaciones asociadas reducidas

10. La distribución de las condiciones y de las causas que favorecen el desarrollo de estas enfermedades a través de la población no es uniforme, siendo los sectores más desfavorecidos los que presentan una mayor frecuencia. La creciente acumulación de q p yfactores de riesgo en estos grupos desfavorecidos continuará aumentando la brecha en los resultados en salud

Características de la intervención en ó icrónicos

1. Requieren un diagnóstico sobre el individuo en su conjunto incluyendo su situaciónsocial y su función frente a un diagnóstico tradicionalmente centrado en la enfermedadsocial y su función frente a un diagnóstico tradicionalmente centrado en la enfermedady los síntomas agudos.2. Tienen mayor importancia las intervenciones proactivas, preventivas (primaria ysecundaria) y rehabilitatorias frente a un enfoque típicamente curativo en lasecundaria) y rehabilitatorias frente a un enfoque típicamente curativo en la enfermedad aguda.3. El paciente y el cuidador juegan un rol mucho más importante en el éxito de laintervención con necesidad de adherencia en periodos largos y cambios de estilosintervención con necesidad de adherencia en periodos largos y cambios de estilosde vida frente a un rol tradicionalmente pasivo en el que reciben cuidados.4. Necesitan una atención coordinada con “visión individuo” de todos los niveles deatención (primaria, especializada, media estancia, salud mental, emergencias, servicios(p , p , , , g ,sociales, salud laboral, etc.) a lo largo del continuo de la enfermedad frente a unaactuación rápida y especializada de un número limitado de departamentos concretos.5. Cobran mayor importancia las necesidades y prioridades de cada paciente (médicaspero también emocionales, sociales, materiales, e incluso espirituales) dado que enmuchas ocasiones son intervenciones continuas durante el resto de la vida delindividuo frente a una intervención puntual con un impacto limitado sobre la calidadde vida a medio plazo del individuo.

Modelos de referencia eintervenciones de atención a crónicosintervenciones de atención a crónicos

1. “Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model CCM)

En este modelo, la atención a crónicos discurre en tres planos que se superponen:1) la comunidad con sus políticas y múltiples recursos públicos y privados1) la comunidad con sus políticas y múltiples recursos públicos y privados 2) el sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento.3) La interacción con el paciente en la práctica clínica3) La interacción con el paciente en la práctica clínica.

“Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model CCM)(The Chronic Care Model CCM)

“Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model CCM)

Se identifican seis elementos esenciales que interactúan entre sí y que son clavepara el logro de una óptima atención a pacientes crónicos. Se tratan de:

• La organización del sistema de atención sanitaria.

• El estrechamiento de relaciones con la comunidad.

• El apoyo y soporte al autocuidado.

El di ñ d l i i i l• El diseño del sistema asistencial.

• El apoyo en la toma de decisiones.

• El desarrollo de sistemas de información clínica.

Modelos de referencia eintervenciones de atención a crónicos

2. “Modelo de Atención Innovadora a Condiciones Crónicas” The Innovative Care forChronic Conditions Framework (ICCC). OMS

“Modelo de Atención Innovadora a Condiciones Crónicas” (ICCC). OMS

Este modelo añade al CCM una óptica de políticas de salud, cuyas principales ideas son:

• La toma de decisiones basada en la evidencia

• El enfoque de salud poblacional• El enfoque de salud poblacional

• El foco en prevención

• El énfasis en la calidad de la atención y en la calidad sistémica

• La flexibilidad/adaptabilidad/ p

• La integración, como núcleo duro y fractal del modelo

Modelos de referencia eintervenciones de atención a crónicos3. Modelos poblacionales. El nucleo es la poblacion, no el sistema.

“Pirámide de Kaiser”

“Pirámide de Kaiser” y “Piramide de Kaiser ampliadaampliada

La principal idea que introduce la pirámide de Kaiser es una segmentación o estratificación de la población según sus necesidades:

• En los pacientes de mayor complejidad con frecuente comorbilidad se hace necesariauna gestión integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente

f i lprofesionales.

• Los pacientes de alto riesgo pero de menor complejidad en lo que respecta a sucomorbilidad reciben una gestión de la enfermedad que combina autogestión ycomorbilidad reciben una gestión de la enfermedad que combina autogestión ycuidados profesionales.

• La mayoría de pacientes crónicos con condiciones todavía en estadios incipientes• La mayoría de pacientes crónicos con condiciones todavía en estadios incipientesreciben apoyo para su autogestión.

• Finalmente, la población general es foco de intervenciones de prevención y Finalmente, la población general es foco de intervenciones de prevención y promociónque tratan de controlar los factores de riesgo que puedan llevar a los individuos a laenfermedad crónica.

* En la piramide ampliada se combina la Visión Sanitaria y la social.


Las enfermedades crónicas...

...causan el 80% de las intervenciones

... representan el 77% del gasto sanitario

...causarán 3 de cada 4 muertesen 2020

el modelo de atención tradicional es de carácter principalmente reactivo, en el que los pacientes tienen una relación episódica con el sistema sanitario.

No tenemos estratificada la población.

No tenemos enfermeros/as de casos.

No tenemos recordatorios rutinarios. (Calendarios)

Tenemos la Atención fragmentada

No tenemos un paciente activado

No están telemonitorizados los pacientes

POR TODO ELLO: LA NUEVA ESTRATEGIA1. Visión integral del individuo: no sólo de su situación biomédica completa sino también de

su situación social y funcional.

2 S l t di i l d ió d i di L ió l ió2. Superar los esquemas tradicionales de curación de episodios. La promoción y la prevención se configuran como elementos clave.

3 El paciente y su cuidador deben tener un rol central que requiera su formación y3. El paciente y su cuidador deben tener un rol central que requiera su formación y responsabilización.

4 Visión holística del paciente y un enfoque integrador y coordinador tanto dentro del sistema4. Visión holística del paciente y un enfoque integrador y coordinador tanto dentro del sistema sanitario (primaria, especializada, media estancia, salud mental, emergencias) como más allá del mismo con las Instituciones, Departamentos, Programas y dispositivos disponibles directamente relacionados con la cronicidad (asistencia social deporte salud laboral)relacionados con la cronicidad (asistencia social, deporte, salud laboral).

5.Exige ampliar el abanico de intervenciones disponibles y ajustarlas a las necesidades y prioridades de los pacientes en cada una de las fases de su enfermedad (desde la aparición p p ( phasta el final de la vida, pasando por la convalecencia y la rehabilitación).

Elementos Actuales Elementos Emergentes

Accesibilidad Presencial A distancia

Producto Servicios Sanitarios Valor Salud

Arquitectura Proveedor-Céntrica Ciudadano-céntrica

Calidad De servicio y de Gestión Sistémica

Modelo de Atención • Episódico• Reactivo• Hospitalocéntrico

• Continuo y coordinado• Proactivo• Integrado

Propuesta de valor • Accesibilidad

• Centrado en la Atención

• Salud

• Prevención, curación, cuidado y rehabilitación

La estrategia para Euskadig p

1. Visión a medio plazo, ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐DONDE QUIERO LLEGAR

2. Políticas de atención sanitaria a crónicos‐‐‐‐‐‐‐‐GUIAS PARA CONSEGUIR LA VISION

3. Proyectos estratégicos‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐HERRAMIENTAS PARA HACER REALIDAD LAS POLITICAS

Visión de FuturoTransformar el Sistema Sanitario Vasco para responder a las necesidades que genera el fenómeno de la cronicidad en cada uno de sus colectivos: pacientes crónicos y sus cuidadores profesionales sanitarios y ciudadanos en generalcrónicos y sus cuidadores, profesionales sanitarios, y ciudadanos en general.

•Para los pacientes crónicos y sus cuidadores significará pasar de un sistema reactivo a un sistema proactivo que les ofrecerá una atención á dmás integrada.

•Para los ciudadanos tendrá un doble beneficio

1. uso más eficiente de los recursos del sistema, contribuyendo así a la sostenibilidad del sistema a medio plazo.2. Como pacientes crónicos potenciales, participarán en la prevención de la cronicidad y promoción de su propia salud

•Profesionales clínicos representará la posibilidad de dedicar el•Profesionales clínicos representará la posibilidad de dedicar el tiempo a las labores de mayor valor añadido con todas las herramientas necesarias

•Profesionales no clínicos y directivos sanitarios representará el pleno reconocimiento del valor de sus funciones

VISION ¿Qué QUEREMOS?VISION‐ ¿Qué QUEREMOS?Dirigirnos hacia un modelo organizativo más proactivo para asegurarDirigirnos hacia un modelo organizativo más proactivo para asegurar:

• Que los pacientes tengan la confianza y las habilidades para gestionar su enfermedadenfermedad.

• Que los pacientes reciban los cuidados para un control óptimo de su enfermedad yla prevención de complicacionesla prevención de complicaciones.

• Que exista un sistema de seguimiento continuo tanto virtual como presencial.

• Que los pacientes dispongan de un plan para el control de su enfermedad mutuamente acordado con los profesionales de la salud.

• Una organización que preste una orientación preventiva y longitudinal manifestadapor una intervención diseñada entre el paciente y el equipo clínico.

Políticas ‐‐‐GUIAS PARA CONSEGUIR LA VISION

POLÍTICA I. Adopción de un enfoque de salud poblacional, gestión de salud poblacional estratificada y proactiva y reducción de las desigualdades en materia depoblacional estratificada y proactiva y reducción de las desigualdades en materia de salud

Objetivo•mejorar la salud de toda la población•reducir las potenciales desigualdades de salud. •Segmentar la población para planificar los recursos de manera adaptada y proactiva.

Contexto y EnfoqueEsta política reconoce tanto la diversidad de factores sociales, económicos y ambientales y de comportamiento que influyen en el desarrollo y evolución de las enfermedades crónicas.Resultados concretos•identificación de grupos de pacientes “diana” para determinadas intervenciones. g p p p

1.estratificación de la población en función de su riesgo clínico y sus necesidades de salud y sociosanitarias.2.asociar a cada nivel de esta estratificación y tipologías de pacientes las intervenciones que la evidencia ha probado efectivas.3. cambio de mentalidad de un enfoque “paciente” a un enfoque “poblacional” que considera al ciudadano más allá de episodiosagudos incluyendo la prevención, la rehabilitación y los cuidados a medio plazo.

POLÍTICA I. Adopción de un enfoque de salud poblacional, gestión de salud poblacional estratificada y proactiva ygestión de salud poblacional estratificada y proactiva y reducción de las desigualdades en materia de salud

POLÍTICA II. Priorización de la promoción de la salud y de la prevención de enfermedadesObjetivo

i d l f d d ó i i ió d f d i•Prevencion de las enfermedades crónicas y evitación de sus factores de riesgo. •Crear el marco de actuaciones proactivas de prevención y promoción de la salud respecto a la enfermedad crónica, dirigidas tanto al conjunto de la población tanto sana como con factores de riesgo.

Contexto y enfoqueContexto y enfoquetabaco, alcohol, o drogas, la falta de actividad física, una dieta poco equilibrada o condiciones de trabajo poco saludables se pueden controlar, evitando así la aparición y progreso de muchas enfermedades crónicas.

•Poner en marcha medidas e intervenciones de efectividad probadas de cara a la prevención de las•Poner en marcha medidas e intervenciones de efectividad probadas de cara a la prevención de las enfermedades crónicas•Intervenciones individuales y de grupos de pacientes y de grupos de riesgo. •Las actuaciones de promoción de la salud deben ir dirigidas a aumentar el conocimiento y la información del ciudadano en cuanto a su salud a mejorar sus hábitos de vida y su concienciación con respecto aciudadano en cuanto a su salud, a mejorar sus hábitos de vida y su concienciación con respecto a determinados factores de riesgo. •Actuaciones de prevención, en el nivel primario (detección precoz )y secundario(contención de la progresión de la enfermedad).

Resultados concretosactuaciones de prevención y promoción de la salud de eficacia probada a nivel primario y secundario, dirigida a grupos diana de pacientes en función de los p y g g p presultados de la estratificación.

POLÍTICA III. Potenciación del papel activo del ciudadano, su responsabilización y la autonomía del pacienteresponsabilización y la autonomía del pacienteObjetivoLa potenciación del papel del ciudadano en la gestión de la cronicidad. •Autocuidado con participación activa de los pacientes y sus cuidadores en su propia asistencia•Autocuidado con participación activa de los pacientes y sus cuidadores en su propia asistencia de salud y en la toma de decisiones informadas y compartidas por el profesional, paciente y cuidador. •Participación de los ciudadanos en general con una participación activa en la promoción de su salud y la prevención de la aparición y desarrollo de enfermedades crónicas.

Contexto y enfoqueU i i d l l é l f l d iUna asistencia centrada en las personas coloca a éstas al frente y en el centro de su propia atención sanitaria, convirtiéndolas en pacientes activos y gestores de su propia salud.

Cambio del rol tradicional del paciente pasivo, que es un receptor de cuidados por parte del i i / i d d i bl d i ió iósistema, a un paciente/ciudadano activo y responsable de su propia atención y prevención.

Resultados concretosEl resultado concreto de esta política será una batería de intervenciones y herramientasEl resultado concreto de esta política será una batería de intervenciones y herramientas que permita la autogestión y la responsabilización de los pacientes sobre su propia condición.

POLÍTICA IV. Garantizar el continuo asistencial mediante el impulso de una asistencia multidisciplinar coordinada e integrada entre los diferentesasistencia multidisciplinar, coordinada e integrada entre los diferentes servicios, niveles de atención y sectoresObjetivoAt ió l i d d l t l t l í ó i i t ió ti id d•Atención a los ciudadanos en lo que respecta a la patología crónica con integración y continuidad en la prestación y la asistencia, involucrando a todos los proveedores de asistencia sanitaria en Atención Primaria y Especializada, centros de rehabilitación de media y larga estancia, centros de salud mental, sector sociosanitario, salud laboral,, , ,organizaciones comunitarias y no gubernamentales, etc.PREVENCION PROMOCION CURACION Y REHABILITACION hasta que permite al ciudadano volver a su vida normal. D d l t d i t d l f i l l bj ti i l l di ió it•Desde el punto de vista de los profesionales, el objetivo es impulsar la coordinación para evitar duplicidades y gestionar de manera óptima las transiciones entre niveles de atención.

Contexto y enfoque

• La coordinación‐integración de dispositivos asistenciales.

Contexto y enfoqueSe requiere un sistema flexible, capaz de coordinar servicios, proveedores, escenarios ysectores a lo largo del tiempo.

• El impulso de equipos multidisciplinares.• El desarrollo del modelo de los hospitales de subagudos.• El refuerzo del papel de la Atención Primaria.• La planificación de cuidados• La planificación de cuidados.• El diseño e implantación efectiva de nuevos roles y perfiles profesionales.• El refuerzo de la rehabilitación como un pilar clave del sistema.

POLÍTICA IVPOLÍTICA IV

Resultados concretosEl resultado concreto de esta política se materializaría en todos aquellos mecanismos, roles, convenios sociosanitarios, procesos/protocolos/vías clínicas y herramientas, necesarios para garantizar una continuidad de asistencia al paciente crónico entre las distintas personas y organizaciones implicadas en la misma, tanto sanitarias como sociales, y en especial en las transiciones entre niveles de servicio.

POLÍTICA V. Adaptar las intervenciones sanitarias a las necesidades y prioridades del paciente y a la eficiencia del sistemaprioridades del paciente y a la eficiencia del sistema

ObjetivoDesarrollar un sistema centrado en el paciente que seleccione y adapte la intervención sanitaria óptima para el enfermo crónico en cada situaciónóptima para el enfermo crónico en cada situación.

•necesidades y prioridades de la persona (personales, emocionales, sociales y psicológicas), buscando la intervención más humana y menos agresiva

•necesidades y prioridades del paciente, sus cuidadores con visión integrada de sus patologías, evolución e interacciones con el Sistema, buscando mejores resultados de salud.• necesidades del Sistema Sanitario, asegurando un uso eficiente y responsable de los

d t b d lt ti d l d ti id drecursos en cada momento, buscando alternativas que reduzcan la carga de actividad y recursos económicos.

Contexto y enfoqueLos mejores resultados de un sistema requieren ir más allá de la consideración clínica de laLos mejores resultados de un sistema requieren ir más allá de la consideración clínica de la situación del paciente teniendo en cuenta sus prioridades e implicándole en las decisiones y la selección del tratamiento a seguir, especialmente para los enfermos crónicos que tienen una interacción continua con el sistema.

Resultados concretosadecuación de las distintas intervenciones a las necesidades y prioridades humanas, de salud y del sistema, de manera que no se utilice una intervención ni más intrusiva ni más costosa de la estrictamente necesaria, y que además la decisión sobre la intervención sea compartida entre el profesional y el paciente.

NUEVA FORMA DE ORGANIZAR LA PRESTACIÓN DE LA ATENCIÓNPRESTACIÓN DE LA ATENCIÓN

Fuente: Estrategia para afrontar la cronicidad en Euskadi

Proyectos EstratégicosProyectos Estratégicos

PROYECTO ESTRATÉGICO 1.Estratificación de la población

•estratificar de modo prospectivo a la población, en función de sus necesidades de atención sanitaria.

i ariables demográficas socioeconómicas clínicas•incorporan variables demográficas, socioeconómicas, clínicas y relativas al uso previo de los servicios de salud.

•CMBD de hospitales la clasificación anual de pacientes de primariaCMBD de hospitales, la clasificación anual de pacientes de primariaen case‐mix, agendas informatizadas de atención especializada, prescripciones del Departamento de Sanidad y datos del censo.

•toda la población no pediátrica atendida por el Servicio Vascode Salud (Osakidetza)

PROGRESO E 1PROGRESO E.1h l d d d d l f ó d bl d l l d d• Se ha recopilado y depurado toda la información disponible de la totalidad

de la población vasca de edad superior a 14 años. Se le ha asignado casi 20 millones de diagnósticos. Se han clasificado a los pacientes mediante los sistemas ACG (Adjusted Clinical Groups), DCG (Diagnostic Cost Groups) y CRG (Clinical Risk Groups). Estas herramientas agrupan a las personas en base a los problemas de salud que se les han diagnosticado, su grado de severidad y la combinación de los i E f d áli i d l dmismos. En fase de análisis de los datos.

•Se ha integrado la información del año 2010, correspondiente a atenciónprimaria (diagnósticos y prescripciones) y hospitales (CMBD) y con ellaprimaria (diagnósticos y prescripciones) y hospitales (CMBD) y, con ella se ha estratificado a toda la población del País Vasco.• HERRAMIENTA

FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO• Obtención y depuración de toda la información disponible.• Manejo del software de agrupación Manejo del software de agrupación.• Análisis estadístico avanzado.

Por lo tantoPor lo tanto• Finalizada la recogida de información• Estratificación prospectiva de toda la población CAV mediante ACGs a• Estratificación prospectiva de toda la población CAV, mediante ACGs a

partir de: Diagnósticos de primaria, prescripciones, diagnósticos de especializada (CMBD)

• Avanzando en la construcción de modelos y análisis comparativo.Avanzando en la construcción de modelos y análisis comparativo.

IMPACTO ESPERADO• Cada comarca/ámbito podrá estratificar de forma operativa su población• Cada comarca/ámbito podrá estratificar de forma operativa su población

según índice de riesgo/patologías de forma sistematizada y periódica y se podrán diseñar acciones específicas a cada grupo, con especial énfasis en enfermos pluripatológicos (en su mayoría, crónicos)

• Implantar un modelo prospectivo de estratificación de la población, en función del consumo futuro de recursos/necesidades asistenciales

PROYECTO ESTRATÉGICO 2.Intervenciones de prevención y promoción sobre los principalesIntervenciones de prevención y promoción sobre los principales factores de riesgo

C ió d ú l i i d ió ió• Creación de un Marco común para las intervenciones de promoción y prevención sobre los principales factores de riesgo de las enfermedades crónicas.Centralizadamente (tabaco), iniciativa de los clínicos, ámbito extra‐sanitario

(deporte).

• los programas tienen que llegar a los ciudadanos en riesgo(marketing social talleres de educación grupal etc)social, talleres de educación grupal, etc).

Prescribe Vida Saludablepromoción de la actividad física, dieta equilibrada y el b d d l t b l t t d l t ió i iabandono del tabaco en el contexto de la atención primaria.

PROGRESO E 2PROGRESO E.2

Los objetivos fundamentales de este proyecto son:• Crear, apoyar y potenciar iniciativas de prevención y promoción en el ámbito de vida de las personas con patologías crónicas, es decir, ámbito local‐municipal‐barrio comunidad.

• Ofrecer y garantizar la cobertura institucional O ece y ga a t a a cobe tu a st tuc o amediante un marco común de prevención y promoción de la salud y la cooperación intersectorial.p y p

PROGRESO E 2PROGRESO E.2Situación actualSituación actual• Se está elaborando el Plan director de la estrategia que define el

escenario actual y propone las intervenciones a priorizar.• Redacción del plan Plan de Evaluación del Impacto en Salud (EIS) de la• Redacción del plan Plan de Evaluación del Impacto en Salud (EIS) de la

CAPV.• Versión inicial del borrador del Plan Vasco de la actividad física (PVAF).• Elaborando la Ley de Salud Pública que regula la evaluación del impacto• Elaborando la Ley de Salud Pública, que regula la evaluación del impacto

en salud de las políticas e intervenciones.• Ejecutando el Proyecto Euskadi libre de humo de tabaco.• Proyectos de intervención en el ámbito local: perfiles de salud y sus• Proyectos de intervención en el ámbito local: perfiles de salud y sus

determinantes en el ámbito municipal (health profiles).• Otras áreas de intervención: alimentación saludable, programa de

educación afectivo sexual y el Plan de prevención de lesioneseducación afectivo sexual, y el Plan de prevención de lesiones accidentales.

PROYECTO ESTRATÉGICO 3.Autocuidado y educación al pacienteQ i t ti f d d h bi d ibid• Quien autogestiona su enfermedad, habiendo recibido apoyo para conseguirlo, consigue mejores resultados en el control de la misma que aquellos que no lo hacen.

Intervenciones de educación estructuradas.

Educación tanto presencial como no presencial, individual y grupal, por profesionales sanitarios o por “pacientes activos”, con formación específica o de cuidadores en los casos de pérdida cognitiva de los pacientescasos de pérdida cognitiva de los pacientes.

modelo de Paciente Activo – Paziente Bizia

PROGRESO E 3PROGRESO E.3Factores críticos de éxitoFactores críticos de éxito• Implicación de los profesionales de los centros sanitarios• Aceptación de los enfermos crónicos

l f ó d ó h l b l d d d l• Planificación, coordinación y puesta en marcha para la viabilidad del proyecto.

Impacto esperado• Estudiar la efectividad de un programa de autocuidado en diabéticos tipo

2 en variables clínicas relacionadas con la enfermedad y su calidad de idvida

• El programa consiste en sesiones que abarcan el fomento del ejercicio, nociones de nutrición, uso apropiado de la medicación, comunicación efectiva con familia y profesionales sanitarios etcefectiva con familia y profesionales sanitarios, etc.

• Se esperan mejoras en los resultados de control glucémico, peso y riesgo cardiovascular implicando una menor utilización de servicios sanitarios


SITUACION ACTUAL• 19 profesionales y 3 pacientes formados. Serán, a su vez, formadores.

• 190 pacientes captados para el piloto.190 pacientes captados para el piloto.• Página web lanzada, www.pacienteactivo.com• 20 pacientes con el curso acabado• 20 pacientes con el curso acabado• 9 cursos han empezado en las últimas semanas (2 ÁÁlava, 2 Bizkaia, 5

• Gipuzkoa) para unos 110 pacientes

PROYECTO ESTRATÉGICO 4.Creación de una Red de Pacientes Activados y Conectados a través de la adopción deCreación de una Red de Pacientes Activados y Conectados a través de la adopción de nuevas tecnologías Web 2.0 por las Asociaciones de Pacientes crónicos

i i d d bl d i l d d l j id d• Paciente activado y conectado, responsable de su propia salud y del mejor cuidado de su condición cuando padece alguna enfermedad crónica, capaz de recibir y dar apoyo a otras personas que se encuentren en su misma situación.

• Necesita apoyo de las Asociaciones. (Son las que cubren el espacio extrasanitario personal, familiar y social).

• Para conseguir el objetivo se apoya a las Asociaciones para conseguir comunicación más fluida y activa con sus miembros y entre si, facilitándoles la socialización del conocimiento existente.

» CONVOCATORIA DE AYUDAS» PLATAFORMA COMUN DE ASOCIACIONES

PROGRESO E 4PROGRESO E.4A d ll i i i i d l id d i i dApoyo de aquellas iniciativas de las entidades o asociaciones de

personas afectadas y familiares que permitan avanzar en la consecución de los siguientes objetivos generales:g j g

• Crear sistemas basados en TICs orientados a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

• Contribuir a la innovación y modernización de las entidades o asociaciones de personas afectadas y familiares a través de la incorporación de las TICs a su vida cotidianaincorporación de las TICs a su vida cotidiana.

• Fomentar que las asociaciones colaboren y cooperen de forma más efectiva con el sistema sanitario y sus líneas estratégicas.


Situación actual• 2010‐‐Concesión de ayudas a 44 asociaciones2010 Concesión de ayudas a 44 asociaciones de pacientes o familiares, y a 22 asociaciones profesionales por un importe de 397 734€profesionales por un importe de 397.734€.

• Febrero 2011‐‐constituida la plataforma que da soporte a los entornos 2.0 de las diferentes asociaciones.asociaciones.

• Marzo 2011. convocatoria de ayudas.

PROYECTO ESTRATÉGICO 5.Historia Clínica Unificada: Osabide Global

ANTECEDENTES HACE 17 AÑOS SISTEMAS DE SOPORTE• ANTECEDENTES: HACE 17 AÑOS‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐SISTEMAS DE SOPORTE HACE 14 AÑOS‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐osabide‐ap‐‐atención primaria

e‐osabide en el ámbito hospitalario

• salto de calidad sobre los sistemas ya existentes

• La eliminación de todas las barreras organizativas existentes, todos los profesionales implicados compartan toda la información existente sobre el paciente en tiempo real.• La habilitación de mecanismos de relación con el paciente más allá del (consulta telefónica, por e‐mail, por videoconferencia a través de web‐cam, etc).

• La implantación de sistemas de información proactivos que gestionen la informaciónatendiendo a su relevancia (p. ej. Alertas clínicas, avisos).


El i d á l i dEl impacto esperado está relacionado con:• Desde el punto de vista del paciente/usuario:

ió i i d di d dó datención continua independientemente de dónde se da la asistencia sanitaria, seguridad, visión global e integralintegral.

• Desde el punto de vista de los profesionales: comunicación intercambio de datos e implicacióncomunicación, intercambio de datos e implicación.

• Desde el punto de vista del sistema sanitario: coordinación interservicios y organizaciones unacoordinación interservicios y organizaciones, una historia única por paciente/usuario, únicos datos.


SITUACION ACTUAL• Implantación en hospitalización a domicilio en p pCruces Implantación y despliegue en consultas externas, hospitalización y en otros servicios , p yen H. Txagorritxu

• Conexión con AP (evolutivo médico y lasConexión con AP (evolutivo médico y las interconsultas solicitadas).C i lt t H G ld k• Comienzo en consultas externas H. Galdakao‐Usansolo.


I dImpacto esperadoCrear y desplegar Osabide Global para todos los

i l i i l f i lniveles asistenciales y profesionales para que estos puedan disponer del 100% de la información clínica de un paciente las 24 horas del día desde cualquierde un paciente las 24 horas del día desde cualquier punto de atención de Osakidetza.

Visión integral y global del paciente/ usuario queVisión integral y global del paciente/ usuario que constituye el centro de la información. Comunicación e intercambio de datos del paciente entre lose intercambio de datos del paciente entre los distintos profesionales y niveles asistenciales.

PROYECTO ESTRATÉGICO 6.Atención clínica integrada

• Integración clínica especialmente entre la Atención Primaria y la Especializada• Integración clínica, especialmente entre la Atención Primaria y la Especializada.

• Como sea necesario en cada lugar.

• Incorporación sucesiva de otros niveles como la salud mental.

PROGRESO E 6PROGRESO E.6En la actualidad existen cinco experiencias de integración en marcha en dosEn la actualidad existen cinco experiencias de integración en marcha en dos

grupos en función de su tipología: las

• Experiencias que suponen la unificación de diferentes dispositivos• Experiencias que suponen la unificación de diferentes dispositivos asistenciales en una única organización:

‐Tres experiencias, dos en el ámbito de AP y AE y la tercera referida al área de salud mental:referida al área de salud mental:

• Organización sanitaria integrada (OSI) Bidasoa. unificación del H. Bidasoa Y tres centros de Atención Primaria bajo un único marco organizativo.

• Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB). integración de todos los dispositivos sanitarios de Salud Mental de Bizkaia en una única organización a excepción de las Unidades de Psiquiatría de Agudos de los hospitales de Galdakao Usansolo Basurto y Crucesde los hospitales de Galdakao‐Usansolo, Basurto y Cruces

• Comarca Mendebaldea (Gipuzkoa). gestión conjunta de procesos asistenciales entre AP y los tres hospitales públicos de la Comarca: Mendaro Zumarraga y Alto Deba con miras a una unificación deMendaro, Zumarraga y Alto Deba con miras a una unificación de estructuras.


• Experiencias centradas en la integración de procesos asistenciales que no aspiran a la integración de estructuras.

‐Dos experiencias:• H. Galdakao‐Usansolo y Comarca Interior. A través de varios proyectos de coordinación, buscan ofrecer atención continuada a los pacientes con insuficiencia cardiaca asma EPOC y diabeteslos pacientes con insuficiencia cardiaca, asma, EPOC y diabetes, entre otros.

• Subcomarca Tolosaldea (AP). Ha emprendido la gestión conjunta de procesos asistenciales con la Clínica de la Asunción, proveedor privado de servicios sanitarios.

PROGRESO E 6PROGRESO E.6Impactos positivos esperados en los siguientes ámbitosImpactos positivos esperados en los siguientes ámbitos:Pacientes:• Adecuación y respuesta ajustada a sus necesidades de salud.

ó d l l• Optimización de los procesos asistenciales.• Reducción de yatrogenia y, en definitiva, mejora de su salud.• Elaboración de planes de cuidados como garantía de continuidad de

d dcuidados.Profesionales:• Desarrollo y crecimiento profesional; incremento de la motivación.• Potenciación de la comunicación y el trabajo en equipo.Sistema Sanitario:• Modelo más eficiente de gestión de recursos.g• Mayor eficiencia y calidad en la prestación de servicios.

PROYECTO ESTRATÉGICO 7.Desarrollo de hospitales de subagudos

C lid i l i di d ió i id d ló i• Consolidar un nivel intermedio de atención con una intensidad tecnológica entre un hospital de agudos y la Atención primaria.

PROGRESO E 7PROGRESO E.7El i t b fi i d d t tEl impacto o beneficios esperados de este proyecto son:

• En los pacientes: reducir tanto los ingresos ordinarios• En los pacientes: reducir tanto los ingresos ordinarios como los ingresos urgentes, menos iatrogenia, aumento de autonomía, aumento de calidad de vida y aumento de satisfacción.

• En los profesionales: reducción de visitas i d d U i HH AA R i i t dinadecuadas a Urgencias HH.AA. Reconocimiento de profesionales de hospitales subagudos. Asunción por AP del liderazgo en atención a ECC.AP del liderazgo en atención a ECC.

• En el sistema sanitario: eficiencia para una mejor adecuación entre necesidades y recursos.

PROGRESO E 7PROGRESO E.7FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITOFACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO• Hospitales de subagudos: eliminar prejuicios en profesionales y ciudadanía

sobre el papel de estos centros.• Atención Primaria: asunción del liderazgo en la atención a enfermos• Atención Primaria: asunción del liderazgo en la atención a enfermos

crónicos complejos.• Aceptación por profesionales de hospitales de agudos de los hospitales de

subagudos para el abordaje de ese tipo de pacientessubagudos para el abordaje de ese tipo de pacientes.• Desburocratización efectiva de AP.• Recursos para atención domiciliaria. Nuevas figuras de enfermería.• Flexibilidad para organizar recursos y circuitos• Flexibilidad para organizar recursos y circuitos.• Participación amplia de profesionales de AP, HsA y HH.AA.• Historia clínica compartida.


SITUACION ACTUAL• Hospital Donostia ‐ UGC pacientes subagudos.Hospital Donostia UGC pacientes subagudos. Planificado.R i d l ifi ió di ió H• Reuniones de planificación‐coordinación : H Santa Marina – Comarca Bilbao‐Hospital de Basurto.

• Reuniones de planificación‐coordinación : H• Reuniones de planificación‐coordinación : H. de Gorliz – Comarca Uribe – H.de Cruces.

PROYECTO ESTRATÉGICO 8.Definición e implementación de competencias avanzadas deDefinición e implementación de competencias avanzadas de enfermería• Elaboración de una propuesta para el desarrollo de las nuevas competencias

avanzadas de enfermería enfocadas hacia la atención a la cronicidadavanzadas de enfermería enfocadas hacia la atención a la cronicidad• Reflexionar sobre posibles marcos competenciales.• Identificar necesidades de formación en relación a los mismos.

Impacto esperadoImpacto esperado

• Desde el punto de vista del paciente/cuidador: atención continua ante la p /complejidad, calidad de vida y satisfacción.

• Desde el punto de vista de los profesionales• Desde el punto de vista de los profesionales: coordinación y satisfacción.

• Desde el punto de vista del sistema sanitario: disminución de ingresos y movilización dedisminución de ingresos y movilización de recursos, entre otros.

Figuras a pilotarFiguras a pilotar

• La Enfermera Gestora de Competencias Avanzadas (EGCA)( )

• La Enfermera Gestora de Continuidad (EGC)L E f G d E l H i l i• La Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario (EGEH).

figuras a pilotarfiguras a pilotar

• (EGCA) y (EGC)Dependencia organizacional, Ubicación física y Ámbito de actuación:

COMARCA SANITARIACOMARCA SANITARIA

• (EGEH)• (EGEH)Dependencia organizacional, Ubicación física y Ámbito de actuación:

HOSPITAL

figuras a pilotarfiguras a pilotarObj i lObjetivos generales:• La gestión de casos intensiva, continua y personalizada

persiguemejorar resultados en salud y la calidad de vida enpersigue mejorar resultados en salud y la calidad de vida en personas que han de soportar patologías complejas de larga duración.

• Mejorar la calidad de la sanidad y la coordinación, incluyendo la asistencia social.

• Centrar los servicios sanitarios en la persona• Centrar los servicios sanitarios en la persona• Mejorar la satisfacción de la atención en el grupo de

pacientes complejos y personas cuidadoraspacientes complejos y personas cuidadoras• Mejorar la satisfacción de los profesionales implicados

Figuras a pilotarObjetivos específicos de cada figura

EGCAEGCA:• Reducir el número de ingresos evitables de pacientes con patología crónicapacientes con patología crónica

• Evitar la aparición de complicaciones• Fomentar la autonomía y el autocuidado• Fomentar la autonomía y el autocuidado• Facilitar el acceso a los recursos sanitarios y sociales• Apoyar al paciente y cuidadores desde una• Apoyar al paciente y cuidadores desde una perspectiva psicosocial

• Acercar los cuidados al domicilioAcercar los cuidados al domicilio• Captar activamente mediante herramientas de estratificación del riesgo

Figuras a pilotarObjetivos específicos de cada figuraEGC• EGC:

• Potenciar la coordinación de la atención integral a lo largo de todos los agentes sanitarios (AP AElo largo de todos los agentes sanitarios (AP, AE, Servicios Sociales…) implicados.

• Garantizar la continuidad de los cuidados yGarantizar la continuidad de los cuidados y fomentar la coordinación y homogeneización de procesos entre los profesionales de la salud de los dif t á bit i t i ldiferentes ámbitos asistenciales.

• Asegurar un Plan de Cuidados personalizadoC t ti l i i t d l bl ió• Captar y garantizar el seguimiento de la población diana.

Figuras a pilotarObjetivos específicos de cada figura

EGEH:• Mejorar la continuidad de cuidados durante la transición al domicilio tras el alta hospitalaria.

• Potenciar la coordinación de la atención integral durante la estancia hospitalaria.

• Mejorar la homogeneización de la práctica enfermera en la continuidad de cuidados interniveles.

• Captar y garantizar el seguimiento de la población diana.

Pil t 1 C t d H d ibi D b I ú C t• Piloto 1.‐ Centros de Hondarribi; Dunboa e Irún Centro y Hospital de Bidasoa, es decir Osi Bidasoa (EGC)

• Piloto 2.‐ H. Donostia (EGEH) y Centro Beraun (EGC)( ) y ( )• Piloto 3.‐ H. Cruces (EGEH) y Comarca Uribe Costa (EGCA)• Piloto 4.‐ H. Santa Marina (EGEH) y Comarca Bibao (EGCA)

Pil 5 H S El ( i EGEH) C• Piloto 5.‐ H. San Eloy (supervisoras‐EGEH) y Comarca Ezkerraldea (EGC)

• Piloto 6.‐ H. Txagorritxu (EGEH) y H. Santiago (EGEH) y g ( ) y g ( ) yComarca Araba (EGC)

• Piloto 7.‐ H. Zumárraga (EGEH) y Comarca Mendebaldea (EGCA)(EGCA)

• Piloto 8.‐ Tolosaldea (EGC) y la Clínica la Asunción

Metodología de PILOTOSMetodología de PILOTOS• Población diana• Población diana

P

CRITERIOS CRITERIOSI

L

P bl ió di

DE

INCLUSIONDE

EXCLUSIONO

TPoblación diana

O

VIAS DE CAPTACION INTERVENCIONES

DE LASDE LAS

E. GESTORAS

ÓMotivo de INCLUSIÓN• Paciente plutipatológico Paciente plutipatológico• Historial de ingresos no programados• Paciente ACEPTA su inclusión

ÓMotivo de NO INCLUSIÓN• Paciente está institucionalizado en residencia Paciente está institucionalizado en residencia asistidaP i i d Diáli i• Paciente en tratamiento de Diálisis

• Paciente NO ACEPTA su inclusión

ACTUACION EGCA EN LAESTABILIDADESTABILIDAD

• REVISION DE LOS CRITERIOS DE ESTABILIDAD.• VALORACION INTEGRAL DEL PACIENTE.• EDUCACION SANITARIA.Cumplimiento tratamientoCumplimiento tratamiento.Autoajuste medicación (si procede).Signos de alarma de descompensación.Hábitos de vida saludables.• VALORACION/ACTUACIÓN CARENCIAS SOCIALES.

ACTUACION EGCA EN LAINESTABILIDADINESTABILIDAD

• REVISION DE LOS CRITERIOS DE INESTABILIDAD.

• CONTACTO CON M.F. Y/O ESPECIALISTA EXTRAHOSPITALARIO.

• ACTUACION SEGÚN CRITERIO DEL MEDICO CORRESPONDIENTECORRESPONDIENTE.

• EDUCACIÓN SANITARIA.Ó• VALORACION/ACTUACIÓN CARENCIAS

SOCIALES.

ACTUACION EGCA ENINESTABILIDAD NO REVERTIDA OINESTABILIDAD NO REVERTIDA O

EMPEORAMIENTO.EMPEORAMIENTO.

• REVISION DE LOS CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN• REVISION DE LOS CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.• CONTACTO CON M.F. Y/O ESPECIALISTA EXTRAHOSPITALARIOEXTRAHOSPITALARIO.

• DERIVACION HOSPITAL.• CONTACTO CON EGEH PARA SEGUIMEINTO HOSPITALARIO.

• EDUCACIÓN SANITARIA.• VALORACION/ACTUACIÓN CARENCIAS SOCIALES• VALORACION/ACTUACIÓN CARENCIAS SOCIALES.

PROGRESO E 8PROGRESO E.8SITUACION ACTUAL• SITUACION ACTUAL

Fase I (Hasta octubre 2010).‐Marco conceptual y competencial:Estudio benchmarking + propuesta grupo de trabajo profesionales = tres

fi il t EGCA EGC EGEHfiguras a pilotar: EGCA – EGC – EGEH.Fase II (octubre 2010 – enero 2011).‐ Diseño y lanzamiento de pilotos:

estructura de pilotajes, (participantes, rol a pilotar, población diana, nº pacientes evaluación) + reuniones con los equipos directivos de lospacientes, evaluación) + reuniones con los equipos directivos de los pilotos. Definición de los mapas relacionales (flujogramas y actividades) e indicadores para evaluar el avance y su eficacia.

Fase III.‐ Formación (enero 2011).Fase III. Formación (enero 2011).Pilotaje (enero‐julio 2011).Fase IV.‐ Evaluación (abril‐julio‐octubre 2011).

Fase V.‐ Reflexión interna y despliegue (octubre 2011 – 2012).

PROYECTO ESTRATÉGICO 9.Colaboración Sociosanitaria

• Reorganización y coordinación del Sistema Sanitario y de los Servicios Sociales• Reorganización y coordinación del Sistema Sanitario y de los Servicios Sociales.

• ATENCION SOCIOSANITARIA: La Ley 12/2008, de 5 de diciembre, de Servicios Sociales, define como “el conjunto de cuidados destinados a las personas que, por causa de graves problemas de salud o limitaciones funcionales y/o de riesgo de exclusión social, precisan una atención sanitaria y social simultánea, coordinada y estable, y ajustada al principio de continuidad de la atención”.

• Mayores, drogodependientes, enfermos mentales , enfermedades graves y cronificadas e invalidantes, terminales y no independientes.

Tres grandes objetivos :1. Desarrollar los servicios sociosanitarios, potenciando la coordinación sociosanitaria a nivel de Atención

Primaria mediante equipos interdisciplinares, como garantía de una atención integrada en el continuo asistencial contemplando el domicilio como principal provisor de cuidados así como impulsando yasistencial, contemplando el domicilio como principal provisor de cuidados, así como impulsando y homogeneizando el desarrollo de recursos sociosanitarios en los tres Territorios Históricos.

2. Mejorar los sistemas y estructuras de coordinación del espacio sociosanitario, impulsando la existencia de un marco normativo común que concrete los catálogos de prestaciones sociales y sanitarias además deun marco normativo común que concrete los catálogos de prestaciones sociales y sanitarias, además de elaborar un nuevo modelo de convenio para la financiación de servicios de carácter sociosanitario.

3. Mejorar la gestión del sistema para una mejora de la atención de las personas, mediante la formación y sensibilización de todos los implicados en la coordinación sociosanitaria, además de la implantación de un sistema de información compartida.

PROGRESO E 9PROGRESO E.9El i d dEl impacto esperado de este proyecto es:• En pacientes: Posibilitar la atención de las personas en el nivel

asistencial adecuado a sus necesidades Alianza con elasistencial adecuado a sus necesidades. Alianza con el paciente en su domicilio, garantizar la continuidad de la atención sociosanitaria y un plan de cuidados individualizado.

• En los profesionales: Desarrollar estructuras de coordinación y protocolos de actuación así como herramientas que faciliten la intervención profesionalla intervención profesional

• En el Sistema Sanitario: Alianzas interinstitucionales que faciliten la reorganización de los servicios existentes para garantizar la sostenibilidad del sistema.


Consenso interinstitucional: documento “Estrategias para la atención sociosanitaria en la CAPV.”

Formulación y aprobación de planes operativos por territorio en el ConsejoTerritorial Sociosanitaria.

Grupos de trabajo interterritoriales e interinstitucionales para el desarrollode objetivos comunes:

- Atención temprana y desarrollo de un Sistema de InformaciónSociosanitario, promoción del domicilio como principal receptor decuidados.

- Experiencias: Implantada unidad de ortogeriatria, dos municipios con reuniones de equipos multidisciplinares de AP/SS y Comarca Oarsoaldea con plan de altas definido y externalización de pacientes psiquiátricos (Bizkaia)

PROYECTO ESTRATÉGICO 10.Financiación y Contratación

C bi l l d l d C P d l l l• Cambios a los actuales modelos de Contrato Programa para adecuarlos a los nuevos planes y prioridades estratégicas. Estos cambios se han estructurado en torno a un Plan General de Contratación de Servicios Sanitarios y a su adaptación a cada territorio histórico e función de los tres Planes de Compra Territoriales.p

• El gobierno vasco destina 2 417 millones de euros a los contratos programa• El gobierno vasco destina 2.417 millones de euros a los contratos‐programaEl Consejo de Gobierno del País Vasco ha autorizado un gasto de 2.417.070.824 euros para la tramitación de los expedientes relativos a los contratos‐programa para el año 2012 suscritos por el Departamento de Sanidad y Consumo con las organizaciones provisoras de servicios sanitarios de Osakidetza‐Servicio Vasco de Salud.

• El contrato programa para 2012 es un 1,5% superior a la cifra de 2011, lo que, según informa el gobierno vasco va a permitir aumentar la actividad mejorar lasegún informa el gobierno vasco, va a permitir aumentar la actividad, mejorar la calidad, la seguridad y la accesibilidad en la relación de los pacientes con el sistema sanitario. Todo ello con el objetivo de apostar por el sector público y el desarrollo de la prevención y promoción de los servicios asistenciales, prestando especial atención a los pacientes con patologías crónicasespecial atención a los pacientes con patologías crónicas.

• Por otro lado, se va a proceder a la revisión de los actuales contratos programa con atención primaria y hospitales para avanzar hacia modelos integrados de

t t ió bj ti di l l i t d lcontratación con objetivos comunes a medio y largo plazo, orientados a la búsqueda de resultados de mejora para la salud y de valor real para el ciudadano.

PROYECTO ESTRATÉGICO 11.OSAREAN: Centro de Servicios de Salud Multicanal

•Configuración de un Centro de Servicios de Salud Multicanal (CSSM) que ampliará elConfiguración de un Centro de Servicios de Salud Multicanal (CSSM) que ampliará el número de vías por las que la ciudadanía puede interactuar con el sistema sanitario.

•Sirve para mantener el contacto constante de baja intensidad que necesitan losenfermos crónicos SIN INTERFERIR EN SU VIDA LABORAL O PERSONALenfermos crónicos, SIN INTERFERIR EN SU VIDA LABORAL O PERSONAL

•Todos los canales de interacción disponibles (Web, teléfono, SMS, TDT ,…) entre el ciudadano y el sistema sanitario.• Elimina trabajos rutinarios dando mas valor al trabajo asistencial.• Implicación del ciudadano con su salud.

i i l i iprincipales servicios1. procedimientos administrativos (gestión de cita previa AP , recordatorio y/o confirmaciónde citas, informes de certificados médicos, gestión TIS ,…) 2. información general sobre el SSV (cartera de servicios, directorio de centros sanitarios,2. información general sobre el SSV (cartera de servicios, directorio de centros sanitarios, centros de guardia y farmacias).3. promoción de la salud, información y educación sanitaria a través de Foros de Pacientes.4. atención domiciliaria por telemedicina (sistemas de evaluación y telemetría a distancia)5 C j Médi5. Consejo Médico 6. ciudadano tendrá acceso a la información referente a su salud (carpeta personal de Salud).

PROGRESO E 11PROGRESO E.11Impacto esperadopacto espe adoConfiguración de un Centro de Servicios de Salud Multicanal (CSSM) que

ampliará el número de vías por las que la ciudadanía puede interactuar con el sistema sanitario.

Objetivos:• Desarrollar un modelo de relación y servicio “no presencial” centrado en

las necesidades de pacientes, ciudadanos y profesionales.• Mejorar la accesibilidad/disponibilidad a los servicios dando una

asistencia sanitaria cercana y resolutiva.• Mejorar la satisfacción de los ciudadanos y de los profesionales.• Disponer de elementos de ayuda/ asistencia a la práctica clínica: alertas,

sistema de asistencia, protocolos y guías clínicas.• Mejorar la comunicación entre loS profesionales que cooperan en laasistencia.

PROYECTO ESTRATÉGICO 12.Desarrollo de la farmacia y la receta electrónica

•Mejorar la gestión de los medicamentos•Mejorar la gestión de los medicamentos•Proveer información y educación al usuario•Apoyar una mejor prescripción dispensación y administración en Atención Primaria y Hospitalaria.

receta electrónica : integración de los procesos de la prestación farmacéutica (prescripción, visado, dispensación y facturación) basándose en las tecnologías de la informaciónen las tecnologías de la información.

prescripción de fármacos planes farmacoterapéuticos integrados

relevante especialmente para enfermos crónicos por su multimorbilidad, complejidad y larga duración de los tratamientosf ló i i dfarmacológicos asociados.

PROGRESO E 12PROGRESO E.12SITUACION ACTUALSITUACION ACTUAL• Se están desarrollando diversos módulos de forma secuenciada hasta concluir el circuito completo de lasecuenciada hasta concluir el circuito completo de la receta electrónica.

• Se ha definido el modelo funcional y tecnológico.Se ha definido el modelo funcional y tecnológico.• Se está desarrollando el módulo de prescripción universal.

• Se ha determinado la política de comunicación que regirá el proyecto de implementación.

• Se trabaja sobre el sistema de visado electrónico integrado con la prescripción.

PROYECTO ESTRATÉGICO 13.Creación del Centro de Investigación para la Cronicidad

Centro de Excelencia Internacional en Cronicidad que permitirá la identificación de prácticas innovadoras a nivel internacional y la generación estructurada de evidencia científica en nuevas formas de tratamiento de las enfermedades crónicas.


SITUACION ACTUAL• Propuesta de diseño y funciones del CentroPropuesta de diseño y funciones del Centro de Investigación.P d f db k d dif d• Proceso de feedback de diferentes grupos de interés.

PROYECTO ESTRATÉGICO 14.I ió d d l f i l lí iInnovación desde los profesionales clínicos

Animar a la experimentación local, creando condiciones para que la base pueda buscar “sus” mejores soluciones, proporcionando recursos y facilidades para que los equipos locales inicien pruebas piloto de gestión de sistemas.

PROGRESO E 14PROGRESO E.14SITUACION ACTUALSITUACION ACTUAL• Se ha creado el grupo EDALIA (Equipo multidisciplinar de Apoyo a la

Investigación‐Acción) conformado por 54 profesionales de diferentes áreas y se ha impartido formación inicialáreas y se ha impartido formación inicial.

• Realizado el Mapa de proyectos de 2010, existiendo 65 ligados a la estrategia de la cronicidad: 38 proyectos del anexo I de calidad de contrato programa 2010, 25 de la convocatoria de Investigación del p g , gDepartamento de Sanidad y Consumo(7 por la modalidad comisionada y 18 proyectos de la investigación abierta), y 2 de otras fuentes o iniciativas de Osakidetza.

á d d l fi h d l d• Se está documentando las fichas del mapa de proyectos para su comunicación e información a profesionales y foros adecuados.

• Pendiente de validar el documento EDALIA sobre funcionamiento y tareas de los técnicos adscritosde los técnicos adscritos.

Impacto esperadoPromover 40‐50 proyectos de innovación al año y extensión de aquellos que

demuestren resultados sanitariosdemuestren resultados sanitarios.

Conseguir el cambio:Estrategia de implementación

• Fomentar la investigación en servicios de salud para que esté a la altura de la• Fomentar la investigación en servicios de salud para que esté a la altura de lainvestigación en biociencias.• Crear una organización cuya función sea el apoyo a este proceso emergente deinvestigación/innovación de servicios de salud (Fundación O Berri)investigación/innovación de servicios de salud (Fundación O Berri).• Ofrecer una formación específica a los 150 directivos de las organizaciones de servicio para darles las herramientas y el mandato claro de operar de esta manera. El liderazgo distribuido de forma netamente diferente a la de un liderazgo jerárquicoliderazgo distribuido, de forma netamente diferente a la de un liderazgo jerárquico clásico, exige la formación de gestores y directivos para adquirir nuevas capacidades para desarrollar sus nuevas responsabilidades en un entorno de este tipo.• Lanzar una ambiciosa Convocatoria de Ayudas del Departamento y los Contratosan ar una ambiciosa Convocatoria de Ayudas del epartamento y los Contratoscon el fin de incentivar la innovación organizativa local. Las ideas que se seleccionen mediante estos mecanismos recibirán apoyo metodológico (p. ej. metodología de investigación, procesos del sistema), procesual (p. ej. seguimiento, desbloqueo de g p ) p (p j g qcuestiones) y financiero para testarlas mediante una metodología de investigación‐acción con la escala suficiente para validar su efectividad.

• A partir de estos ensayos se conectará de forma virtual y física los diferentesmicrosistemas innovadores al objeto de diseminar lecciones y coordinar las actuaciones.microsistemas innovadores al objeto de diseminar lecciones y coordinar las actuaciones.• Desarrollar una evaluación rigurosa de los microsistemas innovadores y selección deaquellos que demuestren efectividad en el contexto de Euskadi para extenderlos atodo el sistema, a través de su inclusión en la cartera de servicios. Los microsistemas,innovadores yacen en un sistema de salud más amplio. No son islas aisladas. Suslecciones serán diseminadas al resto del sistema de salud de forma organizada conel fin de mejorar todo el Sistema Vasco de Salud.• Alinear continuamente estos procesos del ámbito local con la estrategia general delDepartamento de Sanidad y Osakidetza. Se pretende desarrollar numerososmicrosistemas capaces de proveer una atención más integrada y proactiva.

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