75El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologas, actores sociales e industria farmacutica| 1 Eugenia Bianchi, 2 Silvia A. Faraone |1 Instituto de Investigaciones Gino Germani. Buenos Aires, Argentina. Correo electrnico: eugenia.bianchi@yahoo.com.ar2Instituto de Investigaciones Gino Germani. Buenos Aires, Argentina. Correo electrnico: sfaraone@sociales.uba.arRecebido em: 16/04/2014Aprovado em: 09/02/2015Resumen: Se presenta un anlisis crtico de los procesos de farmacologizacin de la infancia a partir de resultados de investigaciones sobre el consumo de psicotrpicos en nios. Se aborda el caso emprico del TDA/H y el empleo de metilfenidato, enfatizando el rol de la industria farmacutica, los avances en tecnologas farmacolgicas, y el DSM (Manual de Diagnstico y Estadsticas de los Trastornos Mentales), como elementos centrales en la instalacin y difusin de dichos procesos. Se enfocan estos problemas desde perspectivas que analizan los procesos de medicalizacin y biomedicalizacin, las tecnologas biomdicas y la historia de la farmacologa. Se utilizaron mtodos analtico-interpretativos para el procesamiento y anlisis de datos primarios y secundarios, triangulando 1) revisin bibliogrfica especializada nacional e internacional; 2) anlisis de artculos periodsticos centrados en la temtica, 3) datos numricos oficiales y de organizaciones profesionales, y 4) anlisis de 65 entrevistas en profundidad y grupales a profesionales de la salud. De estas entrevistas, 35 se realizaron en dos tramos, octubre-diciembre de 2007, y abril-junio de 2008. Las 30 restantes se efectuaron entre agosto de 2009 y marzo de 2011. Se concluye un crecimiento del diagnstico de TDA/H en nios en las dos ltimas dcadas, y la expansin del marketing farmacutico a actores no mdicos. Palabras clave: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad; infancia; metilfenidato; industria farmacutica; tecnologas.DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312015000100006| Eugenia Bianchi e Silvia Faraone |76Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015Introduccin: Actores y fuerzas en pugna en Argentina. La profundizacin del conflictoEnArgentinaelempleodemetilfenidatoparaeltratamientodelTDA/H provocasonadascontroversias.Unadeellassederivadelaverificacinde unsostenidoincrementoeneldiagnstico(enniosyadultos)durantela ltimadcada.Alapardeesteincremento,haaumentadoladispensacinde metanfetaminas y antidepresivos que actan sobre el entramado sintomtico del TDA/H (ARIZAGA; FARAONE, 2008). Esta situacin tiene su correlato en la proliferacin de estudios, publicaciones y reuniones de profesionales de la salud y la educacin (jornadas, congresos, simposios, seminarios, entre otros) en los que se realizan pronunciamientos diversos.Laproblemticaestratadadesdedistintasproduccionesacadmicas:desde la clnica psicoanaltica (UNTOIGLICH, 2011); como ejemplo de las polticas neoliberalesensaludmental(BARCALA,2011),yenrelacinaconcepciones docentes (DUEAS, 2011a). Tambin se publicaron diversos libros que abordan latemticadesdelasaludylasaludmental.MoyanoWalker(2004),Stiglitz (2006),Benasayag(2007),Janin(2007),Dueas(2011b),Joselevich(2005), Benasayag y Dueas (2011) compilan trabajos de profesionales procedentes de la medicina (pediatra, neurologa, psiquiatra), la psicopedagoga, la psicologa, el psicoanlisis y el periodismo.Unhitoenlaexpresindelaspolmicasderivadasdeestasproblemticas loconstituyelapublicacinen2005,delConsensodeexpertosdelreadela salud, dirigido al Ministerio de Salud, y firmado entonces por alrededor de 200 renombradosprofesionalesdedistintasespecialidades(alafechacuentacon msde1100adhesiones).Eldocumentoobjetalaextensindeldiagnstico deTDA/H,ylaprescripcindefrmacoscomoelmetilfenidatoparasu tratamiento, resaltando los efectos adversos del mismo (www.forumadd.com.ar). ElConsensoredundenunpedidodeinformesalPoderEjecutivoNacional, que fue tratado en la Comisin de Accin Social y Salud Pblica, de Educacin y de Familia, Mujer, Niez y Adolescencia de la Cmara de Diputados Nacional, en 2006 (CMARA, 2006).En2007,laANMAT(AdministracinNacionaldeMedicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica) orden a los laboratorios que comercializan los frmacosprincipalesutilizadosparaeltratamientodelTDA/H(metilfenidato El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologas, actores sociales e industria farmacutica77Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015y atomoxetina) una ampliacin de prospectos, de modo de incluir advertencias, precauciones y contraindicaciones asociadas a los mismos (ANMAT, 2007). Las conflictivas se continan en medios de comunicacin escrita, con la publicacin denumerososartculos,queabarcandesdedesestimacionesdelaespecificidad del trastorno (CARBAJAL, 2006) hasta la constatacin de su origen gentico (CLARN, 1/10/2010).Entreloscongresos,jornadasysimposiosdestinadosaprofesionalesdela salud,docentesypadres,enlosqueseexponenlasproblemticas,sedestaca el Simposio Internacional sobre Patologizacin de la Infancia (bianual). En su III edicinenlaCABA,del2al4deJuniode2011,sesealporprimeravez que la utilizacin del DSM constituye una violacin a la Ley Nacional de Salud Mental (n 26.657) sancionada el ao anterior, y que contraviene la Convencin Internacional de los Derechos del Nio (n 23.849). Por ello incluyeron un espacio ensusitiowebcontralosetiquetamientosylalgicaclasificatoriadelDSM, publicando el Manifiesto: Por un abordaje subjetivante del sufrimiento psquico en nios y adolescentesNo al DSM. En noviembre de 2011, en la Biblioteca Nacional, se relanz este Manifiesto, ahora denominado Manifiesto Buenos Aires.Estas discrepancias se inscriben en las crticas suscitadas por las tipificaciones delDSM-IV-TR(anvigenteenArgentina),ylasqueseaaden,amplano reformulan en el DSM-5, de inminente publicacin en castellano. Discrepancias que pueden considerarse recientes, si se toma en cuenta que, al igual que el DSM-I, elDSM-IIconcebaalasenfermedadesmentalescomoexpresionessimblicas de realidades psicolgicas o psicosociales subyacentes (GROB, 1991; GAINES, 1992). Y que, al igual que en el DSM-I, en el DSM-II se sostuvo la naturaleza simblicadelossntomaspsiquitricos.EsrecindesdesuIIIversin,quelas alusiones a la batera conceptual del psicoanlisis son retiradas (BIANCHI 2012).Aspectos metodolgicos: la convergencia de dos investigacionesEnesteartculo,yatravsdelcasoempricodelTDA/Hylautilizacinde metilfenidato en el tratamiento de nios, analizamos algunos aspectos de los procesos medicalizadores y biomedicalizadores que se encuentran ligados a la farmacologizacin, en lo que Faraone (2008) denomin medicamentalizacin, paradesignarlasintervencionesenlasqueelfrmacooperacomoelemento fundamentalyamenudoexcluyenteenlosprocesosdefinidoscomo | Eugenia Bianchi e Silvia Faraone |78Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015teraputicosenelcampodelasaludmental.1Paraello,conjugamoslos resultados de dos investigaciones convergentes, realizadas entre 2007 y 2012, en el marco del Proyecto UBACyT dirigido por Faraone (II.GG.) y de la beca doctoral CONICET de Bianchi. LainvestigacinatendialaResolucindelMinisteriodeEducacin, Ciencia y Tecnologa n 2857/2006, sobre Lineamientos para el comportamiento ticoenlasCienciasSocialesyHumanidades,elaboradoporelComitdetica deCONICET.Asimismo,enconsonanciaconlaGuadelasBuenasPrcticas ClnicasdeInvestigacinenSaludHumana(ResolucinMinisteriodeSaludn 1480/2011),seimplementunprocesodeconsentimientoinformadoparala realizacin de las entrevistas en profundidad y grupales. Ambos proyectos fueron evaluados y avalados por el Comit de tica del Instituto de Investigaciones Gino Germani de la UBA.Utilizamos mtodos analtico-interpretativos para el procesamiento y anlisis dedatosprimariosysecundarios,triangulando1)larevisinbibliogrfica especializadanacionaleinternacional;2)elanlisisdeartculosperiodsticos centradosenlatemtica,3)datosnumricosoficialesydeorganismos profesionales;y4)elanlisisde65entrevistasenprofundidadygrupalesa profesionalesdelasalud.Deestasentrevistas,35serealizaronendostramos, octubre-diciembre de 2007, y abril-junio de 2008. Y las 30 restantes se efectuaron entre agosto de 2009 y marzo de 2011.La realizacin de las entrevistas sigui un criterio muestral intencional no probabilstico,enfocadoenprofesionalesdelasaludconactividadclnica, docenteydeinvestigacinenmbitospblicos,delaseguridadsocialydel subsector privado de cuatro provincias argentinas (Tierra del Fuego, Corrientes, Salta,yconparticularprofundidad,CiudaddeBuenosAires).Ademsse desarrollaron entrevistas a informantes clave y a agentes de propaganda mdica de la industria farmacutica. Para la seleccin de las jurisdicciones se realiz un diseo de segmentacin de puntos muestrales. Se construy un indicador que midi la relacin entre unidades de metilfenidato dispensadas en cada provincia, y la poblacin entre 5 y 19 aos, paraelao2006.SeutilizarondatosaportadosporlaCOFA(Confederacin FarmacuticaArgentina).Lainformacinresultante(unidadesdispensadascada mil nios entre 5 y 19 aos) permiti priorizar jurisdicciones como puntos nodales El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologas, actores sociales e industria farmacutica79Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015para el trabajo de campo. Por ello, no constituy un dato vlido de consumo ni de poblacin bajo tratamiento. La seleccin de la franja etaria como denominador conllevaasumirlacomolapoblacinmayoritariaencuantoaldiagnsticoy tratamientodelTDA/H.Estapresuncinsevioconfirmadaentrabajosprevios (GIRALDO; BERTEL, 2004; AVILA et al., 2007).As,seseleccionarondosprovinciasconelevadoexpendioenrelacinasu poblacinde5a19aos(TierradelFuegoyCiudaddeBuenosAires)ydos provincias con menor venta en relacin a misma poblacin (Corrientes y Salta).| Eugenia Bianchi e Silvia Faraone |80Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015La informacin antedicha, emergente del trabajo de campo de investigaciones previas, fue reconsiderada e incorporada en este artculo a la luz de nuevas categoras yperspectivas,juntoconelmaterialespecficoquepermitecomplementary actualizar el mapa de la problemtica relacionada con el TDA/H en Argentina.La construccin diagnstica: centralidad de los manuales de clasificacin (DSM)Partiendo que el empleo de psicofrmacos para el tratamiento de nios es objeto de lgidas controversias entre los profesionales de la salud, el TDA/H constituye un caso emblemtico en relacin a estos debates. Por una parte -y compartido con el panorama ms amplio- porque las decisiones teraputicas que ataen a los nios son tomadas por sus padres y mdicos, y no por ellos mismos. Por otra parte, y ms especficamente en relacin al TDA/H, porque el empleo de metilfenidato supone una zona propia de crticas, dadas las reacciones adversas documentadas.La trada sintomtica que caracteriza al TDA/H (hiperactividad, impulsividad y desatencin) puede rastrearse en la literatura hasta dos siglos atrs. Sin embargo, es la descripcin del DSM la que instaura y consolida los criterios diagnsticos con los que actualmente se tipifica la nosologa. El DSM-I, publicado en 1952, noincluaensunomenclaturaningunadescripcinequiparablealatrada sintomtica del actual TDA/H (APA, 1952).EnelDSM-II,de1968,apareceporprimeravezlareaccinhiperkintica en la infancia o adolescencia, considerada dentro de los trastornos de conducta en la infancia y adolescencia, y caracterizada por: sobreactividad, inquietud y distractibilidad, y atencin de corto alcance, especialmente en nios pequeos (APA, 1968, p. 50).ElDSM-III(APA,1980)afinaconceptualmentelanocindeTDA/H,yel DSM-III-R (1987) une dficit de atencin e hiperactividad, marcando el terreno para los aportes del DSM-IV (1994). Esta versin revisada (2000), distingue tres subtipos: con predominio de inatencin, o de hiperactividad-impulsividad, y combinado.LaquintaversindelDSMsuponealgunoscambios.Aunquemantienela estructuraentornoasntomasysubtipos,aadiaclaracionesampliatoriasde la importancia en cada sntoma. La edad de manifestacin de algunos sntomas seelevde7a12aos.Adems,eldiagnsticodeTDA/Henadultoscobra mayorrelevancia,explicitndoseestimacionesdeprevalenciaenlapoblacin El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologas, actores sociales e industria farmacutica81Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015adulta mundial (2,5%). Se contempla la comorbilidad entre TEA (Trastorno del Espectro Autista) y TDA/H, y se incluyen ndices de severidad (www.dsm5.org).Si bien, y como apuntan Mayes, Bagwell y Erkulwater (2008) ni los debates, nielusodeestimulantessonnovedososenelTDA/H,2slosonlasformas recientesatravsdelascualesseprofundizaelprocesodefarmacologizacin delainfancia,laespecificidaddelosactoresenpugna,ylosmecanismosde legitimacin de organismos gubernamentales y de la sociedad civil.EnlaIIIversindelDSM,seasimilaelconceptodetrastornomentalaun sndrome o manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica, con prescindencia de explicaciones etiolgicas. Como sealan Russo yVenncio(2006),elDSM-IIIfueproclamadocomounmanuala-terico, basado en principios de testeo y verificacin a partir de los cuales cada trastorno es identificado por criterios accesibles a la observacin y medicin empricas. Esta clasificacin,conpretensionesdeneutralidadygeneralizacinespacio-temporal, condujo a la globalizacin de la psiquiatra somtica norteamericana.Desde la publicacin del DSM-III se extendi el financiamiento de los ensayos clnicos por parte de la industria farmacutica, consolidndose en la IV versin del manual el vnculo entre la inclusin de nuevos diagnsticos y la produccin denuevosmedicamentos.EnelTDA/H,elpredominiodelmetilfenidato nohavariado,sinoquesehanproducidoreconversionesenlastecnologas farmacolgicas, especficamente en la forma de liberacin del frmaco.Tomandoencuentaestasconsideraciones,entendemosqueelprocesode redefinicinnosolgicadelTDA/HoperadodesdelaemergenciadelDSM-IIItiendeaevidenciarlaestrecharelacinentremanualesdeclasificacin, construccin diagnstica e industria farmacutica. Este ltimo elemento presenta algunas caractersticas histricas y actuales que a continuacin analizamos.La introduccin de los psicoestimulantes en el tratamiento de niosEstrictamente, el uso de drogas para tratar problemas mentales es anterior a la incorporacinalmercado,enladcadade1950,deunaseriedepsicotrpicos especficos.Vomitivos,purgantesynarcticos,entreotros,seutilizarondesde elsigloXIX(CONRAD;SCHNEIDER1992;FOUCAULT,2005;HEALY, 2002; SHORTER, 2009). Mayormente, se empleaban analgsicos, anestsicos, opiceos y barbitricos. En el siglo XX se desarrollan los sedativos. | Eugenia Bianchi e Silvia Faraone |82Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015Desde mediados de la dcada de 1950, los frmacos se convierten en un aspecto centraldeltratamientopsiquitrico.Lareduccindelaintensidadsintomtica que habilit la introduccin de los neurolpticos favoreci el tratamiento fuera de mbitos custodiales (SOLAL, 2004) que constituan hasta ese momento una tecnologa primordial de intervencin. La medicina tiene tambin una larga tradicin en el uso de estimulantes para el tratamiento de una amplia gama de condiciones, incluyendo estados nerviosos. Entre ellos se cuentan el arsnico, la estricnina, la cafena, el alcanfor y las hojas de coca. En el siglo XX, la teraputica con estimulantes estuvo marcada por la influencia de las anfetaminas, a cuya familia pertenece el metilfenidato. En1937,Bradleyseallaefectividaddelaanfetaminaparatratarla hiperactividad en nios con perturbaciones severas de conducta. Diversos trabajos (LANGEetal.,2010;MAYES;RAFALOVICH,2007;BARKLEY,2006) coincidenendestacarelcarcteraccidentaldesudescubrimiento.Buscando apaciguarlascefaleasresultantesdelarealizacindeneumoencefalogramas, BradleyadministralosnioslaBenzedrina.Aunqueelefectosobrelas cefaleasfueinsignificante,describienalgunoscasosmejoramientosenel comportamiento y desempeo escolar.Al poco tiempo, en 1944, fue sintetizado el metilfenidato por el laboratorio CIBA,bajoelnombrecomercialRitalina.Laindicacindemetilfenidato paraladenominadaDisfuncinCerebralMnimaseconsolidaacomienzos deladcadade1960,casidiezaosdespusdesulanzamientoalmercado, coneldestinooriginaldetratarlanarcolepsia,siendoindicadotambinpara lafatigacrnica,estadosletrgicosydepresivos,conductasenilperturbada, psiconeurosisypsicosisasociadacondepresin.AunquelaBenzedrinafueel primerestimulanteadministradoanioshiperactivos,yanoseutiliza.Entre las perspectivas que abogan por el tratamiento medicamentoso, el metilfenidato esconsideradoladrogadeprimeraeleccin,siendoelpsicoestimulantems frecuentemente prescripto para el tratamiento del TDA/H.Imbricaciones entre nosologa, frmaco y manuales de clasificacinUnanlisisdeldesarrollodelospsicofrmacosrequierecontemplartambin alascategorasnosolgicas,yaqueambasdimensionessearticulandemodos especficosendistintoscasos.Diversosautores(EHRENBERG,2000; El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologas, actores sociales e industria farmacutica83Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015CONRAD,2007;SHORTER,2009;CAPONI,2009)trabajaronlarelacin entredepresinymedicacinantidepresivacomoejemploparadigmticodela reformulacin de la nosologa a partir de los avances en la medicacin.EnelTDA/H,elvnculoentreelfrmacoylanosologaesdiferente. Sibiensehanincorporadonuevosfrmacos(comolaatomoxetina,en 2004),lasinvestigacionesfarmacolgicasnotienenlaescalaqueexhiben losestudiossobrenuevosantidepresivos,yloscambiosenloscriterios nosolgicosnoestnmotorizadosporlaintroduccindenuevosfrmacos. Antesbien,eselfrmacoelquehasufridotransformacionesenvirtudde suvinculacinconlanosologa,poniendoderelievequeelmodelodela depresin,aunqueemblemtico,noagotalasposibilidadesexplicativas.La asociacin de la nosologa se da de modo sostenido y predominante con un mismofrmaco,elmetilfenidato,yloquecambiaatravsdeltiempoesla formadeadministrarelmismo,enlabsquedadeadecuarlaingestaalos requerimientos relacionados con la vida cotidiana de los actores involucrados.Estodalapautaquelaformulacinypuestaencirculacindenosologas, responde a bloques tcticos que no estn integrados bajo una lgica nica. Antes bien,setratadeunidadesdesentido,delgicasexplicativasquefuncionancon autonomarelativayconfuncionesacotadas,aunquesusefectosdecantanen formulaciones nosolgicas especficas, como depresin o TDA/H. Adicionalmente, insistir en las diferencias y similitudes entre las diferentes nosologas y teraputicas farmacolgicasserelacionaconquelosprocesosanalizadosarticulanactores, estrategias, tecnologas, saberes y prcticas de modos cambiantes y no unitarios.Loantedichonoequivaleaconsiderarquelasindustriasfarmacuticas carecendeinjerencia.Antesbien,contribuyeaenfatizarcmolasprcticas socialespuedenreorientarlasestrategiasdelasfarmacuticas,yarealzarque las tecnologas -en este caso farmacolgicas-, lejos de constituir un instrumento secundario o lateral, cumplen funciones nodales.Eneltrabajodecampo,elmetilfenidatoemergicomodrogadeprimera eleccin, as como la de mayor venta en Argentina3. En Argentina no se publican estadsticasoficialesacercadeldiagnstico,nidelaprescripcindefrmacos relacionados,odeconsumodelosmismos.Sinembargolainformacin proporcionadaporelDepartamentodePsicotrpicosyEstupefacientesde ANMAT, seala un sostenido incremento en la importacin de metilfenidato4.| Eugenia Bianchi e Silvia Faraone |84Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015Enelgrficoseregistrandiscrepancias,paraelao2008,enlosvalores sealados por las distintas fuentes. As, Arizaga y Faraone refieren un valor por encima de los 80 kilos para dicho ao (a), y Maniowicz refiere un valor menor (b). Estas diferencias son significativas, en tanto la cuota acordada por la FDA con la ONU est establecida para Argentina en 60 kg. por ao.Asimismo, aunque los valores de importacin oscilan cada ao, a los efectos de sealar una tendencia, hay congruencia en la indicacin de un alza sostenida en la importacin del metilfenidato. Este dato permite suponer que el aumento deimportacindelasustanciaobedece,obien,aunaventaefectivacreciente por los laboratorios, o a una decisin de afianzar una mayor penetracin en el mercado por parte de los mismos.La industria farmacutica y las tecnologas biomdicasLosestudiosrealizadosenladcadade1970ubicabanentrelasfuerzasms significativas de la medicalizacin a los mdicos, los movimientos sociales y grupos de inters, y a algunas actividades organizacionales o interprofesionales (CONRAD, 2007). Desde entonces, la medicina evidenci cambios sustanciales, por los cuales otras fuerzas, antes subyacentes, contribuyen sustancialmente al proceso.EnelsigloXXI,lostresactoresqueorientanlamedicalizacinsonla biotecnologa, los consumidores, y la atencin gerenciada. La perspectiva expuesta por Conrad y Leiter (2004) no se centra en la influencia de los mdicos, ni en losdescubrimientosmdicosycientficos,elementosqueguiaronlosestudios El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologas, actores sociales e industria farmacutica85Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015pioneros. Su enfoque se orienta hacia la creacin de mercados y su impacto en lamedicalizacin,particularmentedelosproblemasdelavidaconvertidosen trastornos. As, los cambios en el escenario mdico desplazan importantes zonas delamedicalizacinhaciaunpredominiodelmercado.Aunquelosactores involucrados son similares, el nfasis de cada uno es diferente.Demodoanlogo,labiomedicalizacin(CLARKEetal.,2003)entanto proceso estratificado, concibe la tecnocientifizacin de las intervenciones como una estrategia en expansin, que no es uniforme, sino que penetra en los diversos tramosdeltejidosocialdemaneradispar,conduciendoalacoexistenciade realidades que van desde una intervencin biomdica puntillosa, hasta la ausencia de cuidados bsicos.Elcambiodelcomplejomdico-industrialapartirdeladcadade1970 (IRIART, 2008; OLIVEIRA-MENDONA; CAMARGO, 2012) da pie a un conceptoparalelo:elcomplejobiomdicodetecnoservicios(CLARKEetal., 2003), que enfatiza la investigacin corporativa y privatizada antes que la estatal, posible por las innovaciones tecnocientficas que amplan la biomedicalizacin. Es un complejo multinacional y globalizado que moldea las formas de concebir lavidaylosproblemassociales.Enestasituacin,lastecnologascobranuna relevancia fundamental.Por fuera de perspectivas orientadas a la medicalizacin y la biomedicalizacin, Roseconceptualizaalastecnologascontemplandoaquellasaplicadasal diagnstico,comoimgenes,odistintaspruebasgenticas;alasutilizadasen lasteraputicasfarmacolgicas,comolosnuevosmtodosdeadministracin defrmacos;yalascirugas(detrasplanteoreconstruccinderganos, articulaciones,huesos,etc.).Tambinincluyemaquinariaspararespiracin mecnica, dilisis, transfusiones o quimioterapia, y aparatologa como prtesis, marcapasos e implantes dentarios, entre otros.Sin embargo, las tecnologas abarcan ms que estos artefactos, equipamientos y tcnicas. Adoptan la forma de un ensamble de relaciones sociales y humanas, deunconjuntoestructuradoporunaracionalidadprcticagobernadapor unobjetivomsomenosconsciente ensambleshbridosdeconocimientos, instrumentos,personas,sistemasdejuicio,edificiosyespacios,sustentadosen el nivel programtico por ciertos presupuestos y supuestos respecto de los seres humanos (ROSE, 2012, p. 48). Tambin sostiene que las tecnologas producen | Eugenia Bianchi e Silvia Faraone |86Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015yenmarcanalossereshumanoscomotiposdeentidadescuyaexistenciaest simultneamente capacitada y gobernada por su organizacin al interior de un campo tecnolgico (ROSE, 1998, p. 27).Estastecnologasnosonticaomoralmenteneutras.Suaplicacinabrea nuevas interpretaciones lo que se considera como normal y moral, en la medida en que los clculos y estimaciones estadsticas pueden reactualizarse peridicamente en funcin de nuevos resultados de investigacin (LOCK; NGUYEN, 2010). Las tecnologas quedan conformadas, adems, por las transformaciones ms amplias delconocimientobiomdico,lasestructuraslegales,losvaloresculturalesylas identidades sociales resultantes (ORTEGA, 2010).Aunque el vnculo entre tecnologa y medicalizacin es de larga data, la tecnologa no formaba parte del proceso primario. Un cambio que marcan Conrad, Moynihan y Cassels (2007), Cabral Barros (2007) e Iriart (2008) es que la industria farmacutica y la biotecnologa se convirtieron en actores principales en esta nueva configuracin; en ella la medicacin psicoactiva se integra como pieza fundamental.Sibienhacetiempoquelaindustriafarmacuticasevaledelosmdicos para la promocin de sus productos, en esta nueva configuracin, los mdicos semantienencomocustodiosdelaprescripcindemuchasdrogas,perola industriafarmacuticahaavanzadoademsenformasdepenetracinde promocinindirecta,alpblicoengeneral.Aslosusuarios,reconfigurados comoconsumidoresdesalud,seconstituyenenactoresrelevantesenlos procesosdemedicalizacin,biomedicalizacinyfarmacologizacin.Perola nocindeconsumidortambinocultaladimensinsocialdeestosprocesos, traduciendoreclamos,demandasyderechosdesaludcomoadquisicinde serviciosdesalud,yplanteandoelaccesoamedicamentosytratamientos, como una eleccin entre opciones.En el trabajo de campo se verific la mixtura entre un modelo de marketing farmacuticoorientadohaciaelmdicocomoprincipaldestinatario,yotro centrado en el consumidor directo, sus familiares y el mbito escolar.Marketing e industria farmacutica en Argentina: mdicos, usuarios, familias y escuela como destinatariosLa industria farmacutica en Argentina consolida estrategias de marketing en el mercado psicofarmacolgico infantil, dirigindose hacia la comunidad mdica, El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologas, actores sociales e industria farmacutica87Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015a travs de incentivos y/o controles, y mecanismos de difusin de informacin por parte de lderes de opinin o voceros. Tambin se dirige con especial nfasis ausuariosy/osusorganizacionesdefamiliares,yalacomunidadeducativa. Aunque estas acciones estn prohibidas por la legislacin argentina, se generan intersticios que posibilitan llevarlas a cabo.En relacin especfica al mbito mdico (en el TDA/H se trata de neurlogos, pediatrasypsiquiatras)seobserveneltrabajodecampounseguimiento minuciosorealizadoporlaindustriafarmacuticasobrequycundorecetan los mdicos, a travs de informacin construida por empresas de mercadotecnia (JARA, 2007)5. Loslderesdeopininsonengranajesclavedelasestrategiasdemarketing farmacutico. Los agentes de propaganda mdica detectan y valoran a los mdicos segn su rol dentro del colectivo de la especialidad, y son luego elevados por las propiasempresasalacategoradeexpertos.Comotales,difundenlosltimos hallazgos en relacin con enfermedades y/o sndromes, y las posibles teraputicas medicamentosas en congresos y reuniones cientficas, publicaciones y/o guas de consenso.Lasasociacionesdefamiliaresypacientessonunnuevoactorrelevanteen estos procesos. En el TDA/H, la asociacin ms importante a nivel mundial en la discusin diagnstica y del tratamiento del cuadro es la Children and Adults withAttentionDeficit/HyperactivityDisorder(CHADD).Tambinexistenen diferentes pases asociaciones semejantes de pacientes o familiares. Conrad (2007) y Moynihan y Cassels (2007) coinciden en sealar que, en algunos casos, estos grupos-cuyosvocerosapoyanlainvestigacinytratamientomedicamentoso- estn sostenidos financieramente por las propias compaas farmacuticas. ComoplanteanIriarteIglesiasRos,estadimensindelproblemase relaciona con la conformacin de grupos informales y asociaciones de pacientes yfamiliaresqueseinscribenennuevasformasdesociabilidaddeterminadas porelpadecimiento.YcomosubrayaOrtega(2004),estasbiosociabilidades transforman progresivamente los agrupamientos tradicionales de clase, religin u orientacin poltica.EnArgentina,laalianzadelaindustriaconasociacionesdepacientes/padres y/o familiares es an muy incipiente, y carece del desarrollo adquirido enEstadosUnidosyalgunospaseseuropeos.Perossedocument | Eugenia Bianchi e Silvia Faraone |88Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015(FARAONEetal.,2009)latendenciadealgunoslaboratoriosaorganizar gruposdedos,tresomsfamiliasconelobjetivodebrindarinformacin sobreelTDA/H.Estasreuniones,denominadas mesasdeayuda,son frecuentementepromocionadasatravsdelasescuelas,ygeneralmente realizadasenrecintosdetipomdiconoasistencial,comoasociacioneso confederacionesmdicas,instalandounespaciodeencuentroacargode representantes y/o mdicos convocados por un laboratorio. Otra estrategia dirigida a la familia es la captacin del inters hacia una droga en particular a travs de la provisin de incentivos durante un tiempo, bajolaformadedescuentosencubiertosporlacompradedeterminada marca de medicamento.Tambin se document (FARAONE et al., 2010) la necesidad de colaboracin de docentes y gabinetes psicopedaggicos en la realizacin del diagnstico y en la deteccin temprana, para la ulterior derivacin al mbito mdico. En relacin a esta necesidad, se destacan dos modalidades estratgicas de los laboratorios hacia la comunidad educativa. Bajo la primera, los empleados o agentes de propaganda mdica de los laboratorios, junto o a travs de especialistas mdicos, concurren aescuelasy/orealizancharlasinformativasenlosgabinetespsicopedaggicos. Tambin en este caso, los encuentros se denominan mesas de ayuda. La segunda consisteeninformacindestinadaadocentes,bajolaformadecuadernillos, manuales y gacetillas, que incluyen datos estadsticos, consejos generales para la deteccin del cuadro, e informacin detallada acerca del medicamento.Marketing y tecnologas aplicadas a la fabricacin de psicofrmacosOtra estrategia que articula a la familia, la escuela y los nios diagnosticados con TDA/H,involucralastecnologasaplicadasalafabricacindepsicofrmacos. Actualmente, el metilfenidato est disponible para su venta bajo diferentes formas farmacolgicas.Ademsdeloscomprimidosoralesdeliberacininmediata, existentabletasdeliberacinprolongada:SODAS(SpheroidealOralDrug Absorption System) y OROS (Osmotic Release Oral System). Ya se aprob la venta de parches transdrmicos de metilfenidato, cuyo sistema de liberacin ingresa la droga directamente en el torrente sanguneo (EL UNIVERSAL, 07/04/2006). Deacuerdoalodocumentadoenlasinvestigaciones,laadministracindel metilfenidatoserealizaunavezalda,resultandocompatiblesestasnuevas El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologas, actores sociales e industria farmacutica89Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015presentaciones con las exigencias de los nios que asisten a doble escolaridad, o cuya jornada incluye actividades extra-curriculares.Los sistemas que modifican la liberacin de los frmacos datan de finales de la dcada de 1930. Sin embargo, para el siglo XXI, las transformaciones en las polticas de patentes de los principios activos reposicionaron al diseo de formas farmacuticas de liberacin modificada como modo de revalorizar las molculas ya existentes pero con patentes expiradas en el mercado farmacolgico, y como unainversinalternativamseconmicaquelasntesisdenuevasmolculas (BAENA et al., 2006).Estascuestionesilustrancmolaindustriafarmacutica,quecontribuye alacreacindeunademanda(RUSSO;VENNCIO2006),debeatender aella,cuidarla,mantenerla,optimizarla,habilitandoalosconsumidoresde estosproductosadisponerdeopcionessiemprerenovadas,deacuerdoconun esquema en el que se articulan la ideologa de la libertad de eleccin, el mercado comosoberano,elindividuocomoltimoresponsableyelEstadocomomero administrador (IRIART, 2008, p. 1624).En la atencin a esta demanda, la tecnologa y los avances farmacolgicos son puestos al servicio de necesidades cambiantes, y la satisfaccin de exigencias sobre prcticas cotidianas. El frmaco es pues un componente privilegiado de los procesos mencionados,operandocomoelementoparalamodulacindelasconductas disruptivas de los nios, y cumpliendo funciones que -lejos de aplicarlo como una receta unitaria, homognea en todos los casos- varan y se modifican de acuerdo a las necesidades que el medio impone. As, la periodicidad y dosis son adecuadas a variabilidades individuales, que incorporan como factores relevantes situaciones, actividades y relaciones que no tienen un carcter mdico estricto, sino que derivan de las dificultades de los nios para discurrir socialmente de modo armnico.Palabras finalesLosprocesosdefarmacologizacindelasociedadconstituyenuna problemticaqueponeenescenadisputasdeinteresessociales,culturalesy econmicos,reconfigurandoyradicalizandolosprocesosdemedicalizaciny biomedicalizacin.Elconsumodepsicotrpicosenniosdiagnosticadoscon TDA/Hresultaemblemticoparareflexionaracercadeestosprocesos,enlos cuales el consumo de frmacos emerge como teraputica casi excluyente.| Eugenia Bianchi e Silvia Faraone |90Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015El auge y consolidacin del diagnstico del TDA/H en las dos ltimas dcadas enlapoblacininfantilargentina,severificaenlosdatosrecabados,tantoen las cifras de importacin de metilfenidato, como en las diferentes estrategias de marketing que la industria farmacutica utiliza para ampliar sus mercados. Estas nuevasestrategiassedirigenaactoresnomdicos,comogabinetesescolares, asociaciones de padres y docentes, penetrando en la comunidad educativa y las familias, espacios sociales donde se desarrolla la vida del nio.La normalizacin sigue vislumbrndose en el horizonte de estos procesos, pero sin apelar al encierro, como ocurra con anterioridad a la introduccin de los frmacos psicoactivos en el mercado. Estos constituyen un parteaguas en las estrategias de normalizacin que tienen al saber mdico-farmacolgico como actor destacado.En la lgica que habilita la utilizacin de frmacos como el metilfenidato queda expuesto, como seala Murillo (2013) que el neoliberalismo, lejos de constituir una mera teora econmica, tiene una ms amplia y profunda dimensin cultural, en la que el moldeado de subjetividades constituye un objetivo fundamental, a travs de estrategias en las que el malestar, la inseguridad, la incertidumbre y la angustiasoncodificadoscomotrastornos,yporellosusceptiblesdegobierno bajo la gida de saberes de la salud.Resaltar que el frmaco cumple un papel primordial, aunque no unitario, no equivalearetirarcomofactorexplicativoalosentramadosdepoderpuestosen juego en este polgono de fuerzas que constituye la problemtica. Antes bien, supone considerarqueelcontrolsobreloscuerposdeindividuosypoblacionesnotuvo nitieneunaformanica,yqueessusceptibledeadoptardiversasmodalidades. Foucaultubicdosformasdeejerciciodelcontrolsobreelcuerpo:elcontrol-represinyelcontrol-estimulacin(FOUCAULT,1991).Recuperarestaltima modalidaddafundamentoaunanlisisqueretomeladimensinpositivadel poder ejercido en relacin a los individuos cruzados por los procesos mencionados.Porello,siguesiendorelevantedesentraarydarcuentadelaincidencia defactoreshistricos,socialesyculturalesqueintervienenenlaslneasde demarcacinentresaludyenfermedad,yentrenormalidadyanormalidad, teniendoencuentaelavanceyproliferacindeperspectivassubsidiariasde explicaciones biologizantes que, como en el TDA/H, a menudo los omiten como variables explicativas. Pero es significativo no agotar el anlisis en evidenciar estas El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologas, actores sociales e industria farmacutica91Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015dimensiones, incorporando perspectivas que den cuenta del interjuego estratgico de actores involucrados en los procesos de medicalizacin y biomedicalizacin de la sociedad que caracterizan a la actual configuracin social y econmica.6BibliografaAMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION.DiagnosticandStatisticalManualof Mental Disorders. Washington: American Psychiatric Association, 1952.______. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Second Edition. Washington: American Psychiatric Association, 1968.______. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Third Edition. Washington: American Psychiatric Association, 1980.______.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersThirdEdition-Revised. Washington: American Psychiatric Association, 1987.______. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition. 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Por una parte, el proyecto UBACyT de la Univer-sidad de Buenos Aires Ciencias Sociales, Salud Mental y Derechos Humanos; por otra, el Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET).2 El metilfenidato se introdujo en Estados Unidos en 1955, y su uso en nios con problemas de con-ducta severos fue aprobado en 1962 por la FDA. 3 En algunas provincias la venta exhibe una razn de 18/1 entre metilfenidato/atomoxetina (ARIZA-GA; FARAONE, 2008).4 En Argentina, el metilfenidato no est incorporado al Programa REMEDIAR (botiqun de medi-camentos suministrados por el Estado Nacional) y la Seguridad Social Nacional cubre el 40% de su precio(SuperintendenciadeServiciosdeSalud,2012),aunquealgunasobrassocialesprovinciales elevan la cobertura hasta un 70%.5 En Argentina las principales son: IMS y Close Up. Sobre esta ltima, Lakoff (2004) analiz cmo registran datos por mdicos, productos y cantidad prescripta, a travs de la copia de recetas microfil-madas, tomadas en las grandes cadenas farmacuticas de la Ciudad de Buenos Aires.6 E. Bianchi y S.A. Faraone participaron igualmente de la concepcin del artculo, anlisis e interpre-tacin de datos; la redaccin del artculo y la aprobacin final de la versin que se publicar.El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDA/H). Tecnologas, actores sociales e industria farmacutica97Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDA/H). Tecnologias, atores sociais e indstria farmacuticaA anlise crtica dos processos de farmacologizao da infncia apresentada a partir dos resultados de investigaes sobre o uso de drogas psicotrpicas em crianas. O caso emprico da TDA/H e do uso de metilfenidato so discutidos, enfatizando o papel da indstria farmacutica, os avanos nas tecnologias farmacolgicas, e o DSM (Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais) como elementos centrais na instalao e distribuio de tais processos. Esses problemas so abordados a partir de perspectivas que analisam os processos da medicalizao e biomedicalizao, das tecnologias biomdicas e da histria da farmacologia. Foram usados mtodos analticos e interpretativos para o processamento e anlise de dados primrios e secundrios, triangulando: 1) reviso especializada da literatura nacional e internacional, 2) anlise de artigos de jornais com foco sobre o tema, 3) dados numricos oficiais e das organizaes profissionais; e 4) a anlise de 65 entrevistas em profundidade e grupais a profissionais de sade. Dessas entrevistas, 35 foram realizados em duas sees, de outubro a dezembro de 2007 e de abril a junho de 2008. Os restantes 30 foram realizadas entre agosto de 2009 e maro de 2011. Conclui-se em crescimento do diagnstico de TDA/H em crianas nas ltimas duas dcadas, e a expanso do marketing farmacutico para os atores no mdicos. Palavras chave:transtorno por dficit de ateno com hiperatividade; infncia; metilfenidato; indstria farmacutica; tecnologias.Resumo| Eugenia Bianchi e Silvia Faraone |98Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 25 [ 1 ]: 75-98, 2015Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Technologies, social actors and the pharmaceutical industryA critical analysis of the farmacologization processes in childhood is presented, from the results of investigations about the use of psychotropic drugs in children. The empirical case of the ADHD and the use of methylphenidate are discussed, emphasizing the role of the pharmaceutical industry, the advances in pharmacological technologies, and the DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) as core elements in the installation and distribution of such processes. These problems are approached from perspectives that analyze processes of biomedicalization and medicalization, biomedical technologies and the history of pharmacology. Analytical and interpretive methods for processing and analyzing primary and secondary data were used, triangulating 1) specialized national and international literature review, 2) analysis of newspaper articles focusing on the topic, 3) official and professional organizations numerical data, and 4) analysis of 65 in-depth and group interviews to health professionals. From these interviews, 35 were conducted in two sections, from October to December 2007 and April-June 2008. The remaining 30 were conducted between August 2009 and March 2011. Conclusions include the growth of the diagnosis of ADHD in children in the past two decades, and the expansion of pharmaceutical marketing to non-physicians actors. Key words: attention deficit hyperactivity disorder; childhood; methylphenidate; pharmaceutical industry; technologies.Abstract