Emergencias en Ginecoobstetricia y Código Azul obstétrico · particularmente en presencia de...

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Emergencias en Ginecoobstetriciay Código Azul obstétrico

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Diana cazadora (1867)Pierre - Auguste Renoir

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7LAUREANO QUINTERO

Trauma en la embarazada

El trauma en la embarazada reviste una connotación particular por cuanto involucra a una mujer en una con-dición especial y la presencia de una vida desarrollándose dentro de otra. Estas dos vidas coexistentes se ven de súbito amenazadas por una lesión que, de no ser abordada con criterios bien defi nidos, puede generar desenlaces fatales para ellas.

Se ha estimado que menos del 10% de las pacientes embarazadas tienen la probabilidad de experimentar algún tipo de trauma físico. No obstante, también se ha esta-blecido que el trauma es la principal causa de mortalidad materna no obstétrica.1

Los equipos de atención de urgencias pueden caer fácilmente en omisiones o en sobreintervención en la paciente embarazada víctima de trauma al pretender hacer lo mejor posible, sin partir de premisas funda-mentales que de no ser tenidas en cuenta les pueden inducir a errar.

Según la fuente estadística consultada, el origen del evento traumático puede ser diferente en cuanto a su frecuencia, pero suele postularse que cerca de un 60% a 70% de eventos traumáticos físicos en la embarazada ocurrirán como consecuencia de accidentes de tránsito y el otro 30% como consecuencia de lesiones penetrantes, caídas y/o abuso físico.2

Cuando se aborda este tipo de pacientes debemos tener en cuenta que hay que considerar las necesidades de ambos, la madre y el feto, y adicionalmente que las

prioridades y el plan de manejo cambian notoriamente si establecemos la edad del embarazo.

Betty Tsuei, de la división de trauma y cuidado crítico de la Universidad de Cincinnati, U.S.A, propone la estrati-fi cación de la embarazada víctima de trauma en cuatro grupos para su abordaje:– Grupo 1: Mujeres que desconocen si están embaraza-

das o que tienen dudas sobre ello y aquellas mujeres que como consecuencia del trauma no pueden propor-cionar información o ésta no es confi able respecto a la existencia o inexistencia del embarazo.

Los protocolos de trauma en el mundo se identifi can en la norma de practicar test de embarazo a toda mujer en edad reproductiva como parte de su evaluación inicial, ya que esta condición determina pautas de mayor cuidado particularmente en el enfoque de es-tudios radiológicos por su potencial teratogénico en las etapas tempranas del embarazo.

– Grupo 2: Mujeres con menos de 26 semanas de ges-tación. En ellas la reanimación y el tratamiento se enfocan a la madre, ya que la viabilidad del feto no es posible. Esta determinación de edad gestacional relacionada con supervivencia fetal puede cambiar de acuerdo con las normas de la institución que maneje la situación.

– Grupo 3. Mujeres con más de 26 semanas de gesta-ción. A esta edad gestacional hay ya dos pacientes a considerar durante el proceso de atención primaria y

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secundaria. Dos pacientes en el sentido de enfocar el armamento diagnóstico, de monitoreo y terapéutico hacia madre y feto.

– Grupo 4 : Pacientes que se presentan en estado pre-mórtem. En esta condición hay que considerar la cesárea temprana para favorecer y preservar la vida de la madre y del feto.Para efectos prácticos el autor de este capítulo consi-

dera que, aunque es un interesante punto de partida, no es del todo justifi cado tener a este cuarto grupo como algo independiente. Mujeres que duden si están o no embaraza-das; mujeres que sepan sobre su embarazo y tengan menos de 26 semanas; o mujeres que tengan más de 26 semanas pueden arribar a urgencias en condición premórtem o in extremis como consecuencia del trauma y en todas ellas el enfoque apuntará a la toracotomía de reanimación que incluirá cesárea si se han cumplido más de 24 a 26 semanas de gestación.

Las preguntas al abordar a una mujer víctima de trau-ma serán entonces:– ¿Está la mujer embarazada?– Si lo está, ¿los estudios radiológicos pueden ser per-

judiciales teratogénicamente hablando?– Si está embarazada, ¿sus semanas de gestación justi-

fi can monitoreo fetal y alternativas de tratamiento a madre y a feto?

– Estando embarazada ¿su condición es tan crítica que debemos considerar la cesárea como alternativa tera-péutica?

Particularidades anatomofi siológicas de la mujer embarazada

El “volumen”, por así llamarlo, de una mujer emba-razada cambia en la medida en que progresa su embara-zo. Sus relaciones espaciales varían, sus facilidades de desplazamiento se comprometen, su centro gravitacional se altera y sus puntos de apoyo y de referencia son ahora distintos. Su peso es progresivamente mayor.

La entrada y salida de su habitación, el viaje a su lugar de trabajo, el ingresar a un vehículo se modifi can y la hacen más propensa al contacto con superfi cies cercanas.

El útero va creciendo, ocupa progresivamente la ca-vidad abdominal y desplaza las estructuras abdominales hacia arriba, hacia el tórax. Cerca de la semana 12 el útero ya será intraabdominal. Hacia la semana 20 se palpará

generalmente a la altura del ombligo. En las últimas etapas del embarazo las paredes se adelgazarán haciéndolo más vulnerable al trauma. El diafragma subirá aproximada-mente 4 cm desde su posición normal.

En su interior el feto estará fl otando en un ambiente elástico de líquido amniótico. No obstante debe recordarse que la placenta seguirá funcionando como algo relativa-mente inelástico y que será propensa al desprendimiento aun a consecuencia de traumas menores. Por otro lado, en las últimas etapas del embarazo el descenso del feto hace a éste más susceptible al trauma craneoencefálico, particularmente en presencia de trauma pélvico materno.

Fisiológicamente la mujer embarazada presentará cambios en la mayoría de sus sistemas. Habrá incremento de la frecuencia cardíaca en unos 10 -15 latidos por minuto con respecto a la mujer no embarazada. Se presentará una leve disminución de la presión arterial en unos 5 – 15 mm de Hg, empezando en el segundo trimestre de la gestación. Estos cambios deben tomarse con mucha precaución, pues no son razón para que en toda embarazada víctima del trauma la taquicardia y la hipotensión se atribuyan al momento fi siológico del embarazo.

En las células y fuera de ellas el volumen de glóbulos rojos se incrementará en un 20% a 30% y el volumen plasmático lo hará casi en un 50%. 3 Esta falta de correla-ción lineal entre el cambio volumétrico de glóbulos rojos y de plasma es el que conduce a la denominada “anemia fi siológica del embarazo”, al punto que a la semana 32 a 34 de gestación un hematocrito de 31% a 34% es común y normal.4

Por otro lado, el incremento del volumen plasmático debe ser tenido en cuenta en la embarazada ya que deter-mina que puedan presentarse signifi cativas pérdidas de líquido antes de que se evidencien cambios en los valores de los signos vitales.

El incremento en el gasto cardíaco se hará más eviden-te en el segundo trimestre y contribuirá al incremento en la demanda de oxígeno de la paciente embarazada.

A medida que avanza el embarazo habrá un aumento progresivo del fl ujo sanguíneo destinado al útero, que llega incluso a comprometer hasta un 20% del gasto cardíaco en la paciente a término.

Este último punto es trascendente, ya que cuando la mujer gestante sufre un traumatismo y a consecuencia de él se desencadena una hemorragia los mecanismos

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de compensación disminuyen el fl ujo sanguíneo uterino y el principal damnifi cado va a ser el feto. Es decir, la hipovolemia materna se manifestará primero a través de estrés fetal.

Este es uno de los elementos prácticos de mayor rele-vancia, por cuanto implica de manera evidente la necesidad de hacer seguimiento al feto aun en condiciones en las que la madre aparente estar en buenas condiciones, y la necesidad de manejar precozmente cualquier condición amenazante en la gestante.

En lo referente a los cambios posturales, ha sido tra-dicionalmente documentado que en la paciente gestante, a medida que avanza el embarazo, la compresión de la vena cava inferior por parte del útero puede disminuir el retorno venoso en posición supina, resultando esto en una caída del 30% del gasto cardíaco. Esto ha determinado que entre las maniobras de abordaje de la gestante traumatizada se incluya el desplazamiento del útero a la izquierda, sea moviendo a la madre hacia este lado, desplazando el útero manualmente o colocando a la madre en tablas especiales con angulaciones laterales.

De estas tres posibilidades podemos comentar lo si-guiente. Desplazar la madre hacia la izquierda no es muy conveniente en los escenarios de trauma múltiple hasta que se descarte la presencia de un trauma raquimedular coexistente que se vería perjudicado por esta maniobra.5

Las tablas de angulación especial, entre ellas la tabla de Cardiff, no son realmente muy prácticas en la mayoría de ocasiones. Recomendamos el desplazamiento manual cuidadoso del útero durante las maniobras de abordaje inicial.

Otros cambios importantes a considerar en la emba-razada incluyen:– Incremento en la ventilación minuto. Hipocapnia hacia

el segundo trimestre del embarazo.– Alcalosis metabólica compensatoria.6

– Disminución de la motilidad gastrointestinal.– Hipotonía del esfínter gastroesofágico inferior y com-

presión mecánica del estómago por el útero creciente. Estas situaciones incrementan el riesgo de broncoaspi-ración y justifi can la decompresión gástrica temprana en el manejo de la embarazada.

– Edema y friabilidad de las mucosas en general, lo cual implica la necesidad de manejar muy cuidadosamente la vía aérea pues la intubación, el paso de sondas y

cualquier manipulación puede implicar sangrado, edema y complicaciones signifi cativas.

– En el manejo de la vía aérea se ha asociado a la mujer embarazada con un riesgo casi diez veces mayor de enfrentarse con una vía aérea difícil respecto a la mujer no embarazada. Esto implica que el abordaje de la vía aérea debe hacerse con personal experto o muy bien orientado.

– La hipófi sis en la embarazada incrementa su tamaño en un 30% y la hace particularmente susceptible al choque.

– Finalmente, la evaluación neurológica debe ser muy cuidadosa pues, por ejemplo, los cambios en este campo en la paciente con pre eclampsia pueden semejarse a los cambios derivados de un trauma craneoencefálico.

Evaluación y manejoEl trauma en la embarazada puede ser de carácter

cerrado o penetrante. El trauma cerrado debe enfocarse a la luz de la cinemática involucrada, siendo muy diferente el caso de una mujer que cae de su propia altura al de una mujer que es arrollada por una motocicleta, por ejemplo. Igualmente será muy distinto el abordaje de una mujer que recibe un puño en su abdomen a la mujer que rueda por unas escaleras.

El trauma penetrante, por su parte, puede ser originado por arma de fuego o por arma cortopunzante y las impli-caciones de cada uno de ellos son diferentes.

El abordaje inicial de toda paciente embarazada víc-tima de trauma debe seguir los parámetros universales de la atención inicial en trauma.

Como algunos puntos importantes dentro de esta se-cuencia vamos a anotar asuntos a considerar de carácter diferencial.

Siga siempre su secuencia A, B, C, D, E.Haga contacto con la víctima.

A. Vía Aérea: Garantice la permeabilidad de la vía aérea. No olvide que la mujer en embarazo presenta edema de mucosas y friabilidad notoria de éstas. Por ello, la succión y cualquier manipulación de la vía aérea deben ser muy cuidadosos para no generar mayor edema o sangrado.

No se recomienda utilizar cánulas nasofaríngeas. Las indicaciones para una vía aérea defi nitiva (intu-

bación orotraqueal o equivalentes) en la embarazada

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incluyen toda paciente con Glasgow menor o igual a ocho; toda paciente en apnea; pacientes con que-maduras o sospecha de quemaduras en la vía aérea; pacientes con trauma maxilofacial grave; pacientes con sangrado activo en la vía aérea.

Una vez que usted decida intubar a una paciente embarazada no olvide que se recomienda usar un laringoscopio de mango corto y un tubo orotraqueal que debe ser 0.5 a 1.0 puntos por debajo del que usa-ría en la misma paciente si no estuviera embarazada. Es decir, si en condiciones de no embarazo usted le colocaría un tubo calibre 7.5, a esta embarazada us-ted debe colocarle un tubo calibre 6.5 ó 7.0. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que las embarazadas se asocian con una frecuencia ocho a diez veces mayor de vía aérea difícil, por lo que quien intuba debe tener experiencia en esto y disponer de elementos alterna-tivos paras abordar esta vía aérea (máscara laríngea, por ejemplo).

En este paso debe inmovilizarse la columna vertebral cervical con los elementos adecuados.

El mayor riesgo de broncoaspiración en la embara-zada justifi ca que se coloque precozmente una sonda nasogástrica para vaciamiento gástrico.

B. Buena ventilación. Practique inspección, palpación, percusión y auscultación en la mujer, para buscar y ma-nejar las lesiones que puedan amenazar la vida. Si detecta situaciones que justifi quen el uso de un tubo de tórax tenga en cuenta que por el desplazamiento diafragmático ante el crecimiento uetrino se recomienda colocar el tubo un espacio intercostal por arriba de lo convencional. Por ejemplo, en el cuarto espacio intercostal.

C. Circulación. Garantice un buen abordaje vascular. No permita cifras tensionales bajas pues se compromete-ría la viabilidad fetal y se pone en riesgo a la madre. Controle por compresión sangrados activos externos evidentes. Utilice líquidos cristaloides en bolo ini-cial de 1.000 cc a 2.000 cc y continúe el manejo de acuerdo con la condición y evolución de su paciente. Inicie monitoreo materno y, de acuerdo con la edad gestacional, probable monitoreo fetal.

D. Défi cit Neurológico: Evalúe las pupilas de la mujer embarazada. Practique el Glasgow y determine si hay lateralización o evidencia de trauma raquimedular coexistente.

E. Exposición: Desnude por completo a su paciente. Eva-lúe la presencia de lesiones adicionales y protéjala de la hipotermia. En la paciente embarazada cobra mucha trascendencia evaluar el área genital en busca de he-morragias vaginales o expulsión de líquido amniótico, ya que sugieren, respectivamente, lesiones uterinas, placentarias o ruptura de membranas.

Trauma penetranteEl trauma penetrante torácico, precordial, cervical y

toracoabdominal tiene enfoque muy similar con respecto a la paciente no embarazada.

En el caso de la penetración a abdomen, la edad ges-tacional va a cobrar mucha trascendencia puesto que a mayor tamaño del útero mayor va a ser el riesgo de lesión fetal y la probabilidad de órganos comprometidos tendrá mucho que ver con su desplazamiento dentro del abdomen a medida que crece el feto.

Uno de los asuntos críticos que hemos de considerar es el relacionado con el trayecto de la lesión.

En la experiencia de nuestro equipo de trauma esto ha cambiado por completo la connotación de abordaje del trauma abdominal penetrante y es claro para nosotros que, independientemente de un muy buen estado de la madre, el feto puede estar gravemente comprometido si el proyectil de arma de fuego atraviesa la superfi cie uterina.

En el caso 1, Figuras 1, 2 y 3, tenemos un claro ejem-plo de esto.

Se trata de una mujer embarazada que arribó a la uni-dad de trauma víctima de una herida por arma de fuego cuyo proyectil ingresaba entre el mesogastrio y el fl anco izquierdos y salía por la región inguinal derecha (Figura 1). Esta paciente se encontraba en excelente condición res-piratoria, hemodinámica y neurológica y no tenía ningún otro hallazgo. El abdomen no presentaba dolor y no había sangrado activo o hipertonía uterina. Sin embargo, por el solo hecho de atravesar transfi xiantemente el útero se tomó la decisión de cesárea y laparotomía inmediata para atender una muy probable lesión penetrante en el feto.

En la Figura 2 ya hemos realizado la cesárea junto con el equipo de obstetricia y obtuvimos un recién nacido en paro cardiorrespiratorio con una lesión que fracturó su mano y codo derechos y que pasó tangencialmente sin entrar al tórax y su hemicara derechos. El ritmo de colapso que presentó fue una actividad eléctrica sin pulso y un

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hallazgo signifi cativo fue un neumotórax a tensión en el recién nacido, que fue tratado con un tubo de tórax. En la Figura 3 vemos al recién nacido en la unidad de terapia intensiva neonatal con su tubo de tórax en posición y los hallazgos físicos de lesión tangenciales en hemitórax y hemicara derechos.

Figura 1. Esta es la fotografía de una mujer embarazada a término que sufrió una herida por arma de fuego cuyo proyectil ingresó entre el mesogastrio y el fl anco izquierdo. La bala salió por la región inguinal izquierda. Nótese cómo esto implica que la lesión atraviesa toda el área en la que se desenvuelve el feto.

Figura 2. Este es el recién nacido inmediatamente después de la cesárea. No presentaba pulso ni respiración espontáneos.

Figura 3. El recién nacido en el post operatorio inmediato. Se le co-locó un tubo de tórax y se le realizó laparotomía por los hallazgos de neumotórax a tensión y neumoperitoneo.

Explicaremos más adelante el concepto de Código Azul en Trauma Ginecoobstétrico, que aplica muy bien en casos como este.

El siguiente caso corresponde a una mujer embara-zada que igualmente recibió herida por arma de fuego abdominal y en quien fue necesario practicar cesárea y laparotomía inmediata.

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En la Figura 4 se aprecia el impacto de la bala al ingresar entre el cuerpo y el fondo uterino. La Figura 5 muestra al recién nacido al que la bala ocasionó lesión en su cadera y fémur izquierdos.

En términos generales, las indicaciones de cirugía son las mismas que en la paciente no embarazada; es decir, abdomen agudo, inestabilidad hemodinámica persistente de origen intraabdominal o torácico.

Si la paciente se encuentra clínicamente estable el abordaje diagnóstico puede valerse de la ecografía y del estudio con tomografía axial computarizada (TAC).

Trauma cerradoSu enfoque diagnóstico y su manejo seguirán los pará-

metros generales del manejo de la mujer no embarazada.Se ha establecido que la muerte materna es la princi-

pal causa de muerte fetal y que el choque en la madre se asocia a un 80% de mortalidad fetal materna;7 por ello, el primer foco de atención debe orientarse a una adecuada reanimación de la madre.

Debe iniciarse monitoreo fetal, recordando que los signos de estrés fetal pueden ser los primeros indicadores de hemorragia materna signifi cativa.

Una vez logrado el abordaje inicial se procederá a defi nir el plan de estudios de laboratorio a solicitar. Estos deben incluir, por la connotación especial de la embara-zada, pruebas de coagulación tipo PT, PTT y fi brinógeno. Es esencial determinar la clasifi cación Rh de la madre, recordando que cantidades tan pequeñas como 0.001 ml de sangre fetal pueden causar sensibilización de madres Rh negativas.8 Por ello toda paciente embarazada traumatizada con sangre tipo Rh negativo debería recibir inmunoiglobu-lina para suprimir la potencial respuesta inmune.

Estudios radiológicosUna de las inquietudes más frecuentes y una de

las situaciones más comunes en la atención de la em-barazada traumatizada tienen que ver con el uso de estudios radiográfi cos, por los riesgos de inducción de teratogénesis.

La pauta general apunta a que los estudios radiológicos que sean indispensables deben ser llevados a cabo siempre y cuando tengan una indicación muy clara y aporten a de-cisiones críticas. Esto hace trascendente que los protocolos de estudios estén muy bien defi nidos en cada servicio de trauma que atienda a este tipo de pacientes y hace necesario que las órdenes de cada examen sean emitidas por el equipo de expertos a cargo de la situación y no por personal en entrenamiento sin supervisión.

Figura 5. Recién nacido en quien se evidencia la herida por bala en su fémur y cadera izquierdos.

Figura 4. Nótese el impacto por bala entre el cuerpo y el fondo del útero.

Las heridas por arma de fuego tienen, por su cine-mática, mayores probabilidades de generar lesiones de importancia tanto en el feto como en la madre y se asocian a peor pronóstico.

Como se anotó atrás, el abordaje inicial de toda pa-ciente embarazada víctima de trauma penetrante debe ajustarse a los estándares generales de atención. Es decir, la secuencia de manejo A, B, C, D, E: Vía aérea, Ventilación, Circulación, Défi cit neurológico y Exposición.

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Se postula en general que es entre las semanas 2 a 7 el período de mayor organogénesis, cuando la radiación ionizante tiene el más alto potencial de inducir teratogéne-sis y neoplasias neonatales.9,10 Durante el resto del proceso de gestación los efectos de la radiación se traducirán en retardos del crecimiento o deterioros funcionales más que en teratogénesis.

Debe tenerse en cuenta de todas formas que la dosis de radiación necesaria para inducir malformaciones fetales es relativamente alta. Las cifras técnicamente expresadas suelen ser de 5 – 10 Rads ó 50 – 1000 mGy, que distan mucho de las dosis de irradiación que recibiría el feto al practicarse estudios usuales en trauma.

Nótese, por ejemplo, cómo una placa anteroposterior de pelvis expone al feto a menos de 0.2 mGy de radiación. Si, por otro lado, se usara fl uoroscopia y se practicara una tomografía computarizada pélvica, la radiación al feto se incrementaría en unos 20 – 50 mGyradiographs.11

En términos generales, los estudios radiográfi cos tra-dicionales y convencionalmente usados en la valoración del trauma en la embarazada no suelen implicar para el feto riesgo signifi cativo de enfermedades asociadas con la irradiación. Sin embargo, el juicio clínico y las decisiones de qué estudios tomar y cuáles no deben ser manejados cuidadosamente para no asumir riesgos innecesarios.

La ecografía como elemento diagnóstico es cada vez de mayor trascendencia y aplicación, aunque requiere de experiencia del operador para generar confi abilidad en la interpretación.

Monitoreo fetal Las recomendaciones en la embarazada traumatizada

apuntan a que se inicie el monitoreo fetal lo más pronto posible cuando se considera la presencia de feto viable. La duración de este monitoreo puede ser de unas cuatro horas, aunque las publicaciones no unifi can este criterio ya que algunos postulan monitoreo por 24 a 48 horas.12,13,14

A la luz de la literatura sugerimos que el tiempo sea mínimo de cuatro horas y que la duración se establezca de acuerdo con la gravedad del trauma y con los hallazgos de estas primeras cuatro horas.

Es muy frecuente que durante estos períodos de moni-toreo la mujer gestante traumatizada experimente actividad uterina, pero igualmente es usual que con el paso de las horas la contractilidad uterina vaya disminuyendo.

Como factores de riesgo de daño fetal o trabajo de parto prematuro que justifi can tiempos de monitoreo de mínimo 24 horas se ha postulado a las víctimas de colisio-nes y accidentes vehiculares y pacientes eyectadas de su vehículo; aquellas pacientes que presentan taquicardia o frecuencia cardiaca fetal anormal o embarazadas con store de severidad del trauma (ISS) mayor de 9.15

Daño placentarioLas muertes fetales como consecuencia del trauma

en la embarazada se asocian comúnmente con abrupcio placentario, situación identifi cada como la segunda causa de muerte en orden de frecuencia. La literatura reporta in-cidencias variables de esta situación pero es uniforme en la descripción de una alta morbilidad y mortalidad perinatal asociada con el abrupcio. Las cifras publicadas marcan rangos de incidencia entre el 10% y el 60%.16,17

Si las lesiones de la embarazada son leves pueden encontrarse hasta 5% de casos de abrupcio placentario, y si son graves pueden encontrarse hasta 50% de casos de abrupcio, asociándose esta patología a una mortalidad fetal mayor del 60%.

Vale la pena recordar aquí el cuadro clínico que suele presentar la mujer gestante traumatizada que cursa con un abrupcio: dolor abdominal; dolor agudo en la superfi cie uterina; hipertonia uterina; trabajo de parto prematuro y sangrado vaginal. Tal como en muchas otras patologías es necesario recordar que la ausencia de signos y síntomas como los descritos no descarta la posibilidad de un abrup-cio que suele manifestarse dentro de las primeras 24 a 48 horas posteriores al trauma.

Otra de las consecuencias extremas del trauma en la embarazada puede ser la rupture uterine, situación poco común; más frecuente cuando ha habido cirugías uterinas previas; común en el segundo y tercer trimestre del embarazo y asociada a mortalidad materna de un 10% si hay pronta intervención, y a una altísima mortalidad fetal.18

Toracotomía de reanimación, cesárea en la embarazada traumatizada y Código Azul en Trauma Obstétrico.

Las situaciones extremas o las situaciones que evi-dencian riesgos inminentes de muerte fetal y/o materna en la gestante traumatizada requieren de una organización

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mental y de servicio que propendan al seguimiento de algoritmos o protocolos lo mejor defi nidos posible.

No es una norma que una pacientes gestante trau-matizada con feto viable deba ir a cesárea, ni tampoco es universal que toda paciente traumatizada que vaya a laparotomía deba ser sometida a cesárea. No hay, por otro lado, guías muy claras o bien defi nidas en muchos autores para la decisión de la cesárea y se recomienda individua-lizar cada evento.

En pacientes con fetos de 24 a 26 semanas de edad gestacional en las que se detecta sufrimiento fetal se debe considerar la cesárea inmediata.19

El enfoque de la embarazada traumatizada in extre-mis o premórtem o en condición de choque profundo no debe considerar solamente la posibilidad de cesárea; debe involucrar el esquema de respuesta integral que busque preservar la vida de madre y feto.

Cuando una gestante traumatizada está in extremis perder tiempo tratando de controlar fuentes de sangra-do, si este es el caso, puede implicar la muerte de la madre y del feto. El Gold Standard de la reanimación en la embarazada traumatizada in extremis involucra la toracotomía de reanimación y la pauta de esperar unos 4 a 5 minutos la respuesta materna, caso contrario al cual debe procederse a cesárea inmediata para preservar la vida del feto hasta donde sea posible y para mejorar las posibilidades de supervivencia materna. Esto hace necesario que se organicen respuestas codifi cadas ins-titucionales que describimos en este caso como Código Azul Ginecoobstétrico en Trauma. Este debe ser activado en presencia de una gestante traumatizada in extremis e involucra la presencia en el menor tiempo posible de cirujano de trauma, obstetra, neonatólogo, dos aneste-siólogos y un cirujano pediatra más todo el equivalente a dos equipos quirúrgicos que actuarán eventualmente en dos quirófanos o en dos mesas quirúrgicas en el mismo quirófano.

El obstetra y el cirujano de trauma trabajan en un equi-po con uno de los anestesiólogos. Se practica la cesárea si el obstetra considera viabilidad fetal. El cirujano de trauma practica la laparotomía o la toracotomía de resucitación

o ambas, en caso necesario, todo esto bajo la atención permanente del anestesiólogo.

Obtenido el producto se entrega al neonatólogo para valoración y si coexiste algún trauma en el neonato ciruja-no pediatra procede a la intervención necesaria con el apo-yo del anestesiólogo y el equipo quirúrgico adicional.

Este esquema es muy valido para trauma penetrante abdominal o torácico.

En casos de trauma cerrado o trauma craneoencefálico coexistente los esquemas involucrarán árboles de decisión más complejos y participación de neurocirujano y otras especialidades.

La asociación entre el momento de la cesárea y la viabilidad y estado neurológico fetal ha sido estudiada en algunas publicaciones que han marcado pautas de orienta-ción general. Si han pasado menos de cinco minutos entre la cesación de la circulación materna y la cesárea la evo-lución fetal tiene mejor pronóstico.20,21 Debemos enfatizar que la práctica de la cesárea perimórtem o histerotomía no se orienta solo a la preservación del feto. La decom-presión circulatoria que se logra con esto se ha asociado a un mejor pronóstico en la evolución de la madre.22,23,24 La cesárea y la toracotomía de reanimación deben hacer parte de las posibilidades terapéuticas en casos de paro cardiorrespiratorio en la gestante traumatizada.

IsoinmunizaciónLa determinación del factor Rh es muy importante en

la embarazada, ya que una mujer Rh negativo que recibe incluso una mínima cantidad de sangre fetal Rh positiva (desde 0.001 ml) puede desarrollar sensibilización y todo lo que ello implica.

Algunas publicaciones han demostrado la reducción de la inmunización o de la respuesta inmunológica después del uso habitual de antiglobulina25,26,27 y los protocolos recomiendan en general que toda mujer Rh negativo debería recibir inmunoglobulina, a no ser que el trauma sea aislado y no involucre el útero (trauma penetrante de extremidades, por ejemplo).

El esquema sugerido es el de aplicar una sola dosis de inmunoglobulina dentro de las 72 horas de la lesión.

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Bibliografía1. Betty J. Tsuei. Assessment of the pregnant trauma patient

Int. J. Care Injured (2006) 37, 367—3732. Shah AJ,Kilcline BA.Trauma in pregnancy. Emerg Med

ClinN Am 2003;21:615—29. Shah AJ,Kilcline BA.Trauma in pregnancy. Emerg Med ClinN Am 2003;21:615—29.

3. Henderson SO, Mallon WK.Trauma in pregnancy. Emerg Clin North Am 1998;16:209—28.

4. de Sweit M. The cardiovascular system. In: HyttenF, Cham-berlain G, editors. Clinical physiology in obstetrics. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientifi c, 1991

5. Trauma in Women. In: American College of Surgeons. Ad-vanced trauma life support. 6th ed. USA: First Impression; 1997. p. 377—87.

6. Bobrowski RA. Maternal-fetal blood gas physiology. In: Dildy IIIGA, BelfortMA, SaadeGR,PhelanJP,HankinsGDV,ClarkSL, editors. Critical care obstetrics. 4th ed. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2004. p. 43—59.

7. Lavery JP, Staten-McCormick M. Management of moderate to severe trauma in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:69—90.

8. Kuhlmann RD, Cruikshank DP. Maternal trauma during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1994;37:274—93.

9. Vaizey CJ, Jacobson MJ, Cross FW.Trauma in pregnancy.BrJ Surg 1994;81:1406—15.

10. Doll R, Wakeford R. Risk of childhood cancer from foetal irradiation. Br J Radiol 1997;70:130—9

11. Goldman SM,Wagner LK. Radiologic management of abdominal trauma in pregnancy. Am J Radiol 1996;166:763—7.

12. Pearlman MD,Tintinnalli JE, Lorenz RP. Blunt trauma during pregnancy. N Engl J Med 1990;323:1609—13.

13. Shah KH, Simons RK, HolbrookT, et al.Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Trauma 1998;45:83—6.

14. 10. Doan-WiggensL.Traumain pregnancy. In: BenrubiGI, editor. Obstetric and gynecologic emergencies. Philadelphia: Lippencott; 1994. p. 57—76.

15. Curet MJ, Schermer CR, Demarest GB, et al. Predictors of outcome in trauma during pregnancy: identifi cation of patients who can be monitored for less than 6 h. J Trauma 2000;49:18—25.

16. Esposito TJ.Trauma during pregnancy. Emerg Med Clin North Am 1994;12:167—99.

17. Pearlman MD,Tintinalli JE, Lorenz RP.Aprospective study of outcome after trauma during pregnancy.AmJ Obstet Gynecol 1990;162:1502—10.

18. Shah AJ,Kilcline BA.Trauma in pregnancy. Emerg Med ClinN Am 2003;21:615—29.



21. Katz VL, Dotters DJ, DroegemuellerW.Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68:571—6.


23. DePace NL, Betesh JS, Kotler MN. ‘‘Postmortem’’ caesa-rean section with recovery of both mother and offspring. JAMA 1982;248:971—3.


25. BowmanJ.The preventionofRh immunization.TransfusMed Rev 1998;2:129—50.

26. Ghosh S, Murphy WG. Implementation of the rhe-sus prevention program:a prospective study. Scot MedJ1994;39:147—

27. Urbaniak SJ. The scientifi c basis of antenatal prophylaxis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:11—8.

106


References 1. ACEP Clinical Policies Committee and Clinical Policies

Subcommittee on Early Pregnancy. American College of EmergencyPhysicians. ClinicalPolicy: critical issuesin the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann Emerg Med 2003;41:122—33.

2. American College of Obstetrics and Gynecology educatio-nal bulletin. Obstetric aspects of trauma management. Int J Gynaecol Obstet 1999;64:87—94.

3. Baker P. Trauma in the pregnant patient. Surg Clin N Am 1982;62:275—89.

4. Bobrowski RA. Maternal-fetal blood gas physiology. In: Dildy IIIGA, BelfortMA, SaadeGR,PhelanJP,HankinsGDV,ClarkSL, editors. Critical care obstetrics. 4th ed. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2004. p. 43—59.

5. BowmanJ.The preventionofRh immunization.TransfusMed Rev 1998;2:129—50.

6. Connolly AM, Katz VL, Bash KL, et al.Trauma and pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Trauma 1998;45:83—6.

7. Curet MJ, Schermer CR, Demarest GB, et al. Predictors of outcome in trauma during pregnancy: identifi cation of patients who can be monitored for less than 6 h. J Trauma 2000;49:18—25.

8. DePace NL, Betesh JS, Kotler MN. ‘‘Postmortem’’ caesa-rean section with recovery of both mother and offspring. JAMA 1982;248:971—3.

9. de Sweit M. The cardiovascular system. In: HyttenF, Cham-berlain G, editors. Clinical physiology in obstetrics. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientifi c, 1991.

10. Doan-WiggensL.Traumain pregnancy. In: BenrubiGI, edi-tor. Obstetric and gynecologic emergencies. Philadelphia: Lippencott; 1994. p. 57—76.

11. Doll R, Wakeford R. Risk of childhood cancer from foetal irradiation. Br J Radiol 1997;70:130—9.

12. DrostTF,RosemurgyAS, ShermanHF,etal. Major trau-main pregnant women: maternal/fetal outcome. J Trauma 1990;30:574—8.


14. Ghosh S, Murphy WG. Implementation of the rhesus preven-tion program:a prospective study. Scot MedJ1994;39:147— 9.

15. Goldman SM,Wagner LK. Radiologic management of abdominal trauma in pregnancy. Am J Radiol 1996;166:763—7.

16. Grossman NB. Blunt trauma in pregnancy. Am Fam Phys 2004;70:1303—10.

17. Harrison SD, Ngheim HV, Shy K. Uterine rupture with fetal death following blunt trauma. Am J Radiol 1995;165:1452.


19. Higgens SD, Garite TJ. Late abruptio placentae in trauma patients: implications for monitoring. Obstet Gynecol 1984;63:10S.

20. Hirsh DL.Routine pregnancy testing:isit a standardof care? South Med J 1980;73:1365—6.

21. Jakobovicz R, Williams L, Silberman D. Immunization of Rh negative volunteers with repeated injection of very small amounts of Rh positive blood. Vox Sang 1972;23:376—81.

22. Katz VL, Dotters DJ, DroegemuellerW.Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68:571—6.

23. Kettel LM, Branch DW, Scott JR. Occult placental disruption after maternal trauma. Obstet Gynecol 1988;71:449—53.


25. Lavery JP, Staten-McCormick M. Management of moderate to severe trauma in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:69—90.

26. Lowe SA. Diagnostic radiography in pregnancy: risks and reality. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:191—6.

27. Meunch MV, Baschat AA, Reddy UM, et al. Kleihauer—Betke testingis importantinall casesof maternal trauma.JTrauma N 2004;57:1094—8.

28. Mighty H.Trauma in pregnancy. Crit Care Clin 1994;10:623— 34.

29. Morris Jr JA, Rosenbower TJ, Jurkovich GJ, et al. In-fant survival after cesarean section for trauma. Ann Surg 1996;223:481—8.

30. Mossman KL, Hill LT. Radiation risks in pregnancy. Obstet Gyencol 1982;60:237—42.

31. Norwitz ER, Robinson JN, Malone FD. Pregnancy-induced physiologic alterations. In: Dildy III GA, Belfort MA, Saade GR, Phelan JP, Hankins GDV, Clark SL, editors. Critical care obstetrics. 4th ed. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2004. p. 19—42.

32. Osei EK, Faulkner K. Foetal doses from radiological exa-mination. Br J Rad 1999;72:773—80.

33. Pearlman MD,Tintinnalli JE, Lorenz RP. Blunt trauma during pregnancy. N Engl J Med 1990;323:1609—13.

34. Pearlman MD,Tintinalli JE, Lorenz RP.Aprospective study of outcome after trauma during pregnancy.AmJ Obstet Gynecol 1990;162:1502—10.

35. Poole GV, Martin Jr JN, Perry Jr KG, et al. Trauma in pregnancy: the role of interpersonal violence. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1873—7. discussion 1877—8.

36. Shah AJ,Kilcline BA.Trauma in pregnancy. Emerg Med ClinN Am 2003;21:615—29.

37. Shah KH, Simons RK, HolbrookT, et al.Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Trauma 1998;45:83—6.

38. Trauma in Women. In: American College of Surgeons. Ad-vanced trauma life support. 6th ed. USA: First Impression; 1997. p. 377—87.

39. Urbaniak SJ. The scientifi c basis of antenatal prophylaxis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:11—8.


Emergencias en Ginecoobstetricia y Código Azul obstétrico · particularmente en presencia de...

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