ENCEFALOPATIA WERNICKE KORSAKOFF DEFINICION: La Enfermedad de Wernicke (EW) es un sndrome neuropsiquitrico de inicio agudo producido por el dficit de tiamina. Histricamente se ha asociado al consumo crnico de alcohol pero han surgido nuevas situaciones que pueden producirla. Su patogenia deriva de un dficit prolongado de tiamina asociado a ciertos factores genticos y ambientales. FISIOPATOLOGIA: Tiamina. La tiamina es una vitamina hidrosoluble que en su forma biologicamente activa, tiamina pirofosfato, es una coenzima esencial en varios procesos energticos y cerebrales (Manzo 1994). Es absorbida en el duodeno por un proceso saturable, pasa al torrente sanguneo y para llegar al cerebro debe atravesar la barrera hemato-enceflica, que cuenta con mecanismos pasivos y activos para su transporte. Esto le permite una rpida difusin si existe un gradiente plasma-encfalo adecuado (Thomson 2002). En el cerebro, la tiamina es utilizada por neuronas y clulas de la glia para procesos de obtencin de energa y produccin de neurotransmisores (Manzo 1994). Los requerimientos de tiamina son proporcionales a la ingesta calrica y a la proporcin de caloras aportada por carbohidratos (Sauberlich 1979). Otras situaciones como la infancia, el embarazo, la lactancia y enfermedades crticas suponen tambin un aumento de los requerimientos de tiamina (Davis 1983). Neuropatologa. Aunque no est del todo dilucidado cmo el dficit de tiamina produce lesiones cerebrales, se ha observado que se afectan ciertas reas especficas, principalmente la sustancia gris periacueductal, los cuerpos mamilares y el tlamo medial. Se ha evidenciando que el 100% de los pacientes muestra lesiones bilaterales en los ncleos talmicos dorsomediales y un 30% en el vermis cerebelar superior (Victor 1971). Se postula que estas reas especficas presentan un elevado metabolismo y requerimiento por tiamina, lo que las predispondra al dao por su dficit (Martin 2003) Dao celular. Se postula que el dficit de tiamina produce dao celular en el cerebro de diversas maneras, presentando un patrn temporal de acuerdo a las enzimas involucradas. Se necesita un dficit de 2-3 semanas para depletar las reservas corporales, posterior a lo cual se comienza a evidenciar el dao orgnico (Tanphaichitr 2000). Los primeros afectados son los astrocitos, lo que lleva a una alteracin de la barrera hemato-enceflica, prdida de los gradientes inicos de la membrana celular y desregulacin de las concentraciones del neurotransmisor txico glutamato (Hazell 1998). Luego se ven afectadas las neuronas, comenzando a acumularse lactato intracelular con dao por acidosis y estrs oxidativo (Navarro 2005). Se estima que hasta este punto el dao sera reversible con la administacin oportuna de tiamina (Hazell 1998). Despus de dos semanas de instalado el dficit de tiamina, comienza a aparecer apoptosis por fragmentacin del DNA celular, lo que sera irreversible (Matsushima 1997) La insuficiencia de tiamina a veces afecta a otro gran consumidor de energa: el miocardio y los pacientes pueden desarrollar cardiomegalia.46 La deficiencia cardaca con acidosis lctica es un sndrome a ser observado.47 Las anormalidades cardio- circulatorias son un aspecto importante de la EW que no fue considerado en el enfoque tradicional 1 y que no pueden ser considerados una enfermedad aparte.

FACTORES DE RIESGO: Abuso de alcohol. El abuso crnico de alcohol no resulta en EW si la dieta en tiamina fuese la adecuada. Factores que contribuyen a esta deficiencia en tiamina seran: bajo contenido de vitaminas y minerales en bebidas alcohlicas, malnutricin, transporte disminuido a travs de mucosa intestinal de tiamina, baja capacidad heptica para almacenar vitaminas, conversin defectuosa de tiamina a su forma activa tiamina pirofosfato y aumento de la demanda de tiamina por metabolismo heptico del alcohol. Existira un conjunto de factores genticos y ambientales, independientes del abuso de alcohol, que determinara la aparacin de la EW: -Vomitos recurrentes y diarrea crnica -Cancer y quimio -Dficit de magnesio. El magnesio es un cofactor en la conversin de tiamina a tiamina pirofosfato. Es por esto que en casos de deplecin de magnesio, como el uso prolongado de diurticos, resecciones intestinales y enfermedad de Crohn, puede desarrollarse EW. -Nutricin desbalanceada. Dado que las reservas de tiamina duran en el cuerpo hasta 18 das, dietas desbalanceadas por 2 a 3 semanas podran desencadenar EW. Motivos de este desbalance son mltiples, como razones econmicas, religiosas, psicolgicas y dietas contra la obesidad. -Cirugas gastrointestinales. Varios procedimientos quirrgicos han sido relacionados con deficiencia de tiamina y desarrollo de EW: gastrectoma, gastroyeyunostoma, colectoma parcial, bypass gstrico, banda gstrica y baln intragstrico. En ciruga baritrica, cada vez ms frecuente, la EW ocurrira entre 4 a 12 semanas post ciruga, especialmente en mujeres jvenes con vmitos. CLINICA: Trada clsica. 1.alteraciones en el estado mental :apata, aletargamiento e inatencin, llegando al coma y la muerte Tambin se ha descrito confusin y agitacin, con alteraciones conductuales que podran simular un trastorno psictico 2. oculomotilidad: nistagmo, generalmente horizontal, parlisis o paresias de cualquier msculo oculomotor en forma uni o bilateral y alteraciones pupilares. 3.marcha: leve desequilibrio hasta incapacidad de caminar, siendo menos frecuentes otras alteraciones cerebelosas como disartria y ataxia de las extremidades superiores pero se ha establecido que la ocurrencia de esta trada se da slo en un tercio de los casos DIAGNOSTICO: CLINICO Para resolver el problema se establecieron criterios para la identificacin ms rpida de la encefalopata en pacientes con alcoholismo crnico , por la versatilidad de los mismos. Criterios de Caine: deben estar dos de los siguientes

1) Dficit nutricional 2) Alteraciones oculares( lesin en puente y mesencfalo vi par y mirada conjugada) 3) Alteraciones cerebelosas ( degeneracin celular de vermis superior) 4) Alteraciones del estado mental o deterioro leve de la memoria

Reversibilidad de sntomas despus de la administracin de tiamina. Laboratorio. No existen estudios de laboratorio que diagnostiquen la EW. La deficiencia de tiamina puede ser evaluada por la medicin de la actividad del transketolasa de los eritrocitos, antes y despus de la suplementacin de tiamina. Un aumento de la actividad de esta enzima sera marcador del dficit de tiamina (Leigh 1981, Rooprai 1996). Se ha logrado medir niveles de tiamina, tiamina monofosfato y tiamina difosfato

en eritrocitos por cromatografa en pacientes alcohlicos crnicos, pudiendo constituir un marcador de dficit de tiamina en estos individuos (Mancinelli 2003). Niveles normales de tiamina en el suero no necesariamente indican la ausencia de EW,6 puede tratarse de pacientes con dificultades en el transporte intracelular de tiamina Dado las dificultades tcnicas de estos exmenes y la sensibilidad y especificidad poco clara en pacientes sintomticos, no se han considerado como parte fundamental del diagnstico.

Neuroimgenes. Entre las neuroimgenes, la Resonancia Magntica (RM) ha sido considerada el mtodo ms valioso en la confirmacin de la EW. La RM tendra una sensibilidad baja (53%), pero con una especificidad importante (93%). Tpicamente muestra aumento de la seal en T2, de forma bilateral simtrica, en regin periventricular del tlamo, cuerpos mamilares, piso del cuarto ventrculo, y rea periacueductal. Lesiones en zonas atpicas, se pueden ver en corteza y cuerpo calloso. Edema periacueductal y/o de los cuerpos mamilares.Lesiones isqumicas de pequeos vasos.Dilatacin del sistema ventricular cerebral

TRATAMIENTO De todos modos se recomienda en el manejo hospitalario de pacientes alcohlicos, para prevenir o tratar EW, tiamina 100-500 mg (disuelto en 100 ml de suero fisiolgico a pasar en 30 minutos) una o dos veces al da, por va parenteral por 3 a 5 das. Cuando no hay respuesta, el tratamiento puede ser discontinuado. Cuando existe respuesta, se puede prolongar tiamina 100-250 mg/da por 3 a 5 das ms o hasta no ver mejoras clnicas adicionales. Se recomienda la va parenteral, tomando en cuenta que en estos pacientes la absorcin gstrointestinal de tiamina es errtica y que por la va parenteral se logran altos niveles de tiamina, que permiten una rpida difusin a travs de la membrana hematoenceflica, alcanzando niveles teraputicos en el cerebro. Posteriormente se puede suplementar con tiamina por varios meses, dosis de 30 mg dos veces al da va oral. en 30 minutos) una o dos veces al da, por va parenteral por 3 a 5 das. . Posteriormente se puede suplementar con tiamina por varios meses, dosis de 30 mg dos veces al da va oral o 100mg hasta remisin de sntomas neurolgicos. MORTALIDAD 10-15% CASOS SEVEROS 77% INFECCIONES INTERRECURRENTES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: -enfermedad de leigh -epilepsia -demencia por cuerpos de lewy - encefalopata anxica -tumores del tercer ventrculo -virus herpes simplex - Alzheimer