Endocarditis Infecciosa. Med. Interna Farrera

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular Para la Educación SuperiorUniversidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”

Valle de la Pascua – Guárico

Enfermedad en la que el endotelio cardiaco es invadido por microorganismos infecciosos: Bacterias, Hongos, Virus.

La lesion caracteristica incluyen vegetaciones que suelen asentar en el endocardio valvular, aunque tambien puede afectar a las cuerdas tendinosas, los musculos papilares o el endocardio mural.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Medicina interna. Farreras y Rozman pag.553

Endocardosis: Verrugosidades degenerativas

Endarteritis: Afectación vascular en Coartación de la aorta, PCA

: Endocarditis de Libman-Sacks En 50% de los pacientes con Lupus

Endocarditis marasmaticas: Vegetaciones neoplásicas.


Lesión endotelialLesión endotelialpor factores -hemodinámicospor factores -hemodinámicos

-traumáticos-traumáticos

Presencia deinmunocomplejos

Depósito de fibrina

Endocarditis trombóticano bacteriana

Maniobras que producenManiobras que producentraumatismo de piel y/otraumatismo de piel y/omucosas:drogadicciónmucosas:drogadicción focosépticofocoséptico

Bacteriemiatransitoria

Adherencia ycolonización

VEGETACIONVEGETACION SÉPTICASÉPTICADestrucción

valvularBacteriemia persistente

Embolia pulmonaro sistémica

MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Aneurismasmicóticos

InmunocomplejosvasculitisglomerulonefritisMetastásis

sépticas

Esplenomegalia

FisiopatologíaFisiopatología

Enfermedad cardiaca subyacente.

Válvulas protésicas.Drogas de uso EV.Infecciones nosocomiales.Historia previa de EI.Infección por VIH.


» SECUELAS DE ENFERMEDAD REUMÁTICA (21-42%)» PROLAPSO VALVULAR MITRAL (18-56%)» CARDIOPATIAS CONGÉNITAS (10-20%)

¤ Ductus¤ CIV¤ Aorta Bicuspide¤ Coartación de Aorta¤ Estenosis Pulmonar---- RARO CIA.

» ENFERMEDADES DEGENERATIVAS: Fibrosis, Calcificación

» MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA (5%)» OTROS FACTORES: Edad, Diabetes Mellitus


ETIOLOGIA ESTREPTOCOCOS: El 55% de las EI en valvulas nativas en no ADVP.

VIRIDANS (50-70%) –extracciones dentales -- , BOVIS --- ANCIANOS con Ca de colon, adenoma velloso y polipos. MITIOR (25%), SANGUIS (20%), MUTANS (10%), ANGINOSUS

(5%), SALIVARIUS (1%) ESTAFILOCOCOS:

AUREUS : Via EV, adictos drogas EV (ADVP). EPIDERMIDIS: Es mas frecuente en las Protesica Precoz.

ENTEROCOCOS: 5-10%, la mayoria en Varones Ancianos (procedimientos gastrointestinales- genitourinarios).

BGN: son raros, entre ellos Serratia y Pseudomona causan algunas en ADVP.

HECEK (Haemofilus parainflienzae, Actinobacillus, Cardinobacterium, Eikenella corrodens, Kingella kingae) --- Son cultivonegativos, subagudos y dan grandes vegetaciones.

COXIELLA Y BRUCELLA : Son Hemocultivos negativos, afectan a aorta y requieren Tx. Quirurgico gralmente.

HONGOS (Candida parapsilosis): raro (1%), son subagudos, grandes vegetaciones – ADVP (50%), inmunodeprimidos, Nutricion parenteral, ATB de amplio E.


Endocarditis de Válvula nativa.Endocarditis adquirida en la comunidad.Endocarditis nosocomiales.Endocarditis con hemocultivos negativos.Endocarditis en adictos endovenosos.

Endocarditis protésica.


Incidencia de 1-5 x 100000 personas/año.Predominio en varones.Edad promedio 45 a 70 años.Etiología: Estreptococos (viridans 30-40%,

bovis...) Estafilococos aureus.Factor predisponente principal: Prolapso de

VM.


Corresponde 7-29% de EI.Predominio de pactes añosos y sexo femeninoEtiología: Enterococos spp, estafilococos spp,

bacilos G(-).Asociada a factores de riesgo de atención

hospitalaria: dispositivos IV, procedimientos invasivos, agentes nosocomiales locales.


Corresponde hasta el 32% de EI.Edad promedio menores de 40 años.Etiología: Estafilococos aureus. Cándida

parapsilosis (50% por ADVP). Polimicrobiana, recurrente.

Válvula mayormente afectada: V.Tricus (EI derecha), Mitral y Aorta...... MUY raro A. Pulmonar.

Baja mortalidad (10%), curso mas benigno que los no ADEV.


Corresponde a 7- 25% de EI.Etiología: Estafilococos coagulasa (-) 30%

(E. epidermidis), St. aureus, St. viridans.Se divide en

Precoz: Hasta 2 meses después Intermedia: Entre 2 y 12 meses.Tardía: Después de 12 meses.


Corresponde al 5% de las EI.Factores implicados:

Administración previa de ATB.Cultivos tomados hacia el final del curso crónico.Crecimiento lento de microorganismos fastidiosos.

Etiología: HACEK Haemophilus aphrophilus Actinobacillus actinomyceten. Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella kingae


Vegetaciones endocardíticas


Endocarditis infecciosa


Vegetaciones endocardíticasEmbolismoEmbolismo


ENDOCARDITIS SOBRE LA VALVULA NATIVA


CARDIACAS


Petequias (vasculitis y embolismo)Petequias (vasculitis y embolismo)Hemorragias en astillaHemorragias en astilla (SUBUNGEALES)(SUBUNGEALES)Nodulos de Osler (tenar) pulpejos.Nodulos de Osler (tenar) pulpejos.Lesiones de JanewayLesiones de Janeway

EXTRA CARDIACAS


USUARIOS DE USUARIOS DE DROGAS POR DROGAS POR

VIA VIA PARENTERALPARENTERALFIEBREFIEBREDOLOR DOLOR

PREURITICOPREURITICOHEMOPTISISHEMOPTISISTOS Y DISNEATOS Y DISNEA


SOBRE SOBRE PROTESIS PROTESIS

VALVULARESVALVULARESFIEBREFIEBRESINDROME SINDROME

TOXICOTOXICOFENMENOS FENMENOS

EMBOLICOSEMBOLICOSDISFUNCION DISFUNCION

PROTESICAPROTESICA

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS Y ANAMNESIS Y EPLORCION FISICA:EPLORCION FISICA:Factores Factores

predisponentes predisponentes signos y sintomassignos y sintomas

ANALITICA GENERAL:ANALITICA GENERAL:VSG, PCRVSG, PCR

ESTUDIOS ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS:MICROBIOLOGICOS:3 hemocultivos no simultaneos

en 1 h. Si son negativos realizar serologia para brucella, chlamydia, legionella y hongos


PRUEBAS DE PRUEBAS DE IMÁGENENIMÁGENEN

Radiografia de toraxRadiografia de toraxEcocardiogramaEcocardiograma

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

HemocultivoHemocultivoHemogramaHemograma

Anemia normocitica normocrómicaAnemia normocitica normocrómica >VSG>VSG PCRPCR Leucocitosis(20%)Leucocitosis(20%) Factor reumatoideo (+ en 50%)Factor reumatoideo (+ en 50%) Inmunocomplejos circulantesInmunocomplejos circulantes


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMAExistencia de vegetacionesExistencia de vegetacionesGravedad de las lesionesGravedad de las lesionesFuncionamiento de las valvasFuncionamiento de las valvasComplicaciones:Complicaciones:

Abceso perivalvular Rotura de cuerda Fístulas Abceso miocárdico

ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA

Trastornos de la conduccionTrastornos de la conduccion


1. Hemocultivo + para EI• Microorganismo típico en dos hemocultivos

separados- Stf. aureus, St. Viridans,bovis,HACEK

• Hemocultivo + persistentemente- Hemocultivos + con más de 12 horas- 3 o mas con diferencia de 1 hora.- 70% de los hemoc. si son mas de 4.

2. Signos de afectación endocárdica• ECO + para EI (vegetación, abceso,

dehiscencia)• Regurgitación valvular nueva (soplo).

CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES

Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)


1. Predisposición (afectación cardíaca previa), Drogadiccion.

2. Fiebre>38ºC3. Fenómenos vasculares

embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micotico

hemorragias,lesiones de Janeway4. Fenómenos inmunitarios

glomerulonefritis,nódulo de Osler manchas de Roth, factor reumatoide

5. Pruebas microbiológicas(hemocultivo positivo sin criterio mayor)

6. ECO compatible sin ser criterio mayor

CRITERIOS MENORES


Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS. LI, CRITERIOS DIAGNOSTICOS. LI, 20002000

DEFINITIVAa) CRITERIOS PATOLOGICOS:

Histología de vegetación o cultivo de émbolo periférico o absceso intracardíaco.b) CRITERIOS CLINICOS:

2 mayores 1 mayor y 3 menores 5 menores.

POSIBLE – 1 mayor y 1 menor ó 3 menores

RECHAZADA- Otros diagnosticos que descarten EI .Resolución de la sintomatología con tratamiento ATB durante 4 días.Sin evidencia patológica.


Tratamiento Antibiótico.

Una vez aislado el microorganismo y

conocida su sensibilidad antibiótica

Microorganismo Pautas de elección Dias de duracionEstreptococos del grupo viridans.Sensibles a la penicilina. G(CIM) igual o inferior a 0,12mg/mL

Penicilina G,12-18 MU/d en 6 dosis I.VCeftriaxona 2g/d IM.IV

4-64-6

Estreptococos del grupo viridans con resistencia a la penicilina (CIM mayor0,5mg/ml

Penincilina G 24 MU/d o ampicilina 12 g/d I.V en 6 dosis mas gentamicina 1g/kg cada 8 hras. I.V o ampicilina 12g/12 hras. I.V en 6 dosis mas ceftriaxona 2g/12hras I.V.

4-6

Staphylococcus aureus sobre material protésico

Meticilin sensible:Cloxacilina 12g/d en 6 dosis I.V mas rifampicina, 300mg/8hras I.V mas gentamicina (misma dosisMeticilin resistente:Vancomicina(misma dosis) mas rifapicina 300mg/8hras I.V mas daptomicina 6-10mg/kgcada 24 hras

662

66

Cocos gramnegativos

Penincilina G. 18-24 MU al día durante 4 semanas.

Ceftriaxona 2g/24hras

Bacilos gramnegativos aerobios anaerobios:

El tratamiento se realiza de acuerdo a los estudios de

sensibilidad in vitro mediante asociacion de b-

lactamico y un amino glucosido 4-6 semanas

Microorganismo del grupo HACEK: ceftriaxona o

ampicilina sulbactam, 12g/d en 6 dosis I.V

Tratamiento Quirúrgico

30% Y 50% con E.I precisa un tratamiento quirúrgico.

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