Enfermedad Renal de las

comunidades agrícolas de

Centroamérica

Dra. Zulma Carolina Cruz De TrujilloNefróloga del Hospital Nacional Rosales

Profesor de la Universidad de El Salvador

El Salvador

Factores de riesgo, hipótesis del estrés térmico

y criterios para el diagnóstico

Hipótesis del Estrés Térmico, Deshidratación

y Rabdomiolisis

EVIDENCIA HIPÓTESIS COMENTARIOPRIORIDAD DE

INVESTIGACIÓN

La exposición al calor puede causar

IRA por:

1. Depleción de volumen

2. Esfuerzo físico extenuante

(rabdomiólisis)

Los más afectados:

- Hombres jóvenes

- Trabajadores de la agricultura

(caña de azúcar, banano, cultivo de

subsistencia, etc.)

- Expuestos a calor extremo y

trabajo extenuante

En El Salvador se estudió la

elevación de creatinina sérica en 3

comunidades cañeras:

<500 msnm: CrS (H 60%, M 29%)

>500 msnm : CrS (H 4%/, M 5%)

Eventos

subclínicos de IRA

pueden llevar a ERC

Puede combinarse con

otros factores no

conocidos que

potencian el daño

renal

Ej. AINEs, metales

pesados,

agroquímicos,

infecciones, bajo peso

al nacer

Alta Prioridad

Am J Kidney Dis. 2014;63(3):506-520

ESTRÉS TÉRMICO POR CALOR EN TRABAJADORES DE LA

CAÑA DE AZUCAR.

• En Costa Rica se midió la temperatura en

trabajadores cada 15 minutos, de 6:00 AM a

12:00 PM.

Principales resultados :

• Pérdida de 405 Kcal/hora a temperatura de

26oC TGBH (Temperatura de Globo de Bulbo

Húmedo, que considera: humedad, viento,

T°ambiente, calor radiante)

• Los síntomas de estrés térmico se evaluaron

en trabajadores administrativos del mismo

Ingenio cañero de la misma edad y tiempo de

trabajo

Los trabajadores de la caña de azúcar

presentaron más frecuentemente

(p<0.05) náuseas, vómitos, cefalea,

fiebre, espasmos y calambres

musculares, dificultad para respirar, e

hinchazón de manos y piesAm J Ind Med 2015; 58:541.

Mesoamerican Epidemic Nephropathy

(www.saltra.una.ac.cr)

ESTUDIOS DE BIOPSIA RENAL

Hay 3 Investigaciones, 2 realizadas en El Salvador y 1 en Nicaragua (76 biopsias renales):

•TUBULOINTERSTICIO: Atrofia y fibrosis tubular leve a moderada en estadios tempranos,

y severa en estadio 4

•GLOMÉRULOS: Glomeruloesclerosis, hipertrofia glomerular, isquemia glomerular:

engrosamiento de la capsula de Bowman y corrugaciones de la membrana basal

glomerular

•INMUNOFLUORESCENCIA: Negativa

•LESIONES VASCULARES: Mínimas

AmJ Kidney Dis 2013; 62:908.

MEDICC Rev 2014; 16:49.

ISN World Congress of Nephrology

(Cape Town, 2015. ISN: SUN-476)

• 28 hombres no afroamericanos sanos

• Edad media de 25 años

• No consumo de tabaco, drogas ilícitas o uso crónico de medicamentos

• Exámenes de sangre y orina pre-zafra y pos-zafra

• Niveles de malondihaldehido (marcador de estrés oxidativo)

• Definición de IRA : Incremento de CrS post-zafra de 0.3 mg/dl del valor

basal o X 1.5

Kidney Int. 2015 Apr;87(4):792-9

Kidney Int. 2015 Apr;87(4):792-9

5 de 28 trabajadores presentaron IRA durante la zafra.

DATOS DE DESHIDRATACIÓN:

•Taquicardia, hematocrito y CrS; NaU y de la densidad urinaria

DATOS DE RABDOMIOLISIS:

• CPK al final del turno de trabajo diario de forma significativa

• Episodios de calambres (39% sin IRA y 60% con IRA)

INFLAMACIÓN SISTÉMICA:

•Se considera un mecanismo para desarrollar IRA

• de glóbulos blancos (neutrófilos, linfocitos y monocitos) al final del turno.

•Esta respuesta inflamatoria puede generarse por trabajo extenuante,

exposición a altas temperaturas ambientales y lesión muscular aguda,

posiblemente reforzada por polución ambiental

ESTRÉS OXIDATIVO:

• de los niveles de malondialdehido al final de la zafra (p <0.0001)

Estrés térmico, deshidratación y función renal en cortadores

de caña de azúcar: estudio pre y post jornada

de trabajadores en riesgo de Nefropatía Mesoamericana

GENERALIDADES

•189 sujetos

•El Salvador: 3 zonas 400, 265 msnm y a nivel del mar

•Cuestionario, muestras de sangre y orina Pre y Pos jornada laboral diaria

•Medición del estrés térmico según Índice Calor (IC) (OSHA medido en TGBH)

PRE-ZAFRA:

•Se encontraron 23 (14%) trabajadores con TFG <60 ml/min/1.73 m2, con edad

media 34 años; 91% tenía hiperuricemia >7mg/dl y el resto tenia valor >6.5 mg/dl

POS JORNADA:

•Pérdida >0.5 Kg de peso en 42 hombres, asociada inversamente con la cantidad

de líquidos ingeridos (p<0.001)

•La CrS aumentó de 20% a 25% al final de la jornada laboral con TFG

•La Hiperuricemia aumentó de 27% a 43% post-jornada

• del pH urinario y concentración urinaria

Environ Research 2015;in press

Environ Research 2015;in press

A mayor estrés térmico (TGBH), mayor aumento de la creatinina

sérica (p<0.001)

HIPOTESIS DEL ACIDO URICO:

•LA HIPERURICEMIA: en modelos animales, la dieta rica en fructosa puede causar

constricción de la arteriola renal e hipoperfusión glomerular

•HIPÓTESIS DE LOS MICROCRISTALES: En orina ácida, el ácido úrico se precipita

formando cristales de urato que pueden causar lesión renal y explicar el síndrome

disúrico

Environ Research 2015;in press

Kidney International (2014) 86, 294–302

WAT WAN CON

WT

KHK-KO

Ingesta de agua durante la

deshidratación

Deshidratación

Ingesta de agua solo por la noche Control

Kidney International (2014) 86, 294–302

Sólo las ratas con enzima de fructoquinasa, severamente deshidratadas y que bebieron agua por la

noche, activaron el paso de la ALDOSA REDUCTASA EN SUS RIÑONES, con aumento en los niveles de

SORBITOL Y FRUCTOSA asociados a lesión de túbulos renales, evidenciada por:

Creatinina sérica

de NAGL en orina (marcador de daño tubular)

Biopsia renal con infiltración y fribrosis temprana en los túbulos proximales

Activación endógena de la fructoquinasa por deshidratación, independiente de la ingesta de fructuosa

asociada a lesión por hiperuricemia

http://www.theguardian.com/sustainable-business/2015/nov/20/heat-stress-public-health-prodcutivity-el-salvador-sugarcane-workers-chronic-kidney-disease

20 de noviembre de 2015

DETECCIÓN PRECOZ:

TAMIZAJE EN CASO DE FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS LOCALES.

¿A QUIÉNES SE LES DEBE REALIZAR?

• Hombres jóvenes que realizan trabajos extenuantes y con exposición a

altas temperaturas

• Trabajadores agrícolas, de la construcción, vendedores ambulantes,

deportistas, etc.

•Población que trabaja en zonas costeras (pescadores, trabajadores

portuarios, etc.)

¿QUÉ DETERMINACIONES INICIALES DEBEN REALIZARSE?

Medición de presión arterial ?

Determinación de creatininemia ?

Microalbuminuria ?

Guías Latinoamericanas de práctica clínica sobre prevención, diagnóstico y

tratamiento de la ERC Estadios 1-5.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

•Diabetes mellitus

•HTA estadio II o mayor de JNC VII

(160/100)

•Patología urológica

•Glomerulopatía confirmada por biopsia

renal

•Enfermedad hematológica

•Enfermedad renal heredofamiliar

•Enfermedad autoinmunitaria

•Injuria renal aguda de cualquier causa,

que requirió tratamiento dialítico y que

presentó recuperación posterior de la

función renal

•Exposición reiterada a medios IV de

contraste radiológicos

CRITERIOS NECESARIOS/OBLIGATORIOS DE PARA CLASIFICAR AL

PACIENTE COMO CASO CLÍNICO CONFIRMADO DE ERC NO TRADIDIONAL.

CRITERIOS

• TFG <60 ml/min/1.73 m2 SC

por 3 meses

•Sedimento urinario: proteinuria

no nefrótica o microhematuria

>3 meses

•ECOGRAFIA RENAL que

demuestra 2 riñones

morfológicamente simétricos,

sin datos de obstrucción o

anomalías estructurales

•EDAD 10-59 años

(SLANH/OPS), Guatemala, Diciembre de 2013

RECOMENDACIONES

• Estos casos deben ser referidos al Nefrólogo (personal o

telemedicina) para completar el estudio etiológico y

diagnóstico (que debe incluir biopsia renal) y para

lineamientos de tratamiento

• El manejo clínico y tratamiento de la ERC no T debe

realizarse y ajustarse a las Guías de ERC en estadios I-V

de SLANH o KDIGO.

• Énfasis en evitar nefrotóxicos, alimentos con fructuosa,

reducir el estrés térmico (reposición de agua y electrolitos,

áreas de sombra y descanso) y cambio de condiciones de

vida

• Fomentar la vigilancia epidemiológica de esta entidad en el

continente

(SLANH/OPS), Guatemala, Diciembre de 2013