ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES HEMORRAGICAS

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

2 tipos de hemorragias cerebrales:

a) Rotura de un vaso intraparenquimatoso Intracerebral (75%)

Hematomaintraparenquimatoso

Espacio ventricular o subaracnoideo

b) Rotura de vaso directamente en el espacio subaracnoideoSubaracnoideo (25%)

Hemorragia subaracnoidea

CAUSAS:Hematoma intraparenquimatoso:

Hipertension arterial (cambios degenerativos vasculares)

Anticoagulacion Hemorragia subaracnoideaMalformaciones vascularesaneurismas (70%)

Otras: • Aneurismas micoticos• Tumores • Coagulopatias• Infartos embolicos o

venosos• Arteritis y enfermedad

de Moya Moya• Angiopatia Amiloide• Drogas

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

Ganglios Basales 60% (putamen 40% Talamo 20%)

Hemisferios cerebrales (sustancia Blanca)20%

Tronco cerebral, cerebelo 20% 2% son multiples

Hemorragia en parenquima

Extravasacion a parenquima

Desplazamiento estructuras cerebrales (25%)

Edema vasogenico y citotoxico

Isquemia

Reabsorcion del hematoma

HIC

CLINICA SINDROME FOCAL CEREBRAL DE PRESENTACION AGUDA Sintomas mas frecuentes:

Compromiso de conciencia Vómitos Cefalea Déficit motor focal Posición de los ojos***

EVOLUCION Mortalidad fase aguda 50% (30-35% 1er

mes 15% 6 meses) Se relaciona con: tamaño del hematoma,

inundación ventricular, Glasgow de ingreso Tamaño del hematoma: 80 ml 100% fallecen Cantidad de gravedad: 15 ml talamicos

40 ml cerebelosos 50 ml hemisferios

TRATAMIENTOMEDICO

Tratamiento sintomático Anticonvulsivantes Bajar la PA paulatinamente (PAM

145 mmhg) Corticoides?? Reduccion HIC

QUIRURGICO

Solo algunos hematomas de tamaño medio hemisféricos o cerebelosos

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HSA 2 % del total de Ictus 10/100.000 hab. 85% ruptura de aneurisma sacular Resto malformaciones vaculares Factores de riesgo: tabaquismo,

HTA, alcoholismo, historia familiar positiva (10% de los pacientes tienen historia familiar positiva ) riesgo incrementa 5 veces con familiar primer grado

SITIOS

Circulacion anterior90-95%

Carotida interna40%Comunicante anterior30%cerebral media

20%Circulacion posterior5-10%

FISIOPATOLOGIA

CLINICA

Cefalea (20% cefalea previa)

Vómitos Rigidez de nuca Paralisis del III par, VI par Compromiso de conciencia

Manifestaciones clínicas de aneurimas (aparte hemorragia)Compresion de los pares craneales

atrofia ópticasíndrome quiasmaticoparalisis oculomotoraneuralgia del trigemino

Cefalea tusígenaHidrocefaliaEpilepsia focalpanhipopituitarismo

DIAGNOSTICO

TAC LCR

ANGIORESONANCIA

ANGIOGRAFIA CEREBRAL

1. Definir presencia o extension de enfermedad vascular oclusiva y fenomeno tromboembolico.

2. Etiologia de hemorragia (subaracnoidea, intraventricular, parenquimal,craneofacial.

3. Definir la presencia, localización de aneurisma intracraneales y malformaciones vasculares

Negativa en 25% de los casos2da angiografía positiva 1-2%

EVOLUCION Y PRONOSTICO Recurrencia 1/3 de los pacientes 10% fallecen como consecuencia de la hemorragia inicial 40% fallecen por resangrado o vasoespasmo Vasoespasmo entre el 4-5to dia Riesgo de resangrado: 3-4% primeras 24 hrs

1-2% cada día el primer mes 3% anual a partir del 3er mes

CLASIFICACION DE HUNT Y HESS

CLASIFICACION DE FISHER

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO Monitoreo UTIPrevencion de crisis convulsivasCorregir transtornos hidroelectrolíticosTratamiento de las alteraciones cardiovascularesPrevenir la trombosis venosa sistemicaNimodipino (Evitar vasoespasmo)

TRATAMIENTO QUIRURGICO:Grados I-II: estudio angiografico Grados III-IV : estabilización neurológicaMayor a 65 años contraindicación relativaManejo de la hidrocefalia Terapia endovascular

MAV

CASOS CLINICOS

CASO 1Mujer 41 años desarrolla subitamenteCompromiso visual y hemiparesia derecha

“Infarto Arteria Cerebral Media “

CASO 2

Mujer 74 años con ataxia aguda

Infarto PICA izquierda

CASO 3Paciente masculino de 58 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. Hace 1 semana y durante el desayuno el paciente sintió malestar general, cefalea leve y adormecimiento de la mano derecha con alteración del lenguaje durante 5 minutos. Se recuperó completamente y llamó a su médico de familia, quien le indicó reposo y analgésicos. Dos días después, el paciente tuvo súbitamente debilidad del hemicuerpo derecho con incapacidad para hablar y comprender

A la exploración física en urgencias los datos relevantes fueron: pulso rítmico con tensión arterial de 150/100. Ruidos cardiacos y campos pulmonares normales. Soplo carotídeo izquierdo. A la exploración neurológica, el paciente se encuentra alerta con afasia global (sensitivo-motora). Parálisis facial del cuadrante inferior derecho. Además había debilidad de la extremidad superior (2/5) inferior (4/5) con reflejos osteotendinosos exaltados. Hipoestesia hemicorporal derecha. La coordinación y la marcha no pudieron ser evaluadas.

1.-Realizar un cronograma de los eventos neurológicos y mencionar la fisiopatología común entre los primeros síntomas transitorios y el cuadro clínico definitivo que motivo su internacion 2.- Como diferenciar un cuadro isquémico cerebral de una hemorragia cerebral. 3.- Cual es la conducta médica que debemos tomar ante un ataque isquémico transitorio y porqué. 4.- Cuales son los tratamientos descritos en prevención secundaria.

CASO CLÍNICO 4Mujer de 60 años de edad con antecedentes de Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y arritmia por fibrilación auricular en tratamiento con captopril, digoxina y anticuagulacion. Hoy hace 6 horas al estar caminando presenta en forma súbita cefalea holocraneana intensa y dificultad para moviliza el hemicuerpo izquierdo leve que dos horas después del inicio se hizo mas evidente y presenta deterioro del estado de alerta.A su ingreso en la sala de urgencias TA 160/100 se encuentra en estupor, mirada primaria con desviación a la derecha, isocoria, moviliza el hemicuerpo derecho al estímulo doloroso. Babinski izquierdo. La coordinación y la marcha no fueron valoradas. Laboratorios B.H. Hb 12.1 Htto 38 leucos 10mil INR 6.0

1. Que factores de riesgo cerebro vascular presenta este paciente y porque.

2. Explique la relación de la lesión con la aparición y cronología de los síntomas.

3. Mencione etiologías mas importantes de Hemorragia intracerebral y su localización mas frecuente.

Mujer de 52 años consulta por cefaleaEstando previamente bien, hoy por la tarde refiere intensa cefalea en región occipital acompañada de náuseas sin llegar a vomitar y mareo. Episodio de desvanecimiento con caída al suelo por perdida de conciencia, de corta duración, se recupera sin estupor ni déficit neurológico.Exploración general:Tª 36ºC.    TA 110/60 mmHg.   Fc 75 lpm.     SatO2 96%. Afectada por el dolor (10/10), náuseas persistentes, piel fría y sudorosa. Consciente y orientada, Glasgow 15. Eupneica. Obesa. No rigidez de nuca ni signos meningeos. ACP,  Abdomen y EE: sin alteraciones valorablesSNC: Funciones superiores conservadas, no focalidad. Se mantiene con los ojos cerrados: le molesta la luz. Al abrir los ojos se acentúa su mareo y las arcadas sin apreciarse nistagmus. Marcha no explorada.Pruebas complementarias:– Analítica (hemograma, bioquímica y coagulación): normal.– ECG: RS a 75 x´sin alteraciones.– Se solicita TAC Craneal 

¿Cual es la causa más frecuente de HSA primaria??Cuales son los pasos para el diagnostico?Cual es su clasificación en la escala de Hunt y Hess?