ENFOQUE CLINICO Y TERAPEUTICO DEL PACIENTE CON DOLOR ARTICULAR

Erika GuarinGisell Gutierrez

Sara HerreraDiana IzasaKatya Lastra

Loraine Llerena GutierrezJuan David Lopez

Dairo ReyR2 Medicina Interna

TABLA DE CONTENIDO

• Introducción• Fisiopatología• Presentación clínica• Diagnostico diferencial• Estudios de laboratorio• Radiografía• Tratamiento• Caso clínico

INTRODUCCION

Degeneración del cartílago Inflamación Depósito de

cristales Infección Trauma

El dolor articular puede ser inducida por:

Localizar la fuente de los síntomas de las articulaciones Fisiopatología

Diagnostico 80%: historia y examen físico

pruebas de laboratorio confirmar la impresión clínica

Woolf AD, Akesson K. Primer: history and examination in the assessment of musculoskeletal problems.Nat Clin Pract Rheumatol. Jan 2008;4(1):26-33.

FISIOPATOLOGIACAPSULA ARTICULAR

PERIOSTIO

LIGAMENTOS

HUESO SUBCONDRAL

MEMBRANA SINOVIAL

fuentes de dolor en la articulación

“Determinación de la parte anatómica responsable del

dolor es difícil”

Pero importante: orienta el enfoque diagnóstico y

terapéutico. Cartílago articular: carece de terminaciones nerviosas

Evaluar la historia del dolor en las articulaciones y los hallazgos del examen físico nos permite comprender los tipos básicos fisiopatológicos de la enfermedades articulares.

McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med. Dec 8 2011;365(23):2205-19

FISIOPATOLOGIA

•membrana sinovial

•calor, dolor, y una consistencia aguada de los tejidos blandos que recubren la articulación

Sinovitis•tendones y

ligamentos se entrelazan en el hueso

•sitio primario de la patología en las espondiloartropatías seronegativas.

Entesitis

•ácido úrico en la superficie de cartílago hialino, membrana sinovial, tendones y las bolsas

•eritema suprayacente, calor, o ambos. pueden parecerse a la celulitis.

Deposito de cristales

•Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies.Adv Exp Med Biol. 2009;649:57-70. •Schlesinger N. Diagnosing and treating gout: a review to aid primary care physicians. Postgrad Med. Mar 2010;122(2):157-61. •Molloy ES, McCarthy GM. Calcium crystal deposition diseases: update on pathogenesis and manifestations. Rheum Dis Clin North Am. May 2006;32(2):383-400

FISIOPATOLOGIA

•Membrana sinovial

•Intensa infiltración por neutrófilos con necrosis y posterior de tejido de granulación y cicatriz.

Artritis infecciosa

•Trauma previo

•Alteraciones congénitas o del desarrollo

•alteraciones de las estructuras de apoyo

•rasgos genéticos, obesidad, ocupación.

Alt. Estructural o

mecánico.

•García-Arias M, Balsa A, Mola EM. Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. Jun 2011;25(3):407-21.

•Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice.Lancet. Jun 18 2011;377(9783):2115-26.

PRESENTACION CLINICA• PRIMER PASO: identificar:

• ¿ el dolor proviene de la articulación o de una bursa adyacente? (tendones, ligamentos, huesos o músculos o si se conoce de un órgano visceral o de la

raíz nerviosa)

• SEGUNDO PASO: Si el dolor se derivan de la articulación, se debe diferenciar en las sgtes 3 categorías generales:

1. La artritis inflamatoria:2. La artritis NO inflamatoria:3. Artralgia

(pueden ocurrir juntos en la misma articulación)

•Katz JN, Harris MB. Clinical practice. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. Feb 21 2008;358(8):818-25.•American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. Jan 1996;39(1):1-8.

Dolor Rigidez

Hinchazón

Limitación del movimiento

Debilidad Fatiga

HISTORIA CLINICA1. El inicio: brusco o insidioso

2. duración: aguda o crónica

3. Número de articulaciones afectadas: Mono, oligo o poliartritis.

4. La simetría: ambos lados del cuerpo.

5. Distribución de las articulaciones afectadas

6. Tipos distintivos de la Participación de músculo-esquelético

7. Las manifestaciones extraarticulares: fatiga, malestar general y pérdida de peso. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, et al. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis.Am Fam Physician. Feb 15

2008;77(4):453-60

EXAMEN FISICO

signos de la enfermedad inflamatoria

1. La hipertrofia sinovial2. Derrames articulares3. dolor con el movimiento4. El eritema y calor5. Rango de movimiento limitado6. Sensibilidad de las articulaciones7. La hipertrofia sinovial

Los signos de la enfermedad degenerativa o mecánicos

1. Crecimiento óseo excesivo de las articulaciones (osteofitos)

2. Rango de movimiento limitado3. Crepitación Durante gama activa

o pasiva de movimiento4. Deformidad de las articulaciones5. nódulos de Heberden6. nódulos de Bouchard

Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, et al. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis.Am Fam Physician. Feb 15 2008;77(4):453-60

EXAMEN FISICO

Técnicas utilizadas en el examen musculo esquelético son las siguientes:

Inspección: comparar ambos cuerpos

Palpación: evaluar signos de la inflamación

Evaluación de la amplitud de movimiento

Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, et al. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis.Am Fam Physician. Feb 15 2008;77(4):453-60

DIGNOSTICO DIFERENCIAL

Se asocian a procesos inflamatorios:

• Artritis séptica• La gota y pseudogota • La enfermedad

sistémica reumática (mono articular)

Se asocian a procesos NO inflamatorios:

• Yuxta-articular fractura• Trauma• Hemartrosis• La osteonecrosis

•Maury EE, Flores RH. Acute monarthritis: diagnosis and management. Prim Care. Sep 2006;33(3):779-93.•[Best Evidence] Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, et al. Does this adult patient have septic arthritis?.JAMA. Apr 4 2007;297(13):1478-88.

ARTRITIS SEPTICA Tinción de gram y cultivo de liquido sinovial

GOTA PSEUDOGOTA Microscopia de luz polarizada compensada, examinar gota de liquido sinovial de cristales de urato o pirofosfato de calcio

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Rx articulación sacroiliaca para demostrar sacroileitis

OSTEOARTRITIS Rx articulación afectada

LES ANA, Sm, (30% y60) paciente con LES

ARTRITIS INFLAMATORIA VSG, PCR, FR, CCP, ANA

POLIARTRITIS AGUDA Cultivo de sangre, titulo antiestreptolisina o, B-19, IgG, Hep B, ANA.

PRINCIPALES LABORATORIOS

Castro C, Gourley M. Diagnostic testing and interpretation of tests for autoimmunity. J Allergy Clin Immunol. Feb 2010;125(2 Suppl 2):S238-47

SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS QUE LOS SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS AGUDOS DEBEN SER EVALUADOS

RÁPIDAMENTE

Una condición grave en un conjunto o la suma de unas pocas articulaciones.

Un paciente que tiene fiebre, es enfermedad sistémica, o está mostrando signos de afectación de múltiples órganos.

Un problema asociado con trauma significativo.

Una condición en la que un problema neurológico asociado existe, como el síndrome del túnel carpiano, la ciática, cervicales o síntomas radiculares.

Feinstein DE, Brent LH. The complexity of the differential diagnosis for the inflammatory arthritides.Postgrad Med. May 2006;Spec No:12-23.

PACIENTE CON ARTRITIS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

el alivio del dolor

la restauración o el mantenimiento de la función articular

prevención del daño articular

FARMACOLOGICO

NO FARMACOLOGICO

Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies.Adv Exp Med Biol. 2009;649:57-70

MONOARTRITIS AGUDA posibilidad de artritis séptica: terapia con antibióticos Y drenaje adecuado de la articulación

sinovitis cristalina: (AINE), dosis máxima recomendada. La indometacina, ibuprofeno y diclofenaco.

La colchicina: debe ser iniciado en los primeros signos de un ataque: 1,2 mg, seguida de 0,6 mg 12 horas más tarde.

Los corticosteroides son una alternativa eficaz a los AINEs y colchicina cuando estan contraindicados.

Maury EE, Flores RH. Acute monarthritis: diagnosis and management. Prim Care. Sep 2006;33(3):779-93

POLIARTRITIS AGUDA

Las dosis altas de ASPIRINA puede ser utilizado para la fiebre reumática aguda

NONSALICYLATE AINE: sinovitis cristalinaartritis viral aguda poliartritis relacionado c on AR (LES)

LOS CORTICOSTEROIDES : poliartritis por sí solos en los que altas dosis de terapia de NSAID ha fracasado o que no pueden ser tratados de forma segura con los AINE .

Hannu T. Reactive arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. Jun 2011;25(3):347-57

POLIARTRITIS INFLAMATORIA CRÓNICA

el tratamiento con AINE se inicia a menudo antes de un diagnóstico de certeza se establece.

metotrexato, la leflunomida, y (TNF-α)

Los corticosteroides en dosis bajas (10 mg o menos) puede servir como un valioso complemento para el tratamiento de artritis inflamatorias crónicas.

FAME se utilizan para suprimir la sinovitis.

Hannu T. Reactive arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. Jun 2011;25(3):347-57

ARTROSISLEVE:-ACETAMINOFEN -TRAMADOL -NAPROXENO OIBUPROFENO en dosis de analgésicos -GLUCOSAMINA -Analgésicos tópicos que contienen capsaicina, salicilato de metilo, o un NSAID.

MODERADO: se trata con antiinflamatorios sin esteroides.

Corticosteroides intraarticulares son beneficiosos para los pacientes con derrames sintomáticos.

Intra-articular de ácido hialurónico pueden proporcionar un alivio de la artrosis de rodilla.

Lane NE. Clinical practice. Osteoarthritis of the hip. N Engl J Med. Oct 4 2007;357(14):1413-21.

CASO CLINICO

Motivo de ingreso:

dolor en rodilla derecha

• Enfermedad actual:

Mujer de 75 años previamente asintomática, la tarde del día anterior a su ingreso, comienza con molestias en rodilla derecha, sin impotencia funcional. Al día siguiente al levantarse por la mañana, refiere un dolor severo en la rodilla con impotencia funcional, hinchazón, calor local y fiebre de 38 º C, motivo por el que acude a urgencias.

No traumatismo previo. No episodios similares previos. Únicamente hace un mes dolor incapacitante en 3º y 4º dedo del pie derecho, que cedió espontáneamente.

• Antecedentes personales: -Ama de casa, reside en el campo. Viuda desde

hace 2 años. Tiene tres hijos. -HTA de larga evolución, en tratamiento

farmacológico. -No DM ni dislipemias. No hiperuricemia, No

alergias conocidas.-No intervenciones quirúrgicas.

• Exploración física:

-Consciente y orientado. -T.A.: 140/70 -F.C.: 72 -T ª : 36, 4 º C - Eupneico, , normocoloreado normocoloreado, , normoperfundido

normoperfundido. -A.C.:rítmica sin soplos -A.P.: normal. -Cabeza y cuello: normal. -Tórax: normal. -Abdomen: normal -Extremidades: no edemas ni signos de TVP. Pulso pedio +. Rodilla derecha

caliente, tumefacta. Se palpa derrame articular. Dolor a la palpación. Movilidad poco conservada.

El signo más específico es el derrame, y el más sensible, la limitación dolorosa del movimiento articular

Juicio diagnóstico:

• La clínica y los datos analíticos son sugestivos de artritis séptica de rodilla derecha.

GRACIAS