Vanessa AlvizNicolasa AlvarezMileidis Acuña Andrea Aguirre

Enfoque clinicodel

Paciente reumatico

Las articulaciones son el resultado de la unión de dos o más huesos entre sí, que tienen como función brindar movilidad y

estabilidad a los segmentos óseos que se relacionan entre ellas.

ARTICULACIONES

CLASIFICACIÓN

•Su estructura (morfológicamente)

•Su función (fisiológicamente).

Las membranas sinoviales están tapizadas por sinoviocitos, células conjuntivas cuboides, sintetizan ácido hialurónico y distintas proteinas.

El líquido sinovial es claro y viscoso y es un ultrafiltrado del plasma que contiene ácido hialurónico que actúa como lubricante y aporta nutrición al cartílago hialino articular.

El cartilago hialino está formado por:

Dos tipos de colágeno: soportar fuerza de tensión y transmitir fuerzas verticales

Agua y Proteoglucanos: turgencia y elasticidad del cartílago, limitar la fricción

Condrocitos: sintetizan la matriz y realizan la digestión enzimática de esta.

Las enfermedades que destruyen el cartílago articular lo hacen mediante la activacíón de enzimas catabólicas y disminución de la producción de inhibidores

MORFOLÓGICAMENTE

Sinoviales

Permiten realizar una amplia gama de movimientos. Las sinoviales a su vez se dividen en subarticulaciones:• Uniaxiales: Permiten movimiento en un solo eje.

•Multiaxiales permiten los movimientos en 3 o más ejes o planos

•Biaxiales permiten movimiento alrededor de 2 ejes.

Cartilaginosase lleva a cabo entre cartílago y hueso, no permiten tanto movimiento como las móviles. Pueden ser sincondrosis cuando están hechas de cartílago hialino o sínfisis cuando son de fibrocartílago.

fibrosasSon uniones de huesos en las que participa un tejido fibroso, uniéndolos. La movilidad de estas articulaciones queda definida por la longitud de las fibras del tejido. A modo de ejemplo cabe citar las articulaciones de la espalda, las del sacro.Sindemosis:Uniones semiinmóviles, donde una membrana une a los huesos.Suturas:Pueden ser planas, dentadas o escamosas Esquindilesis:se encuentra únicamente en la unión entre el vómer y la cresta del esfenoide

FISIOLOGICAMENTESINARTROSIS

Fijas sin movimientoNo tienen capsula ni ligamentos

Unión a través de bordes dentados

Ej. Huesos del cráneo

ANFIARTROSIS Poca movilidad.

Sincápsula.

Mantenidas porligamentos interóseos. Ej: Entre las

vértebras.

DIARTROSIS Muy móvilesCon capsula, ligamentos

tendones, liquido sinovial cartílagos

Ej. Hombro, cadera…

CLASIFICACIÓN

SINOVIALES FIBROSAS

CARTILAGINOSAS• Planas• Ginglimos (trocleares)• En silla de

montar• Condileas• Esferoideas• Trocoides

•Sindesmosis

• Sincondrosis o primarias• Sinfisis o secundarias

SINOVIALES

PLANAS Uniaxiales. Movimientos de deslizamiento o de rozamiento.

GINGLIMO O TROCLEARESUniaxiales. Permiten flexión y extensión.EN SILLA DE MONTARBiaxiales. Permiten abducción y aducción así como flexión y extensión.

CONDILEASBiaxiales. Permiten flexión y extensión, abducción y aducción y circunducción.

ESFEROIDEASMultiaxiales. Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación medial y lateral, circunducción.

TROCOIDES.Uniaxial. Permite rotación en torno a un eje central.

FIBROSAS

SINDESMOSIS: Membrana interósea en el antebrazo que une el radio y el cubito.

CARTILAGINOSAS

SINCONDROSIS (PRIMARIAS): Uniones temporales.SINFISIS (SECUNDARIAS): Discos intervertebrales

fibrocartilaginosos.

MOVIMIENTOS ARTICULARESFlexión: Término que se utiliza en general, para el movimiento que acerca un segmento corporal a otro (doblar el antebrazo sobre el brazo)

Extensión: Término que se utiliza en general, para el movimiento que aleja un segmento corporal de otro (estirar el brazo)

Aducción :(aproximación). Movimiento que acerca un miembro del cuerpo hacia la línea media (dirigir la pierna hacia adentro)

Abducción :(separación). Movimiento que aleja un miembro del cuerpo de la línea media (dirigir la pierna hacia afuera)

Pronación : Movimiento de colocar la palma de la mano hacia abajo, superponiéndose el radio al cúbito. El cúbito actúa como punto fijo para los músculos que efectúan la pronación.

Supinación : Movimiento de colocar la palma de la mano hacia arriba, volviendo el antebrazo pronado a su posición inicial. La muñeca no interviene en este movimiento porque, dada su conformación, no puede realizar movimientos de rotación

Rotación: Movimiento que se produce cuando un segmento del cuerpo gira alrededor de su eje.

Inversión . Movimiento especial del pie, hacia adentro y arriba

Eversión. Movimiento especial del pie, hacia afuera y arriba

COLUMNA VERTEBRAL

Inspeccion

•paciente desnudo y con los brazos colgantes•observándose: La postura, altura de las cinturas escapular y pelviana, nivel de los hombros, nivel de las escápulas, simetría de los pliegues glúteos de cada lado e incurvaciones de perfil o curvaturas naturales (lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar y cifosis sacra).

Palpacion y Puntos dolorosos

Movilidad

sacroiliaca

• Aporta pocos datos, expresándose su afectación con claudicación durante la marcha

Inspeccion

Palpacion y Puntos dolorosos

Maniobras de apertura y cierre de pelvis

cadera

• Se realizar a través de la exploración de la actitud y la marcha. Revela solo signos indirectos de afección articular; atrofia del cuádriceps o la nalga actitudes anormales y desviaciones compensadoras de la columna

Inspeccion

• Se hará compresión de ambas regiones trocantéricas (Punto trocantérico), para determinar si hay dolor; haremos lo mismo en la región inguinal (Punto articular anterior en el triángulo de Scarpa) percibiendo el latido de la arteria femoral propio de las afecciones femorale s

Palpacion y Puntos dolorosos

rodilla

• Primero se debe una inspeccion somatica general( obesidad factor negativo en procesos degenerativos)

• Observar genu-valgum normal, borramientos del relieve o depresiones normales, color y estado de la piel (manchas equimóticas, rubicundez o palidez, erosiones, heridas u otras lesiones cutáneas).

Inspeccion

Palpacion

• Calor : Apreciaremos las variaciones del calor local comparando siempre con el lado opuesto.

• Dolor : Se investigará el sitio de mayor dolor mediante la palpación digital.Existen ciertos puntos, que por desencadenar exquisito dolor en estas zonas, se

denominan puntos dolorosos de la rodilla, estos son los siguientes :• Puntos Rotulianos : Se investiga pinzando con el índice y el pulgar la parte media

de ambos bordes laterales de la rodilla.• Puntos Pretibiales : Se hace presión con el pulpejo del índice en una pequeña

zona que está ubicada a 1 cm por debajo de la tibia en un punto medio entre la tuberosidad anterior y la cabeza del peroné.

• Puntos Preperoneos : Se encuentran inmediatamente por debajo de la articulación tibio-peronea por su cara anterior.

• Por último se palpa toda la superficie articular.• Peloteo Rotuliano : Se realiza una presión sobre la rótula, descomprimiendo

súbitamente. En caso de existir derrame articular ésta es rechazada hacia ⠠delante.

Movilidad y exploracion de menisco

• Maniobra del crujido provocado• signo de steimann I• Boehler

Tobillo

• Inspección :• Postura• Forma y tamaño• Volumen• Tumoraciones• Depresiones• Deformidades• Estado de la piel• Estado de las partes blandas• Movilidad activa

Inspeccion

Palpacion

• Complementa a la inspeccion para precisar la localizacion y tamaño de una tumefaccion y su consistencia (tensa, fluctuante, etc). Finalmente hay que descartar la presencia de puntos dolorosos y el aumento de calor local

Movilidad

pie• Organo de sustentación primordial para la marcha.• El peso del cuerpo descansa sobre 3 puntos de cada pie.• Se dirige con la punta hacia afuera (rotación externa, 15º de la línea media.• Dos arcos (longitudinal y transversal).

• Con el paciente descalzo y de pie observamos :• Forma• Posición con respecto a la línea media• Relación de contacto de cada una de sus partes con el plano horizontal.• Grado de abducción a aducción.• Motilidad activa

Inspeccion

Palpacion

• Tumefaccion• Puntos o zonas dolorosas• Temperatura local • Palpitacion de las arterias tibial posterior y la

pedia

Movilidad

Hombro Inspeccion

Desde atrás: relieve de la espina del omóplato que en su parte externa forma el tubérculo posteroexterno; en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula.

Desde fuera, hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula, el ángulo posteroexterno del acromión, el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo

Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior.

Desde arriba, vemos la “U” ósea formada por la clavícula (adelante), al arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás); el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro; es la zona vecina del cuello.

Palpacion

• Articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular

• Surco acromiohumeral• Troquiter• Corredera bicipital

Movilidad

• Capacidad de movimiento• Exploracion de movilidad Activa Pasiva Contrarresistencia

Codo

• Tofos• Bursitis• Tumefaccion• Nodulos reumatoideos• Alteraciones como( codo valgo y varo)

Inspeccion

Palpacion

• Puntos dolorosos decisivo para el diagnostico de ciertos procesos del codo

• Pasiva• Contrarresistencia(epicondilitis y epitrocleitis)

Movilidad

Muñeca

• Tiene escaso valor diagnostico• Desviaciones • Actitudes viciosas• Deformaciones • Tumefacciones

Inspeccion

Palpacion

• Descubrimos pequeñas tumefacciones que pasan inadvertidas en la inspeccion y detectamos la presencia de calor local

• Tumefacciones Localizadas Correspondientes a las vainas sinovialesLocalizadas en el borde radial Propias de la gota y artritis infecciosasGanglion

Movilidad

Mano y dedos

• evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos).

Inspeccion

Palpacion • Contribuye a distinguir entre tumefacción y

deformidad, y sobre todo para la búsqueda de puntos dolorosos (se realiza pinzandolas una a una entre el indice y el pulgar, las metacarpofalangicas en sentido anteroposterior y las falanges en sentido lateral)

Movilidad

PARACLINICOS EN REUMATOLOGIA

PUNCIÓN ARTICULAR.-El líquido articular aporta

datos en cuanto posible origen de la lesión:

-Un líquido claro nos hace pensar un derrame de origen

degenerativo.-Un hemartros nos hace

pensar en un origen traumático.

-La presencia de gotitas de grasa nos hace pensar en una

probable

ARTROGRAFIAConsiste en la inyección

de contraste en la articulación para

comprobar el estado de la

misma

ECOGRAFÍA.

-Valoración de partes blandas, abscesos, inflamaciones y derrames articulares.

TAC.-Tiene especial interés

para valoración de estructuras óseas a

nivel general.

VSG: prueba inespecífica Debida al aumento de la concentración de proteínas que

favorecen aglutinación Sirve para evolución y Dx diferencial entre origen inflamatorio

y mecánico Se eleva alas 24 h y normaliza de 5-10 días• En A.R: casi siempre elevada • Sinovitis: sugiere infección• E.A :elevada cuando es periférica• Vasculitis: resp terapéutica • VSG > 100mm indica infección, neo. O enf. reumática

Reactantes de fase aguda

PCR: inducida por citocinas • Se eleva a pocas horas de iniciada la

inflamación• Patológico > 0.8mg/dl• > 10 mg corresponde a enf. inflamatoria con

alta actividad.

Pruebas inmunológicas

• F.R: Ig dirigidas contra epitopos de laIg G, A, E y M• Es uno delos criterios para A.R mas no es

patognomonico de ella• Se busca en artritis cronica, y como seguimeinto

del Tto• 70-80% son sero+ .puede haber correlación entre

el titulo y la fase de la enf• Títulos muy elevados sugieren artritis erosiva• Se han observado títulos mas altos en sjogren

• ANA: poseen 4 patrones: homogeneo, periferico, moteado y nuclear.

• Anti ADN: LES muestra sobretodo de doble cadena.

Anti ENA

• Anca: anticitoplasma de neutrofilo son Ac IgG contra antigenos situados en neutrofilos. Poseen 3 patrones

• Se usa en sospecha de vasculitis, glomerulonefritis necrosante rapidamente progresiva

• Ac antifosfolipido: contra cardiolipina, indicado en LES y síndrome antifosfolipido.0

SISTEMA HLA

Conjunto de glucoproteínas de la membrana celular de extraordinario

polimorfismo codificadas por unaserie de genes localizados en el brazo

corto del cromosoma.

• Desempeñan un papel importante en el rechazo de injertos y en la respuesta inmune. La función principal del sistema HLA es presentar antígenos a los linfocitos T de forma que un antígeno determinado solo será reconocido si está unido a una molécula HLA específica.

Sistema HLA y enfermedad

• Existen multitud de afecciones que se asocian a 1 o varios alelos HLA, lo que sugiere que una persona portadora de un determinado fenotipo HLA está más expuesta a ciertas enfermedades.

HLA tiene interés en las siguientes situaciones:

• 1. Como ayuda diagnóstica. Asociación HLA B27 a Espondilitis anquilosante.

• 2. Valor pronóstico. Las uveitis anteriores asociadas a HLA B27 suelen tener mejor pronóstico a largo plazo.

• 3. Estudio de la asociación con distintas formas clínicas de una enfermedad. Diabetes insulino-dependiente está asociada a DR3 y DR4, mientras que la del adulto no se relacionado a ningún antígeno HLA.

Está justificada su búsqueda en:

• 1. Pacientes con sospecha de espondilitis anquilosante.

• 2. Sospecha de síndrome de Reiter o artritis periférica seronegativa, asimétrica y de predominio en extremidades inferiores.

• 3. Pacientes con uveitis anterior aguda de repetición.

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS

• El aislamiento de un microorganismo en la articulación, en la sangre o en un foco a distancia es fundamental para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones osteoarticulares. La identificación de gérmenes directamente o mediante la presencia de anticuerpos en el suero permite hacer el diagnóstico de las artritis reactivas.

Cultivo de liquido articular

• En las artritis subagudas o crónicas con sospecha de artritis infecciosa se debe realizar la tinción de Ziehl-Nielssen para la artritis tuberculosa y los métodos de PAS y Gomori para las artritis por hongos.

Indicaciones:

• Todas las artritis agudas con sospecha de artritis séptica y en las monoartritis u oligoartritis subagudas (>4 semanas) o crónicas (>6 semanas) de etiología no aclarada.

• La tinción de Gram es positiva en el 50% de las artritis sépticas. La tinción de Ziehl-Nielssen es positiva solo en el 20% de las artritis tuberculosas. El cultivo de liquido articular es positivo en el 80% de las artritis sépticas no tratadas incluidas las tuberculosas, este porcentaje disminuye al 30-40% en las gonocócicas.

Cultivo de la membrana sinovial:

• Las muestras pueden tomarse mediante biopsia percutánea con aguja, artroscopia o artrotomía. Las muestras se cultivarán en los mismos medios que el líquido articular.

Indicaciones

• Está especialmente indicada en todos los casos de artritis subagudas o crónicas, en las que el cultivo de liquido fue negativo y exista sospecha de artritis infecciosa. La positividad de los cultivos de membrana sinovial supera el 90% en los casos de artritis tuberculosa.

VIRUS Y ARTRITIS

• Los principales cuadros virales que incluyen artralgias y/o artritis son: hepatitis B, gripe o influenza,mononucleosis infecciosa, sarampión, varicela, parotiditis y rubeola. Se ha observado aumento de la incidencia de síndrome de Reiter en portadores de VIH y que son HLA B27 positivos. Se han descrito artralgias y artritis en pacientes VIH positivos con o sin criterios de SIDA.

PARAMETROS BIOQUIMICOS Y HORMONALES DEL METABOLISMO OSEO

• En condiciones normales el esqueleto adulto sufre un continuo recambio, que se lleva a cabo por los OSTEOCLASTOS que reabsorben la matriz ósea mineralizada y los OSTEOBLASTOS que son las células formadoras de tejido óseo. Cuando hay un trastorno en este recambio los marcadores de este metabolismo mineral (Calcio, Fósforo y Fosfatasa alcalina) están alterados como en el caso del Paget,

• sin embargo la osteoporosis se caracteriza por unos parámetros dentro de la normalidad, ya que las alteraciones del recambio óseo son más sutiles a lo largo del tiempo

Parámetros bioquímicos del metabolismo mineral

• Calcio: En un individuo sano el calcio en el plasma se mantiene entre 9.5 + 1 mg/dl. De los cuales el 46% está unido a la albúmina, un 6% forma complejos con sustancias difusibles y un 48% libre en forma ionizada, que es la forma activa. Alrededor del 60% es ultrafiltrado en el glomérulo y el 98-99% es reabsorbido.

• El calcio se absorbe en el intestino delgado por 2 mecanismos que dependen de su contenido en la dieta: si es bajo, por mecanismo de transporte activo saturable dependiente dela vitamina D en el duodeno y en el yeyuno, y si es elevado, por transporte difusible no saturable en el íleon.

• La PTH y la Vitamina D controlan la excrección de calcio. La PTH inhibe la reabsorción en el túbuloproximal y la favorece en el distal y la vitamina D aumenta la reabsorción tubular de calcio. Además estimulan la absorción intestinal de calcio y facilitan la reabsorción ósea.

Fósforo

• El aporte diario en el adulto es de 1 gr. El 80% es absorbido en el intestino delgado. Su concentración en el plasma es de 4 + 1 mgr/dl, de los cuales el 12% unido a proteínas, el 53% ionizado en forma libre y el 35% forma complejos con Na, Ca y Mg. La fosfaturia es de 600-800 mg/día.

• La PTH disminuye su reabsorción tubular renal y la Vitamina D estimula su reabsorción en el túbulo proximal.

Magnesio

• Su concentración plasmática es de 2+ 0.2 mg/dl.El 30% unido a la albúmina y el resto ionizado. La dieta contiene 300 mg de magnesio de los que se absorbe un 30% en el intestino delgado.

• Una dieta rica en calcio dificulta la absorción de magnesio.

Marcadores bioquímicos de recambio óseo

Fosfatasa alcalina:

• Es un marcador de formación ósea poco específico, ya que proviene de diversas fuentes: hígado, tracto gastrointestinal, placenta y ciertos tumores. La elevación de la fosfatasa alcalina de origen óseo es reflejo de la hiperactividad osteoblástica

Excreción urinaria de hidroxiprolina

• Es el marcador de reabsorción que se utiliza con mayor frecuencia en la práctica clínica, aunque la correlación con los parámetros de reabsorción medidos en la biopsia no es buena.

Fosfatasa ácida tartrato resistente

• Enzima abundante en el osteoclasto y marcador de reabsorción ósea. Es muy lábil y puede ser interferida por la fosfatasa ácida de las células sanguíneas, por lo que su aplicación no está todavía definida.

Parámetros hormonales

• El movimiento de los iones calcio y fósforo del compartimento óseo al espacio extracelular (fase mineral) está bajo control de diversas hormonas que son la hormona paratiroidea (PTH), la Vitamina D y la Calcitonina.

Hormona paratiroidea

• Hormona polipeptídica sintetizada en las glándulas paratiroides que constituye el principal mecanismo regulador de la homeostasia del calcio.

Vitamina D:• La vitamina D una vez ingerida a partir de la dieta o sintetizada en la piel,

que es su fuente principal, sufre hidroxilaciones sucesivas en el hígado y el riñón. La hidroxilación hepática la transforma en 25 hidroxivitamina D, principal forma circulante y fiel reflejo del estado de vitamina D en el organismo. En el riñón sufre una nueva hidroxilación a 1-25 hidroxivitamina D, que es la forma hormonalmente activa.

• Este metabolito actúa sobre órganos diana: intestino delgado, hueso y riñón para el mantenimiento de los niveles circulantes de calcio y fósforo, necesarios para la mineralización ósea, realiza esta función sobre todo incrementando la absorción intestinal de calcio, movilizando los depósitos esqueléticos y aumentando la reabsorción de calcio en el túbulo renal.

Calcitonina

• Hormona secretada por las células C del tiroides con acción terapéutica hipocalcemiante.

• Su principal efecto es la disminución de la reabsorción ósea a través de la inhibición de la formación y de la actividad de los osteoclastos. Su principal acción es prevenir las pérdidas esqueléticas excesivas a lo largo de la vida.

Indicaciones de determinación de parámetros de metabolismo óseo

Calcio, fósforo y fosfatasa alcalina:• Sospecha de enfermedad metabólica ósea.• Sospecha de enfermedad ósea metastásica o

tumoral.• Insuficiencia renal crónica y enfermedad

túbulo intersticial.• Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis).

• Malabsorción intestinal.• Enfermedades endocrinológicas como

hipertiroidismo, enfermedad de Addison, etc.

Determinación de parámetros hormonales

• La hormona paratiroidea se determinará si existe alguna anomalía de los niveles de calcio y la vitamina D si se sospecha osteomalacia.

Referencias bibliográficas

• Cap. reumatología manual CTO 7 edición. • Semiología Medica de Argente

• Guías clínicas de análisis en enfermedades reumáticas 2001