HONDURAS

“PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DEL ACCESO Y CALIDAD DE SERVICIOS Y REDES DE SALUD (HO-L1090)”

Consultoría Individual

Análisis de la Disponibilidad Presupuestaria para el Financiamiento de los Gestores con Fondos Nacionales y análisis

de capacidad institucional de la SESAL

Producto:

Análisis de disponibilidad presupuestaria y de capacidad institucional para la gestión y operación descentralizada de

servicios de salud de la SESAL y Propuesta de alternativas de financiamiento de la expansión de la oferta de servicios en las

áreas más pobres del país.

Consultor: Alfredo Privado Medrano

Marzo de 2013

SIGLAS Y ACRONIMOS

BID Banco Interamericano de DesarrolloCMI Clínica Materno InfantilCESAMO Centro de Salud con Médico y Odontólogo.CESAR Centro de Salud RuralFF Fuente de FinanciamientoGAF Gerencia Administrativa FinancieraGESALUD Proyecto HO-L1059GHO Gobierno de HondurasIHSS Instituto Hondureño de Seguridad SocialONG Organización No GubernamentalPECSS Programa de Extensión de Cobertura de Servicios de SaludPEP Plan de Ejecución del ProyectoPOA Plan Operativo AnualRAMNI Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la NiñezPRRAC Proyecto de Reconstrucción Regional para América CentralPRSS Programa de Reforma del Sector SaludSEFIN Secretaría de FinanzasSEPLAN Secretaría de Planificación y Cooperación ExternaSESAL Secretaría de SaludUE Unidad de Ejecutora de GESALUDUECF Unidad de Extensión de Cobertura y FinanciamientoUGD Unidad de Gestión DescentralizadaUPEG Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión

CONTENIDO

I. Introducción 1

II. Antecedentes 3

III. Objetivo 5

IV. Análisis de la cobertura poblacional y financiamiento de los servicios de salud del primer nivel gestionados en forma descentralizada 5

V. Proyección de la cobertura poblacional y financiamiento de servicios de salud descentralizados del primer nivel de atención. 9

VI. Análisis presupuestario de la SESAL 2008-2012 e identificación de opciones para el financiamiento de la expansión de la oferta de servicios descentralizados 11

VII. Análisis de la capacidad institucional para la gestión y operación de los procesos fiduciarios y técnicos asistenciales vinculados a la provisión descentralizada de servicios de salud 15

VIII. Propuesta de OPCIONES de financiamiento para la expansión de la oferta de servicios en forma descentralizada. 18

I. INTRODUCCIÓN

La Secretaria de Salud de Honduras en el Marco de la Reforma del Sector Salud, está impulsando un proceso de separación de funciones (rectoría, provisión y financiamiento), con el propósito de contribuir el mejoramiento del acceso y cobertura y calidad de los servicios de salud. Como parte de la reforma de subsector público, desde el año 2005, se ha venido implementado una modalidad de gestión descentralizada de los servicios de salud, focalizándose en las poblaciones que residen en el área rural y que se encuentran en condiciones de pobreza, éste modalidad de provisión ha logrado una cobertura poblacional significativa1; la misma se ha financiado principalmente con recursos del BID, con esta fuente se ha cubierto a 579,784 personas en 51 municipios; producto de estos esfuerzos se ha ampliado la cobertura de servicios obstétricos, por ejemplo en el departamento de Lempira se incrementó la cobertura del parto institucional del 58% al 81% y la cobertura del puerperio del 65% al 80% del año 2007 al 2012 .

A pesar de alcanzar logros significativos en términos de resultados en la salud de las poblaciones beneficiarias, en los últimos años el modelo de gestión descentralizado2 de prestación de servicios de salud a través de gestores distintos a la SESAL, ha enfrentado serios problemas para financiar el modelo con recursos nacionales; como consecuencia, una prioridad de las autoridades de salud hondureña es obtener los recursos suficientes que aseguren su continuidad y sostenibilidad en el mediano y largo plazo. Alcanzar la sostenibilidad financiera del modelo de gestión descentralizado constituye uno de los objetivos estratégicos de la SESAL.

Con el objetivo de alcanzar la sostenibilidad financiera las autoridades de la SESAL con el apoyo de las entidades rectoras de la Planificación3 (SEPLAN) y de Finanzas4 (SEFIN) del gobierno, las que deben concentrar esfuerzos para lograr una mayor eficiencia asignativa, distributiva y técnica de los recursos financieros, así como una mejoría de la eficacia de gestión del modelo descentralizado.

Bajo el precepto de que la gestión descentralizada es una opción válida para mejorar el acceso a los servicios de salud de la población excluida, el GOH con el apoyo del BID está diseñando una operación denominada “Programa de Mejoramiento del Acceso y Calidad de Servicios y Redes de Salud (HO-L1090)”.

El programa tiene como objetivo apoyar la SESAL en la expansión de la cobertura y calidad de servicios de salud a través de gestores, priorizando las poblaciones de los municipios más pobres del país, actualmente financiados con recursos del Proyecto 2418/BL-HO; fortaleciendo la implementación del modelo de atención integral en salud familiar-comunitario.

1 Existe evidencia de que esta modalidad innovadora de provisión de servicios ha logrado ciertos resultados, tales como la ampliación del acceso a los servicios de salud en 65 municipios correspondiente a 891,938 personas a diciembre 2012.

2 Cuando en el presente documento se haga referencia al modelo de gestión descentralizado, debe ser entendido como la provisión de servicios de salud a través de gestores extra institucionales (asociaciones civiles sin fines de lucro, ONGs, mancomunidades y corporaciones municipales).

3 Secretaría de Planificación y Cooperación Externa.4 Secretaría de Finanzas.

1

Los resultados esperados son: i) Mejorar el acceso y calidad del conjunto garantizado de servicios prestados a la población beneficiaria del proyecto, ii) fortalecidas las redes materno infantiles de salud en los municipios y departamentos beneficiados; y iii) mejorada la capacidad institucional de la SESAL para normar, conducir y gestionar los servicios de salud que son provistos con gestores.

El presente documento presenta un análisis de la disponibilidad presupuestaria de la Secretaría de Salud para el financiamiento de los gestores con fondos nacionales, y proponer alternativas de sostenibilidad presupuestaria y financiera para la expansión de la oferta de servicios de salud en las áreas más pobres del país.

El documento está estructurado en seis capítulos, el primero es la introducción; el segundo describe los antecedentes del proceso de implementación del modelo de gestión descentralizada, mostrando de forma resumida el origen, dinámica general y principales resultados; en el tercero se presenta el análisis de la cobertura poblacional y financiamiento de los servicios de salud del primer nivel gestionados en forma descentralizada, en los últimos cinco años (2008-2012). El cuarto capítulo, en base al análisis y la información obtenida en el estudio se proyecta la cobertura y financiamiento para los próximos tres años (2013-2015); en el siguiente otro capítulo se analiza la programación y ejecución presupuestaria de la SESAL en los años (2008-2012) y se identifican y cuantifican algunas fuentes disponibles de recursos que a partir de una reasignación y acomodamiento presupuestario, puedan utilizarse como opciones de financiamiento. Finalmente, se presenta una propuesta de alternativas de financiamiento para la expansión de la oferta de servicios de salud en forma descentralizada.

2

II. ANTECEDENTES

Desde el año 2005 la Secretaria de Salud, en el marco de la Reforma del Sector Salud, inicia la implementación de un nuevo modelo de gestión de los servicios de salud ambulatorios a través de la transferencia de los recursos para la gestión y provisión de la red de servicios de salud de primer nivel de atención (CESAR, CESAMO Y CLINICAS MATERNO INFANTIL -CMI-) a Mancomunidades, Gobiernos Locales, Organizaciones de Base Comunitarias, Fundaciones y ONG en varios municipios del país, siendo estas organizaciones responsables de la gestión y provisión de los servicios de salud del primer nivel de atención.

Con esta modalidad de gestión tercerizada que implementó la SESAL se hizo posible la apertura de Centros de Salud y Clínicas Materno Infantil que durante muchos años habían estado cerrados, logrando con ello una mejor condición de salud de la población pobre, favoreciendo a poblaciones étnicas con la dotación de personal requerido (médicos, auxiliares de enfermería, promotores, etc.), existencia permanente de medicamentos y materiales e insumos, programas de promoción y prevención y mayor participación de la comunidad.

Inicialmente dicho proceso de gestión descentralizada, fue apoyado financieramente con fondos del Banco Mundial a través del Proyecto PROREFORMA, el cual finalizó en el año 2008, para el año 2009 dada la importancia de esta estrategia se incluyo en el Presupuesto Nacional de la República (fondos de condonación de deuda) la cantidad de L. 187,800,000.00 para continuar brindando este servicio a través de esta modalidad de gestión.

Los principales logros alcanzados con esta con esta inversión, en términos de indicadores de salud son los siguientes:

Incremento de la cobertura prenatal, puerperal Incremento del parto institucional Disminución de la mortalidad materna Disminución de la mortalidad infantil Mejoras en las coberturas de vacunación Disminución de morbilidad de las enfermedades de mayor incidencia (diarreas, iras,

enfermedades vectorial y otras), través de la promoción y prevención. Incremento de las cobertura en planificación familiar Mejora en la calidad de los servicios Incremento del acceso a los servicios

En atención a los resultados obtenidos a través de dicha estrategia fue posible negociar con el BID una nueva operación denominada “Programa de Fortalecimiento de la Gestión y Oferta Descentralizada de los Servicios de Salud de Primer nivel” (Préstamo 2418 BL-HO / BID5” con el propósito expandir la cobertura a nuevos municipios, ya que además de los logros anteriores crecía cada vez más el interés por parte de los gobiernos municipales y mancomunidades de gestionar los servicios de salud ante el deterioro en los mismos.

5 Proceso de negociación realizado en 2010.

3

Adicionalmente se ha considerado importante continuar con el proceso de extensión de cobertura con modelos descentralizados, considerando que es un instrumento muy útil para mejorar la gobernabilidad sectorial y para estimular el involucramiento de las autoridades locales, favoreciendo la apropiación de los municipios y mancomunidades en la prestación de servicios de salud del primer nivel de atención.

4

III. Objetivo

Este trabajo pretende analizar la disponibilidad presupuestaria de la Secretaría de Salud para el financiamiento de los gestores con fondos nacionales, y proponer alternativas de sostenibilidad presupuestaria y financiera para la expansión de la oferta de servicios de salud en las áreas más pobres del país.

IV. Análisis de la cobertura poblacional y financiamiento de los servicios de salud del primer nivel gestionados en forma descentralizada

El proceso de gestión descentralizada, tal como se indico anteriormente, fue inicialmente apoyado con fondos del Banco Mundial a través del Proyecto PROREFORMA (el cual finalizó en 2008), luego a partir de ese mismo año en atención a los resultados obtenidos y a la importancia del programa, se presupuestaron recursos para dicho fin, estos provenían de fondos nacionales, de préstamo y donación.

Cuadro No. 1:Cobertura poblacional y financiamiento de servicios de salud descentralizados.

Serie 2008-2012

Conceptos Año 2008 Año 2009 Año 2010 Año 2011 Año 2012Beneficiarios 483,782 693,584 737,208 854,576 891,938Financiamientoen Lempiras.

108,359,498 168,153,043 182,039,794 193,447,254 276,517,533

Municipios 38 46 58 62 67Departamentos 8 13 13 12 14Gestores 21 24 24 24 28

Fuente: Elaboración propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

El cuadro anterior muestra que la cobertura poblacional de los servicios de salud en forma descentralizada casi se duplicó en el periodo 2008-2012, teniendo un incremento sostenido promedio del 8.6% en los años 2009-2012, exceptuando el año 2009 en relación al 2008, que se incremento en un 43%. Dichos incrementos significaron, pasar de 483,782 beneficiarios cubiertos en el 2008 a cubrir 891,938 en el 20126.

En cuanto al financiamiento de los servicios, el pago directo a gestores se incremento de 2008 a 2009 en un 55% y del 2009 al 2011 en un 7% promedio, en tanto que, para el 2012 se incremento en un 43%. En términos absolutos el monto del financiamiento subió de L. 108, 359,498 millones (USD$. 5,694,135.00) en el 2008 a L. 276,517,533 millones (USD$. 14,079,304.00) en el 20127.

6 Incluye la totalidad de beneficiarios cubiertos con fondos del Proyecto HO-L1059, HO-G1001 y Fondos Nacionales.7 Datos obtenidos en la Gerencia Administrativa Financiera de la SESAL, UGD y UE de GESALUD.

5

El Programa de Extensión de Cobertura de los Servicios de Salud, de acuerdo a la estructura programática presupuestaria de la SESAL, registra todos los gastos, ya sean éstos de funcionamiento o inversión que van orientados a la Estrategia de Extensión de Cobertura de la Secretaría de Salud, en cada una de sus Unidades Ejecutoras.

Los gastos totales realizados en el Programa Extensión de Cobertura de los Servicios de Salud8 (PECSS) por año (2008-2012), así como los de pago a Gestores, que son parte del PECSS, según datos obtenidos del presupuesto de la SESAL, son los siguientes:

Cuadro No. 2:Relación de gastos del Pago a Gestores9 con otros Gastos del Programa de Extensión de

Cobertura10 de Servicios de Salud.Serie 2008 – 2012

Año Gasto total PECSS (L.)

Pago a Gestores (L.)

Otros Gastos (L.)

% pago a gestores

% de otros gastos

2008 281,805,231 108,359,498 173,445,733 38 622009 393,426,482 168,153,043 225,273,439 43 572010 307,144,023 182,039,794 125,104,229 59 412011 577,608,718 193,447,254 384,161,464 34 662012 907,629,560 276,517,533 631,112,027 30 70Promedio 493,522,803 185,703,424 307,819,378. 41 59

Fuente: Elaboración propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

Para el 2008 el gasto total del PECSS fue de L. 281.8 millones (USD$. 14.8 millones), mientras que para el 2012 el gasto fue de L. 907.6 millones (USD$.47.6 millones). Como puede observarse en el cuadro anterior, el pago a los gestores en promedio significó el 41% de los gastos totales del Programa de Extensión de Cobertura de Servicios de Salud (PECSS). Tal situación muestra una relación de gasto del 41% al 59% entre el pago a los gestores por los convenios de gestión firmados y los gastos del PECSS, lo que indica que se incurren en otros gastos relacionados con la provisión descentralizada de servicios de salud, como por ejemplo supervisión, monitoreo, evaluación, gastos por servicios públicos de las oficinas que gestionan el programa, razón por lo que es necesario tomarlos en cuenta para efectos de estimación de costos y su financiamiento.

8 Me refiero al Programa Presupuestario denominado, Programa de Extensión Cobertura de Servicios de Salud, que es el que comprende lo referido a la provisión de servicios con gestores.

9 Se incluye únicamente lo pagado directamente a los gestores de primer nivel, recursos utilizados para la provisión directa de servicios a poblaciones vulnerables.

10 Además del pago gestores el PECSS incluye otras a actividades u obras y grupos de gastos (material y suministros, equipo médico y no médico, salarios del equipo de la Unidad de Extensión de cobertura y Financiamiento, y servicios no personales) y proyectos con fuentes externas como ser el Proyecto de Salud y Nutrición, Componente II financiado por el Banco Mundial, el Proyecto de AECID en apoyo a RAMNI.

6

Los gastos ejecutados en el Programa de Extensión de Cobertura, están ubicados en las Unidades Ejecutoras siguientes: Unidad de Extensión de Cobertura y Financiamiento (UECF), Unidad Coordinadora del Programa de Reforma del Sector Salud (PRSS), Unidad Coordinadora del PRRAC, Unidad Ejecutora del Programa de Equipamiento y Proyecto de GESALUD.

Dentro del PECSS además del grupo 500 “Transferencias” pago a gestores, se incluyen los grupos de gastos: 200 “Servicios no personales” (gastos de funcionamiento) y el grupo 400 “Bienes Capitalizables”, (gastos de inversión) éste último principalmente en los años 2011 y 2012, en los cuales se dieron inversiones de L.278.6 millones (USD$14.6 millones) y L. 517.9 millones (USD$ 26.4 millones), respectivamente, dichos gastos significaron el 72% en el 2011 de los gastos no dedicados a pago de gestores y 82% en el 2012. Otro de los grupos de gasto es el 300 “Materiales y suministros” (funcionamiento).

Los gastos del PECSS (gastos totales del Programa), así como los gastos directos al pago de gestores (grupo 500), en relación con el presupuesto total de la SESAL en los años 2008 al 2012, se muestran en el cuadro siguiente:

Cuadro No. 3:Comparativo de gastos del PECSS y pago a gestores con el Presupuesto total de la

SESAL 2008-2012

Año Presupuesto total SESAL L.

Gastado PECSS L.

Gastado pago a gestores L.

% de gasto en PECSS

3/2

% de pago en

Gestores 4/2

2008 6,992,655,162 281,805,231 108,359,498 4 22009 8,991,400,670 393,426,482 168,153,043 4 22010 9,150,198,984 307,144,023 182,039,794 3 22011 9,906,961,160 577,608,718 193,447,254 6 22012 10,394,458,801 907,629,560 276,517,533 9 3

Porcentaje promedio 5.2 2.2

Fuente: Elaboración propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

Como se observa en cuadro No. 3, el gasto promedio en el Programa de Extensión de Cobertura en relación al presupuesto general de la SESAL, fue de 5.2%. En cuanto a la relación de gasto del pago directo a gestores, con el presupuesto total de la SESAL, las cifras indican que el promedio de pago realizado a los gestores fue de 2.0%, con el que se atendió a una población próxima a las 891,938 personas11.

De acuerdo a la información analizada en la serie histórica del Presupuesto de la SESAL 2008-2012, se evidenció que la fuente de financiamiento principal para la prestación descentralizada de servicios de salud del primer nivel de atención, proviene de recursos externos, en el cuadro No. 4, se muestra dicha distribución:

11 A diciembre de 2012, lo que incluye las personas cubiertas con fondos nacionales (312,153) y las cubiertas con fondos externos (579,785).

7

Cuadro No. 4:Gastos del Programa de Extensión de Cobertura por Fuente de Financiamiento 2008-2012

Año Gastado PECSS

FF Nacional FF Externa % de FF Nacional

% de FF Externa.

2008 281,805,231 148,931,187 132,874,044 52 482009 393,426,482 160,288,694 233,137,788 41 592010 307,144,023 33,413,340 273,730,683 11 892011 577,608,718 128,276082 449,332,636 22 782012 907,629,560 127,673,317 779,956,243 14 86Porcentaje promedio 28 72

Fuente: Elaboración propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

En cuanto al financiamiento directo a Gestores, la situación se dio de la siguiente manera:

Cuadro No. 5:Gastos pago a Gestores por Fuente de Financiamiento

Serie 2008-2012

Año Gastado pago a gestores L.

FF NacionalL.

FF ExternaL.

% de FF Nacional

% de FF Externa.

2008 108,359,498 107,944,507 414,991 99 012009 168,153,043 121,586,041 46,567,002 72 282010 182,039,794 1,915,188 180,124,606 1 992011 193,447,254 93,635,994 99,801,260 48 522012 276,517,533 90,192,520 186,325,013 33 67

Fuente: Elaboración propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

Las proporciones de fuentes de financiamiento para el pago directo a gestores entre fondos externos y fondos nacionales se dieron de forma alterna, para el año 2008, casi la totalidad del financiamiento a gestores se dio con recursos nacionales12, sin embargo, estos provinieron de la fuente de financiamiento “Alivio de la Deuda Club de Paris”, que para efectos del origen de los fondos, se consideran fuente nacional. De igual manera se dio en los años 2009 y 2011, en los cuales la fuente de financiamiento también fue en mayor porcentaje del Alivio de la Deuda. En los años del 2010 al 2012 el financiamiento a los gestores provino principalmente de préstamos y donaciones externas.

12 Para fines del presente trabajo el origen de estos recursos (en este caso proveniente de impuestos) se consideran como nacionales, pese a estar vinculados al pago de la deuda externa.

8

V. Proyección de la cobertura poblacional y financiamiento de servicios de salud descentralizados del primer nivel de atención.

La proyección de la cobertura y financiamiento de los servicios de salud del primer nivel de atención en forma descentralizada, se realizó tomando en consideración la información proporcionada para los años 2013-2017, por DAF, la UGD, la UECF, la Unidad Ejecutora del Proyecto GESALUD de la SESAL, y estimaciones propias del consultor. La razón de proyectar la cobertura hasta el año 2017, se dio con el propósito de poder asegurar la sostenibilidad del financiamiento del proyecto con recursos externos y recursos nacionales, de manera que en los cuatro años de vigencia del proyecto, se puedan encontrar opciones para la transición del financiamiento con recursos externos a recursos nacionales.

Cuadro no. 6:Proyección de cobertura poblacional de los servicios de salud descentralizados por

fuentes de financiamiento.Serie 2013-2017

Años Cobertura con Fondos Externos

Cobertura con Fondos Nacionales

Cobertura Total

2013 745,526 375,608 1,121,1342014 872,712 386,876 1,259,5882015 1,136,813 394,614 1,531,4272016 1,158,412 402,112 1,560,5242017 1,180,422 409,752 1,590,174

Fuente: Elaboración propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

Cuadro No.7: Proyección de cobertura poblacional13 y financiamiento requerido para los servicios de

salud descentralizados.Años Cobertura

TotalFinanciamiento

requeridoUS$

Financiamiento Disponible

Externo US$

Brecha de Financiamiento

US$

2013 745,526 14,910,520.00 14,910,520.00 0.00

2014 872,712 17,454,240.00 17,454,240.00 0.00

2015 1,136,813 22,736,260.00 17,358,572.00 5,377,688.00

2016 1,158,412 23,168,240.00 0.00 23,168,240.00

2017 1,180,422 23,608,440.00 0.00 23,608,440.00

Fuente: Elaboración propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

13 Se considera la expansión de la cobertura producto de la inyección de recursos del Proyecto HO-L1090 y el crecimiento inercial del mismo para los siguientes 2 años (2016 y 2017).

9

Como puede observarse en la información de la proyección de la demanda de financiamiento requerida para financiar las coberturas de población a través de Gestores presentada en la serie de años 2013-2017 del cuadro anterior, existe financiamiento disponible en los años 2013 y 2014 para financiar las coberturas totales proyectadas. Para el año 2015 la demanda de financiamiento requerida suma US$22.7 millones, de los cuales solo existe financiamiento asegurado por valor de US$ de 17.3 millones, evidenciando una brecha de US$. 5.4 millones, que el Gobierno de Honduras debe aportar con recursos nacionales para cubrir dicha brecha. La demanda de financiamiento para el año 2016 alcanza la cifra de US$ 23.1 millones y US$ 23.6 para el 2017.

Para identificar las posibles fuentes de financiamiento a partir de 2015 de la brecha, se revisó el presupuesto de la institución en una serie histórica de 5 años 2008-2012, por estructura programática presupuestaria, por programas, unidades ejecutoras, objeto del gasto y fuente de financiamiento.

10

VI. Análisis presupuestario de la SESAL 2008-2012 e identificación de opciones para el financiamiento de la expansión de la oferta de servicios descentralizados

Para el estudio de la identificación de recursos nacionales, que permitan el financiamiento para la expansión de la oferta de servicios en las áreas más pobres del país, a través de gestores, se realizó un análisis del presupuesto de la SESAL a través de una serie histórica de los presupuestos programados y ejecutados de los años 2008-2012. El análisis se realizó por programa presupuestario, unidad ejecutora, objeto del gasto y fuente de financiamiento. En los cuadros posteriores se presenta la programación y ejecución presupuestaria de la serie histórica indicada anteriormente, en lempiras y dólares. Es importante resaltar que además de los cuadros resumidos de la programación y ejecución de los presupuestos indicados, se revisaron y analizaron de forma desagregada los presupuestos de los hospitales, Regiones Departamentales de Salud y Unidades Ejecutoras del Nivel Central.

A continuación se muestran el presupuesto por programa de la SESAL para el periodo 2008 – 2012, tanto en lempiras como dólares.

11

Cuadro No. 8:Ejecución por programa presupuestario de la Secretaría de Salud Años

Serie 2008-2012Cifras en Millones de Lempiras

Prog Nombre 2008 2009 2010 2011 2012

Presup. Ejec. % Presup. Ejec. % Presup. Ejec % Presup. Ejec % Presup. Ejec %

1Actividades Centrales 1,896.3 1,730.5 91.3% 2,836.6 2,790.6 98.4% 2,179.0 2,113.7 97.0% 1,825.2 1,674.9 91.8% 2,012.1 1,831.0 91.0%

2Proyectos Centrales 18.9 5.1 26.9% 10.8 2.8 25.9% 17.0 6.9 40.7% 7.6 7.6 100.0% 7.7 7.6 99.3%

13

Atención Médica Hospitalaria 3,315.1 3,289.4 99.2% 3,936.2 3,869.5 98.3% 4,515.2 4,448.4 98.5% 4,818.1 4,813.5 99.9% 5,048.4 4,591.6 91.0%

15

Atención Integral a la Salud Familiar 1,280.5 1,254.7 98.0% 1,516.2 1,470.1 97.0% 1,849.2 1,786.3 96.6% 2,100.3 2,090.2 99.5% 2,256.1 2,043.2 90.6%

16

Saneamiento Ambiental y Promoción de la Salud. 170.1 170.0 99.9% 206.5 205.2 99.4% 223.4 223.0 99.8% 258.2 258.2 100.0% 287.8 258.6 89.9%

17

Extensión de Cobertura de los Servicios de Salud 418.2 281.8 67.4% 580.5 393.4 67.8% 409.7 307.1 74.9% 655.2 577.6 88.2% 1,159.8 907.6 78.3%

99

Partidas no Asignables a Programas 277.8 261.1 94.0% 298.8 259.8 86.9% 303.9 264.6 87.1% 647.7 485.0 74.9% 745.7 709.9 95.2%

Totales 7,376.9 6,992.7 94.8% 9,385.6 8,991.4 95.8% 9,497.5 9,150.2 96.3% 10,312.3 9,907.0 96.1% 11,517.7 10,349.5 89.9%Fuente: Elaboración propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD

12

Cuadro No. 9:Ejecución por programa presupuestario de la Secretaria de Salud, Años 2008-2012

Cifras en Millones de Dólares

Prog Nombre 2008 2009 2010 2011 2012

Presup. Ejec. % Presup. Ejec. % Presup. Ejec. % Presup. Ejec. % Presup. Ejec. %

1Actividades Centrales 99.6 90.9 91.3% 149.1 146.6 98.4% 114.5 111.1 97.0% 95.8 87.9 91.8% 102.4 93.2 91.0%

2Proyectos Centrales 1.0 0.3 26.9% 0.6 0.1 25.9% 0.9 0.4 40.7% 0.4 0.4 100.0% 0.4 0.4 99.3%

13

Atención Médica Hospitalaria 174.2 172.9 99.2% 206.8 203.3 98.3% 237.3 233.8 98.5% 252.9 252.7 99.9% 256.9 233.7 91.0%

15

Atención Integral a la Salud Familiar 67.3 65.9 98.0% 79.7 77.2 97.0% 97.2 93.9 96.6% 110.3 109.7 99.5% 114.8 104.0 90.6%

16

Saneamiento Ambiental y Promoción de la Salud. 8.9 8.9 99.9% 10.9 10.8 99.4% 11.7 11.7 99.8% 13.6 13.6 100.0% 14.6 13.2 89.9%

17

Extensión de Cobertura de los Servicios de Salud 22.0 14.8 67.4% 30.5 20.7 67.8% 21.5 16.1 75.0% 34.4 30.3 88.2% 59.0 46.2 78.3%

99

Partidas no Asignables a Programas 14.6 13.7 94.0% 15.7 13.7 86.9% 16.0 13.9 87.1% 34.0 25.5 74.9% 37.9 36.1 95.2%

Totales 387.6 367.5 94.8% 493.2 472.5 96% 499.1 480.8 96.3% 541.3 520.1 96.1% 586.1 526.7 89.9%Fuente: Elaboración propia, a partir de datos obtenidos en la GAF, UECF, UGD y UE de GESALUD.

13

Como muestra el cuadro No.9, el crecimiento anual del presupuesto general de gastos de la SESAL es variable entre los años analizados, el crecimiento del presupuesto programado para el año 2009 en relación al 2008 fue de 34%, y al comparar lo ejecutado entre ambos años, la diferencia es de 28%, constituyéndose en el único año, en que el crecimiento es relativamente elevado. Los siguientes años el aumento del presupuesto para la Secretaria de Salud fue significativamente bajo: 1% para el 2010, 8% para el 2011 y 12% para el 2012. El promedio de crecimiento nominal del presupuesto de la SESAL fue del 12.17% para el periodo 2008 -2012, que en términos absolutos significó un presupuesto promedio L. 9,618.0 millones de Lempiras.

Al analizar las asignaciones financieras por programa presupuestario de la serie histórica analizada, se puede observar que los programas sustantivos con mayor asignación, fue para los programas denominados “Atención Médica Hospitalaria” y “Atención Integral a la Salud Familiar14”, por supuesto, también reflejan las mayores ejecuciones del gasto. Otro de los programas con mayor asignación es el de “Actividades Centrales” en el cual se incluyen todos aquellos gastos correspondientes a la administración de la institución y a su función de rectoría.

En todos los casos del análisis de la ejecución presupuestaria, ya sea por objeto de gasto, por programas o por unidades ejecutoras, se pudo comprobar subejecución de recursos asignados de ciertos programas, sin embargo. Como se observa, en la mayor parte de los casos, los niveles de ejecución están por encima del 90%, incluso al analizar la ejecución a nivel global de la institución, en casi todos los años, no se supero el 96% de ejecución. Tomando en consideración que, para cubrir la brecha de financiamiento para la contratación de los gestores a partir del 2016, se requiere de un 3.5 % del presupuesto asignado para el 2012 a la SESAL, se podría buscar por la vía de la reasignación presupuestaria y otras modalidades de sostenibilidad financiera que se describen en el capítulo VI, las posibles fuentes de financiamiento de los servicios descentralizados de salud.

La relación porcentual de la fuente de recursos que financiaron los presupuestos de la serie histórica estudiada, alcanza la cifra promedio de 14% de financiamiento externo y 86% de financiamiento con recursos propios del país.

14 Considerando que en la nueva estructura programática presupuestaria de la SESAL, el programa 17 ”Extensión de Cobertura de los Servicios de Salud” pasó a formar del programa 20 ”Provisión de Servicios del Primer Nivel de Atención”, de este nuevo programa se podrían tomar recursos y destinarlos al nuevo programa presupuestario que se propone crear bajo la denominación de “Servicios de Salud con Gestión Descentralizada”.

14

VII. Análisis de la capacidad institucional para la gestión y operación de los procesos fiduciarios y técnicos asistenciales vinculados a la provisión descentralizada de servicios de salud

Para el análisis de la capacidad institucional para la gestión y operación de los procesos fiduciarios y técnicos asistenciales vinculados a la provisión descentralizada de servicios de salud de la SESAL, se utilizó la metodología sugerida por el BID-PRODEV, para la evaluación de capacidades institucionales requeridas para la implementación de la gestión orientada a resultados en el sector publico.

Dicha metodología establece que para la implantación de la gestión orientada a resultados en el sector público, se requiere de la realización de una evaluación de capacidades institucionales básicas, cuyo objetivo es valorar el grado de desarrollo de las capacidades institucionales para asumir compromisos en el marco del nuevo modelo de gestión orientado a resultados.

Los términos de referencia de la Consultoría indican que se debe analizar la capacidad institucional para asumir los procesos fiduciarios y técnico asistenciales, a saber: (i) compra y contratación de servicios de salud; (ii) procesos de planificación, monitoreo, seguimiento y evaluación del desempeño de los gestores.

En atención a que la SESAL está en proceso de asumir responsabilidades para la gestión del Modelo de Gestión descentralizado para la provisión de servicios de salud orientado a resultados y en cumplimiento de los términos de referencia indicados, se considera técnicamente razonable la utilización de la metodología indicada anteriormente para dicho análisis.

Entre las principales condiciones legales y técnicas necesarias establecidas por expertos en la materia, para la implementación de la gestión por resultados, se requiere que exista en las instituciones un: Marco legal y una política institucional y sectorial, Marco estratégico de tres a cinco años que determinen los objetivos y metas anuales y de

mediano plazo, Estructura organizacional coherente con la definición de funciones, procesos y

procedimientos y con personal con capacidades desarrolladas para la provisión y producción de bienes y servicios (productos) con calidad y eficiencia,

Ciclo de planificación estratégica y operativa articulada con la formulación del presupuesto y coherente a los procesos organizacionales que se desarrollan,

Sistema de seguimiento y evaluación físico y financiero que permita la evaluación del desempeño en cumplimiento de los productos y su relación con el impacto a alcanzar.

Para la evaluación de las capacidades institucionales de la SESAL, se analizaron las condiciones generales de la institución, vinculadas a las dimensiones siguientes: Prioridad Estratégica Relevancia Presupuestaria Voluntad Política

15

Conflictividad Potencial Potencialidad de la Experiencia Condiciones Institucionales básicas

En cuanto a las Condiciones institucionales básicas, se analizaron y evaluaron los procesos y sistemas siguientes: Proceso de planificación estratégica y operativa Proceso presupuestario Sistemas administrativos de recursos Sistema de monitoreo de gestión

Para el análisis de la capacidad institucional de la SESAL, se utilizó, a parte de la información proporcionada por la Secretaría, los resultados del estudio “Fortalezas y debilidades institucionales para el proceso de presupuestación, planificación estratégica y operativa de las instituciones propuestas. Una aproximación a través de los índices de condiciones generales y de capacidades institucionales, Febrero 2012”, realizado por la Secretaria Técnica de Planificación y Cooperación Externa.

RESULTADOS DEL ANALISIS DE CONDICIONES GENERALES DE LA SECRETARIA DE SALUD

De acuerdo a las variables evaluadas para la determinación del índice de condiciones generales, la SESAL presenta buenas condiciones para el desarrollo de una experiencia piloto de gestión por resultados, situación que es válida también para la implementación del modelo de gestión descentralizada de los servicios de salud. Las condiciones más relevantes de acuerdo al estudio son las siguientes:

En cuanto a la prioridad estratégica:

Las políticas de salud están caracterizadas como prioritarias en la Visión de País, en el Plan de Nación y en el Plan de Gobierno. En particular, la salud constituye una de las dimensiones del Objetivo Nacional Nº 1, “Una Honduras sin pobreza, educada y sana con sistemas consolidados de prevención social”, y de la Meta 1.4, “Alcanzar el 95% de cobertura de salud en todos los niveles del sistema”.

A su vez, el Plan de Nación y el Plan de Gobierno establecen siete importantes indicadores vinculados a ésta meta:

I.25 Tasa de Mortalidad en menores 5 años I.26 Tiempo máximo de espera en días, para la realización de intervenciones quirúrgicas

programadas a pacientes en hospitales públicos I.27 Incidencia de Casos de Malaria/ Dengue I.28 Tasa de Incidencia de casos de Enfermedades Infecciosas asociadas a condiciones

materiales de vida ( Diarrea, IRAS y TB) I.29. Tasa de Prevalencia del VIH en población de 15-49 años I.30 Porcentaje de prescripciones medicas totalmente atendidas en hospitales del Estado I.31 Número de Municipios administrando sistemas de agua y saneamiento

16

Por tanto, se trata de una institución que reviste un alto valor en términos de prioridad estratégica.

En cuanto a la relevancia presupuestaria:

El presupuesto 2012 de la Secretaría de Salud ascendió a 10.657 millones de Lempiras lo que constituye un 13% del presupuesto total de la administración central. De modo que se puede considerar una institución de muy alta relevancia presupuestaria.

En cuanto a la voluntad política:

Sus autoridades manifiestan una fuerte voluntad política para aplicar innovaciones vinculadas a los temas de gestión y una permanente preocupación por los temas vinculados tanto a la eficiencia como a los resultados de la política de salud.

En cuanto a la conflictividad social:

La conflictividad potencial de la institución, tanto con respecto de los trabajadores de la salud (conflictos sindicales), a los usuarios, como a los diversos actores del sector se considera media.

En cuanto a la potencialidad de la experiencia:

La aplicación del modelo de gestión por resultados presenta ventajas vinculadas a la naturaleza de los servicios que presta, ya que sus productos son claramente identificables y medibles. Por otra parte, el sector salud cuenta con indicadores probados y ha desarrollado cierta tradición en la aplicación de instrumentos vinculados a la gestión por resultados. Esto hace que un proceso gradual que comience por una experiencia acotada pueda ser rápidamente generalizada. Esto hace que la potencialidad de la experiencia (aprendizaje y replicabilidad) sea alta.

En cuanto a las condiciones institucionales básicas:

Las capacidades institucionales básicas en la Secretaría de Salud, se encuentran en un grado aceptable de desarrollo, para asumir la gestión y operación de los procesos fiduciarios y técnicos asistenciales vinculados a la provisión descentralizada de servicios de salud. Sus mayores fortalezas están vinculadas a la planificación estratégica y operativa y a la existencia de información de la producción institucional, así como de los recursos, lo que facilita el desarrollo de un adecuado monitoreo de gestión. Sus mayores debilidades están vinculadas a los sistemas de administración de recursos (recursos humanos, compras y contrataciones y servicios de apoyo, en general) y, en menor medida, al proceso presupuestario.

17

VIII. Propuesta de OPCIONES de financiamiento para la expansión de la oferta de servicios en forma descentralizada.

A partir del análisis de cobertura poblacional y financiamiento de los servicios de salud del primer nivel de atención en forma descentralizada (actual y la expansión proyectada para los próximos 4 años), y de la situación presupuestaria encontrada en la SESAL, se proponen algunas alternativas para que el GOH pueda ir asumiendo de forma progresiva el financiamiento de los gestores. Dichas opciones están orientadas al logro de la sostenibilidad financiera del modelo de gestión descentralizado y constituye un eslabón vital para garantizar la continuidad de la provisión de los servicios en poblaciones históricamente postergadas.

La sostenibilidad financiera del modelo, se debe interpretar como “la capacidad de asegurar recursos financieros estables y suficientes al largo plazo y distribuirlos en tiempo y forma apropiada, para cubrir los costos totales de los Gestores (tantos directos como indirectos) y asegurar que los servicios de salud sean provistos efectivamente y eficientemente según sus objetivos de cobertura y calidad”15.

Lograr la sostenibilidad financiera del modelo de gestión descentralizado se constituye en la mejor alternativa para poder entregar servicios costos efectivos a los pobladores que viven en condiciones de pobreza en las comunidades rurales de Honduras.

CONDICIONES NECESARIAS PARA LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL MODELO DE GESTION DESCENTRALIZADO DE SERVICIOS DE SALUD

Para el logro de la sostenibilidad presupuestaria y financiera del Modelo de Gestión Descentralizado, es necesario cumplir una serie de condiciones, como son:

Mejorar la administración y efectividad financiera, asegurando que los fondos sean manejados y administrados en una forma que promueva la transparencia y eficiencia en los costos y en la gestión, permitiendo además la planificación a mediano y largo plazo.

Realizar una revisión exhaustiva (comprehensiva) de los costos y beneficios, cubriendo un rango completo de los costos de los servicios entregados a la comunidad, incluyendo costos directos e indirectos, como elementos claves de la necesidad de financiamiento del Modelo.

La obtención de una mayor proporción de ingresos para la SESAL provenientes de los ingresos corrientes del Estado, para lo cual es necesario la formulación de los procesos de planificación y presupuestación por productos y resultados, así como, con la generación de mecanismos financieros transparentes y de control de la calidad del gasto. Conjuntamente al incremento del ingreso, es necesario tener en cuenta aspectos como la calidad, forma, tiempo y duración, destino, origen y manejo de los recursos financieros.

15 Adaptado de Manual de Capacitación sobre Sostenibilidad Financiera para Áreas Protegidas en Latinoamérica. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. FAO 2010.

18

Creación de una cartera de financiamiento diverso, estable y seguro, para minimizar los riesgos financieros y las fluctuaciones. Un elemento clave para lograr la estabilidad financiera y la sostenibilidad es expandir la visión más allá de los mecanismos de financiamiento convencionales e incluir múltiples fuentes de financiamiento.

PROPUESTAS DE MECANISMOS PRESUPUESTARIOS Y FINANCIEROS PARA LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA

1. Reasignaciones presupuestarias. Existen diferentes alternativas para identificar los recursos disponibles que aseguren la sostenibilidad financiera del modelo de gestión descentralizada. La propuesta descrita en este documento se centra en el desarrollo de una reasignación de recursos provenientes de los ingresos corrientes del gobierno, que se asignan a las unidades de la red de servicios asistenciales de la red pública y reorientarlos a los Gestores a fin de asegurar su operatividad.

En concreto se plantea que los recursos que son asignados a las unidades de salud del primer nivel de atención que forman parte de los programas (15) Atención Integral a la Salud Familiar y (16) Saneamiento Ambiental y Promoción de la Salud, que son destinados para los grupos presupuestarios (200) viáticos y (300) productos farmacéuticos y medicinales, así como combustibles (diesel, gasolina, kerosén), sean descontados de la Regiones Sanitarias Departamentales( RSD) y sean asignados proporcionalmente a los Gestores presenten en su departamento.

2. Formular los presupuestos futuros de la SESAL en base a resultados (a partir del 2014), basados en su Plan Estratégico Institucional y Planes Operativos Anuales POA, en los que se definan con claridad los productos y resultados a obtener en el Modelo de Gestión Descentralizada de Servicios de Salud. Dichos presupuestos por productos y resultados, deben ser propuestos a la SEFIN y al Ejecutivo, como instrumentos técnicos de formulación y ejecución presupuestaria que permitan obtener mayores asignaciones anuales en la SESAL y poder orientarlos al financiamiento de los servicios de salud en forma descentralizada a través de gestores.

Actualmente la SEPLAN y la SEFIN, están desarrollando el “Programa de apoyo a la implementación de un sistema de gestión basado en resultados ATN/OC-12691-HO”, apoyado por el BID , cuyos objetivos son, el desarrollo de procesos sistemáticos de planificación estratégica en las instituciones públicas; el alineamiento del presupuesto con los objetivos de la planificación estratégica y estos con la estructura organizacional; la optimización de los procesos administrativos y el fortalecimiento del sistema de evaluación. Bajo los lineamientos técnicos de este programa, serán aprobadas las asignaciones presupuestarias de las instituciones en los próximos años, por tanto es muy oportuno hacer esfuerzos institucionales para aprovechar esta oportunidad para mejorar la calidad de proceso de planificación y presupuestación que redunde en una mejora de la eficiencia asignativa, permitiendo un crecimiento del gasto en aquellas acciones de alta costo efectividad como la provisión de servicios con gestores.

19

3. Revisar la Estructura Programática Presupuestaria del año 201316, para incorporar un Programa, subprograma, proyecto o actividad/obra especifica, según sea el caso, por la importancia que se le quiera proporcionar, que se denomine “Servicios de salud con gestión descentralizada” en él/la cual se definan específicamente los objetivos, resultados, productos y asignaciones presupuestarias anuales.

Esta medida permitirá asegurar la institucionalización del Modelo Descentralizado desde el punto de vista presupuestario y contribuirá en mejorar su financiamiento, en procura de la sostenibilidad fiscal.

4. Que los recursos asignados al Programa 17 “Extensión de Cobertura de los Servicios de Salud” pasen a ser parte del nuevo programa (el que se propone crear) “Servicios de salud con gestión descentralizada” ya que en el mismo, estuvieron presupuestadas las asignaciones para el pago directo a los gestores, recursos que en promedio significaron el 40% de los gastos totales del Programa de Extensión de Cobertura (periodo 2008 – 2012). Adicionalmente se propone la reasignación presupuestaria de un 15% (mas menos 5%) de los recursos del programa que no se utiliza para el pago directo a gestores17. Esta medida permitiría contar con los recursos para el pago directo a Gestores que antes estaban asignados en el programa 17 del presupuesto de 201218.

A manera de conclusión, sí la SESAL toma en consideración y aplica las Condiciones necesarias y las Propuestas de mecanismos presupuestarios y financieros para la sostenibilidad financiera del Modelo de Gestión Descentralizada de los Servicios de Salud, se considera que el Gobierno de Honduras en el mediano plazo podría estar alcanzando la sostenibilidad fiscal para el financiamiento de los servicios descentralizados a través de gestores.

16 La Estructura Programática Presupuestaria, es la forma en que se organiza la institución (programas, subprogramas, proyectos, actividades/obras) para la formulación y ejecución de su presupuesto y la obtención de sus productos finales e intermedios para alcanzar las metas y resultados propuestas en la Planificación estratégica y operativa anual.

17 El 60% de los recursos del programa 17 se gastaron en otras actividades/obras, diferentes al pago de gestores.18 En el año 2013 dicho programa fue integrado conjuntamente con los programas 15 “atención integral a la salud

familiar” y 16 “saneamiento ambiental y promoción de la salud”, en un nuevo programa presupuestario denominado como “provisión de servicios de salud del primer nivel de atención”, No. 19

20