Curso Académico 2014 / 2015

LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO

GRUPO S1G2

KARMA AISSA

YON ALMARAZ

SONIA ARAGÓN

SHANDRA BERMEJO

NEREA COSTAS

OINATZ IGOS

GRUPO S1G2

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RESUMEN

Desde tiempos inmemoriales el hombre ha intentado mitigar el dolor, y son muchas las referencias históricas, anécdotas y avances en lo que a la anestesia se refiere, aunque no es hasta el siglo XX cuando comienza a utilizarse tal y como hoy la conocemos.

En el presente trabajo, hemos querido hacer una diferenciación entre anestesia y analgesia, focalizando nuestra atención en el tema central que nos ocupa: la anestesia epidural y dentro de sus múltiples aplicaciones, la obstétrica, que comienza su utilización hacía los años noventa del pasado siglo.

Hemos definido qué es la epidural, diferenciando los distintos tipos que son empleados actualmente en el trabajo de parto, describiendo su mecanismo de acción, y citando las ventajas y desventajas derivadas de su utilización, así como las complicaciones, contraindicaciones y posibles efectos sobre el feto.

También hemos querido ocuparnos de la visión más actual relatando un desgraciado suceso con la epidural como protagonista. Sin olvidar que somos estudiantes de enfermería, nos hemos detenido en los objetivos y las intervenciones que están relacionados con su aplicación.

Para finalizar, nuestra discusión quiere dar voz a aquellos que dudan de todas las bondades atribuidas a la anestesia “de moda” en los paritorios, y se cuestionan el empleo masivo de esta técnica. El debate está servido.

Palabras clave: anestesia, epidural, obstetricia.

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INDICE DEL TRABAJO

RESUMEN ...................................................................................................................................1

1.- INTRODUCCIÓN Y RECORRIDO HISTÓRICO .....................................................................5

2.- ¿QUÉ ES LA ANESTESIA EPIDURAL? .................................................................................5

2.1- APLICACIONES DE LA ANESTESIA EPIDURAL ...........................................................6

3.- EPIDURAL Y OBSTETRICIA ..................................................................................................6

3.2- TIPOS ..............................................................................................................................7

3.4 MECANISMO DE ACCIÓN ...............................................................................................7

4.- VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA EPIDURAL ............................................8

4.1- CONTRAINDICACIONES ................................................................................................9

4.2- COMPLICACIONES .........................................................................................................9

4.3- EFECTOS SOBRE EL FETO .........................................................................................10

5.- ACTUALIDAD .......................................................................................................................10

6.- PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA: OBJETIVOS .........................................................11

6.1- PREPARACIÓN DE LA GESTANTE PARTURIENTA ...................................................12

6.1.1- INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA .......................................................12

7.- DISCUSIÓN ..........................................................................................................................13

RESULTADOS DE BÚSQUEDA Y DE REVISIÓN .....................................................................14

BIBLIOGRAFÍA ..........................................................................................................................16

ANEXO I .....................................................................................................................................18

ÍNDICE DE TABLAS, GRÁFICOS E IMÁGENES Tabla 1. Procedimiento de administración. 1: Lugar de administración. 2: Posiciones para administrar la epidural. 3: Inyección de anestésico local. 4: Introducción del catéter. 5: Efectos. 6: Zona anestesiada. Fuente: Medline Plus [Google] U.S. National Library of Medicine. Útima Actualización: 7 noviembre de 2014. Acceso: 29 de noviembre de 2014. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_presentations/100195_1.htm................18

Tabla 2. Gasto de las interveciones. Fuente: Gijón Pérez, S. Análisis de la efectividad de la

inyección de agua estéril en rombo de Michaelis [trabajo de fin de grado]. Valladolid: Servicio de publicaciones e intercambio científico Universidad de Valladolid; 2014. ...............................18

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1.- INTRODUCCIÓN Y RECORRIDO HISTÓRICO

“...Entonces, Dios hizo caer un sueño profundo sobre Adán, y mientras este dormía, tomó una de sus costillas, y cerró la carne en su lugar. “ (Gn.2:21)

A través del tiempo el hombre se ha inquietado y preocupado por mitigar o al menos controlar el dolor físico.

Ya desde la antigüedad, 3000 A. C. Los asirios conocían un método eficaz para causar "anestesia", comprimiendo la carótida a nivel del cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la aparición de un estado comatoso lo cual era aprovechado para la cirugía.

3000 - 1000 A. C. A los niños del antiguo Egipto se les administraba adormidera (planta de opio) por las noches para que dejaran descansar a sus padres.

En tiempos de Hipócrates y Galeno se dieron los primeros pasos en la lucha contra el dolor con el uso de las esponjas soporíferas. Este sistema consistía en la combinación de mandrágora, beleño y opio. La mandrágora fue usada por muchos pueblos antiguos, incluso se cree que 200 años antes de Cristo era usada como anodina por los babilonios. El beleño es un narcótico suave, de la familia de la belladona, su representante actual es la escopolamina, la cual se mezclaba con morfina para producir el “sueño crepuscular”. El opio se usó desde la época anterior a Cristo. Generalmente se mezclaba con vino. También se usaban contra el dolor el láudano mezclado con whisky y el cáñamo.

Posteriormente la evolución de la anestesia se debe a múltiples descubrimientos como el del oxigeno y el cloroformo y novedosas técnicas como la anestesia epidural, mediante la inyección de cristales de cocaína, que han permitido el avance de la anestesia tal y como hoy la conocemos (1-3).

Objetivos del trabajo: Con este trabajo se pretende conocer qué es la anestesia epidural, cómo, dónde y cuándo se emplea, cuáles son sus ventajas y sus desventajas y cuestionarnos la necesidad de su empleo generalizado.

Metodología: Búsqueda bibliográfica (ver página 14).

2.- ¿QUÉ ES LA ANESTESIA EPIDURAL?

Es una sustancia anestésica que se administra por medio de una inyección en el espacio epidural, alrededor de la duramadre. Su función se basa en el bloqueo de la transmisión nerviosa que producirá adormecimiento o pérdida de sensibilidad en la mitad inferior del cuerpo, desde la lumbar 2 o lumbar 4 hasta el dedo gordo del pie. La analgesia producida por el anestésico, persiste tras recuperar la sensibilidad por lo que reduce la necesidad de analgésicos potentes.

Las principales drogas anestésicas utilizadas en anestesia regional son los anestésicos locales, pero también son utilizados los opiáceos y la epinefrina.

Se recomienda la combinación de anestésicos locales con opioides, porque con el opioide se produce una analgesia prolongada sin perjuicio motor, es decir, sin afectar a la movilidad del paciente, y se consideran de buena elección para el alivio del dolor postquirúrgico. Si añadiésemos un vasoconstrictor como la epinefrina (adrenalina) a ese anestésico local, se consigue que el flujo sanguíneo local se vea disminuido y de esta forma se retrase la velocidad de absorción del anestésico local, prolongando su efecto, al igual que pasaba con los opiodes.

Los anestésicos locales frecuentemente utilizados en la práctica clínica son los siguientes: Esteres como la Tetracaína, Cloroprocaína, Amidas como la Lidocaína, Bupivacaína y Ropivacaina. De todos ellos, la bupivacaína es el agente anestésico local de dos a tres veces más duradero que la lidocaína (4).

LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO

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2.1- APLICACIONES DE LA ANESTESIA EPIDURAL

La anestesia epidural, como se ha mencionado anteriormente, es una manera de reducir la sensación de dolor que sufre el paciente en el momento del procedimiento a realizar. Este tipo de anestesia se aplica en las siguientes ocasiones:

Período de dilatación y parto.

Cirugía de pelvis.

Cirugía de piernas.

Manejo del dolor agudo y crónico.

El procedimiento de administración es igual para cada caso.

Hasta ahora hemos ido hablando en los párrafos anteriores sobre la anestesia epidural desde un ámbito generalizado. A partir de aquí nos centraremos un poco más en ella, abordándola también desde el ámbito de la obstetricia. En obstetricia el objetivo es el bienestar de la madre y el feto. El manejo anestésico debe ser el adecuado a la paciente, sin presentar efectos indeseables sobre el feto. Empezaremos aclarando conceptos relacionados con la epidural que pueden causar confusión en diversas lecturas, y continuaremos explicando cómo se plantea la epidural desde este marco (4,14).

3.- EPIDURAL Y OBSTETRICIA

En muchos textos sobre temas relacionados con la epidural en obstetricia vemos utilizar dos términos que aparentemente pueden resultarnos semejantes pero que no lo son, “analgesia bis anestesia”. Según la R.A.E.:

Analgesia: “Falta o supresión de toda sensación dolorosa, sin pérdida de los restantes

modos de la sensibilidad” (5).

Anestesia: “Falta o privación general o parcial de la sensibilidad, ya por efecto de un

padecimiento, ya artificialmente producida” (6).

Resulta imprescindible hacer esta aclaración de términos, puesto que a continuación vamos a tratarlos simultáneamente y es importante distinguirlos para entender la historia, las aplicaciones y la razón de su uso, entre otras cosas.

En los setenta, se utilizaba la “Epidural tradicional”, una revolución para el momento. En los ochenta, la analgesia epidural se administraba con pequeñas concentraciones diluidas de anestésico local. El problema residía en que al usar concentraciones muy altas de anestésico local en esas diluciones, el suelo pélvico se relajaba tanto que la mujer era incapaz de empujar en el expulsivo, ya que no tenía sensibilidad alguna, eso conllevaba a una mayor instrumentalización de los partos, uso de fórceps, cesáreas etc,. De esta manera muchos profesionales sanitarios rechazaron su uso (7).

A comienzos de los noventa, se comenzó a utilizar anestésico local con opioides epidurales, así los músculos pélvicos se relajaban, pero no tanto como para no poder empujar en el expulsivo, esta técnica es la llamada técnica combinada subaracnoideo-epidural (CSE) (8).

En definitiva, la anestesia lo que produce en la mujer es una pérdida general o parcial de sensibilidad, es decir, de la capacidad de respuesta, lo cual le impide entre otras cosas “pujar” en el expulsivo y/o mantenerse en pie a la hora del parto.

Es así que la analgesia resulta más beneficiosa en el sentido de que se ciñe en principio a eliminar el dolor del parto, no afectando a la sensibilidad de la mujer (9).

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3.2- TIPOS

Los tipos de anestesia regional disponibles para el trabajo del parto, son los siguientes: anestésicos locales diluidos, combinación de narcóticos con anestésicos locales, o solamente anestésicos locales más concentrados. A continuación una breve explicación de cada uno de ellos.

Anestesia epidural/raquídea combinada: Combina tanto la anestesia raquídea como

la epidural y alivia el dolor mucho más rápido. La anestesia combinada se utiliza cuando las mujeres están en trabajo de parto ya muy activo y desean un alivio de inmediato.

Anestesia epidural "ambulante": Este tipo de anestesia epidural solo utiliza

narcóticos epidurales que reducirán su dolor, y además le permitirá mover las piernas. La mayoría de las mujeres realmente no son capaces de caminar, pero aunque sea pueden mover las piernas. Requiere un monitoreo frecuente ya que puede dar lugar a una hipotensión a los 30 minutos de la administración de la epidural.

Anestesia local: Es un medicamento que se aplica en la etapa de transición del parto.

Con esta anestesia la madre puede sentir la presión del pujo pero podría llegar un momento donde se pudiera cortar el trabajo de parto a consecuencia de la anestesia, teniendo que realizarse un mayor número de partos instrumentalizados. En caso de una cesárea la madre puede permanecer despierta sin ningún problema. Requiere monitoreo frecuente ya que puede dar lugar a una hipotensión a los 30 minutos de la administración de la epidural.

Bloqueo espinal: Es una de las anestesias de elección en situaciones de urgencia, en

cesáreas por ejemplo, ya que su efecto es inmediato. Todo anestésico durante el parto debe cumplir ciertos objetivos, como disminuir al máximo el dolor de las contracciones, pero permitiendo la participación activa de la madre. También debe tener unos efectos mínimos sobre el feto, la madre y el transcurso del parto.

Después de conocer los tipos de anestesia regional usados en el parto, ahora vamos a centrarnos en explicar la forma de administración de los siguientes dos tipos de epidural (10,11).

Anestesia combinada subaracnoidea- epidural.

Ésta puede realizarse de dos maneras, pero la más utilizada es la siguiente:

Se posiciona a la paciente en decúbito lateral, y se localiza el espacio epidural (L3-L4 o L4-L5). Se pinta una amplia zona alrededor de la zona de punción con antiséptico (povidona yodada). A continuación se introduce la aguja epidural y dentro de ella, una aguja subaracnoidea, que debe ser como mínimo 12 mm más larga que la primera, y se introduce hasta oír un clásico “clic dural”. Tras ello se comprueba que el LCR fluye y se introduce el anestésico elegido. Después se retira la aguja subaracnoidea, y se introduce el catéter y se deja fijado (ver Anexo I).

Este tipo de anestesia puede producir cefaleas entre otros efectos secundarios, aunque es el que produce mayor satisfacción materna debido a que su analgesia es más rápida y eficaz que la epidural y además permite la movilidad de las piernas, independientemente de que se les permita andar o no.

Anestesia epidural: se diferencia con el anterior método en que primero se realiza una

infiltración de lidocaína. Después se introduce la aguja epidural y tras el flujo de LCR se introduce el catéter (12).

3.4 MECANISMO DE ACCIÓN

Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso nervioso, disminuyendo la permeabilidad de los canales de Na+, bloqueando la fase inicial del potencial de acción.

El efecto anestésico dependerá de:

LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO

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Tamaño de la fibra a anestesiar.

La cantidad/concentración de Anestésicos locales disponible en la zona de acción.

Características farmacológicas.

Frecuencia de impulso.

Los Anestésicos locales se unen con mayor facilidad cuando los canales de Na+ se encuentran despolarizados (abiertos o inactivos).

El orden cronológico del bloqueo será el siguiente:

1) Aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación.

2) Pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor

3) Pérdida de la sensación de tacto y presión

4) Pérdida de motricidad.

La reversión del bloqueo ocurre en el orden inverso (13).

4.- VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA EPIDURAL

VENTAJAS

Se ha realizado una enorme cantidad de estudios al respecto. Todo ello, junto con la experiencia, indica que la analgesia epidural es segura tanto para la madre como para el niño. La posibilidad de complicaciones que dañen al bebé con la epidural son mínimas, se reducen aproximadamente a un caso por cada 3.000 o 4.000 nacimientos. Entre sus ventajas se encuentran las siguientes: Alivia por completo el dolor sin bloquear ninguna de tus facultades mentales.

Evita la necesidad de aplicar otro anestésico en caso de requerirse el uso de fórceps, extracción con vacío o episIotomía.

Al reducir la presión sanguínea, resulta ideal para las mujeres con toxemia o presión elevada.

Permite tu participación activa en caso de cesárea.

Reduce el trabajo que realizan los pulmones durante el trabajo de parto, por lo que puede resultar benéfica si presentas alguna enfermedad pulmonar o cardíaca.

Reduce la actividad muscular de las piernas, beneficiando a las mujeres diabéticas que, de este modo, pueden balancear mejor sus necesidades de insulina y glucosa.

Tiende a hacer el parto más lento, lo cual puede resultar útil.

Su efecto dura cerca de 2 horas y es posible reforzarse si es necesario o hacer que el efecto desaparezca al acercarse el nacimiento para que puedas controlar por completo este último momento, aunque las contracciones pueden causar una sensación desagradable si no has experimentado nada hasta entonces (15).

INDICACIONES

Aunque la indicación más importante de las técnicas de analgesia espinal durante el parto es el control del dolor, y por tanto en toda gestante con dolor estaría indicada la

realización de estas técnicas, existen una serie de situaciones en las que está especialmente recomendado su uso:

Indicaciones obstétricas: preeclampsia, presentación de nalgas, distocias dinámicas,

parto prematuro, embarazo gemelar, parto vaginal tras cesárea anterior.

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Indicaciones médicas: BNCO y asma bronquial, diabetes, cardiopatías (valvulopatía

mitral, insuficiencia aórtica).

Indicaciones anestésicas: sospecha de intubación difícil, estómago lleno (15).

DESVENTAJAS

Al igual que la aplicación de analgesia epidural supone una gran ventaja para la madre y el feto, su uso también implica algunas desventajas que si no se tienen en cuenta pueden llevar a complicaciones importantes que afectaría tanto a la madre como al feto. Entre estas desventajas están:

Su aplicación implica que el parto será manipulado médicamente desde un principio.

Existe la posibilidad de dolor de cabeza después de la anestesia, que puede durar unas cuantas horas después del nacimiento.

Hay mayores probabilidades de episotomía y parto con fórceps. La concentración del anestésico puede producir una pérdida de la fuerza muscular y de la sensación de las contracciones. El resultado es que la segunda etapa del parto es más lenta, porque la madre tendrá que depender por completo de las instrucciones de la partera para saber en qué momento debe pujar. La duración de esta segunda etapa es el factor determinante para el uso de fórceps.

Al reducir la presión sanguínea puede producir mareos y náuseas. Las probabilidades de que suceda esto son mayores si se permanece acostada boca arriba, por lo que se sugiere a la mujer que lo haga de costado.

Si la presión sanguínea de la madre desciende, se reduce el aporte de sangre a la placenta y, por tanto, el suministro de oxígeno al bebé. Algunos tipos de anestésicos pueden, asimismo, desacelerar la frecuencia cardíaca del bebé y reducir la cantidad de oxígeno disponible. No todas las epidurales son eficaces.

4.1- CONTRAINDICACIONES

Existen contraindicaciones absolutas como la negativa de la paciente, no disponer de personal experto para realizar la técnica (anestesiólogos), la falta de medios para tratar las complicaciones, la infección local (en el lugar de la punción) o general, las situaciones de hipovolemia no corregida o shock y los trastornos de la coagulación. En presencia de una de estas situaciones, no deberían realizarse técnicas de bloqueo epidural.

También existen una serie de situaciones que, por sus características, necesitan una valoración cuidadosa de las ventajas y los riesgos antes de realizar la técnica. Son las que llamamos contraindicaciones relativas. Entre éstas incluimos la obesidad extrema, la escoliosis importante o la presencia de placas de artrodesis, la heparinización profiláctica, la existencia de enfermedades neurológicas evolutivas, las cardiopatías congénitas con shunt I-D o la estenosis aórtica.

4.2- COMPLICACIONES

Las complicaciones derivadas del empleo de la anestesia epidural pueden clasificarse en inmediatas o tardías. Aunque las complicaciones inmediatas más frecuentes suelen ser leves, se debe prestar una especial atención a una adecuada hidratación previa de la gestante para evitar la aparición de hipotensión y, si ésta aparece, minimizar sus efectos sobre la circulación placentaria y sobre el feto mediante la detección precoz y un tratamiento enérgico y rápido que debe consistir en:

Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo (15).

Infundir volumen rápidamente (cristaloides o coloides) si el estado de la paciente lo permite.

Efedrina: 5 - 10 mg. IV que puede repetirse cada 5 - 10 minutos.

Avisar al anestesiólogo y al obstetra.

LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO

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Entre las complicaciones inmediatas derivadas del empleo de la anestesia epidural en obstetricia se encuentran las siguientes:

Fallos completos o analgesia incompleta.

Hipotensión arterial materna

Temblores, prurito, náuseas, vómitos.

Punción venosa accidental.

Bloqueo epidural extenso.

Bloqueo epidural prolongado.

Rotura del catéter.

Síndrome de Claude Bernard-Horner.

Recordar asimismo, que la complicación tardía más frecuente es el dolor lumbar. Las complicaciones infecciosas y el hematoma epidural son muy infrecuentes, pero potencialmente muy graves si no se tratan de forma inmediata y adecuada. La punción

accidental de la duramadre con una aguja epidural produce una fuga de LCR que desencadena una pérdida de presión del LCR, pudiendo aparecer un cuadro denominado cefalea post-punción epidural accidental caracterizado por cefalea frontal y/o occipital de intensidad variable, que se desencadena al incorporarse y que cede al acostarse. Puede acompañarse de otros síntomas como mareos, náuseas y vómitos, fotofobia, nistagmus, vértigo etc. Aparece durante las primeras 72 horas tras la punción y, aunque en algunos casos cede con reposo, hidratación y analgésicos, en otras ocasiones precisa de la realización de un parche hemático epidural consistente en inyectar en el espacio epidural entre 10 y 15 ml. de sangre del propio paciente. Esta técnica tiene una efectividad superior al 90%.Entre las complicaciones tardías más comunes se citan:

Lumbalgia, cefalea post-punción epidural.

Hematoma epidural.

Complicaciones infecciosas: meningitis, abceso epidural.

Parálisis radiculares o tronculares.

Trastornos miccionales.

Isquemia medular (15).

4.3- EFECTOS SOBRE EL FETO

La epidural puede afectar al feto y al recién nacido por acción directa de los anestésicos locales: la toxicidad ligada a los anestésicos locales se acompaña fundamentalmente de manifestaciones neurológicas y cardiovasculares, o bien, por acción indirecta, por disminución del flujo sanguíneo uterino como consecuencia de hipotensión materna que, si alcanza un valor crítico, provoca hipoxia fetal seguida de acidosis (16,17).

5.- ACTUALIDAD

Hasta ahora, la técnica más empleada era el bloqueo combinado intradural-epidural, ya que se había demostrado que el riesgo de hipotensión y de bloqueo motor disminuía en un gran número de pacientes gracias al uso de opioides, siendo las sustancias más usadas fentalino o sufentanilo (18).

Pero debido a las cefaleas producidas por la punción, ha aumentado el empleo de la “epidural blood patch”. Esta terapia es la más usada en la actualidad aunque no puede ser aplicada en personas con VIH o cáncer (puesto que al inyectar la sangre en el espacio epidural las células cancerosas podrían extenderse a las regiones nerviosas). La cefalea se trata,

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además, con fármacos para aliviar el dolor, como son los antiinflamatorios no esteroideos, el acetaminofeno, etc (19).

Actualmente a consecuencia de la crisis económica que estamos viviendo, se está produciendo un replanteamiento del sistema nacional de salud tal y como hoy lo conocemos; el uso de la anestesia epidural generalizado y los riesgos que ésta acarrea aumentan los costes hospitalarios (ver ANEXO I), por lo que no es difícil pensar que se empezarán a introducir diferentes métodos analgésicos menos efectivos, pero más baratos y con menores riesgos.

La administración de inyecciones de agua estéril. ¿En qué consiste?

En la actualidad, esta técnica como analgésico en obstetricia es uno de los métodos de tratamiento del dolor de parto más utilizado en Noruega, Suecia y Dinamarca.

La técnica se realiza inyectando dos inyecciones de 0.1-0.5 ml de agua estéril, de manera simultánea, en los cuatro vértices del Rombo de Michaelis (ver imagen nº2) de forma intradérmica o subcutánea respectivamente, en el momento de la contracción. Tras 30 segundos de dolor y/o picor produce un alivio del dolor lumbar de las primeras fases del parto con una duración de 90 a 120 minutos, con su pico máximo de acción a los 30-60 minutos tras la inyección e indicado en las primeras fases del parto (20).

Sucesos: Un error en la cadena de asepsia con consecuencias muy graves

Hace unos meses pudimos leer en un diario nacional una noticia que nos conmovió y hemos creído que merecía un apartado dentro de nuestro trabajo.

Daniela de 35 años, alumbró a Julia sin mayores problemas en un parto vaginal con anestesia epidural. Las complicaciones llegaron a las pocas horas comentaba que le dolía mucho la espalda. Se lo dijo a todo el mundo en el hospital, pero le decían que era normal, que se debía a la posición del parto, que no pasaba nada mientras no se le durmiera la pierna. Los dolores persistieron hasta que llegó la fiebre. Veinticuatro horas más tarde, la mujer no podía más; a lágrima viva comunicó que le fallaban las piernas, que no las sentía, que no podía orinar. El personal sanitario empezó a reaccionar. "Me sondaron para extraerme un litro de líquido retenido” decía Daniela. Encargaron una resonancia y el diagnóstico fue: "daño medular". La causa de la lesión medular es una infección por Stafilococo aureus multirresistente (SRAM), una bacteria causante de las contaminaciones contraídas en el medio hospitalario.

¿Cómo se produjo? En la reclamación remitida al Servicio Vasco de Salud, los

abogados que la representan afirman que la contrajo "durante la aplicación de la anestesia epidural".

El 1 de agosto le trasladaron a la unidad de lesionados medulares, donde le diagnosticaron una paraplejia, lo que dio pie a un tratamiento de fisioterapia "para aprendizaje de actividades de la vida diaria", señala otro informe del propio hospital. Y añade que tiene una "sonda vesical permanente" para drenar la vejiga. Viven en un quinto piso sin ascensor y los expertos del hospital recomiendan que "disponga de domicilio y de accesos libres de barreras arquitectónicas". Con lágrimas, Julian el marido dice que intentarán cambiar de casa. Lo único que Daniela puede hacer por su pequeña, es mecerla.

Esta presunta mala praxis se puede deber a la ruptura de la cadena de asepsia y posteriormente a la no realización de ninguna prueba ante las molestias de la mujer. Se depurará la responsabilidad del personal sanitario, si la hubiera, pero lo que sí es innegable es la gran repercusión de este hecho sobre la vida de la afectada (21).

6.- PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA: OBJETIVOS

Los objetivos de la intervención de enfermería en la anestesia epidural en el parto son:

LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO

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Objetivos hacia la gestante: El objetivo principal es que la gestante-parturienta consiga un alivio sostenido del dolor durante el periodo de dilatación, expulsión y alumbramiento, esto lo hará la anestesia, pero la enfermera acompañará a la mujer, ayudándola a que se relaje, pueda respirar de forma óptima, evitando la hiperventilación que suele traer consigo consecuencias indeseables, como mareos, náuseas, vómitos, cefaleas, etc.

De esta manera, se conseguirá un aporte de oxígeno adecuado para el feto y también para los músculos que intervienen en el parto. Al aliviar el dolor, conseguimos, además eliminar otros obstáculos que hacen que el proceso de parto se considere y recuerde como una experiencia traumática y negativa.

Objetivos hacia el personal de enfermería:

Colaborar con el anestesista en la implantación del catéter epidural.

Seguimiento del nivel de analgesia de la gestante y grado de satisfacción.

Prevenir la infección

Mantener la permeabilidad de la vía epidural.

Evitar la migración del catéter epidural

La enfermera se ocupa de hacer los preparativos oportunos para la colocación del catéter, prepara a la gestante para que reciba la anestesia epidural, ayuda al anestesiólogo en la realización de la técnica y se encarga de un factor muy importante:

El seguimiento y vigilancia continua de la gestante durante y después de la colocación del catéter epidural.

6.1- PREPARACIÓN DE LA GESTANTE PARTURIENTA

Antes de comenzar a preparar a la gestante debemos tener en cuenta lo siguiente:

1. Identificar a la gestante

2. Presentarnos como la enfermera/o que le ayudará a colocarle el catéter epidural.

3. Comprobar que se haya prescrito la analgesia epidural por parte facultativa.

4. Comprobar que la gestante tenga una analítica preoperatoria consistente en Hemograma y Estudio de Coagulación lo más reciente posible siempre inferior a un mes y que además no presente alteraciones patológicas (tiempos de coagulación alargados o plaquetopenia, por ejemplo).

5. Comprobar que la gestante haya firmado el consentimiento informado y cerciorarnos, dentro de nuestras posibilidades, de que no tenga ninguna duda y que se encuentre suficientemente informada sobre la técnica a la que va a ser sometida.

6. Una vez realizadas estas tareas preliminares procederemos a realizar las siguientes tareas:

6.1.1- INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Conducirla hasta la sala de Epidural caminando si es posible y ayudarle a sentarse en la camilla.

Instaurar venoclisis si no la tuviera a ser posible con un calibre grueso (16 G)

Monitorizar T.A., F.C. y SatO2; y registro de las mismas en las gráficas que previamente hemos de abrir (22).

Preparar la mesa estéril con el material a utilizar y avisar al Anestesista encargado de realizar la instauración del catéter epidural.

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Colocar a la gestante en la posición adecuada y sujetarla para que no realice movimientos bruscos que le puedan provocar lesiones, así como hacerle hincapié en que en esos momentos su cooperación es fundamental, para ello es fundamental que la gestante confíe en nosotros y se sienta segura en nuestras manos lo que casi siempre redunda en que se tranquilice, se relaje y colabore mucho más.

Preparar las distintas disoluciones analgésicas prescritas por los Anestesistas.

Proporcionar el material a utilizar (disoluciones, gasas, compresas, agujas, anestésicos locales, etc., con la mayor esterilidad posible).

Una vez instaurado el catéter epidural poner los apósitos correspondientes desde la zona de punción siguiendo todo el recorrido del catéter a lo largo de la espalda evitando la zona vertebral; la zona distal del catéter quedará situada sobre la zona supraclavicular y conectada a un filtro antibacteriano que a su vez se conectará al sistema de la bomba volumétrica e iniciar la analgesia

Realizar nuevo control de constantes.

Acompañar la gestante hasta su habitación portando la bomba de perfusión y colocando a la mujer en la cama en posición adecuada, dejando la bomba de perfusión conectada a la red eléctrica.

Control de constantes (cada 15minutos durante la primera hora y después cada hora) así como de la intensidad y evolución del dolor.

Podemos comentar con la gestante las sensaciones que para ella pueden ser anómalas pero de las que no tiene por qué preocuparse tales como: calor en los pies, sensación de hormigueo, pesadez, disminución de la sensibilidad.

Solucionar los problemas técnicos que se produzcan en las bombas de perfusión.

Registro de la actividad realizada en la estadística.

Recogida y puesta en orden de la Sala de Bloqueos (22).

7.- DISCUSIÓN

La anestesia se sitúa entre uno de los descubrimientos que revolucionaron la práctica médica y se ha convertido en una figura de vital importancia dentro del quirófano. Gracias a la anestesia se han podido llevar a cabo operaciones de larga duración, intervenciones de gran complejidad, e incluso se ha conseguido aliviar dolores como por ejemplo los del momento del parto.

Sin menospreciar la importancia de la epidural en la actualidad, su práctica generalizada, que roza el abuso, ha despertado en los últimos tiempos las voces de aquellos que afirman que el parto humano es totalmente diferente al de cualquier otra especie incluidos los primates, donde el paso del feto es holgado y de trayectoria recta. En contraposición, el esfuerzo y las posturas que debe adoptar el feto humano en su camino al exterior es similar a una extenuante y claustrofóbica expedición por el angosto y complicado pasadizo de una estrecha cueva (23).

Este hecho exclusivo de nuestra especie explicaría que el dolor en el parto es universal, y cumple una función biológica importante, parir duele, pero además este dolor es necesario, y actúa como un rito de transición que ayuda a regular el alumbramiento, sin embargo, esta experiencia común que podría ser juzgada como algo positivo, como un vínculo de unión entre las mujeres, una verdad fundamental que corroboraría la singularidad de nuestro papel biológico y consolidaría la importancia de nuestra contribución a la humanidad, es habitualmente considerada, especialmente en Occidente, como un castigo, una imposición innecesaria y una penalidad que puede y debe evitarse (24, 25).

LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO

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RESULTADOS DE BÚSQUEDA Y DE REVISIÓN

TÉRMINOS DE

BÚSQUEDA

BASE DE

DATOS

RESUL

TADOS

UTILIZADOS

ELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA

REFERENCIA

Epidural en obstetricia

Dialnet

43

1

Hemos elegido este ya que se centraba en cómo afectaban ciertos anestésicos en el momento del

expulsivo en el parto.

(17)

Analgesia epidural parto 67 1

Hemos elegido este artículo ya que contenía información sobre el trabajo de parto y el efecto

de la anestesia sobre este.

((7)

Anestesia epidural en el

parto

Google scholar

33 3 Hemos escogido los artículos que más se

adecuaban a la parte asignada de cada uno. (12-14)

Actualidad anestesia epidural

2.800 3

Hemos escogido estos artículos afinando la búsqueda al año 2014, y los 3 primeros que

aparecían son los que he elegido y se correspondían con lo que buscaba.

(18-20)

Complicaciones de la

anestesia epidural

9.310 2

Hemos escogido este artículo porque nos parece que no sólo habla de las desventajas que tiene el uso de la anestesia epidural, si no que también

nos explica cuales son las posibles complicaciones que pueden derivar de su uso y

las contraindicaciones de la misma.

(16)

Ventajas de la analgesia epidural

2.700 1

Hemos escogido este artículo porque creemos que refleja muy bien las ventajas de la anestesia epidural y por qué es conveniente utilizarla en el

trabajo del parto.

(15)

Técnica combinada

subaracnoidea epidural para

el parto

459 1

Buscábamos información clara y concisa a cerca de lo que era esta técnica para explicarla de

manera breve, este artículo se ajustaba a eso y por eso ha sido elegido.

(8)

Analgoanestesia parto 45 1

Elegido para completar información sobre tipos de bloqueos epidurales.

(10)

Analgesia del parto

7.260 1

Las búsquedas se han acotado algo más al poner en el filtro “buscar solo páginas en español”. Lo

he elegido ya que al leerlo he visto que tenía información muy completa.

(11)

Analgesia y anestesia obstét

rica 14 1

Queríamos información sobre los métodos los que hoy en día se usan y por qué. Elegí este

artículo porque se ajustaba a explicar por épocas la evolución su uso y las razones.

(9)

GRUPO S1G2

15

anestesia AND historia AND

mundial

Google scholar

18.300 1 Hemos escogido este libro, porque es muy

completo respecto a la historia sobre la anestesia

(3)

Dolor, parto 64.700 1

Tras leer varios artículos, decidimos utilizar este porque refleja una concepción del dolor opuesta a la que habíamos reflejado en el trabajo, y eso era lo que buscábamos para

abrir una discusión.

(25)

Procedimientos, enfermería,

epidural 1.830 1

Leímos artículos muy elaborados pero demasiado extensos, escogimos este por ser concreto, ya que se centra en la intervención

con claridad y nos pareció organizado y ajustado al espacio del que disponíamos.

Además nos pareció que al ser un protocolo utilizado por un hospital, era una fuente fiable.

(22)

En silla de ruedas tras un

parto

Google

356.000 1

Teníamos muy claro lo que queríamos buscar sabíamos que los periódicos online guardan

las noticias por lo tanto, buscamos y el primer resultado de búsqueda es el que hemos

utilizado.

(21)

R.A.E. 17.000.0

00 1

Hemos buscado en la R.A.E. Estos dos términos “Analgesia” y “Anestesia” para

entender más el contexto. (5,6)

Anestesia Epidural

Google SEFH.es

90 1

Nos hemos quedado con ese único artículo ya que al leerlo me han resultado interesantes

los datos que contenía sobre el tipo de anestésicos locales utilizados.

(4)

Anestesia AND historia

Biblioteca UPV

2 1 Hemos escogido este libro para otro libro y

poder contrastar con respecto a la otra. (2)

Dolor AND tratamiento

AND historia Scielo 41 1

Este articulo a sido escogido debido a la fiabilidad de la base de datos y además

añadía datos que resultaban interesantes.

P(1)

Parto humano

Proquest Central

4709 1

Ya que el contenido del trabajo se había centrado en la anestesia, quisimos acercarnos

a las características del parto en la especie humana

P(23)

Dolor, parto 4705 1

Cuando empezamos a buscar información del parto, siempre se relacionaba con el dolor,

así que empezamos a tirar de ahí...escogimos este artículo, porque unía la idea del dolor y el

parto como algo “ indivisible”

(24)

LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO

16

BIBLIOGRAFÍA

(1) Pérez-Cajaraville J, Abejón D, Ortiz JR, Pérez JR. El dolor y su tratamiento a través de la historia. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2005; 12(6):373-84.

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(6)"Anestesia". Diccionario de la lengua española [en línea]. 22ª ed. [S.l.]: RAE, 2001. Fecha de acceso: 30 octubre 2014; Disponible en: http://lema.rae.es/drae/?val=anestesia

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(8) Fernández-Guisasola, J., del Valle, S. G., & Gómez-Arnau, J. I. Técnica combinada subaracnoidea-epidural para la analgesia obstétrica. Revista española de anestesiología y reanimación. [Internet]. 2000, 47(5), 207-215. Fecha de acceso 2910/2014; Disponible en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr08.analgoanestesia_parto.pdf

(9) Reyes,J.F. ¿Qué hay de nuevo en analgesia y anestesia obstétrica?. Práctica Privada San Salvador, El Salvador. Fecha de acceso: 30/10/2014; Disponible en: http://anestesiologiaelsalvador.com/wp-content/uploads/2012/03/analgesia_y_anestesia.pdf

(10) Zúñiga IV. Analgoanestesia en el parto. Raíces. 2008; 2:S1; Fecha de acceso: 28/10/2014; Disponible en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr08.analgoanestesia_parto.pdf

(11) Analgesia del parto, en: Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2008;51(6):374-83. Fecha de acceso 25/10/2014; Disponible en: http://www.elpartoesnuestro.es/sites/default/files/recursos/documents/sego_protocolo_analgesia_parto_2008.pdf

(12) Fernández-Guisasola J, García del Valleb S, y Gómez-Arnauc JI. Técnica combinada subaracnoidea-epidural para la analgesia en obstetricia. Revista Española de anestesiología y reanimación. Madrid. 2000; 47: 207-215

(13) Carlos JM, Viamonte MA. Farmacología de los anestésicos locales. Servicio de anestesiología y reanimación. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 1999, Vol. 22, suplemento 2.

(14) Medline Plus [Google] U.S. National Library of Medicine. Última Actualización: 7 noviembre de 2014. Acceso: 29 de noviembre de 2014. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_presentations/100195_1.htm

(15)Calvache España, J, Zafra Pedone, JC. Analgesia epidural para el trabajo de parto. Iatreia. (2008); 21(4): Pág-355.

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17

(16) Martínez, F, Mora, J, Morales, V. Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. (200); 47: 256-265.

(17) Fernández-Guisasolaa, J, Arnáizb, D, Caravacaa, R, Rodríguez, S. Analgesia epidural obstétrica, fiebre materna y parámetros de bienestar neonatal. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. (2005); 52(4): 217-221.

(18) Mengual Mesa, M. La anestesia en el parto. Tipos más usados. MoleQla. 2012; 1 (5): 88-90

(19) Vargas García, A. Incidencia de punción accidental de duramadre con bloqueo peridural en la resolución del embarazo por vía cesárea en mujeres de 20-35 años en el periodo febrero 2013-febrero 2014 en el Hospital General Regional no. 1 IMSS Orizaba [monografía en Internet]. Orizaba Veracruz: 17 de febrero 2014 [fecha de consulta 27-10-2014]. Dirección electrónica: http://www.uv.mx/blogs/favem2014/files/2014/06/protocolo-Angeles.pdf

(20) Gijón Pérez, S. Análisis de la efectividad de la inyección de agua estéril en rombo de Michaelis [trabajo de fin de grado]. Valladolid: Servicio de publicaciones e intercambio científico Universidad de Valladolid; 2014.

(21) Carrero, MJ. En silla de ruedas tras un parto. El Correo, Bilbao: 2014, septiembre 21. Sección C. Página 29.

(22) Navarro, J. M., & Casilla, I. M. H.procedimientos de enfermería en la analgesia epidural en el Hospital Maternal Virgen del Rocío. (Período Pre-parto, Parto y Post-Parto).Google Scholar[Internet] Visto:20/10/2014

(23) «El parto humano es radicalmente distinto al de las otras especies» Guerrero,T. Artículo periodístico.Entrevista a Juan Luis Arsuaga codirector de los Yacimientos de Atapuerca.Proquest Central.Visto: 30/10/2014

(24) El dolor del parto ofrece ventajas que se omiten con la epidural. (2009, Jul 13). EFE News Service Retrieved from. [Internet] Visto: 29/102014 Disponible en: http://search.proquest.com/docview/433556745?accountid=17248

(25) Robertson, A. (2004). El dolor en el parto. ObStare primavera [periódico na Internet]. Disponible en: Google Académico. Visto: 30/10/2014.

LA ANESTESIA EPIDURAL EN EL PARTO

18

ANEXO I

Tabla 1. Procedimiento de administración. 1: Lugar de administración. 2: Posiciones para administrar la epidural. 3: Inyección de anestésico local. 4: Introducción del catéter. 5: Efectos. 6: Zona anestesiada. Fuente: Medline Plus [Google] U.S. National Library of Medicine. Útima Actualización: 7 noviembre de 2014. Acceso: 29 de noviembre de 2014. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_presentations/100195_1.htm

Tabla 2. Gasto de las intervenciones. Fuente: Gijón Pérez, S. Análisis de la efectividad de la inyección de agua estéril en rombo de Michaelis [trabajo de fin de grado]. Valladolid: Servicio de publicaciones e intercambio científico Universidad de Valladolid; 2014.