MED - EPILEPSIA & COMA

NEUROCISTICERCOSE

• Agente: Larva da Taenia solium

• Via: Ingestão do OVO (frutas e verduras contaminadas)

# CLÍNICA • Variada (fraqueza, sensibilidade...)

• Crises epilépticas (mais comum)

# DIAGNÓSTICO • Imagem (TC e RM): Presença de múltiplos cistos no parênquima cerebral na fase aguda

(precisa de tto) e múltiplos pontos de calcificações difusas na fase crônica (cicatriz, não precisa

de tto para cisticercose) que, ainda assim, pode funcionar como foco epiléptico!!!

• Líquor com eosinofilia (não patognomônico)

# TRATAMENTO -> Albendazol ou Praziquantel + Corticoide (iniciar dois dias antes do

anti-helmíntico para reduzir resposta imune e inflamatória, evitando Hipertensão Intra

Craniana)

EPILEPSIA

# DEFINIÇÃO -> crises epilépticas de repetição (sem relação com hiponatremia, droga,

encefalites...)

***Doença paroxística (se apresenta em crise)!!!

• CRISE EPILÉPTICA: descargas elétricas cerebrais (do CÓRTEX) anormais e excessivas

# ETIOLOGIA • Distribuição bimodal (criança e idoso)

• Causa idiopática (primária ou cripotogênica) ou secundária:

- NEONATAL: anóxia, doenças congênitas (CMV, sífilis, neurotoxo com calcificações)...

- 3m a 5a: Convulsão febril...

- 5 a 12a: Genética...

- Adulto: TCE, neurocisticercose, tu cerebral...

***Adulto deve sempre ser investigado como causa secundária!!!

- Idoso: AVEi...

# CLASSIFICAÇÃO

>> PARCIAL ou FOCAL (limitada a um hemisfério) ***Podendo ser motora, sensitiva,

sensorial...

• Simples (SEM perda de consciência) – mantém CONSCIÊNCIA!!!

- ALTERAÇÕES: Sensoriais e Motoras Contralateral

- Paralisia de Todd (pós-abalo)

• Complexa (COM perda de consciência) – alteração de CONSICÊNCIA!!!

***Chega até o mesencéfalo na formação reticular ativadora ascendente

- Epilepsia do Lobo Temporal (Esclerose hipocampal ou esclerose mesial temporal) -> sequela

de convulsão febril na infância, entre outras causas... - área do comportamento = Parada do

comportamento / olhar fixo sem consciência + automatismos -> Sd epiléptica mais comum no

adulto

- Automatismo / Perserveração / Alterações psíquicas (ataque de fúria)

- Confusão e Desorientação Pós ICTAL

• Com generalização secundária (começa focal e torna-se generalizada) -> tanto a

complexa como a simples podem generalizar

>> GENERALIZADA (acomete os dois hemisférios ao mesmo tempo)

• Ausência típica (Pequeno mal ou Ausência infantil) -> perda de consciência várias vezes

ao dia - TEM ALTERAÇÃO DE CONSCIÊNCIA

- Costuma ser deflagrada pela hiperventilação

- Crises Múltiplas, Curtas de INconsciência

- Volta ORIENTADO

- EEG Típico: Espícula-Onda 3 ou 3,5Hz

• Mioclônica (pode manter a consciência ou não) -> abalos mioclônicos rápidos

• Tonicoclônica Generalizada -> no fim da crise, paciente permanece inconsciente (período

pós-ictal = recuperação), sendo essa característica importante pra diferenciar de quedas por

síncope, que não necessita desse tempo de recuperação

- Conhecia como crise do "Grande mal" epiléptico - TEM ALTERAÇÃO DE CONSCIÊNCIA

***Crise Conversiva = "pseudocrise" - pct n perde consciêcia. N é dç neurológica!!!

• Atônica -> paralisia flácida, com perda do tônus, ocasionando muitas quedas (ataque súbito

e rápido, podendo o paciente se manter consciente) - PODE OU NÃO TER ALTERAÇÃO DE

CONSCIÊNCIA

*Quem tem um tipo de Epilepsia pode ter todos os outros!

# DIAGNÓSTICO (INVESTIGAÇÃO) • Anamnese

• EEG (complexo ponta onda)

• RNM/TC (> 18 anos ou "anormalidades" -> criança que não anda, não fala, atraso no

desenvolvimento...)

***Segue a ordem de investigação 1-2-3 na criança

***Se não for criança, segue a ordem 3-2-1

# TRATAMENTO -> Valproato (droga "coringa") - serve para qualquer tipo de crise

• Focal / TCG: Carbamazepina, Fenitoína, Lamotrigina

- Crise do lobo temporal = Carbamazepina de preferência!!!

• Mioclônica: Lamotrigina

***Na crise aguda, usa-se BZD, mas não deve fazer intramuscular. Preferir EV ou via retal!!! Se

ainda assim não melhorar, faz-se Fenitoína (Fenobarbital)

• Ausência: Etossuximida (escolha), Valproato Não usar Carbamazepina!!!

***Fenobarbital (Gardenal®) é droga de 2ª linha, pois causa alteração de comportamento.

Mas em CRISE NEONATAL, Fenobarbital torna-se primeira linha!

***Para controlar as crises, o objetivo é a menor quantidade de droga na menor dose possível

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

(Status Epilepticus)

• ATENÇÃO AO ABC !!!

• Dps droga Anticonvulsivante - preferir usar Lorazepam (mas raramente tem) 1º Diazepam

0,3mg/Kg (EV) ou 0,5mg/Kg (VR) -> se dps de 3 doses o pct não melhora -> Uma dose em

"BOLUS" de Fenitoína (Hidantal) 20mg/Kg -> Se não passar -> Fenitoína "CONTÍNUO" (se tiver

em UTI) -> Se ainda não passar -> Fenobarbital 20mg/Kg até 2 doses (pensa em intubar o pct

pois é depressora do SR) -> Ainda n passou -> Estado de MAL REFRATÁRIO (n passou ou > 30

min de crise) -> TIOPENTAL*** ou Midazolam ou Propofol em UTI

***LEMBRAR: Todas são HEPATOTÓXICAS!!!

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

# MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

# CAUSAS

• Aumento do Líquor (hidrocefalia)

• Sangramento (AVEh...)

• Aumento de parênquima cerebral

# DIAGNÓSTCO -> Imagem (TAC)

# TRATAMENTO -> Objetivo: PPC > 70 mmHg (todo paciente com HIC deve ser

monitorizado)

***PPC = PAM - PIC

**PPC = Pressão de Perfusão Cerebral

**PAM = Pressão Arterial Média

**PIC = Pressão Intracraniana

- Objetivo = Diminuir PIC! Não mexer na PAM

• Drenagem do líquor (ventriculostomia)

• Elevação da cabeceira (30 a 45º)

• Osmoterapia (manitol ou salina hipertônica)

• Corticoide (se edema inflamatório)

• Sedação (agitação piora)

• Hiperventilação transitória, se entubado (manter PaCO2 entre 30-35 mmHg)

COMA

# DEFINIÇÃO -> Diminuição extrema do nível de consciência.

# ETIOLOGIA -> Lesão ou disfunção da Formação Reticular Ativadora Ascendente e/ou

Lesão ou disfunção Cortical Difusa

# CAUSAS • Lesões estruturais (Tumor, AVE, Hemorragia...)

• Tóxica / Metabólica (drogas, hipoglicemia, uremia...)

# SEMIOLOGIA

>> AVALIAÇÃO DAS PUPILAS (reguladas pelo Sistema Nervoso Autônomo)

• Simpático (catecolaminas)

- Hiptálamo -> Tronco -> Medula -> Cadeia Simpática Cervical -> MIDRÍASE

(Simpaticomiméticos, Anticolinérgicos...)

• Parassimpático

- Oculomotor (III par) -> MIOSE (Opióides, Colinérgicos...)

• Reflexo Fotomotor (testar integridade do Parassimpático)

- Luz -> II par craniano -> Mesencéfalo (posterior) -> III par -> Miose (bilateral)

RESUMINDO...

• Lesão difusa do Mesencéfalo (lesão do simpático e parassimpático) -> Pupila Médio-fixa

• Lesão do Mesencéfalo posterior (lesão do parassimpático) -> Midríase fixa

• Lesão da Ponte (lesão do simpático) -> Pupila Puntiforme (miose fixa)

• Lesão do III par (lesão do simpático do lado acometido) = Hérnia de Úncus (pós-trauma) ->

Midríase fixa unilateral

>> REFLEXOS DE TRONCO

• Corneopalpebral

- Normal: Estimula Córnea -> V par (trigêmeo) -> Ponte -> VII par (facial) -> Pisca (bilateral)

***Lesão de ponte -> NÃO PISCA!!!

• Oculocefálico

- Normal: Estimula Labirinto -> VIII par (vestíbulo-coclear) -> Tronco -> III, IV e VI pares -> Olho

se move na diração oposta aos movimentos da cabeça

***Lesão de tronco -> OLHO NÃO MEXE

• Oculovestibular

- Normal: Estimula Tímpano -> VIII par -> Tronco -> III, IV e VI pares -> Olho na direção do

estímulo gelado

***Lesão de tronco -> OLHO NÃO MEXE!!!

RESUMO

HYPOTHESIS

CASO 8

1- Neurociticercose. Lesões císticas com a presença do escólex no interior.

2- Albendazol + Corticoide.

CASO 1 (Apostila CLM 14 - Hypothesis 2)

1- Síndrome de Hipertensão Intracraniana.

2- TAC de crânio.

3- Tumor cerebral, hidrocefalia, AVE hemorrágico...

4-