Dr. Kevin Pacheco BarriosPosta Naval de Ventanilla

EPILEPSIA Y EMBARAZO

DEFINICIONESTrastorno del SNC

crónico2 ó más Crisis epilepticas no provocadas por causa

inmediatamente identificable

Manifestaciones diversas

Motoras, Sensitivas, Psiquicas

Autolimitadas

CE: Manifestación Clínica de una

descarga nueronal excesiva e

hipersincronicaNo todas las epilepsias se

caracterizan por presentar

convulsiones ni todas las convulsiones son

epilepticas

CRISIS EPILEPTICAS

Parciales

SimplesMedio Externo

conservado

ComplejasAlteración de la conciencia

Generalizadas

Convulsivas• Tonico –Clonicas• Mioclonicas• Tonicas

No Convulsivas• Ausencia• Atónicas

50%

ESTATUS EPILÉPTICO• Crisis que se repiten frecuentemente sin permitir

recuperar el nivel de conciencia o la normalidad intercrisis.

• Menos del 1% de las pacientes epilepticas presentan un estatus epileptico durante la gestación.

• La definicion estandar es de más de 30 min, pero probablemente es necesario el tratamiento de toda crisis que dure más de 5 minutos.

CRISIS EPILEPTICAS NO CONVULSIVAS

• No se conoce el efecto sobre el feto con exactitud

• Las crisis parciales simples no suponen riesgo para la madre o el feto

• No hay evidencia sobre las crisis parciales complejas y los efectos sobre el producto.

CONVULSIONES GENERALIZADAS T/C• Deben controlarse siempre ya que

pueden causar bradicardia Fetal y hipoxia/acidosis fetal y materna.

• Asociadas a hemorragias fetales intracraneales, aborto y obito.

• En ocasiones conllevan a DDPNI y RM, APP.

ESTATUS CONVULSIVO

• Aunque infrecuente, puede asociarse a mortalidad materna (3-7%)

• Estudios recientes en Europa de tipo prospectivos no observó mortalidad materna en los casos de estatus epileptico durante la gestación.

ETIOLOGÍA

Idiopáticas• Genetica, no

evidencia de lesión en la RM

Criptogénicas

• Se supone una lesion focal no visible

Sintomáticas

• Secundarias a lesión cerebral por tumores, metabolicas, ACV)

DURANTE EL EMBARAZO

2º Trastorno neurologíco más frecuente durante la gestación

despues de la migraña

1/200 -> Epilepsia

Frecuencia de convulsiones sin cambio en

el 60%

Aumenta20-50%20%

Disminuye

El 95% esta en

tratamiento

ALTO RIESGO

POSIBLES CAUSAS DEL INCREMENTO DE LAS

CONVULSIONES DURANTE EL EMBARAZO

• Hormonal: aumento de los estrógenos

• Metabólico: alcalosis secundaria a hiperventilación, incremento en la retención de agua y sodio

• Psicológico: estrés y ansiedad, disminución del cumplimiento del tratamiento.

• Farmacocinética: disminución de los niveles sericos de los medicamentos.

• Fisiológico: deprivación del sueño.

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

CLÁSICOSEl tratamiento va dirigido según el tipo de

convulsión que presenta la paciente

ÁCIDO VALPROICOElección en la convulsión T/C y Generalizadas en el EEG, crisis de ausencia, mioclonicas, atónicas.

No es de primera línea en el embarazo

Bloqueo de canales de sodio sensibles al voltaje, bloqueo de las corrientes del cancio umbral bajo y

por aumento de la funcion inhibitoria GABA

Riesgo de teratogenesis superior al de otros farmacos

RN: Ictericia, hipotonia,

dificultad para la deglución

Multiples malformaciones

fetales - SNC

Usar menor dosis 800-1000

mg/día

CARBAMAZEPINATratamiento de convulsiones T/C parciales y generalizadas, no útil en crisis de asuencia o

mioclonicas

Bloqueo de canales de sodio sensibles al voltaje

Menor tasa de malformaciones

comparado a otros

anticonvulsivantes

Farmaco de elección para

tratar epilepsia parcial durante

la gestación

Alteraciones del tubo neural y

RCIU

TEGRETOL

FENITOÍNATratamiento de las convulsiones

parciales y tonico-clonicas

Bloqueo de canales de sodio sensible al voltaje

Neurotoxicidad Materna

Ataxia, somnolencia,

disartria> 20ug/mL

Pequeño rango terapeutico 10—20 µg/ml

Defectos congenitos

cardiacos, RCIU, Síndrome

Hidantoinico

FENOBARBITALSupresión de convulsiones T/C

parciales y generalizadas

Disminución de la funcion GABA.

Malformaciones cardiacas fetales,

tetralogia de Fallot, RCIU

Potente inductor enzimatico

Alteraciones de la

conducta maternaRiesgo de

malformaciones superior al de la

población general

NIVELES TERAPEUTICOS

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN

El tratamiento va dirigido según el tipo de convulsión que presenta la paciente

LAMOTIGRINATratamiento de la epilepsia generalizada en el embarazo, es seguro y de amplio espectro

anticonvulsivanteInhibe la liberación de

aminoacidos estimulantes como el glutamato. Actividad

antifolato leve.

Se utiliza para sustituir el ácido valproico en la

embarazada

Aumento de la incidencia de fisuras palatinas en uso durante 1º trimestre 8.9 x

cada 1000

NUEVA GENERACIÓN

Topiramato Gabapentina

Vigabatrina Levetiracetam

Amplio Espectro Crisis Parciales

Crisis Parciales resistentesAmplio Espectro

NIVELES PLASMÁTICOS

La concentración plasmática total de los farmacos antiepilepticos suele disminuir

durante el embarazo.

Fenitoina y Ácido Valproico medir niveles trimestrales

Gran union a proteinas plasmáticas

Toxicidad clínicaAgravamiento de las crisisCumplimiento terapeutico

Medir niveles Preconcepcinal

Trimestral en embarazopostparto

Lamotigrina medir

[C] mensuales

RIESGO DE MALFORMACIONES

CON EL USO DE FÁRMACOS

ANTIEPILÉPTICOS

RIESGO DE MALFORMACIONESEpilepticas no tratadas 2-4% en las que reciben tratamiento 6%

La epilepsia per se no incrementa el riesgo de malformaciones

Potencial teratogenico

aumenta al usar politerapia 13%

ASESORIA PRECONCEPCIONA

LCambio de

farmacos o ajuste de dosis

Todos los medicamentos

clásicos son teratogenicos

Una vez iniciada la gestación no esta

justificado cambiar el tratamiento si es

eficaz

MALFORMACIONES FETALES

CONSULTA PRECONCEPCIONAL

• Pacientes sin convulsiones de 2 a 5 años tratar de retirar el medicamento

• Intentar disminuir la poli-farmacoterapia a monoterapia

• Usar las dosis mas bajas de medicamento suficientes, dosis fraccionadas

• Establecer niveles útiles de medicamento• Disminución de la efectividad de A.O.• Educación preconcepción sobre riesgo de cambio

en la frecuencia de las convulsiones, complicaciones obstétricas y malformaciones fetales

• Suplemento de ácido fólico 4 mg /día

CONTROL PRENATAL

• Clasificación del riesgo (ARO) • Educación • Suplemento con ácido fólico 4 mg/día

(Carbamazepina y ácido valproico) Antifolatos

• Suplemento con vitamina K• Valoración por neurología cada

trimestre

CONTROL PRENATALCribado de malformaciones

anatómicas

USG estructural precoz 16-18 sem y repetir a las 20-22 sem

MarcadoresAlfafetoproteina

en suero materno 14-18

sem

Evaluacion del crecimiento fetal

Ecocardiografia fetal 16 y

21 sem

Valorar Amniocentesis

TRABAJO DE PARTO• Informar a todo el equipo.• Vía vaginal• Considerar la profilaxis intravenosa

con hidantoina• Control de trabajo de parto estándar• Prevenir complicaciones post-parto• Tomar muestra del cordón para

pruebas de coagulación y aplicación de vitamina K al RN

TRABAJO DE PARTO1-2% de las gestantes epilepticas presentan crisis tonico-clonicas

durante el partoNo suspender tratamiento antiepileptico durante el

partoConsiderar cesarea de

acuerdo a la condicion

clinica

Primeras 24 horas

postparto incrementa el riesgo en un

2%

MANEJO CLINICO

Prevención de hemorragia neonatal con Vitamina K Sem

37 (20mg al dia) producto 1mg IM

POSTPARTO• Ajustar las dosis de

anticonvulsivantes• Educar sobre la lactancia• Educación sobre métodos

anticonceptivos• Puericultura ( énfasis en el riesgo de

convulsión y daño al recién nacido)• Vigilancia signos de abstinencia y de

sangrado neonatal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MANEJO CLÍNICO DE LAS CONVULSIONES

MANEJO CLÍNICO DE LAS CONVULSIONES

BIBLIOGRAFÍA• Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Jameson L.

Harrison: Principios de la Medicina interna. 16o ed. México: Editorial Mac Graw Hill Interamericana; 2005: vol II: 2592-2609.

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• Seizure Disorders in Pregnancy, ACOG, Febrero 2013 FAQ

• Guía clínica, Epielpsia y Gestación, Hospital Universitari Clínic Barcelona. Dra. Sandra Hernandez y Dra. Olga Tamayo. 2008