ERC Concenso Español

Semergen. 2014;40(8):441---459

www.elsevier.es/semergen

DOCUMENTO DE CONSENSO

Documento de consenso para la deteccin y manejo dela enfermedad renal crnica

Alberto Julin SEnric EsJulio HeRosario Pedro dCarmen

a Sociedad b Sociedad Madrid, Espc Sociedad Ed Sociedad e Sociedad f Sociedad Eg Sociedad h Sociedad i Sociedad Ej Sociedad E

PALABREnfermecrnica;ConsensEstadicenfermecrnica;Deteccienfermecrnica;

Este DocHipertensinEndocrinolo

Autor paCorreo e

http://dx.d1138-3593/reservados.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Martnez-Castelaoa,, Jos L. Grriza, Jordi Bovera,egura-de la Morenab, Jess Cebolladac, Javier Escaladad,matjese, Lorenzo Fcila f, Javier Gamarrag, Silvia Grciah,rnndez-Morenog, Jos L. Llisterri-Caro i, Pilar Maznf,Montansh, Francisco Morales-Olivasb, Manuel Munoz-Torresd,e Pablos-Velascoe, Ana de Santiago i, Marta Snchez-Celayaj,

Surezc y Salvador Tranchej

Espanola de Nefrologa (SEN), Barcelona, EspanaEspanola de Hipertensin Arterial-Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA),anaspanola de Medicina Interna (SEMI), Madrid, Espana

Espanola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN), Madrid, EspanaEspanola de Diabetes (SED), Madrid, Espanaspanola de Cardiologa (SEC), Madrid, Espana

Espanola de Mdicos Generalistas (AP) (SEMG), Madrid, EspanaEspanola de Qumica Clnica (SEQC), Madrid, Espanaspanola de Medicina Rural y Generalista (AP) (SEMERGEN), Madrid, Espanaspanola de Medicina de Familia y Comunitaria (AP) (SEMFyC), Madrid, Espana

AS CLAVEdad renal

o;acin dedad renal

n dedad renal

Resumen La enfermedad renal crnica (ERC) es un importante problema de salud pblicaque puede afectar en sus diferentes estadios a cerca del 10% de la poblacin espanola y quesupone una elevada morbimortalidad, as como un importante consumo de recursos al SistemaNacional de Salud. Diez sociedades cientcas involucradas en el manejo del paciente renal noshemos puesto de acuerdo para hacer una puesta al da del anterior documento de consensosobre ERC de 2007. El presente es la edicin abreviada del documento general extenso, quepuede ser consultado en las pginas Web de cada una de las sociedades rmantes. Contienelos siguientes aspectos: denicin, epidemiologa y factores de riesgo de la ERC; criterios dediagnstico, evaluacin y estadicacin de la ERC, albuminuria y estimacin del ltrado glome-rular; concepto y factores de progresin; criterios de derivacin a nefrologa; seguimiento del

umento tambin se ha publicado en: Atencin Primaria: http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.09.001 y Riesgo vascular: http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.06.004

ga y Nutricin: http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2014.06.003ra correspondencia.lectrnico: [email protected] (A. Martnez-Castelao).

oi.org/10.1016/j.semerg.2014.09.001 2014 Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos

442 A. Martnez-Castelao et al

Albuminuria;Proteinuria;Filtrado glomerular;Cocientealbmina/creatininaen orina

paciente, actitudes y objetivos por especialidad; prevencin de la nefrotoxicidad; deteccindel dano cardiovascular; actitudes, estilo de vida y tratamiento: manejo de la hipertensinarterial, dislipidemia, hiperglucemia, tabaquismo, obesidad, hiperuricemia, anemia, altera-ciones del metabolismo mineral y seo; seguimiento coordinado por atencin primaria-otrasespecialidades-nefrologa; manejo del paciente en tratamiento renal sustitutivo, hemodilisis,dilisis peritoneal y trasplante renal; tratamiento paliativo de la uremia terminal. Esperamos

mul

e Atrvad

KEYWOChronic disease;ConsensuChronic disease sChronic disease dAlbuminProteinuGlomerurate;Urinaryalbumin/ratio

tion

D) isting hlth rocumhe c

in tiologa anission. Caslipidorderegrat pa

may upd

Introduc

La enfermeblema de Epidemiolo(EPIRCE), dEspana y p(SEN), con 9,24% de la6,83% de laglomerulareste porcede la elevamorbimortnicativos.de las fase800 millone

El hechtegias de dde riesgo medad rensin duda a mayor riescaciones cde estrate

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.que sirva de gran ayuda en el manejorecomendaciones ms actualizadas. 2014 Sociedad Espanola de Mdicos dEspaa, S.L.U. Todos los derechos rese

RDSkidney

s document;kidneytages;kidneyetection;

uria;ria;lar ltration

creatinin

Consensus document for the detec

Abstract Chronic kidney disease (CK10% of the Spanish population, promoelevate consumption of the total heasummary of an executive consensus dof the renal patient, that actualizes textended document can be consultedin the document are: Concept, epidemluation and stages of CKD, albuminurifactors for renal damage. Patient remlity control. Nephrotoxicity preventiontreatment attitudes: hypertension, dycemia, anemia, mineral and bone disother specialities and Nephrology. Intperitoneal dialysis and renal transplantive care. We hope that this documentCKD patients by summarizing the most

2014 Sociedad Espanola de Mdicos de AEspaa, S.L.U. All rights reserved.

cin

dad renal crnica (ERC) es un importante pro-salud pblica. Segn los resultados del estudioga de la insuciencia renal crnica en Espanaisenado para conocer la prevalencia de la ERC enromovido por la Sociedad Espanola de Nefrologael apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo, el

poblacin adulta sufre algn grado de ERC1. El poblacin presenta una disminucin del ltrado

(FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, siendontaje del 20,6% en mayores de 64 anos. Ademsda prevalencia, la ERC se asocia a una importantealidad cardiovascular, as como a costes muy sig-

En Espana el coste anual asociado al tratamientos ms avanzadas de la ERC se estima en ms des de euros anuales2.

o de plasmar en un documento tanto las estra-eteccin de la ERC, como aquellas situacionescon mayor probabilidad de progresar a enfer-al terminal o mayor morbimortalidad ayudardetectar precozmente a aquellos individuos congo de progresin renal o de presentar compli-ardiovasculares. Igualmente, el establecimientogias de prevencin y manejo de la ERC y sus

complicacilos criterionefrologa,documentoremisin amejorar la

Este dorevisar y acMedicina dERC3, despreciente y La metodosin crticael apoyo ocpacientes c

Hemos sociedadescuidado deentre las 10brado a susredaccin la aprobacmento ha edades, abiecada una. Dtidisciplinar del paciente con ERC, a la vista de las

encin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevieros.

and management of chronic kidney disease

an important global health problem, involving toigh morbidity and mortality for the patient and anesources for the National Health System. This is aent of ten scientic societies involved in the careonsensus document published in 2007. The centralhe web page of each society. The aspects includedy and risk factors for CKD. Diagnostic criteria, eva-

d glomerular ltration rate estimation. Progression criteria. Follow-up and objectives of each specia-

rdio-vascular damage detection. Diet, life-style andaemia, hyperglycemia, smoking, obesity, hyperuri-s. Multidisciplinary management for Primary Care,ted management of CKD patient in haemodialysis,tients. Management of the uremic patient in pallia-

be of help for the multidisciplinary management ofated recommendations.

tencin Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier

ones por parte de atencin primaria, as comos para la adecuada remisin de pacientes a

completarn los aspectos abordados en este. Su nalidad es, pues, la prevencin, deteccin,l especialista y manejo de la ERC, con el n desalud renal y el pronstico de nuestros pacientes.cumento de consenso surge de la necesidad detualizar el anterior de SEN-Sociedad Espanola dee Familia y Comunitaria (SEMFyC) de 2007 sobreus de revisar exhaustivamente la literatura mslas ltimas recomendaciones de prctica clnica.loga empleada en l se ha basado en la revi-

de las principales guas clnicas sobre ERC y enasional de los escasos estudios aleatorizados enon ERC.credo oportuno implicar en su redaccin a las

cientcas que incluyen entre sus objetivos ell enfermo renal y, por ello, surge el consenso

sociedades rmantes. Cada una de ellas ha nom- representantes (que guran como autores) en ladel documento, que despus ha sido sometido ain de sus respectivas juntas directivas. El docu-stado expuesto en las pginas Web de las 10 socie-rto a las posibles sugerencias de los miembros deichas sugerencias han sido incorporadas al texto

Documento de consenso para la deteccin y manejo de la enfermedad renal crnica 443

ntegro denitivo y enviadas igualmente para ser expuestasen las respectivas pginas Web de las sociedades rmantes.

El que ahora publicamos es un resumen ms abreviadodel documento original.

Enfermeepidemio

Todas las gKidney Dispublicadasde ERC (inla presenci

- Filtrado 1,73 m2.

- O lesin

La lesimente a prenal, o inalteracionede imagen

En Espaadulta padsobre la p3-5. La prmiento de sus factorela diabetela obesidaestima quepresupuestatencin e

Factores

El modelo de riesgo pfactores deestadio nser a la vecomo por e

Cribado d

El cribado mediante luna vez al determinacrmarse.

RecomeHTA, DM tAsimismo, 60 anos, obcon DM tipres de prio con enfobstructivamiento pr

Tabla 1 Factores de riesgo de la enfermedad renal crnica

Factores de susceptibilidad: incrementan la posibilidad dedano renalEdad avanzada

toriasa reo pea neertebeteesidael so

res iermeeccioeccioiasis strucmacoertensin arterialbetes

res de progresin: empeoran el dano renal y aceleraneterioro funcional renalteinuria persistenteertensin arterial mal controladabetes mal controladaaquismolipidemiamiaermedad cardiovascular asociadaesidad

res de estadio nal: incrementan la morbimortalidadsituacin de fallo renalis baja de dilisis (Kt/V)a

eso vascular temporal para dilisismiaoalbuminemiaivacin tarda a nefrologa

antiinamatorios no esteroideos; ERC: enfermedad renala; Kt/V: K ----depuracin de urea en el dializador----; tpo----; V ----volumen de distribucin de la urea----. La cifraante se utiliza para cuanticar la suciencia de la dosis deis.

amatorios no esteroideos [AINE]), sujetos con otross de riesgo de enfermedad cardiovascular (hiperlipi-

, sndrome metablico, fumadores), antecedentes deiencia renal aguda, as como aquellos con infeccionesas, enfermedades autoinmunes y neoplasias que estndas a ERC.

stico de la enfermedad renal crnica

acin del ltrado glomerular

centracin de creatinina srica no se debera utili-o nica prueba para evaluar la funcin renal, siendo

la mejor herramienta para hacerlo. El clculo delartir del aclaramiento de creatinina (medicin de la

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uas consultadas4,5, incluidas las actuales guasease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012,

en enero de 20136, han conrmado la denicindependientemente del diagnstico clnico) comoa durante al menos 3 meses de:

glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min/

renal.

n renal se puede poner de maniesto directa-artir de alteraciones histolgicas en la biopsiadirectamente por la presencia de albuminuria,s en el sedimento urinario o a travs de tcnicas

.na se estim que el 9,24% de la poblacinece algn grado de ERC, siendo el porcentajeoblacin general del 6,83% con ERC en estadiosevalencia de la ERC aumenta por el envejeci-la poblacin, el incremento de la prevalencia des de riesgo, como la enfermedad cardiovascular,s mellitus (DM), la hipertensin arterial (HTA) od y, obviamente, por su diagnstico precoz. Se

la terapia sustitutiva renal consume el 2,5% delo del Sistema Nacional de Salud y ms del 4% despecializada2.

de riesgo de la enfermedad renal crnica

conceptual continuo de la ERC7 incluye factoresara cada una de sus fases, que se clasican en

susceptibilidad, iniciadores, de progresin y deal (tabla 1). Algunos factores de riesgo puedenz de susceptibilidad, iniciadores y de progresin,jemplo la HTA.

e la enfermedad renal crnica

de la ERC en poblaciones de riesgo debe hacersea evaluacin del FGe y de la albuminuria al menosano. El diagnstico no ha de basarse en una nicain de FGe y/o albuminuria y siempre debe con-

ndamos el cribado de la ERC en pacientes conipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida.se aconseja su cribado en personas mayores deesas (ndice de masa corporal [IMC] > 35 kg/m2),o 1 con ms de 5 anos de evolucin, familia-

mer grado de pacientes con enfermedad renalermedades renales hereditarias, enfermedadess del tracto urinario, pacientes en trata-olongado con frmacos nefrotxicos (incluidos

HisMaBajRazHipDiaObNiv

FactoEnfInfInfLitObFrHipDia

Factoel dProHipDiaTabDisAneEnfOb

Factoen DosAccAneHipDer

AINE:crnic----tiemresultdilis

antiinfactoredemiainsuccrnicasocia

Diagn

Estim

La conzar comel FG FG a p familiar de ERCnal disminuidaso al nacergra y otras minoras tnicasnsin arterialsdcioeconmico bajo

niciadores: inician directamente el dano renaldades autoinmunesnes sistmicasnes urinariasrenalcin de las vas urinarias bajass nefrotxicos, principalmente AINE


Tabla 2 Ecuaciones a utilizar para mtodos de medida decreatinina sin trazabilidad a IDMS (no estandarizados)

FGe = 186 (creatinina)1,154 (edad)0,203 0,742 (simujer) 1,21 (si raza negra)

IDMS: espeLa edad seCreatininaltrado glo

concentracpresenta utimacin deorina de 24rios. La merecogida decircunstanc

Recomenes obtenide creatinecuacionesnina sricaestudio MoMDRD-IDMSratorio partrazabilidade referenc(IDMS), sie

La ecuaboration (Cestandarizaal MDRD-IDmejora la cvalores decin de mopresentar EPI deberanuevas gufrmulas altitud en co

Esta ecude estimacde creatinambas10---13.

El uso dque se ha frmacos yde hiperltno ha sido por procedpara los mlo que no dIDMS puedeprocedimieEl FG obtecuanto al mejor que60 ml/min/tibles de nen los inforC-G10,11,15,1

Tabla 3 Ecuaciones a utilizar para mtodos de medida decreatinina con trazabilidad a IDMS (estandarizados)

Ecuacin CKD-EPI

blanjeresatin993)e

atin993)e

onesatin993)e

ia njeresatin993)e

atin993)e

onesatin993)e

atin993)e

cin e = 17jer) ad sePI: Cininao glomerular estimado (ml/min/1,73 m2); IDMS: espectro-a de masas-dilucin isotpica; MDRD: Modication of Dietnal Disease.

valores obtenidos mediante las ecuaciones de MDRD-EPI estn ajustados a supercie corporal (SC) para2. Pero en el caso de necesidad de utilizar la fr-

de ajustar frmacos especialmente txicos o con margen teraputico en pacientes con desviacionesantes de la SC, los valores del FG no se deberanarizar a 1,73 m2. En estos casos basta con multiplicarltado del laboratorio expresado en ml/min/1,73 m2

cociente de la SC real del paciente dividida por2 (FG SC/1,73 m2).general, el uso de las ecuaciones para la estimacin

(MDRD y CKD-EPI) es inadecuado en una serie deones clnicas, especialmente en personas con pesoal extremo (IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2), dietas espe-o malnutricin, alteraciones de la masa muscular,aciones < 18 anos, hepatpatas, embarazadas, fracasogudo y en el estudio de potenciales donantes de rinn.os casos, para una adecuada medida de la funcine requerir la recogida de orina de 24 h para el clculo

3

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in de creatinina en suero y orina de 24 h)na serie de inconvenientes, como son la sobrees-l FG y la problemtica que supone la recogida de

h tanto para el paciente como para los laborato-dida del aclaramiento de creatinina mediante la

orina de 24 h no mejora, salvo en determinadasias, la estimacin del FG a partir de ecuaciones.ndamos la estimacin del FG mediante ecuacio-das a partir de la medida de la concentracinina srica, la edad, el sexo y la etnia. Estas

son ms exactas que la medida de la creati- aislada. Las ms utilizadas son las derivadas deldication of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o)8, en funcin de si el mtodo usado por el labo-a la medida de la creatinina srica presenta o nod (tabla 2) frente al procedimiento de medidaia de espectrometra de masas-dilucin isotpica

ndo recomendable este ltimo.cin Chronic Kidney Disease-Epidemiology Colla-KD-EPI)9, usando tambin mtodos de creatininados, proporciona ventajas adicionales respectoMS, dado que presenta una mayor exactitud yapacidad predictiva del FG (especialmente entre

60 y 90 ml/min/1,73 m2), as como la predic-rtalidad global y cardiovascular o del riesgo deERC terminal10. Por ello se considera que CKD-

sustituir las frmulas anteriores (tabla 3). Lasas KDIGO 2012 consideran aceptable el uso deternativas si se ha mostrado que mejoran la exac-mparacin con la frmula de CKD-EPI6.acin ha mostrado su superioridad frente a otrasin del FG basadas en la concentracin sricaina (MDRD), cistatina C o en la combinacin de

e la ecuacin de Cockcroft-Gault (C-G)14, aun-utilizado clsicamente en el ajuste de dosis de

ha sido referencia para la valoracin de estadosracin, debera desaconsejarse. Dicha ecuacinreformulada para valores de creatinina obtenidosimientos adecuados y no puede ser reexpresadatodos actuales de medida de creatinina, porebera usarse. Las ecuaciones CKD-EPI o MDRD-n ser utilizadas con este n, ya que se basan enntos de medida de creatinina estandarizados.

EtniaMuCre(0,Cre(0,VarCre(0,EtnMuCre(0,Cre(0,VarCre(0,Cre(0,

EcuaFGmu

La edCKD-Ecreatltradmetrin Re

Loso CKD1,73 mmula oescasoimportestandel resupor el1,73 m

En del FGsituacicorporciales amputrenal aEn estrenal snido a partir de MDRD o CKD-EPI es til enajuste de dosis de frmacos, pues correlaciona

el obtenido por C-G para valores inferiores a1,73 m2, que son los mayoritariamente suscep-ecesidad de ajuste de dosis y estn disponiblesmes de los laboratorios clnicos, al contrario que6.

del aclaramHasta a

el uso de cparmetro20126 sugientre 45 y 5renal, si seca

ina < 0,7 mg/dl FGe = 144 (creatinina/0,7)0,329 dad

ina > 0,7 mg/dl FGe = 144 (creatinina/0,7)1,209 dad


egra

ina < 0,7 mg/dl FGe = 166 (creatinina/0,7)0,329 dad


ina < 0,9 mg/dl FGe= 163 x (creatinina/0,9)0,411 xdad

ina > 0,9 mg/dl FGe= 163 x (creatinina/0,9)1,209 xdad

MDRD-IDMS5 (creatinina)1,154 (edad)0,203 0,742 (si

1,21 (si raza negra)

expresa en anos.hronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration;

: concentracin srica de creatinina en mg/dl; FGe:iento de creatinina .hora ninguna gua de prctica clnica ha incluidoistatina C o FG estimado a partir de ella como

de cribado de la ERC, pero las nuevas guas KDIGOeren la medida de cistatina C en adultos con FG9 ml/min/1,73 m2, sin otros marcadores de lesin

requiere una conrmacin diagnstica de ERC.


Se debera usar entonces la ecuacin CKD-EPI para cistatinaC recientemente publicada6.

Evaluacin de la lesin renal

AlbuminurLa albumindiagnsticode concenorina, de frenal, sinoall del rincia de la pERC, as corenal y conindependieenfermeda

Recomemicro o manuria o excdel cocienttemente emarcador mERC secundlas causas

En el cteinuria sise podra protenas/minacin incrementanefrtica, la utilizacipacientes nefrotoxiciciones la prprotenas dPara considsarios 2 vaun perodo

El valornan estrecpacientes la albuminde riesgo cdelado artpresencia tacin de dautores cose puede dquismo, de

Debe reincluye no la de proteorigen tubu

AlteracionLa presenccocituria dla causa urculosis urin

Imgenes radiolgicas patolgicasLa ecografa renal permite, en primer lugar, descartar la pre-sencia de enfermedad obstructiva de la va urinaria, perotambin identicar anormalidades estructurales que indi-can la presencia de dano renal. Los quistes renales simples

s no

cionicaci

en

esta

temenicosgo n inacilbumtegomen

delg/g tados muamen

ici cr

me may

s cl

a de a puedal: dnos1.debe:rogreterinurorce> 25%entoa la stim

nticicartrolea aseerior

FGe disml inic

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ia (excrecin urinaria de albmina)uria constituye, junto con el FG, la base del

y estadicacin actual de la ERC. La presenciatraciones elevadas de protena o albmina en laorma persistente, no solo es un signo de lesin

muchas veces tambin de dano sistmico, msn. Distintos estudios han mostrado la importan-roteinuria en la patogenia de la progresin de lamo la relacin de la albuminuria con el pronstico

la mortalidad en diversas poblaciones de modonte del FG y otros factores de riesgo clsicos ded cardiovascular.ndamos prescindir del uso de trminos comocroalbuminuria y emplear el trmino de albumi-recin urinaria de albmina, y el valor absolutoe albmina/creatinina en orina (CAC), preferen-n la primera orina de la manana. El CAC es uns sensible que la proteinuria en el contexto dearia a DM, HTA o enfermedad glomerular, que sonms frecuentes de ERC en el adulto.aso de pacientes con ERC diagnosticada y pro-gnicativa (por ejemplo, CAC > 300-500 mg/g),realizar la monitorizacin a partir del cocientecreatinina en orina por tratarse de una deter-ms econmica y porque, a medida que se

la proteinuria, especialmente en proteinuriael CAC es menos sensible. Tambin se recomiendan del cociente protenas/creatinina en orina encon sospecha de enfermedad intersticial y dedad por antirretrovirales, ya que en ambas situa-oteinuria est constituida fundamentalmente pore bajo peso molecular, diferente a la albmina.erar que una persona tiene albuminuria son nece-lores elevados en 3 muestras obtenidas durante

de 3 a 6 meses. y la persistencia de la albuminuria se relacio-hamente con el pronstico renal y vital de loscon ERC, pero tambin debemos considerar queuria es un marcador importante e independienteardiovascular global (disfuncin endotelial, remo-erial), y no nicamente de enfermedad renal. Lanica de albuminuria, sin ninguna otra manifes-ano renal, est puesta en entredicho por varios

mo un criterio nico y especco de ERC, ya queetectar en otras enfermedades (obesidad, taba-rmatitis, artritis).cordarse que la determinacin de proteinuriasolo la cuanticacin de albmina, sino tambinnas de bajo peso molecular, como protenas delar o cadenas ligeras de inmunoglobulinas.

es en el sedimento urinarioia en el sedimento urinario de hematuria y/o leu-urante ms de 3 meses, una vez se ha descartadoolgica o la infeccin de orina (incluida la tuber-aria), puede ser tambin indicio de ERC.

aislado

AlteraLa indcialista

Nuevacrnic

Reciendios clcon rienizaciclasicFGe y ade 6 cacompletracin(< 30 maumenvalorepectiv

Denrenal

La tasasiendoo HTA.

Punto

1. Tasano

2. Se pren5 a

3. Se tes- P

dm

- P(m

4. Parla eideindcon

5. Pardetdelunao a son un criterio por ellos mismos de dano renal.

es histolgicasn de biopsia forma parte del mbito del espe-nefrologa.

adicacin de la enfermedad renal

nte, a partir de los resultados de distintos estu-s que incluyen individuos normales, individuosde desarrollar ERC y pacientes con ERC, la orga-ternacional KDIGO6 ha establecido una nuevan pronstica de la ERC basada en estadios deinuria. Esta clasicacin contempla una divisinras de riesgo en funcin del FGe (G1-G5), que setan con 3 categoras de riesgo segn la concen-

CAC: A1 para valores ptimos o normales-altoso < 3 mg/mmol); A2 para valores moderadamentes (30-299 mg/g o 3-29 mg/mmol); y A3 paray aumentados ( 300 mg/g o 30 mg/mmol), res-te (tabla 4).

n de progresin de la enfermedadnica

dia de disminucin anual del FG es muy variable,or en pacientes con proteinuria importante, DM

ave

progresin renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2

artir de los 40 anos6.e considerar que un paciente presenta progresinescenso del FG > 5 ml/min/ano o > 10 ml/min en

r denir la progresin basndonos en 2 vertien-

esin a una categora superior o ms grave deioro en la funcin renal (estadio 1-5) o de albu-ia (< 30, 30-299, > 300 mg/g).ntaje de cambio respecto a la situacin basal

de deterioro en el FG) o ms del 50% de incre- en el cociente CAC.valoracin de la progresin renal se recomiendaacin del FG basal y la albuminuria, as comoar aquellos factores de progresin renal. Ello

la frecuencia de determinacin de sucesivoss analticos.gurar la exactitud de la medicin de la tasa deo renal dicha gua aconseja realizar 2 medidas

en un perodo no inferior a 3 meses y descartarinucin debida a una insuciencia renal aguda

io de tratamiento con frmacos que afectan a la


Tabla 4 Pronstico de la enfermedad renal crnica por ltrado glomerular estimado y albuminuria

Categoras por albuminuria, descripcin e intervalo

A3

to do

Pron s

g/g

mmol

CategorasFGe

Como puedy G3b, divLos colorecon dilisicin generno hay dataumentadomencionadCociente arular estimReproducid

hemodivertidorrecepto

6. En pacimera veperodorenal adeplecila hemores direpodra pacientCAC anuy ms fprogres

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Normal o aumento leve

Aumenmodera

tico de la ERC segn FGe y albuminuria: KDIGO 2012

< 30 mg/g

< 3 mg/mmol

30-299 m

3-29 mg/

por , G1

Normal o alto > 90

G2

Levemente

disminu i 60-89 do

G3a Descenso

leve-moderado

45-59

G3b Descen somoderado-

grave

30-44

G4 Descen sograve

15-29

G5 Fallo renal

< 15

e apreciarse, los estadios segn el FG se denominan ahora G1 a G5 y se isin tambin til para determinar la prioridad de la derivacin y las difs mostraran el riesgo relativo ajustado para 5 eventos (mortalidad glos o trasplante, fracaso renal agudo y progresin de la enfermedad renaal. El riesgo menor corresponde al color verde (gris mediano en la versos de lesin renal no se puede catalogar siquiera como ERC), seguido ), naranja (gris leve) (alto riesgo) y rojo (gris intenso) (muy alto riesos.lbmina/creatinina: 1 mg/g = 0,113 mg/mmol; 30 mg/g (3,4 mg/mmol); ado; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes.o con permiso de KDIGO6.

nmica glomerular (inhibidores de la enzima con-a de la angiotensina [IECA], antagonistas de losres de angiotensina ii [ARA II], AINE, diurticos).entes con un nuevo diagnstico de ERC (por pri-z) se ha de repetir la estimacin del FG en un

no inferior a 3 meses para descartar deteriorogudo por factores exgenos (diarrea, vmitos,n por diurticos o cualquier frmaco que afectedinmica glomerular, como IECA, ARA II, inhibido-ctos de la renina). Si la situacin clnica lo indicarepetirse en un perodo inferior a 3 meses. Enes con ERC conocida se sugiere medir el FGe y elalmente si presentan bajo riesgo de progresin,recuentemente si presentan riesgo elevado dein.

Predicto

Los factorela tabla 5 5

Criterios

La derivacestadio de renal, el galarma, ladel pacient

En lneanefrologa Aumento grave

3 00 mg/g

30 mg/mmol conrma la divisin del estadio 3 en 2 subgrupos: G3aerencias de riesgo.bal, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratadol) a partir de un metaanlisis de cohortes de pobla-in impresa del artculo) (categora bajo riesgo; sidel color amarillo (blanco) (riesgo moderadamentego), que expresan riesgos crecientes para los eventos

ERC: enfermedad renal crnica; FGe: ltrado glome-

res de progresin

s predictores de progresin renal se muestran en,17---27.

de derivacin a nefrologa (g. 1)

in a nefrologa se har teniendo en cuenta elERC, la velocidad de progresin de la insucienciarado de albuminuria, la presencia de signos de

comorbilidad asociada y la situacin funcionale3,5,28 (g. 1).s generales se debern remitir al especialista enlos pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2


Cribado de ERCMayores de 60 aos

HTADiabetes mellitus

ENF. CardiovascularAntec familiares de ERC

No No cribado

Figura 1 DM: diabeteHTA: hipertEn > 80 anode alarma:FGe < 20 ml

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FG estimado

Remitir nefrolog

s FGe < 60

< 30 ml/min/1,7330-60 ml/min/1,73

S hematuria no urologicao albuminuria > 300 mg/g

Repetir en 3 meses

Confirmado

Ecografia renal

Diagnstico de enfermedad renal

Repetir para confirmar en 15 dias + sedimento + cociente alb/creat en orina

Disminucion FG > 25%,hematuria + prote

HTA refractaria, anem

EstadioERC

FGe (ml/ min/1,73 m2 )

Normal

( < 30 mg/ g)

Albuminu

(30-300 m No ERC a no serdepresentar hematuria,alteraciones en laimagen o en la anatoma patolgica

Remisin a nefrologa

Contro l por atencin prim aria

< 15 5

4

3b

3a

2

1 > 90

60-89

45-59

30-44

15-29

*Control por atencin primaria, monitorizando con mayor frecuencia (cada 3-6Remitir a nefrologa s presentan progresin en la albuminuria en dos controlealbmina/creatinina cercano a 300 mg/g o s FGe entre 30-45 ml/min/1,73 m

Estadio de al

Algoritmo de derivacin a nefrologa.s mellitus; ERC: enfermedad renal crnica; FGe: ltrado glomerularensin arterial.s no remitir, incluso a pesar de FGe < 30 ml/min/1,73 m2, a no s

albuminuria > 300 mg/g, hematuria no urolgica, progresin renal/min/1,73 m2 o previsin de necesidad de terapia sustitutiva renal.Coc Alb/creat

< 30 mg/gCribado cada 1-2 aosS DM o HTA, anual

30-300 mg/g> 300 mg/gControl de FRCVEvitar progresin

aia Repetir 2 veces en 3

meses

crnica

progresininuria

ia renal

ria

g/g)

Macroalbumi nuria

( > 300 mg/ g)

*

meses).s consecutivos o cociente

2 en < 70 aos.

buminuria

estimado; FRCV: factores de riesgo cardiovascular;

er que presenten alguno de los siguientes signos (> 5 ml/min/1,73 m2/ano) o FGe > 25% en un mes,


Tabla 5 Factores predictores de progresin de la enferme-dad renal crnica

Factores5,17

ProteinuriHiperteDiabeteEnfermeTabaquiObesidaRaza neTratamiObstruc

AINE: antii

(excepto > ria < 300 mg

Segn

- Todos loslos pacie

- Pacientesituacinvaloracimienda qal menostiva renala presenpuede secandidatprograma

Los pac1,73 m2 decuente (cadde progreso cociente

Segn alente a pro

Otros m

- Deterioroen meno(diarrea,con IECA

- Pacienteano) (ver

- ERC e HT3 frmac

- Alteraciorecibir d

- Anemia: corregir [IST] > 20

- Presencia Hemat Dismin

incremde un

vmitos, deplecin por diurticos en tratamiento conIECA o ARA II, o inhibidores directos de la renina).

El seguimiento podr ser en atencin primaria o con- segn los casos.

caso

ue loco es deoro ds devadoel mo 5 cn fiariano a

palfrolo

caso

ivacos an

minuuadentoo.refrrol).

cionin

ara ivacie ec

cione

progn anaturmat

> 15

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nsin arterial20,21

s mellitus22

dad cardiovascular23

smo24

d25

gra o asitica26

ento crnico con AINE27

cin del tracto urinario5

namatorios no esteroideos.

80 anos sin progresin renal, albuminu-/g).ltrado glomerular:

pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2, exceptontes > 80 anos sin progresin renal.s > 80 anos y con FGe < 20 ml/min/1,73 m2, si su

general lo aconseja, se pueden remitir para unan nefrolgica y pactar el tratamiento. Se reco-ue el paciente candidato se remita a nefrologa

un ano antes del inicio de la terapia sustitu-l. Aunque este perodo no es fcil de calcular,cia de progresin renal (ver el punto clave 5)rvir de gua. El objetivo es evitar que un pacienteo a terapia sustitutiva renal requiera dilisis noda.

ientes < 70 anos con FGe entre 30-45 ml/min/bern realizarse una monitorizacin ms fre-a 3-6 meses) y remitirse a nefrologa solo en caso

in de la albuminuria en 2 controles consecutivosCAC cercano a 300 mg/g.lbuminuria: cociente CAC > 300 mg/g, equiva-teinuria > 300 mg/24 h.otivos:

agudo en la funcin renal (cada del FGe > 25%)s de un mes, descartados factores exgenos

vmitos, deplecin por diurticos en tratamiento o ARA II, o inhibidores directos de la renina).s que presenten progresin renal (> 5 ml/min/

junto,

En el

Dado qmuy pmayordeterio signoconser

En estadisituacivida do que mientocon ne

En el

La dercritericon:

- Albuadec

- Aumcuad

- HTA cont

Indicaatenc

Bien psu dercitud dindica

- ERC en u

- Hem- Sinto- Edad denicin arriba).A refractaria al tratamiento (> 140/90 mm Hg) conos a plena dosis, uno de ellos diurtico.nes en el potasio (> 5,5 mEq/l o < 3,5 mEq/l siniurticos).hemoglobina [Hb] < 10,5 g/dl con ERC a pesar deferropenia (ndice de saturacin de transferrina% y ferritina > 100).

de signos de alarma:uria no urolgica asociada a proteinuria.ucin del FGe > 25% en menos de un mes o unento de la creatinina plasmtica > 25% en menos

mes, descartados factores exgenos (diarrea,

- Estadio 4das.

- ERC con - Infeccion

renal.

Monitoricon enfe

La frecuenctes con ERCnecesario i de pacientes ancianos (> 80 anos)

a progresin de la ERC en poblacin anciana esfrecuente, se puede aceptar que los pacientes

80 anos con funcin renal estable o con lentoe esta (< 5 ml/min/ano) sin proteinuria ni anemia

alarma pueden llevar seguimiento con actitudra en atencin primaria29,30.ismo sentido, los pacientes ancianos con ERCon expectativa de vida corta (< 6 meses), malauncional (dependencia de las actividades de la, demencia, etc.), comorbilidad asociada gravecepten dilisis podrn ser subsidiarios de trata-iativo bien en atencin primaria, bien compartidoga31.

de pacientes diabticos

in a nefrologa se har teniendo en cuenta losteriores y adems se remitir a todo paciente

ria: CAC (conrmada) > 300 mg/g, a pesar de uno tratamiento y control de la presin arterial (PA).

de la albuminuria a pesar de un tratamiento ade-

actaria (3 frmacos a dosis plenas y ausencia de

es de solicitud de ecografa desdeprimaria

su seguimiento en atencin primaria, bien paran a nefrologa, se considera pertinente la soli-ografa en el estudio diagnstico de la ERC. Suss son:

resiva (disminucin del FGe > 5 ml/min/1,73 m2

o).ia macroscpica o albuminuria persistente.ologa de obstruccin del tracto urinario.

anos e historia familiar de rinones poliqusticos. o 5. Valorar previamente comorbilidades asocia-

proteinuria.es urinarias de repeticin con participacin

zacin y seguimiento de pacientesrmedad renal crnica

ia de la monitorizacin y las visitas de los pacien- se muestra en la tabla 6. En cualquier caso, es

ndividualizar estos criterios generales.


Tabla 6 Frecuencia de monitorizacin de visitas (nmero de visitas anuales)

Estadio de albuminuria

Estadio ERC

FGe A1 A2 A3 (Proteinuria)300 m

1 2

2 2

3a 3

3b 3

4 4

5 4 o m

Los nmerERC: enfer

En cada

- Controlade PA < (CAC > 30130/80 mmedida individuaedad ava

- Vigilar p(una vetina > 10nefrologlantes de

- Revisar lERC 3-5 ede elimin

- Revisar lel tipo d ERC 1

de HTA ERC 4-

foro y- Analtica

lo mnim Hemog Bioqu

K, Ca,MDRD

Bioqumera h

Sedim

Se proctirlas. Se defecto, co

lizan atela tasegu

nci

z quantee co

y mar em

con sin a p

xico

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.(ml/min/1,73 m2) (< 30 mg/g) (30-300 mg/g) (>

> 90 1 s ERC 1

60-89 1 s ERC 1

45-59 1 2

30-44 2 3

15-29 3 3

< 15 4 o ms 4 o ms

Control por nefrologa

Control por atencin primaria u otras especialidades os de cada casilla son las visitas anuales.medad renal crnica; FGe: ltrado glomerular estimado.

revisin en atencin primaria se recomienda:

r la PA y ajustar el tratamiento. Objetivo140/90 mm Hg. En pacientes con proteinuria0 mg/g), se recomiendan cifras prximas am Hg. En pacientes de edad avanzada estaser objeto de una prudente y cuidadalizacin32. Evitar hipotensiones en pacientes denzada y enfermedad ateromatosa importante.resencia de anemia: si ERC 3-5 y Hb < 10,5 g/dlz descartada ferropenia: IST > 20% y ferri-0 ng/ml), estimar remisin o adelantarla ena para valorar tratamiento con factores estimu-

la eritropoyesis.a medicacin ajustando la dosis segn el FG. Envitar la utilizacin de AINE, antidiabticos orales

se realisis en

En cin y

Preve

Una veimportmos qudiaria,provocuso denada yinducidnefrotacin renal y contrastes yodados.os hbitos dietticos orientando al paciente sobree dieta que seguir segn el FG:-3: solo se recomienda dieta hiposdica en caso.5: recomendaciones dietticas sobre sodio, fs-

potasio. en cada revisin a partir de ERC 3* (en cursiva,o aconsejable):rama.mica sangunea: glucosa, creatinina, urea, Na,

P, albmina y colesterol. FG estimado medianteo CKD-EPI.mica urinaria (muestra simple de orina de pri-ora de la manana): CAC.

ento de orina.

urar compaginar las extracciones para no repe-proporcionar al paciente un informe o, en supia de los anlisis. Si las revisiones en nefrologa

intravenoso

Evitar neffrmacos

1. Evitar lprecauctico ahoeplerenARA II, ires betapotasio

2. Evitar ede volutodo encon efesidos, ta

3. Se debesario derenal.g/g)

s

mensualmente, no es necesario repetir los an-ncin primaria.bla 7 se muestran los objetivos en la monitoriza-imiento de pacientes con ERC segn los estadios.

n de la nefrotoxicidad

e el paciente es diagnosticado de ERC lo ms es evitar que esta evolucione, y para ello tendre-nocer que existen frmacos usados en la prcticas concretamente en estos pacientes, que puedenpeoramiento de esta entidad. Por otra parte, el

trastes intravenosos de una manera indiscrimi-preparacin previa puede provocar la nefropataor contraste. Por ello hay que evitar el uso des y minimizar el efecto y el uso de los contrastes

s.

rotxicos y tener precaucin conque alteren la hemodinmica glomerular

a hiperpotasemia asociada a frmacos. Especialin debe tenerse con la asociacin de un diur-rrador de potasio (espironolactona, amiloride,ona) a otro frmaco que retenga potasio (IECA,nhibidores directos de renina, AINE, bloqueado-). En estos casos la monitorizacin frecuente delsrico es obligada.l uso de frmacos que producen deplecin bruscamen y que pueden provocar dano tubular, sobre

situaciones de deshidratacin, as como aquelloscto directo negativo sobre el tbulo (aminogluc-crolimus, ciclosporina A).

hacer especial nfasis en evitar el uso innece- AINE, por el riesgo de deterioro de la funcin


Tabla 7 Objetivos por especialidad en el seguimiento del paciente con enfermedad renal crnica

Estadio ERC Atencin primaria Nefrologa

1-2-3a(FGe > 45 ml/min/1,73 m2) Identicar factores de riesgo de ERC

iado

Valorar enfermedades renales

3b (FGe: 3

os

RC:

4 (FGe 50: CCr 50-10via de insCCr < 10: pde insulin

El rgimtrol y puedintensivo, ses la que p

Objetivos

Uno de losel deteriortemente de

EstraticacDe acuerdoERC debencular, sin rede ERC conde muy alt

Debe redemia. Aundensidad (Lrol no-ligad

serlo mejor, al igual que ocurre en los diabticos o en elsndrome metablico.

Evidencias del benecio de tratar la dislipidemia en laeda

obteatinaient

resu8,49.

(SHs catadoeducient

enda esEl co

30%s granto an

cos as. is, sa

parientel sesumooidisr otr

frmuvastatintinaario

se (fenetasidorl ca

teneentetina

s y estaticcion3A4,n estse a ccionos.

de de

rse a condom

rse fa do

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ia, no hay acumulacin de metabolitos activos enncia renal. Sin embargo, dado que su uso aumenta

edema, insuciencia cardaca y osteoporosis, sumitado en estos pacientes y contraindicado en

dilisis. de la dipeptidil peptidasa 4. Con un FGe

de 50 ml/min/1,73 m2 ninguna gliptina precisaagliptina, vildagliptina y saxagliptina precisanosis cuando el FG es menor de 50 ml/min.ina se debe usar a dosis de 50 y 25 mg cuando eltre 50 y 30 ml/min y por debajo de 30 ml/min,ente.tina se debe emplear a dosis de 50 mg por debajoin, incluida la ERC terminal que precise dilisis.tina se ha de emplear a dosis de 2,5 mg en loson FG inferior a 50 ml/min. Saxagliptina no tienede uso en pacientes con ERC terminal o dilisis.tina no precisa ajuste de dosis en todos los esta-RC.LP-1 4 del pptido similar al glucagn tipo 1.

de liraglutida est indicada solo en pacientes0 ml/min/1,73 m2. La experiencia con liraglutida

en este campo es muy escasa.Las necesidades de insulina son muy variables,la individualizacin del tratamiento es esencial.as iniciales que deben adaptarse a cada pacientea monitorizacin de glucosa, podemos senalar:

no se precisa ajuste de dosis.: precisar una reduccin del 75% de la dosis pre-ulina.recisar una reduccin del 50% de la dosis previaa.

en de insulina se adaptar al objetivo de con-e ser una terapia convencional o un tratamientoi bien conviene recordar que la pauta bolo-basalresenta una tasa de hipoglucemias ms baja.

y manejo de la dislipidemia

factores que empeoran el dano renal y acelerano funcional renal es la dislipidemia, independien-

su efecto promotor de la arterioesclerosis.

in del riesgo con las ltimas guas europeas, los sujetos con

considerarse de alto o muy alto riesgo cardiovas-querir aplicar escalas de riesgo. As, la presencia

FG < 60 ml/min/1,73 m2 clasica al sujeto comoo riesgo cardiovascular45.alizarse sistemticamente un cribado de dislipi-que el colesterol ligado a lipoprotenas de bajaDL) es el principal predictor de riesgo, el coleste-o a lipoprotenas de alta densidad (HDL) puede

enfermDatos las esten pac

Losclaros4

tectioneventoy 5 traEsta rtratam

RecomLa dietterol. que elmentoEn cuaconsum

FrmaEstatinde dosmentetratamzada, el conhipotirque po

Loscin (Las eslovastasecundcuandotores dexamo inhib

En edebencularmlovastanivelepitavainterael CYPnar coiniciarinteraFibratbratoriesgo asociaciacinpor rabutilizacha. Ld renal crnicanidos de anlisis post hoc apoyan la capacidad des de reducir las complicaciones cardiovasculareses con estadios de ERC 2 y 346,47.ltados en estadios 4 y 5 o en HD no son tan

Sin embargo, en el Study of Heart and Renal Pro-ARP) se observ una reduccin del 17% en los

rdiovasculares en los sujetos con ERC estadios 3, 4s con simvastatina-ezetimiba frente a placebo50.cin no se observ en aquellos pacientes bajoo con dilisis.

aciones sobre estilo de vida el determinante principal de los niveles de coles-nsejo bsico es, pues, el diettico. Se recomienda

o menos de las caloras totales procedan de ali-sos y que menos de un 10% sean grasas saturadas.al consumo de colesterol se aconseja que no sems de 300 mg diarios.

hipolipidemiantes y enfermedad renal crnicaEn el caso de las estatinas no es necesario ajustelvo en ERC en estadios muy avanzados3-5 y sola-

a aquellas de eliminacin renal. Constituyen elo de eleccin. La ERC, al igual que la edad avan-xo femenino, un IMC bajo, la disfuncin heptica,

de alcohol, las enfermedades sistmicas y elmo aumenta el riesgo de efectos secundarios,o lado no son frecuentes.acos de eliminacin heptica seran de elec-

tatina, atorvastatina, pitavastatina y ezetimiba).as metabolizadas va CYP3A4 (atorvastatina,, simvastatina) pueden aumentar los efectoss por potenciar las interacciones farmacolgicasadministran con determinados frmacos induc-itona, fenobarbital, barbitricos, rifampicina,ona, ciclofosfamida, carbamacepina, omeprazol)es.so de pacientes portadores de un trasplante renalrse en cuenta determinadas interacciones, parti-

con ciclosporina y estatinas como atorvastatina, y simvastatina, ya que pueden aumentar susl riesgo de miopata. Fluvastatina, pravastatina,na y rosuvastatina tienen menos probabilidad dear. Aunque tacrolimus se metaboliza tambin por

parece que posee menos riesgo de interaccio-atinas. En estos pacientes las estatinas debernbajas dosis, titularse con cautela y vigilarse lases.La mayor parte de las guas recomiendan comoeleccin el gembrozilo y evitar el resto. El

miopata se incrementa en ms de 5 veces al estatina y es mayor en caso de ERC. La aso-

estatinas puede provocar fracaso renal agudoilisis. En caso de requerirse la asociacin, debeenobrato y realizarse una monitorizacin estre-sis habitual de gembrocilo es de 600 mg/da y


puede emplearse en pacientes con FG entre 15-59 ml/min.Se desaconseja su uso si el FG es < 15 ml/min. No obstante,dada la escasa evidencia del benecio cardiovascular deltratamiento de la hipertrigliceridemia con bratos y suspotenciales efectos secundarios, no se recomienda el tra-tamiento casocien a eEzetimiba.demostradrequiere aj

Objetivos La ERC es los objetivpata isqu

El obje(FG < 60 mlcin del 5obstante, miento de con estatintemente destudio SHcos con epacientes el riesgo cadan iniciarestadio 5 e

Tras la ecado las nudislipidemi305.----, questrategia

Tabaquism

El hbito dinvolucradhan publicdeterioro ddio MRFIT5

PREVEND53

et al.55) y Por tan

poblacin tabaco enprimaria cdores se motivado, benecios para consenicas cognetc.).

En paciutilizacinchicles, cams bajas de la enfeparece segutilizar a m

funcin renal moderadamente disminuida y en poblacingeneral.

Obesidad

cos dat

de ratamfarm

en del nico

de C suososC, ps. Elo en

uric

eruri de sma.uper, con

ser tiasi

goto uno r

mg/a de

tina ue s---65.

guaruri2 enuentient

de gticaistrar y u

star olchde geduc

colcgudaistraantein r

ia

cipauada

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Su ecacia junto con simvastatina ha sidoa en pacientes con ERC en el SHARP51. No seuste de dosis en insuciencia renal.

de controlun equivalente de riesgo coronario; por lo tanto,os son los mismos que en el paciente con cardio-mica.tivo teraputico en el paciente con ERC/m) es un colesterol LDL < 70 mg/dl o una reduc-0% si el objetivo previo no es alcanzable45. Norecientemente las guas KDIGO para el trata-la dislipidemia en la ERC recomiendan la terapiaas a todos los adultos > 50 anos, independien-e los niveles de colesterol LDL. Basado en elARP y en anlisis post hoc de ensayos clni-statinas frente a placebo que estudian a loscon ERC se establece una estrategia de tratarrdiovascular. De la misma forma, no recomien-

tratamiento con estatinas en pacientes con ERCn dilisis51.laboracin del presente documento se han publi-evas guas internacionales sobre el manejo de laa en la ERC ----Kidney Int Suppl. 2013;3(3):259-e sugieren no perseguir objetivos, sino unade actuar.

o

e fumar representa uno de los factores directosos en la progresin de la enfermedad renal y seado datos de asociacin entre este hbito y ele la funcin renal en poblacin general (estu-2, estudio de Pinto-Sietsma et al. del estudio, estudio de Halimi et al.54, estudio de Brigantien pacientes diabticos56---59.to, en todo paciente con ERC (igual que en lageneral) debemos preguntar por el consumo de

todas las consultas que realicemos (tanto enomo en especializada). En los pacientes fuma-realizar un consejo emptico, pero rme ypara dejar de fumar y se har nfasis en losesperados individuales y en las posibles ayudasguirlo (intervencin mnima sistematizada, tc-itivo-conductuales, tratamiento farmacolgico,

entes con enfermedad renal parece segura la de terapia de sustitucin de nicotina (parches,ramelos) y su asociacin con bupropin a dosisde la habitual (150 mg/24 h) en fases avanzadasrmedad. El uso de vareniclina a dosis habitualesuro e, igualmente que con bupropin, se puedeitad de dosis (1 mg/24 h) que en pacientes con

Hay poexisteningesta

El tser no fsico yciones

El mientocon IMnumercon ERen elloindicad

Hiper

La hipcionesen plarico sgnicopuedenefroliartritisdescritde cidde 5,2

Se hla xantorio qrico63

Lasla hipera en se enctratamdentessintomadminsuperiode aju

La cagudo debe ruso degota aadminlar durreducc

Anem

La prininadecensayos clnicos especialmente disenados, peroos que apoyan que la reduccin de peso y de lagrasas puede disminuir el riesgo de ERC60.iento de la obesidad en pacientes con ERC debe

acolgico y consistir en la realizacin de ejerciciouna dieta hipocalrica siguiendo las recomenda-apartado correspondiente de esta gua.

frmaco autorizado en Espana para el trata-la obesidad, orlistat, est indicado en personasperior a 30 kg/m2. Presenta interacciones con

frmacos y no ha sido estudiado en pacientesor lo que no parece aconsejable su utilizacin

uso de frmacos para reducir el apetito no est pacientes con ERC.

emia

cemia se dene como el aumento de concentra-cido rico por encima de su lmite de solubilidad

Esto ocurre en los varones con valores de cidoiores a 7 mg/dl y en mujeres, por efecto estro-

valores superiores a 6 mg/dl. La hiperuricemiaasintomtica u ocasionar enfermedades comos rica, nefropata por cido rico, gota tofcea,osa aguda e hiperuricemia asintomtica. Se ha

aumento del riesgo cardiovascular con valoresico en el lmite alto de la normalidad, por encimadl61,62.mostrado que el alopurinol y otros inhibidores deoxidasa tienen efectos sobre el aparato circula-on independientes de la concentracin de cido

s clnicas no recomiendan el tratamiento decemia asintomtica, puesto que solo se apoya-sayos clnicos aleatorizados66,67. Recientementera disponible otro frmaco, febuxostat, para elo de la hiperuricemia en pacientes con antece-ota o artritis rica. En aquellos con hiperuricemia

e insuciencia renal leve o moderada, lacin de febuxostat ha demostrado una ecaciana seguridad similar al alopurinol, sin necesidaddosis68.icina est indicada en el tratamiento del ataqueota. En pacientes con FG entre 30 y 50 ml/minirse la dosis. Por debajo de 30 ml/min/1,73 m2 elhicina est contraindicado. En caso de crisis de

en estos pacientes con FGe reducido se pueder tetracosctido (Nuvacthen depot) intramuscu-

3 das o corticoides en dosis de 20-30 mg/da conpida hasta suspender en 5-7 das.

l causa de anemia en la ERC es la produccin de EPO endgena, hormona que acta sobre la


diferenciacin y maduracin de los precursores de la serieroja. En pacientes con ERC la anemia se dene como lasituacin en la que la concentracin de Hb en sangre seencuentra 2 desviaciones estndar por debajo de la con-centracin media de Hb de la poblacin general, corregidapor edad y del cual sesegn la SEla Salud (Otive (KDOQlmite infera 70 anos se13 g/l sega 70 anos len 12 g/l, y

DiagnsticadministraeritropoyeCaracterstnica. La normocticcon una disperitubularaumentadade hierro pCundo inirenal crni

- Cuando lpusicas

- Cuando lmujeres

Cmo estupeticiones

- Hematoc- Hematim

puscularmedia (C

- Reticuloc- Parmetr

IST.- Descarta

hipocrom- En pacie

dilisis in

Objetivos dbuscarse oen adultospaciente cremitirse atar la revisMetabolismtamiento Deben exisel Hto/Hb

- IST 20%

Durante el tratamiento con agentes estimulantes de laeritropoyesis (AEE) se reitera el estudio del metabolismofrrico cada 3 meses, si reciben Fe intravenoso.

En pacientes con AEE sin Fe intravenoso el control debeser mensual hasta estabilizar la Hb, entre 10 y 12 g/dl.

pacito cdenpacie enrse cdetee Fede acon es, dvo. Lio. Cavenigilande a

tos: s: 2-

adulran e ad-100se ls. Ot/doscons

objeaven

adms. Silisia inomeodrva as (vin.e errologusion

acieacieicas.

s efs esrombdad do Hedaidadontr

prog

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.sexo69. El lmite inferior de niveles de Hb a partir considera anemia en mujeres es de 11,5 g/l70,N, y de 12 g/l, segn la Organizacin Mundial deMS), la Kidney Disease Outcomes Quality Initia-I) y la European Renal Best Practice (ERBP)71. Elior de valores de Hb en varones de edad inferiorgn la SEN, la KDOQI y la ERBP es de 13,5 g/l y de

n la OMS. En el caso de varones de edad superiora SEN y la OMS jan los lmites inferiores de Hb

la KDOQI y la ERBP en 13,5 g/l.

o de la anemia, evaluacin y criterios para lacin de hierro y agentes estimulantes de lasisicas de la anemia en la enfermedad renal cr-anemia asociada con la ERC habitualmente esa y normocrmica en su origen y est relacionadaminucin de la produccin de EPO por las clulases, baja respuesta de la mdula sea, produccin

de hepcidina y disminucin de la disponibilidadara la eritropoyesis72.ciar el estudio de la anemia en la enfermedadca.

a cifra de Hb sea < 11 g/dl en mujeres premeno-y pacientes prepberes.a cifra de Hb sea < 12 g/dl en varones adultos yposmenopusicas.

diar la anemia de la enfermedad renal crnica,de laboratorio.

rito (Hto)-Hb.etra: volumen corpuscular medio (VCM), Hb cor-

media (HCM), concentracin de Hb corpuscularHCM).itos.os frricos: sideremia, ferritina, transferrina,

r prdidas sanguneas intestinales (si anemiaa microctica o sospecha de sangrado digestivo).ntes con ERC-5 en HD las muestras se sacan pre-mediata.

e hemoglobina. En el paciente con ERC debenbjetivos de control de Hb entre 10 y 12 g/dl, valorando sntomas y comorbilidad. Si en elon ERC 3 B a 5 se comprueba Hb < 10,5 g/dl debe

nefrologa si no estaba en seguimiento o adelan-in.o del hierro requerido previo al inicio de tra-

con agentes estimulantes de la eritropoyesis.tir reservas sucientes para alcanzar y mantenerobjetivo:

y < 50%.

En tamienantece

En situarsrealiza

La dosis dPauta nistra frricaobjetipitalarFe intrbajo vPauta

- Adul- Nino

En no logoral so 500tindofrrico200 mg

Se cen elFe intrVa depoyesiDP y d

La ven abdneal. P

La elevadinyeccDosis dde nefTransf

- En p- En p

crn

Posibleagentenes, tviscosisuperaenfermmortal

El cincluirentes diabticos se recomienda no iniciar tra-on AEE hasta Hb < 10 g/dl, si el paciente tienete de episodio de accidente vascular cerebral.entes no tratados con EPO el objetivo ha de

SatT 20% y Ferrit 100 ng/ml. El control debeada 3-6 meses.

rminacin debe ser 15 das despus de la ltima intravenoso.dministracin de hierro intravenoso. Se admi-l n de prevenir el dcit y mantener las reservase modo que se alcance y mantenga el Hto/Hba administracin debe realizarse en el centro hos-on determinados protocolos conjuntos, algunososos pueden suministrarse en el centro de saludcia mdica.

dministracin de hierro por va oral.

200 mg/da.3 mg/kg/da.

tos predilisis, en dilisis domiciliaria y DP queadecuadas reservas frricas con Fe por vaministra una infusin 100 mg de Fe dextrano0 mg de Fe carboximaltosa intravenoso, repi-as veces que sea necesario segn parmetrosra opcin es hierro sacarosa intravenoso (mximois).

idera improbable que los pacientes en HD alcan-tivo con Fe oral, por lo que requerirn aporte deoso.inistracin de agentes estimulantes de la eritro-e indica la va subcutnea en pacientes en HD,s domiciliaria, rotando el lugar de inyeccin.traperitoneal sera posible administrando la dosisn vaco o con escasa cantidad de lquido perito-an requerirse dosis mayores por esta va.intravenosa estara indicada en caso de dosisolumen) o equimosis recurrentes en el sitio de

itropoyetina y ajuste. Se pauta por los serviciosa.es en pacientes con enfermedad renal crnica.

ntes con sndrome funcional anmico.ntes resistentes a EPO con prdidas sanguneas

ectos adversos secundarios al tratamiento contimulantes de la eritropoyesis. HTA, convulsio-osis de fstula arteriovenosa, incremento de lasangunea. El tratamiento con AEE cuando se hab > 13 g/dl se ha asociado con elevadas tasas ded cardiovascular, aunque sin incremento de la73.ol de la anemia en el paciente con ERC deberamas de educacin a pacientes que contengan


informacin sobre el problema de salud, soporte profesionaly estilos de vida.

Deteccin de las alteraciones del metabolismoseo y mi

Las alteraen la ERC ms all dsistemas, calcicacioel incremepor dcit fato (con o

Objetivos - Evitar la- Mantene- Evitar la

secundar

Segn lel objetivode la ERC,ra intentael fosfato mantener lmalidad. L(25-OH-vitciencia deser mayore

Un pequpreocupanvalores de requieren uelevados digualmente

TratamienSe realizarD nativa o de la vitamcalcimimt

Frmacos metabolismCaptores dtacan quelacetato cquelantes el carbonaexcelentesprolongadonica en pacTratamient

- Colecalc(colecalc

- Calcifed(calcifed

La dosicacin de calcifediol en ampollas quincenales omensuales tiene como objetivo normalizar los niveles decalcidiol (25-OH > 20-30 ng/ml) independientemente o no dedisminuir la PTH. Debe manejarse con sumo cuidado y esobligatorio medir el calcio y el fsforo para su control, ya

pacient

itrioxila

el Roacaln hevadoplar

rcalcicacimimmietiroi

cin

tuaconatdovees (bistra

acti

aci de

io pque aum

los qmen

remplic

las po lona

una infeuperRS si aparol dte diado gen

enml/mmicalantee for

queado nte in qu

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ciones en el metabolismo del calcio y fsforose asocian con diversas complicaciones que vane la simple afectacin sea e implican a otrosespecialmente el cardiovascular (por ejemplo,nes). La manifestacin clnica ms temprana esnto de la hormona paratiroidea (PTH), producidade vitamina D activa (calcitriol), retencin de fos-

sin hiperfosfatemia) y/o hiperfosfatemia franca.

de la deteccin y del tratamiento hiperfosfatemia.r niveles normales de calcio y fsforo.instauracin y progresin del hiperparatiroidismoio.

as guas K-DOQI 2003, SEN 2007 y SEN 201174---76

teraputico es variable en los diversos estadios pero se podra resumir diciendo que se debe-r mantener dentro de lmites normales el calcio,y la PTH. En el estadio 4 se aconseja inclusoa PTH en valores ligeramente superiores a la nor-as guas recomiendan tambin medir el calcidiolamina D) para diagnosticar el dcit o la insu-

vitamina D. Idealmente estos niveles deberans de 20-30 ng/ml (50-75 nmol/l).eno grado de hiperparatiroidismo estable no es

te, pero el hiperparatiroidismo progresivo, conPTH 2 o 3 veces superiores al valor de referenciana consulta al especialista de nefrologa. Niveles

e fosfato, superiores a 5 mg/dl (1,40 mmol/l) son tributarios de consulta.

to mediante dieta, captores del fsforo, vitaminaactiva, y/o activacin selectiva de los receptoresina D. En pacientes en dilisis se pueden utilizaricos.

para un adecuado mantenimiento delo mineral

el fsforo. Se administran con las comidas. Des-antes con calcio como el carbonato clcico, ellcico o su asociacin con magnesio. Entre lossin calcio ni aluminio destacan el sevelamer yto de lantano. Los compuestos de aluminio son

captores, pero no se recomiendan en perodoss, dado que pueden inducir intoxicacin alum-ientes con ERC.o del dcit de vitamina D.

iferol (D3): vitamina D3 Belenguer o Kern

iferol; 800 UI = 12 gotas, 50.000 UI = 25 ml).iol (25-OH-vitamina D): Hidroferol 0,266 mgiol 16.000 UI).

que enTratam

- Calchidrocan ----alfvaci

- ActiZemhipecalc

- Calctratapara

Detec

Una sibicarbva encas levadmin

Otras

PrepartiempoEl inicaquel visin HD, dee incre

Unalogo imsobre as como de dsuponementeen la s

El Tantes sel contpaciendel est

En situadoFG < 6 ga urdebe pdolo d

Hayestuditraspladad) sientes con ERC avanzada puede incrementarlos.o del hiperparatiroidismo secundario.

l y anlogos de la vitamina D: no necesitancin renal para obtener la forma activa. Desta-caltrol ----calcitriol; 1,25-(OH)2-D3---- y Etalpha

cidol; 1-(OH)-D3----. El alfacalcidol requiere acti-ptica.

res selectivos del receptor de la vitamina D:(paricalcitol): ofrece menor tendencia a la

emia e hiperfosfatemia, y parece inducir menosiones vasculares.ticos: Mimpara (cinacalcet): indicado en elnto del hiperparatiroidismo en dilisis y en hiper-dismo primario.

y tratamiento de la acidosis

in de acidosis metablica no compensada cono venoso < 15 mmol/l requerir tratamiento pornosa en mbito hospitalario. Acidosis metabli-icarbonato entre 15-20 mmol/l) pueden requerir

cin de bicarbonato oral.

tudes

n para el tratamiento renal sustitutivo yiniciacintimo del tratamiento renal sustitutivo (TRS) esse realiza de forma planicada. La falta de pre-enta innecesariamente el uso de catteres paraue se derivar un mayor morbilidad, infeccionesto en las hospitalizaciones.isin en tiempo adecuado del paciente al nefr-a que el paciente recibir una idnea informacinosibles tcnicas de TRS: DP, HD, HD domiciliaria,a posibilidad de un trasplante renal anticipadonte vivo, si existiera. Esta remisin adecuada

disminucin en las complicaciones, especial-cciosas y cardiovasculares, con un gran impactovivencia.e plantea cuando el FG es < 15 ml/min/1,73 m2 orecen signos o sntomas de uremia o dicultad ene la hidratacin (hecho frecuente en el caso delabtico), HTA de difcil control o empeoramientonutricional.eral, se inicia dilisis cuando el FG esttre 8 y 10 ml/min/1,73 m2 y es obligatorio conin/1,73 m2, incluso en ausencia de sintomatolo-. En pacientes de alto riesgo, insistimos en quearse el inicio adelantado de dilisis, establecin-ma individualizada.

tener en cuenta que el paciente puede sery preparado convenientemente para un posiblerenal de donante vivo (si existe esa posibili-e haya iniciado dilisis. Igualmente, puede ser


estudiado y puesto en lista de espera para un posible tras-plante renal de donante cadver, si surge dicha posibilidad,antes del inicio de dilisis. Es lo que llamamos trasplanterenal anticipado.

Seguimiento

Los pacienferentemecolaboracimera.

La frecmeses en sis. Esta frmdico.

En cadallada sobrejusticaci

Funcioneabordaje crnica cenfermed

- Seguimieque por mtributariel hiperp

- Control d- Vigilanci- Vigilanci

cualquie- Debe pre

Evitar Evitar Evitar/

FGe. Evitar

tando - Participa

a nefrolocin rena

- Vacunaciotros.

- Colabora

Claves pahemodilprimaria

- Facilitacfuncin dformacide la enetc.

- Conocimrentes oplugar de nativa el

- ptima relacin y canal de comunicacin con el serviciode nefrologa de referencia.

Claves para el manejo del paciente portador de untrasplante renal

ismatensen reolg

s pamic

ejo vo fade s

famurso

Reqrolognde dientpued

terarecoo de

deciel seoro e

icto

o Masorarioslly, EJosrecites erc.ier Esoraoraroehrta Scomnsibro d

en cis, Mine, uel

d lec

isoryical , Lil

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.tes con ERC 4-5 han de ser controlados pre-nte por el especialista nefrlogo, en estrechan con el mdico de atencin primaria y la enfer-

uencia de visitas debe establecerse cada 3ERC 4 e incluso cada mes en ERC 5 predili-ecuencia podr ser modicada segn el criterio

visita es aconsejable aportar informacin deta- analtica, modicaciones en el tratamiento, sun y, si procede, una valoracin pronstica.

s del mdico de atencin primaria en ely seguimiento de la enfermedad renalondicionado por el estadio de laad

nto de los pacientes ancianos, con FG estable,otivos de edad, calidad de vida u otros, no sean

os de TRS y no reciban AEE y/o medicacin paraaratiroidismo secundario.e los factores de riesgo cardiovascular.a de los factores de progresin de la ERC.a de la nefrotoxicidad para evitar la iatrogenia enr proceso.starse especial atencin a:siempre que sea posible el uso de AINE.la hiperpotasemia asociada al uso de frmacos.adecuar el uso de antidiabticos orales segn el

en lo posible el uso de contrastes yodados, ajus-cualquier frmaco al FGe del paciente.cin en el cumplimiento teraputico y derivacinga en caso de empeoramiento agudo de la fun-l o aparicin de complicaciones.n: virus de la hepatitis B, neumococo, gripe,

cin en las actividades paliativas.

ra el manejo del paciente enisis/dilisis peritoneal desde la atencin

in del proceso de adaptacin a la enfermedad ene la edad, la situacin familiar, las condiciones den y laborales, la forma de aparicin y desarrollofermedad, la conanza en el sistema sanitario,

iento por parte del mdico de familia de las dife-ciones e implementacin de estas (periodicidad,realizacin, posibles complicaciones segn alter-egida).

Las mmuy inciales farmac

Claveen do

El manobjetino puefsico,los recSalud.de nefrias dodepenzada, equipo

Se acuerdque lanizar deteri

Con

AlbertAse

honorager/Li

Dr Ha

siguienLilly, MEsteve

JavAseHon

Lilly/BMarNo

ms sePed

nicos yNovartmithKl

ManPai

AMGENAdvClin

AMGENs que en el caso anterior, pero con interaccina con el nefrlogo, por los requerimientos espe-lacin con la inmunosupresin, las interaccionesicas y las vacunaciones en estos casos.

ra el seguimiento de la uremia terminalilio. Tratamiento paliativo

domiciliario de la uremia terminal tiene comocilitar el bienestar del paciente urmico queer sometido a dilisis, minimizando el impactoiliar y asistencial de su condicin, y optimizandos de que dispone nuestro Sistema Nacional deuiere una coordinacin estrecha entre el servicioa y atencin primaria. En aquellas reas sanita-existan equipos de soporte domiciliario, ya seanes de atencin primaria o de atencin especiali-e ser extraordinariamente til su inclusin en elputico.mienda la individualizacin de la decisin conl paciente, la familia y los profesionales. Es tilsin se tome precozmente, ya que permite orga-guimiento antes de que se haya producido unspecialmente signicativo del paciente.

de intereses

rtnez-Castelao:s a Amgen, Boehringer-ing, Abbvie, Roche y

por conferencias a Amgen, Abbvie, Boerin-steve, Shire, Novartis, Roche.

Luis Grriz:bido honorarios por haber dado charlas de lascompanas: Abbvie, Astra-Zeneca, Boehringuer-k, Sharp & Dohme, Novartis, y Laboratorios Dr

scalada:s a Abbott, MSD, Sano.ios por conferencias: Almirall, AstraZeneca, BMS,inger, MSD, Novo Nordisk, Sano, Takeda.nchez-Celaya del Pozo (SEMFyC):parte ningn conicto en relacin a los aspectosles del documento.e Pablos-Velasco ha participado en ensayos cl-onsultoras de AstraZeneca, Boehringer, Takeda,erck Sharp & Dohme, Sano aventis, GlaxoS-Pzer y Roche.

Munoz:turing: Lilly-Boehringer, Novartis, NovoNordisk,

board: AMGEN, NovonoNordiskTrials Research: Janssen, Roche, NovoNordisk,ly-Boehringer


Lorenzo Fcila:Honorarios por conferencias Sano, BMS, MSD, Boehrin-

ger, Esteve, Novartis.Asesora: MSD, Sano.Julio Hernndez:Ha participado en actividades docentes patrocinadas por

Pzer, Bayringer Ing.

SalvadoHa pa

pos de trorganizaciovicio de dInformactamento dZeneca, BLacer; MerBristol-Mye- Liga EspArterial.

Ana de Sin conCharo MHa part

patrocinadSilvia GHa parti

cinadas poEnric EHa reci

Novo NordiNovartis, M

Pilar MaRemune

miento y ggresos: AlmIngelheim,Rovi, Servi

FJ MoraHe reci

Ferrer y Ndocentes dNovartis.

Javier GHe part

Astra Zeneringer.

Jess CMis con

honorariosferencias yBoehringerPzer.

Julin SHe reci

mativas deAstraZeCarmenHe recib

Ferrer, Novringher, Lil

Jos Luis LlisterriHe recibido honorarios por ponencias de: Bayer, BMS, Dai-

chii Sankyo, Boheringher, Almirall, MSD, Recordatti, Teva,Bioiberica.

Jordi BoverHe participado en eventos cientcos y/o como asesor en

s org

eci

cimio en

gra

ro A,RCE in: RFran

nto 1;31:zar lvar-sem8;28:OQI luati2;39 ionalney d

anddon:rovinical hroney Alicat4---16ey Are acm ser

of 9;130ey ASn HI, e. Anvens et allaborase (l/m

alta C et atatin

withA. 2cia-Gz-de rent e in Svens ctionngl J

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.er, Astra Zeneca, Bristol Myers, Novartis y Boeh-

r Tranche:rticipado en actividades formativas, gru-abajo o ensayos clnicos con las siguientesnes: Ministerio de Sanidad y Consumo, Ser-Salud del Principado de Asturias; Agnciai,Avaluaci i Qualitat en Salut del Depar-e Salud de la Generalitat de Cataluna; Astraayer; Boehringer Ingelheim; Almirall, Esteve;ck, Sharp & Dohme; Pzer; Sano-Synthelabo,rs Squibb; Sociedad Espanola de Hipertensinanola para la lucha contra la Hipertensin

Santiago:ictos de intereses.ontans:icipado en actividades cientcas y divulgativasas por Abbvie.racia:cipado en actividades cientcas y docente patro-r Abbvie.smatjes:bido honorarios por charlas y/o consultoras desk, Lilly, Sano-Aventis, MSD, GSK, Janssen-Cilag,SD y Almirall.zn:racin por desarrollo de ponencias, asesora-astos de desplazamiento para asistencia a con-irall, Amgen, Astra-Zeneca, bayer, Boehringer-

Daichi-Sankyo, Menarini, MSD, Novartis, Pzer,er.les-Olivasbido honorarios por asesoramiento de Esteve,ovartis. Honorarios por ponencias o actividadese: Abbott, Angem, Bayer, BMS, Esteve, Ferrer y

amarraicipado en actividades docentes patrocinadas porca, Bristol Myers, Novartis, Sano, MSD y Bohe-

ebolladaictos de intereses son los siguientes: ha recibido

de asesoramiento de Abbvie y honorarios por con- actividades docentes de Abbvie, AstraZeneca,-Ingelheim, Chiesi, Esteve, Menarini, Novartis y

egurabido honorarios por ponencias o actividades for-:neca, Boehringer, Esteve, MSD, y Takeda.

Surezido honorarios por asesoramiento o ponencias deartis, Bayer, BMS, Esteve, Daichii Sankyo, Bohe-ly, Novo Nordisk, Almirall

evento

Agrad

Agradelogstic

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