UT- 3 y 4.-TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN EN OPERATORIA DENTAL

1-ERGONOMÍA La ergonomía es la ciencia que trata de optimizar todos los procedimientos y equipos con vistas a mejorar el rendimiento y aumentar la seguridad en el trabajo.La ergonomía es una ciencia relativamente nueva que procura poner en armonía el trabajo y sus instrumentos, con los aspectos funcionales y psicológicos del hombre y su salud. 2-PRINCIPIOS ERGONÓMICOS Y SU APLICACIÓN EN ODONTOLOGÍALa ergonomía es la adaptación de las condiciones de trabajo y de la vida a las características fisiológicas, anatómicas y psicológicas del hombre en relación con su entorno físico, sociológico y tecnológico. Los objetivos de la misma son:

- Maximizar el rendimiento- Minimizar el tiempo- Minimizar el riesgo- Minimizar el gasto de energía- Simplificación de las técnicas

Todo esto se consigue con las medidas:- Elegir la tecnología de acuerdo con el personal disponible- Estudio de los puestos de trabajo- Fomentar el interés del trabajador por sus tareas- Revisar el entorno de trabajo- Descubrir los riesgos ocasionados por la fatiga- Optimizar la relación tecnología-personal disponible

La aplicación de estas técnicas permite economizar movimientos corporales, reduciendo el cansancio psíquico producido por la tensión y por una jornada de trabajo prolongada.La Ergonomía se mide básicamente en tres áreas del cuerpo humano:

- Anatómica: la cual atiende a los aspectos estructurales o estáticos del cuerpo humano (en reposo) y a los funcionales o dinámicos (en movimiento).

- Fisiológica: la cual se refiere a la protección del individuo y al ambiente laboral, así como su actitud en el espacio personal, en el trabajo y en equipo

- Psicológica: que controla la influencia directa del trabajo en la identidad de la persona, autoestima, etc.

Todo esto perdería eficacia si no se realiza un trabajo en equipo por parte de todos los componentes de la clínica dental.Dos aspectos fundamentales de estas técnicas de trabajo son la localización de los miembros del equipo y su posición, para lo cual necesitamos identificar un área o zona de trabajo en la cual la boca del paciente es la referencia para la localización del clínico y del ayudante, esto lo analizaremos en otro tema.Recomendaciones ergonómicas generales:

Desatender estas recomendaciones conduce a la aparición de lesiones ocupacionales, también llamadas lesiones por movimientos repetitivos (LMR) en los músculos, nervios, tendones y ligamentos de espalda, hombros, cuello, brazos, codos muñecas y manos, como consecuencia de la repetición de pequeños movimientos. Estas LMR se deben fundamentalmente a las malas posturas, siendo los principales factores responsables:

- La posición del taburete del dentista- La relación entre la postura del clínico y la boca del paciente- La altura y situación del equipo dental

La forma de evitar los problemas músculo-esqueléticos se consigue empleando los siguientes principios de posición:

- Postura correcta del clínico (odontólogo o higienista)- “ “ general del paciente- “ “ del equipo dental y del paciente en relación al clínico- “ “ del clínico en relación a la zona de intervención- “ “ de la cabeza del paciente en relación a la zona de

intervención.Teniendo en cuenta todas estas posturas correctas, conseguimos la postura equilibrada de referencia para el clínico que ofrece el mayor control del trabajo sin comprometer la comodidad y la eficacia del clínico, y el punto óptimo de control del clínico que hace referencia a la altura de la cavidad oral del paciente que será a nivel de la zona terminal del corazón del clínico, todo esto lo veremos en otro tema.

3- POSTURA EQUILIBRADA DE REFERENCIAPostura en la que el clínico está preparado para llevar a cabo actos de precisión con gran control y mínimo estrés físicoEsta posición sirve para alcanzar el punto óptimo de control y debe permitir mantener la curvatura natural de la columna vertebral y de esta forma minimizar la carga soportada por su aparato de sostén (huesos, músculos y tendones).El punto óptimo de control será aquel en el que el clínico puede realizar una tarea con el máximo control y precisión.

Características de la postura equilibrada: - Cabeza en la posición menos tensa - Hombros y brazos sueltos- Antebrazos en la posición menos tensa posible alineados con las palmas de las manos- Espalda recta y erecta

- Nalgas: el peso distribuido uniformemente y músculos prácticamente paralelos al suelo, un poco más bajos en las rodillas

- Pies: con toda la planta apoyada en el suelo

Ajuste de la altura del taburete para encontrar la posición Depende del tipo de taburete

- Una forma es colocarse al lado del mismo, de pié y colocarlo aproximadamente a la altura del peroné (taburete que gira).

- Otra forma es (taburete con palanca): Situar el asiento del taburete en la posición más baja posible Sentarse en el mismo, con los pies planos al suelo y las nalgas bien

situadas, los brazos colgando Subir gradualmente el taburete y ajustar hasta alcanzar la altura más

estable y cómoda Comprobar que en esta posición se accede a los lugares de trabajo.

Lo mejor es que el Odontólogo y el auxiliar realicen su trabajo sentados.El taburete del auxiliar dental debe estar a una altura de trabajo 10 cm por encima de la del clínico.El paciente debe encontrarse cómodo en el sillón y situado de forma que su boca sea fácilmente accesible.Si se ha de trabajar en arcada superior, el sillón estará en posición horizontal con respecto al suelo, en los procedimientos de la arcada inferior el sillón presenta una inclinación de 25° a 30° sobre la línea horizontal, la altura del sillón se ajusta a las características de cada caso. También la posición depende mucho de la forma de trabajo del clínico. En general la boca del paciente debe estar al nivel del punto óptimo de control del clínico que estará aproximadamente a la altura del corazón del operador.4- POSICIONES DE TRABAJO PARA EL ODONTÓLOGO Y EL AUXILIAR Para comprender las posiciones se debe tomar como referencia las agujas del reloj.

- El cabezal del sillón o boca del paciente es el centro del reloj- La nuca marca las 12 ó posición 0- La oreja izquierda las 3- Las piernas las 6- La oreja derecha las 9Las áreas según estas referencias son:

• Entre las 9 y las 12: área del Odontólogo • Entra las 1-2 zona estática• Entre las 2 y las 5: zona del auxiliar• Entre las 5 y las 8: zona de transferencia del instrumental, a la altura del pecho y

mentón del paciente. Nunca se debe realizar la transferencia por la cara del paciente• Entre las 12 y las 2 es una zona compartida por los dos trabajadores

Principios ideales: La bandeja del instrumental debe situarse al lado dominante del clínico

encima del pecho del paciente, cuando la técnica no es a 4 manos Los instrumentos se deben colocar horizontalmente en la bandeja y en el orden

lógico a como los va a utilizar (cambia en la técnica a 4 manos) La lámpara se debe situar directamente sobre la cavidad oral del paciente, al

alcance del clínico, situada a suficiente altura para que no se pueda golpear inadvertidamente

Cualquier pedal de control debe situarse fuera del área de movimiento normal del pié, de las dos personas que están colaborando en el trabajo, para evitar que se active de forma imprevista alguna pieza del sillón que pueda ser peligroso, pero lo suficientemente cerca del clínico que permita su activación voluntaria con el mínimo esfuerzo.

Los instrumentos que se desmostan, se deben entregar montados Ej. Jeringa de anestesia, pinzas con papel de articular.

Los materiales también se darán preparados

COLOCACIÓN DEL PACIENTE (posición básica del equipo dental). Para iniciar la instrumentación el paciente se debe colocar en posición supina:- Sillón en posición inicial con respaldo vertical- Decir al paciente que se siente- Inclinar un poco el sillón hacia atrás para asegurarnos que las caderas del paciente

quedan asentadas en el ángulo del sillón.- Bajar totalmente el respaldo de forma que el paciente esté en posición supina

completamente, con los dedos de los pies y la barbilla aproximadamente a la misma altura y la cara mirando hacia arriba.

- Si el tratamiento es en el maxilar: sillón inclinado hasta estar paralelo al suelo. Si el tratamiento es en mandíbula: sillón inclinado hasta alcanzar un ángulo de 25-30º con respecto al suelo

- Elevar o descender el sillón según altura y necesidades del operador- Ajustar cabezal- Colocar servilleta y babero protector sobre el paciente- Colocar iluminación5- TÉCNICA A CUATRO MANOSEl clínico y el auxiliar sentados en su posición adecuada de forma que se consiga:

Disminuir los movimientos del cuerpo Reducir la extensión de los movimientos Disponer previamente los instrumentos, habremos preparado la bandeja,

de forma que los instrumentos queden colocados de manera cómoda para el auxiliar, quedando el primero más cercano a éste.

Las superficies de trabajo, como bandejas y mesitas para el instrumental, estarán a una altura de 5cm por debajo del nivel del codo de la persona que los va a coger.

Se deben usar taburetes que permitan la postura adecuadaSolo se usa esta posición en determinadas técnicas u operatorias dentales.

6- FORMAS DE SUJETAR EL INSTRUMENTALA- Toma en forma de lapicero: el instrumento se sujeta por su parte media es

decir por el mango con los dedos pulgar, índice y corazón.

A CB - Toma en forma de lapicero invertida, se conocen dos formas: Igual a la anterior pero con la parte activa hacia el auxiliar

C – Toma de lapicero modificada: Con el dedo corazón debajo para sujetar el instrumento

D- Toma palmar: la toma de la pieza suele hacerse con la palma de la mano y el dedo pulgar apoyado sobre la unión del mango y la punta.

7- INTERCAMBIO O TRANSFERENCIA DE INSTRUMENTALEs el paso, retirada, e intercambio del instrumental entre el asistente y el operador. Se realiza mediante la técnica de paralelo o de una mano, para ello:

1°- El operador pide el instrumento

2°- El auxiliar toma el instrumento de la bandeja con la mano izquierda por el extremo opuesto al que va a ser utilizado, entre las yemas de los dedos pulgar, índice y corazón, generalmente en forma de lapicero3°- Lo coloca cerca del campo de tratamiento, de forma que el mango esté paralelo al mango del instrumental que está usando el operador4°- Los dedos anular y meñique de su mano izquierda, que es la de traspaso, deben estar extendidos y listos para recibir el instrumental que está usando el operador.5º - A la vez que recoge éste, le da el instrumento que va a usar el operador a continuación.6º - El auxiliar rota el instrumento sucio para colocarlo en la bandeja de sucio

A-Errores de transferencia1°-Precipitación en el intercambio2°-Tomar el mango cerca de la parte activa o que se va a utilizar 3°- Choque de instrumentos

B-Entrega del instrumental rotatorioSe hace de igual manera que los instrumentos de una sola parte activa. También se puede transferir tomándolos el operador con la palma de la mano y el auxiliar con dos dedos, por el extremo distal del instrumento.

C-Entrega de los instrumentos de doble mangoLa empuñadura del instrumento se debe poner en la mano del operador, tomándolo el auxiliar por el cuello o articulación y el operador lo recibe en la palma de la mano, por la empuñadura

D-Entrega de la jeringa de anestesia

El auxiliar sostiene entre los dedos pulgar, índice y medio de la mano derecha el anestésico y en los mismos dedos de la mano izquierda una gasa (puede tener antiséptico), el anular y meñique de ambas manos estarán extendidos para recibir espejo y explorador de manos del operador. La jeringa se le da ya montada con el anestésico.El auxiliar recibe el aplicador de anestesia local (si se ha puesto) con la mano izda. y retira de la bandeja la jeringa, con la mano dcha. pasándosela al odontólogo con esta mano, éste la sujeta firmemente a la vez que el auxiliar, con sus dedos meñique y anular sujetará el capuchón de la aguja, que previamente había aflojado. La devolución de la jeringa se hace colocando ésta sobre la palma de la mano del auxiliar, con el émbolo hacia él para no lesionarle.

E- MANIOBRA DE ASPIRACIÓN: Se hace para eliminar los enjuagues que efectúan los pacientes después de la anestesia. El odontólogo o bien el auxiliar enjuagan la boca del paciente y los líquidos se retiran mediante el aspirador de alta velocidad.Aspirador de alta velocidad: permite aspirar grandes volúmenes de líquidos con alta capacidad de succión, pero con poco efecto de vacío para no aspirar los tejidos blandos. No necesita estar sumergido en el líquido (el eyector de saliva, sí). La boquilla tiene un amplio bisel y de su colocación dependerá el aprovechamiento mejor del aspirador.Manipulación:1- Debe sostenerse firmemente con la mano derecha. La mano izquierda maneja el cambio de instrumental y la jeringa de agua.2- Se apoya la boquilla en la palma de la mano con cuatro dedos por arriba y el pulgar por abajo. TOMA DE LA BOQUILLA DE ASPIRACIÓN

3- Otra forma de cogerla es la boquilla apoyada en la palma de la mano, con 4 dedos por arriba y pulgar por abajo, pues los tubos de plástico que la conectan con el sistema de evacuación ejercen una importante presión sobre la mano. El pulgar se coloca en dirección opuesta al extremo de la boquilla.OTRA FORMA DE TOMAR LA BOQUILLA DE ASPIRACIÓN:

4- El extremo se coloca cerca del diente paralelo al cuadrante a tratar y a ras de su superficie oclusal, sin apoyarse en la encía. UBICACIÓN DE LA PUNT A DE LA BOQUILLA

5- Su forma sirve para estirar, separar y proteger los labios, mejillas y lengua.6- Se coloca la boquilla en boca y el odontólogo ya puede comenzar con el instrumental rotatorio. Campo de lavado

8.- INSTRUMENTAL DE MANO. BANDEJASLa Odontología precisa para su ejecución numeroso instrumental. Lo vamos a estudiar atendiendo a su finalidad y a las diferentes especialidades.Vamos a estudiar los instrumentos más utilizados y dentro de ellos, las variedades más comunes, ya que pueden existir distintos diseños de un mismo instrumento, dependiendo de cada casa comercial. Los distintos instrumentos, según el tratamiento a que van destinados se distribuyen en bandejas.8.1-DISEñO BÁSICO DEL INSTRUMENTO Partes del instrumental: Mango: Zona de sujeción del instrumento por donde lo coge el odontólogo o

el ayudante. Se presentan en varias formas y tamaños que incluyen variantes (hexagonales, redondas, y cónicas, con grosor diferente según el tipo de instrumento y pueden ser) lisos o estriados para que no resbale de la mano del usuario.

Tallo o cuello: Es la unión del mango al extremo de trabajo o parte activa, determina la accesibilidad del instrumento a diversas localizaciones de la boca y también la flexibilidad y resistencia del instrumento. Tienen diferentes tamaños, longitudes y angulaciones que dependen de la superficie bucal que se va a tratar, (éstos permiten acceder a las áreas posteriores y superficies proximales). El tallo terminal es la parte más cercana al extremo de trabajo.

Parte activa o extremo de trabajo: Es la parte del instrumento que contacta con las superficies dentales y que realiza la tarea para la que ha sido diseñado. Existen muchos tipos de partes activas según esta utilización: cortantes, raspadores, bolitas, punzantes etc. Existen instrumentos de mano con dos partes activas o extremos de trabajo, uno en cada parte opuesta del mango y se denominan instrumentos de doble extremo. La utilización de estos instrumentos requiere menos cambio de instrumental y minimiza el número de

instrumentos individuales de una bandeja. Hay que tener mucho cuidado al cambiar estos instrumentos para que el extremo activo que no se esté usando no contacte con el paciente. Los cambios de instrumento deben realizarse lejos de la cara del paciente, generalmente sobre su pecho.Se llaman Instrumentos pareados cuando los dos extremos funcionales son imágenes especulares entre sí. Las curvas del tallo permiten el acceso a una determinada superficie de la pieza:

- Un extremo se utiliza solo en la superficie proximal del diente desde el sector facial.- Su pareja ha sido diseñada para entrar desde el sector lingual.

Este diseño básico sirve igual para los instrumentos activados mecánicamente o rotatorios.

8.2- POSICIÓN DE LAS BANDEJAS E INSTRUMENTALA-La bandeja : A fin de minimizar los movimientos del clínico para alcanzar la

bandeja de instrumental, ésta debe situarse en el lado dominante del clínico, encima del pecho del paciente, pero de forma que no la pueda golpear sin intención y sin impedir el acceso a la cavidad oral en la técnica a 4 manos se sitúa en el lado dominante del auxiliar

B-El instrumental : Los instrumentos se deben colocar horizontalmente en la bandeja y en un orden lógico para que sea cómodo cogerlos, generalmente siguiendo el orden en el que se van a utilizar, se colocan de izquierda a derecha de la bandeja que está situada en el brazo articulado del sillón, excepto en la técnica a 4 manos que se suele colocar en una mesa auxiliar, de forma que le resulte cómodo cogerlos al ayudante.

8.3- BANDEJAS DE INSTRUMENTAL: Se distinguen según el tipo de tratamiento: BANDEJA DE EXPLORACIÓN : Incluye todos los instrumentos necesarios para

realizar la exploración bucodental completa del paciente con fines diagnósticos. MATERIAL

-Sonda de exploración-Espejo ( uno ó dos) -Cucharilla de Black o escariador-Pinzas de algodón-Sonda periodontal (no siempre se pone)

=>Espejo bucal: Es uno de los instrumentos más importantes en la higiene dental. Hay espejos de distintos tamaños y con superficie de aumento. Un requisito previo esencial para aprender el uso de instrumentos dentales es saber utilizar el espejo dental para asegurar una visión cómoda de todas las áreas de la boca. Los espejos tienen distintos fines:

a-Visión indirecta: Se utiliza para mirar en el espejo aquellas zonas inaccesibles de la boca que no pueden verse directamente.b-Iluminación: Se usa para aumentar la luz de la lámpara de la unidad, por el reflejo de ésta en el espejo, el cual la dirige a la zona de la boca donde se quiere trabajar.c-Transiluminación: El espejo se emplea para reflejar la luz a través de los tejidos. Se coloca el espejo detrás de los dientes y se angula, hasta que los dientes brillen por la luz reflejada a través de ellos. Se utiliza para detectar caries, cálculo interproximal y resturaciones.d-Separación: Se usa para apartar del lugar de trabajo los tejidos u órganos que interfieran la visibilidad o el acceso directo, sin lesionarlos. Normalmente se usa para los labios, lengua y mejillas .

=>Exploradores o sondas de exploración: Son instrumentos que se emplean principalmente para examinar la existencia de caries y la presencia de irregularidades dentales como cálculo, defectos anatómicos y los márgenes o contornos de las restauraciones.

Tienen diversos tamaños y formas según su utilidad. Pueden ser de varios tipos: a-De extremo único: que presentan una sola parte activa b-De doble extremo: que presenta dos partes activas: -iguales o

pareadas -diferentes

Hay muchos tipos de exploradores con distinta forma y angulación en el tallo terminal dependiendo de la superficie de exploración para la que están diseñados. La sonda de exploración más usada es la de cayado de pastor o la de cuerno de vaca.=>Cucharilla de Black o escariador: Tiene dos partes activas y puede estar

angulada a derecha y a izquierda. Sirve para escariar o eliminar dentina cariada, también para quitar sarro. Su superficie es cortante. Son de distintos tamaños pero tienen

todas la misma forma en el extremo terminal. =>Pinzas de algodón: Son pinzas de disección curvas o rectas. Se usan para coger el algodón (para secar)=>Sonda periodontal: A veces se pone este instrumento en la bandeja de exploración, realmente no es instrumento de exploración general sino que se usa para exploración de la enfermedad periodontal. No se puede emplear para detectar caries ya que no tiene un extremo agudo que quede retenido en la superficie cariada. Se utilizan para medir las áreas subgingivales, es decir determinar la profundidad del surco gingival o de la bolsa periodontal. También puede detectar irregularidades radiculares y depósitos duros. La única característica particular de esta sonda es su calibración en mm y su punta roma, a veces terminada en una bolita. Se introduce entre el diente y la encía y nos mide la pérdida de inserción del diente y la topografía de la inserción alrededor del diente, dando al odontólogo una idea del estado de salud del periodonto y de la extensión de la enfermedad. Generalmente tiene una sola parte activa pero puede tener dos. Hay distintos tipos pero se engloban en dos:

a. Universal: graduada en mm, generalmente de 3 en 3 mm.b. OMS: tiene una bolita en el extremo generalmente negra y graduada de 3 en 3

mm separados por una zona negra. Tiene una bolita en el extremo de 0,5mm para no dañar el suelo de la bolsa periodontal.

Exploradores:

BANDEJA DE AISLAMIENTO : El aislamiento puede ser parcial o completo:

A-PARCIAL: se realiza con algodolinas o rollos de algodón Material- Algodoneras:- Para limpio, que en la parte superior tiene un agujero redondo -Para sucio, que en la parte superior tiene un agujero estrellado - Algodolinas: son rollos de algodón preformados. Las bolitas de algodón preformadas se llaman pellets.- Porta-algodolinas

B-COMPLETO: Es el mejor para la mayoría de los tratamientos dentales. Se realiza cuando se precisa aislar una o varias piezas dentales del resto de la cavidad bucal.

Material- Diques de goma de distintos grosores- Perforador de diques- Clamps de distintos tipos- Pinzas porta-clamps- Arco de Young- Seda dental específica- Cuñas de madera- Vaselina u otro lubricante para que no se rompa el dique

Este tipo de aislamiento es el mejor para la mayoría de los tratamientos odontológicos.Se usa cuando se precisa aislar una o varias piezas dentales del resto de las estructuras bucales y de la saliva. Los diques de goma consisten en planchas de goma- látex desechables que se taladran con los perforadores específicos para este fin, el tamaño del diente a perforar determina el tamaño del orificio. En el perforador existe una numeración del 1 al 5, de menor a mayor tamaño. Existen dos formas de realizarlo. 1-Una vez perforado el dique, se coloca en el diente a tratar, de tal manera que la corona dental atraviesa la perforación que se ha realizado en el dique y se sujeta por medio del clamp, que se lleva al cuello del diente mediante el porta-clamp. 2-Una vez perforado el dique se coloca con la mano el clamp en el dique por las aletas de éste, después se monta en el porta-clamp todo y se lleva a la boca del paciente, en el cuello de la pieza a aislar.El siguiente paso sería estirar el dique por medio del arco de Young. El dique se coloca con el lado brillante hacia el interior de la boca.Para perforar el dique de goma se puede hacer con un patrón o plancha que manda el fabricante. También se puede hacer marcando con el dedo puesto en el dique y llevándolo a la boca para señalar aproximadamente el lugar a taladrar (así se suele realizar en clínica). También se pueden usar las siguientes reglas:1-El dique se extiende y se divide mediante una línea central horizontal y dos

verticales en seis cuadrantes. 2-En la intersección de estas líneas se ubicará la perforación más posterior a realizar. Según el cuadrante que debemos aislar, iremos realizando perforaciones, desde el orificio inicial hacia el centro del dique. 3-En los sectores anteriores el dique se divide mediante una línea horizontal en dos partes, una de 1/3 y la otra de 2/3. En el tercio superior a 1,5 cm por encima de la línea media se realiza la perforación del diente a tratar y 2 mm a cada lado las perforaciones laterales 4-En Odontopediatría se usa la técnica de Slit o agujero corrido. Las perforaciones se

unen todas desde la pieza del clamp hasta el sector anterior y se fijan mediante ligaduras o cuñas. Se suele poner un clamp en la pieza inmediatamente posterior a la pieza a aislar y se sujeta en los espacios interdentales con seda dental y si queda mucho espacio se sujeta con cuñas de madera. El clamp( en su arco) se sujeta también con seda dental, para que el paciente no se lo trague si tose o estornuda. Las perforaciones se separan de un diente a otro con una distancia de 2mm. Los clamps tienen distintos tamaños y formas, con un nº para cada uno dependiendo de la pieza para la que están diseñados.

CLAMPSAnteriores

Premolares

Molares

Molares Superiores

Molares inferiores