ACTIVIDADES INTELIGENTES, TAMBIÉN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Actividades preventivas en la mujer con resultados contraintuitivos

Enrique Gavilán @enriquegavilan Médico de Familia

Granada, 5 septiembre 2013 Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-

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Vacunar a las cohortes de adolescentes entre 11-14 años, para conseguir coberturas elevadas (superiores al 80%) que permitan obtener beneficio poblacional

Grupo de Prevención de Enfermedades Infecciosas del PAPPS, 2012

Silogismo esperado

1.  La infección por VPH es factor necesario para el desarrollo del cáncer de cuello de útero

2.  La vacuna del VPH evita las infecciones por VPH

3.  La vacuna del VPH evita el desarrollo del cáncer de cérvix

¿Más vale prevenir?

Virus del papiloma humano y cáncer de cuello de útero

Evolución hacia la malignidad de la infección por VPH

Schiffman M, Castle PE. N Engl J Med

2005; 353:2101-4

Aclaramiento VPH

•  Tasa aclaramiento 12 meses: 61%

•  Tasa aclaramiento 36 meses: 91%

Moscicki AB, et al. JAMA. 2001;285:2995–3002

•  Duración media infecciones: 8 meses (IC 7-10)

Ho GYF, et al. N Engl J Med. 1998;338:423-8

Curva de supervivencia de los 8 tipos VPH más prevalentes

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

24 Tiempo hasta aclaramiento (meses)

12 36 24 36 24

Regresión CIN 2 En mujeres

adolescentes de entre 13 y 24 años, el 38% de CIN 2 se resuelven después de un año, el 63% después de dos y 68% después de tres años Moscicki AB, et al. Obstet Gynecol. 2010;116:1373–

80

Progresión CIN a cáncer invasivo

Incidencia acumulada de cáncer invasivo de cérvix en mujeres de la India (incidencia moderada-alta de cáncer de cérvix) de 20-60 años

Murthy NS, et al. Br J Cancer. 1990;61:732-6

Situación en España mortalidad cáncer cérvix

Health statistics – Atlas on mortality in the European Union. Eurostat 2009

España (2008) •  Incidencia: 6.9 casos/100.000 habitantes. •  Mortalidad: 1.9 fallecimientos/100.000 habitantes.

Unión Europea (2008) •  Incidencia: 10.9 casos / 100.000 habitantes. •  Mortalidad: 5.5 fallecimientos / 100.000 habitantes. Globocan 2008. International Agency for Research on Cancer

Situación España tipos VPH

Estudio CLEOPATRE. Castellsagué X, et al. J Med Virol. 2012;84:947-56

Eficacia “preventiva” vacunas VPH

Vacuna tetravalente (tipos 6, 11, 16 y 18)

Kjaer SK, et al. Cancer Prev Res. 2009;2:868-78

Eficacia “preventiva” vacunas VPH Va

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16/1

8

Lehtinen M, et al. Estudio PATRICIA. Lancet Oncol. 2012;13:89-99

A falta de pan, buenas son tortas… Acercándonos a vida real

•  Análisis por intención de tratar (resultados en población global no “naïve”): condiciones más parecidas a la vida real

•  Escoger datos sobre displasias severas: mayor relevancia clínica, mejor predicción de evolución a cáncer de cérvix y menor variabilidad diagnóstica

•  Considerar lesiones provocadas por todos los serotipos: medida indirecta de posible efecto de protección cruzada y reemplazo de tipo

Et voilà!

Gavilán E, Padilla J. AMF. 2013;9(4):201-7 http://www.fda.gov/ohrms/dockets/dockets/07p0210/07p-0210-ccp0001-14-VRBPAC-Background-Document-vol3.pdf

Vacuna tetravalente

Et voilà!

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Lehtinen M, et al. Estudio PATRICIA. Lancet Oncol. 2012;13:89-99

Et voilà!

Eficacia “curativa” vacunas VPH

Vacuna tetravalente

http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B1.pdf

Eficacia “curativa” vacunas VPH

Vacuna bivalente. Resultados en CIN 3+ sobre todo tipo de VPH Naïve: HPV DNA negative for all 14 HPV types, seronegative for HPV-16 and HPV-18, and negative cytology

No-naïve: positiva para DNA o para serología o citología anormal

Lehtinen M, et al. Estudio PATRICIA. Lancet Oncol. 2012;13:89-99

Vacunadas Grupo control % eficacia (IC 95%) N Casos N Casos

Todas edades Cohorte global 8694 86 8708 158 45,6% (28,8 a 58,7)

Cohorte naïve 5466 3 5452 44 93,2% (78,9 a 98,7)

Cohorte no-naïve 3228 83 3256 114 26,2% (-44 a 3)

21-25 años Cohorte global 3929 43 3898 53 19,5% (-22,7 a 47,4)

Cohorte naïve 2363 0 2281 9 100% (51,4 a 100)

Cohorte no-naïve 1566 43 1617 44 -0,9% (-53 a 33)

Farmacovigilancia seguridad (VAERS)

Gavilán E, Padilla J. AMF. 2013;9(4):201-7

Cuestiones sin resolver

•  Efectividad en subgrupos poblacionales de riesgo •  Extrapolación resultados países bajo riesgo (España) •  Mujeres con infecciones previas •  Coinfecciones múltiples •  Efectos en distintos grupos etarios •  Interferencia con otras vacunas y otros factores

(inmunodepresión, enfermedades autoinmunes) •  Efecto relajación de otras medidas de protección •  Falta datos inmunidad a largo plazo (revacunación) •  Reemplazo de tipo, protección cruzada y de rebaño •  Dudas éticas sobre la vacunación escolar

Conclusiones vacunación VPH

•  Infección VPH es necesaria pero no suficiente •  España: baja morbimortalidad por cáncer cérvix y

baja prevalencia tipos oncogénicos VPH •  Impacto real sobre prevención cáncer aún

desconocido •  Efecto “preventivo” moderado y “curativa” nula •  En general, es segura •  Cuanto más se asemejan las condiciones de los

estudios a las de la vida real, menores son los efectos de la vacuna sobre lesiones displásicas

•  Prudencia: ¡muchas cuestiones sin resolver!