ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ CAPACITACIÓN FACTURADORES “TODO TUYO”

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁDE FACATATIVÁ

CAPACITACIÓN CAPACITACIÓN FACTURADORESFACTURADORES

““TODO TUYO”TODO TUYO”

RESUMEN RESUMEN NORMATIVO NORMATIVO

BÁSICO PARA EL BÁSICO PARA EL FACTURADORFACTURADOR

LEY 1122 DE LEY 1122 DE 20072007 Crea la CRES - Comisión de Regulación en Salud Crea la CRES - Comisión de Regulación en Salud

(CRES) como Unidad Administrativa Especial, con (CRES) como Unidad Administrativa Especial, con personería jurídica, autonomía administrativa, personería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de la técnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de la Protección Social.Protección Social.

Define y modifica los Planes Obligatorios de Define y modifica los Planes Obligatorios de Salud (POS) para que las Entidades Promotoras de Salud (POS) para que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) garanticen a los afiliados lo Salud (EPS) garanticen a los afiliados lo contemplado de los Regímenes Contributivo y contemplado de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. Subsidiado.

Prevé la definición y revisión como mínimo una Prevé la definición y revisión como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios. Beneficios.

LEY 1122 DE LEY 1122 DE 20072007 Define el valor por beneficiario de los Define el valor por beneficiario de los

subsidios parciales en saludsubsidios parciales en salud

Estandariza los criterios para establecer los Estandariza los criterios para establecer los pagos moderadores pagos moderadores

Define el régimen que deberán aplicar las EPS Define el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad, según las o en las licencias de maternidad, según las normas del Régimen Contributivo. normas del Régimen Contributivo.

Establece y actualiza un Sistema de tarifas que Establece y actualiza un Sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios cada año, incluyendo los honorarios profesionales. profesionales.

ACUERDO 11 DE 2010ACUERDO 11 DE 2010

El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado a que tiene derecho la El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado a que tiene derecho la población comprendida entre cero(0) y los doce años de edad, también población comprendida entre cero(0) y los doce años de edad, también comprende los mayores de 12 años y menores de 18 años, afiliados tanto en comprende los mayores de 12 años y menores de 18 años, afiliados tanto en el esquema de subsidios plenos como en el de los parciales conforme lo el esquema de subsidios plenos como en el de los parciales conforme lo señala la Honorable Corte Constitucional.señala la Honorable Corte Constitucional.


Por medio del cual se modifica la forma y Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.se dictan otras disposiciones.

El presente Acuerdo define la forma y condiciones El presente Acuerdo define la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Los criterios General de Seguridad Social en Salud. Los criterios para identificar y seleccionar a los beneficiarios de para identificar y seleccionar a los beneficiarios de los subsidios, el procedimiento de afiliación, así los subsidios, el procedimiento de afiliación, así como las condiciones de permanencia y pérdida del como las condiciones de permanencia y pérdida del subsidio. De otra parte, se especifican las subsidio. De otra parte, se especifican las condiciones del proceso de contratación entre las condiciones del proceso de contratación entre las Entidades Territoriales responsables de la operación Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado y las EPS-S. del Régimen Subsidiado y las EPS-S.


Aclarar, precisa y compila los contenidos del Plan Aclarar, precisa y compila los contenidos del Plan Obligatorio de Salud del régimen Subsidiado Obligatorio de Salud del régimen Subsidiado

ACCIONES DE PROMOCIÓN DE LA ACCIONES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA

ENFERMEDAD ENFERMEDAD Atención inicial de urgenciasAtención inicial de urgencias

C Y D menores de 10 añosC Y D menores de 10 años

Alteraciones del joven de 10 a 29 Alteraciones del joven de 10 a 29 añosaños

Adulto mayor desde los 45 a y luego Adulto mayor desde los 45 a y luego c/5 años(perfil lipídico, Creatinina)c/5 años(perfil lipídico, Creatinina)

Hb en niñas de 10 a 13 años.Hb en niñas de 10 a 13 años.

ACCIONES DE PROMOCIÓN DE LA ACCIONES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA

ENFERMEDAD ENFERMEDAD Medición agudeza visual 4,11,16,45 Medición agudeza visual 4,11,16,45

años, consulta oftalmología 55 -80a y años, consulta oftalmología 55 -80a y luego c/5 añosluego c/5 años

HTA, DIABETES, GASTRITISHTA, DIABETES, GASTRITIS

Consulta planificación(anovulatorios Consulta planificación(anovulatorios orales, DIU)orales, DIU)

Incluye la colposcopia y la biopsia, Incluye la colposcopia y la biopsia, para la detección precoz del Cáncer para la detección precoz del Cáncer Cervicouterino.Cervicouterino.

COBERTURA DE SERVICIOS COBERTURA DE SERVICIOS DE PRIMER NIVEL DE PRIMER NIVEL

Médico general y/o personal Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no profesionales de la salud no especializados, en forma especializados, en forma ambulatoria, o con hospitalización .ambulatoria, o con hospitalización .

La cobertura incluye la atención La cobertura incluye la atención en este nivel de casos que fueron en este nivel de casos que fueron objeto de interconsulta por un objeto de interconsulta por un especialista o debidamente especialista o debidamente contrarreferidos a un nivel contrarreferidos a un nivel superior. para continuar manejo.superior. para continuar manejo.

COBERTURA DE SERVICIOS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL COBERTURA DE SERVICIOS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL

Atención del proceso de gestación. Parto Atención del proceso de gestación. Parto y puerperio. y puerperio.

Atención del menor de 1 año de edad Atención del menor de 1 año de edad

La consulta de oftalmología y optometría La consulta de oftalmología y optometría para menores de 20 años y mayores de 60 para menores de 20 años y mayores de 60 años.años.

Atención de los casos con diagnóstico de Atención de los casos con diagnóstico de estrabismo en menores de 5 añosestrabismo en menores de 5 años

Atención de los casos con diagnóstico de Atención de los casos con diagnóstico de catarata de cualquier etiología en catarata de cualquier etiología en cualquier grupo de edad. cualquier grupo de edad.

EL POS – S CUBREEL POS – S CUBRE


Atención de los casos de ortopedia y Atención de los casos de ortopedia y traumatología.traumatología. Excepto manoExcepto mano

Apendicetomía, colecistectomía, herniorrafia Apendicetomía, colecistectomía, herniorrafia inguinal, histerectomía, umbilical y crural, y la inguinal, histerectomía, umbilical y crural, y la esterilización quirúrgica femenina según normas esterilización quirúrgica femenina según normas técnicas vigentes. técnicas vigentes.

Atención para rehabilitación funcionalAtención para rehabilitación funcional

Atención de las personas, en cualquier edad, Atención de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalía, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalía, cualquiera haya sido la etiología.cualquiera haya sido la etiología.

Casos de infección por VIHCasos de infección por VIH



Casos de pacientes con cáncerCasos de pacientes con cáncer

Cuidados intensivosCuidados intensivos

Materiales y suministrosMateriales y suministros

Ortesis, prótesis y dispositivos biomédicosOrtesis, prótesis y dispositivos biomédicos

Cobertura de serviciosCobertura de servicios de hospitalización de hospitalización diferentes a UCIdiferentes a UCI

Transporte de pacientesTransporte de pacientes

MedicamentosMedicamentos

Complementación diagnóstica y terapéutica.Complementación diagnóstica y terapéutica.


Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de

Seguridad Social en Salud


Cuotas moderadoras: Cuotas moderadoras: Las cuotas moderadoras Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.atención integral desarrollados por las EPS.

CopagosCopagos:: Los copagos son los aportes en Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.ayudar a financiar el sistema.

Las cuotas moderadoras serán aplicables a los Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.exclusivamente a los afiliados beneficiarios.


Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras:Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras: Se aplicarán cuotas moderadoras Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS:a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS:

1.1.Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.aceptada.

2. Consulta externa por médico especialista.2. Consulta externa por médico especialista.

3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. 3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.


URGENCIA: URGENCIA:

Es la alteración de la integridad física y/o mental Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva demanda de atención médica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. muerte. ATENCION INICIAL DE URGENCIA: ATENCION INICIAL DE URGENCIA: Acciones realizadas a una persona con patología Acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato.impresión y definirle el destino inmediato.

DECRETO 412 DE 1992DECRETO 412 DE 1992

Por medio del cual se incluyen servicios ambulatorios especializados en el Plan Por medio del cual se incluyen servicios ambulatorios especializados en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado para la atención de pacientes con Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado para la atención de pacientes con

Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial y se ajusta el valor de la UPC en el Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial y se ajusta el valor de la UPC en el Régimen Subsidiado para el año 2008Régimen Subsidiado para el año 2008


ATENCION DE URGENCIAS:ATENCION DE URGENCIAS:

Es el conjunto de acciones realizadas por un Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias las urgencias SERVICIO DE URGENCIA: SERVICIO DE URGENCIA: Es la unidad que en forma independiente o dentro Es la unidad que en forma independiente o dentro de una entidad que preste servicios de salud, de una entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como físicos y de dotaciónhumanos como físicos y de dotación

DECRETO 412 DE 1992DECRETO 412 DE 1992

COBERTURA DE SERVICIOS DE BAJA COMPLEJIDAD O NIVEL 1 DEL POS-SCOBERTURA DE SERVICIOS DE BAJA COMPLEJIDAD O NIVEL 1 DEL POS-S

Son las prestaciones asistenciales o servicios en salud que la EPS-S debe Son las prestaciones asistenciales o servicios en salud que la EPS-S debe garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, con garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, con la mayor accesibilidad geográfica posible.la mayor accesibilidad geográfica posible.

Acciones de promoción de la Salud y prevención de la enfermedadAcciones de promoción de la Salud y prevención de la enfermedad


Acciones de promoción de la Salud y prevención de la enfermedad la

obertura incluye:

1. La colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones de rutina, para la detección precoz de Cáncer Cervicouterino.

2. La esterilización quirúrgica femenina.

3. La vasectomía o esterilización masculina como método definitivo de planificación familiar.


Acciones para la recuperación de la SaludAcciones para la recuperación de la Salud

Cubre todos los eventos y problemas de Cubre todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos por médico salud susceptibles de ser atendidos por médico u odontólogo general.u odontólogo general.

Además de personal técnico o auxiliar, en Además de personal técnico o auxiliar, en forma ambulatoria y hospitalaria según lo forma ambulatoria y hospitalaria según lo clasificado como nivel I en el anexo 2 del clasificado como nivel I en el anexo 2 del presente acuerdo.presente acuerdo.

La cobertura incluye la atención de los casos La cobertura incluye la atención de los casos que fueron objeto de interconsulta por un que fueron objeto de interconsulta por un especialista o debidamente referidos a un nivel especialista o debidamente referidos a un nivel superior de complejidad y que han sido superior de complejidad y que han sido debidamente contrarremitidos a su primer nivel debidamente contrarremitidos a su primer nivel de atención para continuar manejo.de atención para continuar manejo.


Cobertura de servicios de segundo nivel de complejidadCobertura de servicios de segundo nivel de complejidad Se adiciona a lo mencionado en el acuerdo 306 de 2005 .as amputaciones se incluyen Se adiciona a lo mencionado en el acuerdo 306 de 2005 .as amputaciones se incluyen independientemente del profesional o especialista que la realice.independientemente del profesional o especialista que la realice.


Atención de los siguientes procedimientos quirúrgicosAtención de los siguientes procedimientos quirúrgicos

ApendicectomíaApendicectomía

Apendicectomía por laparoscopia, con drenaje de absceso, Apendicectomía por laparoscopia, con drenaje de absceso, con drenaje de peritonitis.con drenaje de peritonitis.

HisterectomíaHisterectomía

Histerectomía total, histerectomía total abdominal ampliada, Histerectomía total, histerectomía total abdominal ampliada, vaginal etc.vaginal etc.

Colecistectomía por laparoscopia, por mini laparotomía.Colecistectomía por laparoscopia, por mini laparotomía.

Herniorrafía inguinal, indirecta, encarcelada, reproducida etc.Herniorrafía inguinal, indirecta, encarcelada, reproducida etc.

Reparación de hernias.Reparación de hernias.

Herniorrafías femoralesHerniorrafías femorales

Herniorrafía umbilicalHerniorrafía umbilical

ATENCION DE ALTO COSTO ATENCION DE ALTO COSTO ADICIONAADICIONA

IncIncluye corrección de la hernia de luye corrección de la hernia de Núcleo Pulposo independiente de la Núcleo Pulposo independiente de la especialidad que la realice.especialidad que la realice.

Por medio del cual se realizan unas Por medio del cual se realizan unas modificaciones a la resolución 3047 de 208 y se modificaciones a la resolución 3047 de 208 y se dictan otras disposicionesdictan otras disposiciones

Las entidades responsables de pago no podrán Las entidades responsables de pago no podrán glosar las facturas con el argumento de que el glosar las facturas con el argumento de que el usuario no existe en su base de datosusuario no existe en su base de datos 1. Facturación: 1. Facturación: Se presentan glosas por facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar tipo y volumen cuando hay diferencias al comparar tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados, o cuando los conceptos los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se detectan en la pagados por el usuario no se detectan en la factura.(copagos, cuotas moderadoras, periodos de factura.(copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros).carencia u otros).

RESOLUCIÓN 416 DE 2009RESOLUCIÓN 416 DE 2009

Autorización de servicios adicional:Autorización de servicios adicional: Aplica Aplica cuando existe ausencia total o parcial, cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras, ilegibilidad en los inconsistencia, enmendaduras, ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la soportes de la factura que evidencian la autorización de algunos servicios no incluidos en autorización de algunos servicios no incluidos en el evento principal del plan de manejo o de la el evento principal del plan de manejo o de la solicitud formulada oportunamente por el prestador solicitud formulada oportunamente por el prestador y no responda en los términos de la presente y no responda en los términos de la presente resoluciónresolución

No aplica cuando durante la realización de un No aplica cuando durante la realización de un procedimiento quirúrgico debidamente autorizado, procedimiento quirúrgico debidamente autorizado, el cirujano considera necesaria la realización de un el cirujano considera necesaria la realización de un procedimiento adicional derivado de los hallazgos procedimiento adicional derivado de los hallazgos intraoperatorios siempre y cuando la conducta intraoperatorios siempre y cuando la conducta asumida justifique la realización de dicho asumida justifique la realización de dicho procedimiento adicional a la luz de la sana crítica procedimiento adicional a la luz de la sana crítica de la auditoría.de la auditoría.


Por medio de la cual se adoptanPor medio de la cual se adoptan los mecanismos que permitan agilizar los trámites los mecanismos que permitan agilizar los trámites requeridos para la atención en salud de los eventos no incluidos en el Plan requeridos para la atención en salud de los eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado – No POS-S de los afiliados al Régimen Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado – No POS-S de los afiliados al Régimen Subsidiado, por parte de las Subsidiado, por parte de las entidades departamentales y distritales, y municipales entidades departamentales y distritales, y municipales certificadas en saludcertificadas en salud


PASOS PARA VER LAS GUIAS DE MANEJO PASOS PARA VER LAS GUIAS DE MANEJO DEL MODULO DE FACTURACIÓN DEL MODULO DE FACTURACIÓN

DINAMICA GERENCIALDINAMICA GERENCIAL

PASO 1: PASO 1: ENTRAR A LA PLATAFORMA INTRANETENTRAR A LA PLATAFORMA INTRANET

PASOS PARA VER LAS GUIAS DE MANEJO DEL PASOS PARA VER LAS GUIAS DE MANEJO DEL MODULO DE FACTURACIÓN DINAMICA GERENCIALMODULO DE FACTURACIÓN DINAMICA GERENCIAL

PASO 2: PASO 2: UBÍQUESE EN LA PARTE INFERIOR Y HAGA CLIK EN EL DINAMICA GERENCIALUBÍQUESE EN LA PARTE INFERIOR Y HAGA CLIK EN EL DINAMICA GERENCIAL


PASO 4: PASO 4: EN EL DIRECTORIO HAGA CLIK EN LA OPCION FACTURACIÓN.NETEN EL DIRECTORIO HAGA CLIK EN LA OPCION FACTURACIÓN.NET


PASO 5: PASO 5: ESTUDIE EN ARCHIVO PASO A PASO QUE LE PERMITIRA TENER EL MANEJO ESTUDIE EN ARCHIVO PASO A PASO QUE LE PERMITIRA TENER EL MANEJO ADECUADO DEL APLICATIVO NET 3.5 – MODULO FACTURACIÓNADECUADO DEL APLICATIVO NET 3.5 – MODULO FACTURACIÓN


PASO 6: PASO 6: EN ÉSTE MOMENTO ESTÁ LISTO PARA FACTURAR. ÉXITOS Y SI TIENE UNA EN ÉSTE MOMENTO ESTÁ LISTO PARA FACTURAR. ÉXITOS Y SI TIENE UNA DUDA PREGUNTE. NO SE DESESPERE. PUEDE COMERTER ERRORES GRAVES. DUDA PREGUNTE. NO SE DESESPERE. PUEDE COMERTER ERRORES GRAVES.


ESE HOSPITAL SAN RAFAEL ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁDE FACATATIVÁ

MIL GRACIASMIL GRACIAS

““TODO TUYO”TODO TUYO”

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ CAPACITACIÓN FACTURADORES “TODO TUYO”

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