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ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y
COMO FRENAR LA PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Actualizaciones en Medicina Interna 2013
Juan C Flores
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Epidemiología, Impacto en Salud
Pública, Costo
Enfermedad Renal Crónica (ERC)
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Hemodiálisis crónica en Chile
944
Prevalencia
pmp
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1.000 pac/millón
DM
34.9%
HA
13.4% GN
7.5%
Incident ESRD rates, by primary
diagnosis, adjusted for age, gender, & race.
USRDS ADR, 2007
Insuficiencia Renal en Chile (HDC) 2012
Causas de ERCT
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1
2
3
COSTO : 22% presupuesto GES
ERCT ECV
Riesgo
Daño
ERCT y Economía
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ERC: Impacto en Salud Pública
Terapias de Sustitución Renal (TSR):
Desarrollo exitoso en Chile últimos 30 años
Incidencia y prevalencia creciente
Diabetes es motor del crecimiento
Alto costo (>20% presupuesto GES/0.1% población)
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Surge en última década, de la necesidad
de entender y cambiar la realidad
epidemiológica.
Modelo ERC
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Complicaciones
Normal Riesgo aumentado
(DM, HA) Daño VFG Muerte Falla renal
Albuminuria <60 ml/min/1.73m2
Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183
10% 0.2%
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Prevención Renal y Atención Primaria
Identificar
Riesgo
Diagnóstico
precoz Intervención
temprana
Comanejo
Derivación
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Está el paciente en riesgo?
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Complicaciones
Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Falla renal
Albuminuria <60 ml/min/1.73m2
Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183
Muerte
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Población en riesgo de ERC
•Diabetes • Hipertensión y/o ECV • Historia de enfermedad renal en familiares primer grado
• Historia personal nefrourológica (ITU, Obstrucción, cálculos)
• Enfermedades inmunológicas
Edad > 65 años es factor de riesgo asociado
(prevalencia HA 80% > 65 a)
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Riesgo modificable (ERC)
RIESGO FACTORES MODIFICABLE
SUSCEPTIBILIDAD Bajo peso nacimiento
Masa renal reducida
Raza
Genética
+
-
-
-
PROGRESIÓN Hipertensión arterial
Proteinuria
Mal control glicemia (DM)
Tabaquismo
Episodios IRA (nefrotoxinas)
+++
+++
+++
+++
+++
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Factores de Riesgo CV: Chile, ENS 2003
3.619
sujetos
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HA
Col
SM
DM
Ob
Tq
ENS 2003
Tq
Ob
SM
Col
DM
HA
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Diabetes e HA en Chile
ENS 2009
HA 26.9%
DM 9.4%
ENS 2003
HA 33.7%
DM 4.2%
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Conciencia-Tratamiento-Control (HA y DM)
12% 20%
60%
88%
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Factores de Riesgo Renal, Chile (ENS 2003)
Edad
Diabetes
ClCr<80
• HA 33.7%
• DM 4.2%
• Proteinuria 14.2%
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Haroun, M. K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:2934-2941
Figure 2. Adjusted attributable risk of CKD per 1 million population for each JNC-VI BP category and for smoking and diabetes in 23,534 participants of the CLUE Study, 1974-
1994
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Prevención Renal y Atención Primaria
Identificar
Riesgo
Diagnóstico
precoz Intervención
temprana
Comanejo
Derivación
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Complicaciones
Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Falla renal
Albuminuria <60 ml/min/1.73m2
Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183
Muerte
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El silencio del riñón
“El corazón late, el pulmón respira, el riñón no
hace ningún ruido, y a menudo la gente
finaliza presentando enfermedad renal terminal
no habiendo nunca notado que algo estaba
mal”
G Remuzzi, Lancet, 375, Apr 10, 2010
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ERC: Concepto, Clasificación
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Qué es Enfermedad Renal Crónica
• Daño Renal Presencia de un marcador de daño:
• Urinario (albuminuria, hematuria)
• Estructural (imágenes)
• Patológico (biopsia)
y/ó
• VFG (VFGe) < 60 ml/min/1.73 m2, con/sin daño renal
USA NKF-KDOQI 2002
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Definición ERC
Daño Renal
Albuminuria > 30 mg/g Cr
y/ó
VFGe
< 60 ml/min/1.73 m2
• Independiente de la causa
• > 3 meses USA NKF-KDOQI 2002
•Innecesaria orina 24h
•Dipstick orina aislada
•Confirmación (orina aislada):
•P/Cr > 200 mg/g
•A/Cr > 30 mg/g
•Innecesaria orina 24h
•Creatinina Pl imprecisa
•Ecuaciones (VFGe):
•Cockcroft-Gault
•MDRD
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Correlaciones Proteinuria y VFG
Am J Kid Dis. 47, 2006:1
ProtU/CrU vs. ProtU24 h VFGe (CG/MDRD) vs. VFGi
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Albuminuria/Proteinuria Clínica
Normal
30
300
mg/g
Dipstick
urinario
no detecta
niveles bajo
300 mg/g
Interpretando Albuminuria/Proteinuria
Microalbuminuria Presencia de albúmina en la orina sobre
el rango normal, pero bajo el umbral
detectado por métodos convencionales.
NKF
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Ecuaciones de Predicción VFG
• Cockcroft-Gault
Cl.Creat (ml/min) = (140-edad)x Peso x 0.85
72 x Cr
• MDRD abreviada (4 variables)
VFGe (ml/min/1.73m2)=186 x (Cr) x (Edad) x(0.742 si mujer) x (1.210 si afroamericano)
-1.154 -0.203
(mujer)
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Reporte automático Lab (MDRD-4)
• Hombre 55 años
Creatinina=1.07 mg/dl
VFGe= > 60 ml/min/1.73 m2 (76)
• Mujer 62 años
Creatinina=1.82 mg/dl
VFGe= 30 ml/min/1.73 m2
Mujer 72 años
Creatinina 1.2 mg%
VFGe = 46.8 ml/min/1.73 m2
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Clasificación ERC
ETAPA VFGe (ml/min/1.73m2)
1 Daño renal con VFG normal > 90
2 Enfermedad renal leve 60-90
3 Enfermedad renal moderada 30-60
4 Enfermedad renal severa 15-30
5 Falla renal < 15 ó TSR
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IMPACTO
Ordenó el caos de la nomenclatura
Aumentó la conciencia y visibilidad de ERC
Estimuló interés en la detección precoz
Impulsó investigación sobre ERC (clínica, básica
epidemiológica)
Conduce políticas públicas de salud
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Cambio de paradigma
“…transforma la percepción de la enfermedad renal
(nefrólogos), desde una condición de amenaza vital que
afecta a poca gente que requiere D/T, a una condición
común, que es objetivo para la prevención, detección
temprana, y manejo por médicos AP y agencias de salud
pública…”
Levey A, Kidney Int 2011 80: 17-28
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Prevalencia ERC
Lancet 2010; 375:1296-309
ERC en Chile
5.7
%
ERC 3
600.000 p
ERC 4
0.2%
35.000 p
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Conciencia de ERC en USA
0
10
20
30
40
50
60
eGFR of 30-59 eGFR of 15-29
Percen
t R
eport
Bein
g A
ware o
f
Havin
g W
eak o
f Failin
g K
idn
eys
Men
Women
<10%
40%
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Detección de ERC
Riesgo de ERC
(DM, HA, >65, ECV)
Microhematuria
Creatinina/VFGe Tomar PA
Proteinuria (-) Proteinuria (+)
Nefropatía
clínica/incipiente
P/C orina
Normal/reducida
Clasificar
Intervenir
Orina completo
En DM: A/C orina
<30 mg/gCr
>30 mg/gCr
Control anual
Repetir en 3 m
>30 mg/gCr
> 200 mg/gCr
No es costo-efectivo
tamizaje universal
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Pronóstico ERC
Levey A, Kidney Int 2011 80: 17-28
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Prevención Renal y Atención Primaria
Identificar
Riesgo
Diagnóstico
precoz Intervención
temprana
Comanejo
Derivación
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Complicaciones
Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Muerte Falla renal
Albuminuria <60 ml/min/1.73m2
NEFROPREVENCIÓN
Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183
PROTECCIÓN CARDIOVASCULAR
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Prevención Renal
Objetivos:
• Evitar/aminorar progresión renal
• Protección cardiovascular
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ERC predice Riesgo CV
VFG estimada ml/min/1.73 m2 Go et al,
N Engl J Med 2004,351:1296
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Progresión y Mortalidad en ERC Seguimiento de 27.998 pacientes ERC a 5 años (managed care)
ETAPA
ERC
TSR MORTALIDAD
2 (GFR 60-89) 1,1% 19,5%
3 (GFR 30-59) 1,3% 24,3%
4 (GFR 15-29) 19,9% 45,7%
Arch Intern Med 2004: 164:659-663
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No nefropatía
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Creatinina elevada ó
ERCT
2%
3%
1.4%
2.8%
19.2%
4.6% 2.3% 0.3%
0.1%
0.1% M
U
E
R
T
E
DM2:Transición anual entre etapas de nefropatía y muerte
(5.097 pacientes seguidos entre 1977-1997) UKPDS: Kidney Int 2003; 63: 225
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Interrelación ERC y Enf. Cardiovascular
Riesgo
Inicio
Progresión
Fin
ECV ERC
Edad, DM, HA Edad, DM, HA
MAU, Proteinuria Enf. Coronaria, HVI
ERC Eventos CV
ERCT Insuf. Cardíaca
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Intervenciones en AP
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Prevención primaria
Modificación Estilo de Vida
Control del peso: IMC 20-25
Actividad física: 30´x 5 días/semana
Dieta baja en sal, 5-6 g/día (2300 mg Sodio)
Suspender tabaquismo
Las políticas públicas son más eficaces que dar consejos
a un paciente individual. Cambiar el entorno y la sociedad
es un gran desafío cultural.
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Sedentarismo y mortalidad
The Lancet 2012, 380: 192
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Etiopatogenia de la progresión renal
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El riñón, órgano vascular
Ambos riñones representan el 0.4% del peso
corporal, pero reciben el 20% del gasto cardíaco
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Cleveland Cl J Med, 2001, 68: 143
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Tratamiento
1. Control presión arterial
2. Control albuminuria/proteinuria
3. Control Angiotensina 2
4. Control glicemia
5. Control colesterol
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Intervención multifactorial
FACTORES OBJETIVOS
Presión arterial <130/80
Proteinuria > 1g/día < 125/75
Albuminuria < 30 mg/g Cr (RAC)
Proteinuria < 200 mg/g Cr (IPC)
HbA1c < 7%
LDL < 70-100 mg/dl
HDL > 45 mg/dl
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3 4 5 years-2 - 1 0 1 2
Mogensen et al., 1976
* PA 200/120 mmHg
Glo
me
rula
r F
iltr
atio
n R
ate
(m
l/m
in/1
.73
sq
m)
treatment *
GFR 20 ml/year
GFR 2 ml/year40
60
80
100
20
0
DYALISIS
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El arte de controlar la PA
Solo 20-30% de los hipertensos tratados logran el objetivo:
1. Lograr empatía con paciente
2. Estilo de vida saludable siempre debe acompañar/preceder
estrategia óptima
3. Es un proceso gradual (varios meses)
4. Perfil de la PA: consulta/casa/MAPA
5. La mayoría de pacientes (70-80%) requiere terapia
combinada
6. Combinación de fármacos apropiada
7. Evaluar adherencia/inercia
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Terapia combinada
Combinaciones apropiadas en DM y ERC:
• IECA/ARA + calcio-antagonista (Amlodipino/DTZ)
• IECA/ARA + diurético (HCT 12.5-25 mg)
• IECA/ARA + calcio-antagonista + diurético
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Combinaciones apropiadas
ESH/ESC 2013
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LESS NEED OF DIALYSIS FOR NON-DIABETIC AND DIABETIC RENAL
DISEASE WITH RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM BLOCKADE R
ela
tive
ris
k (
%)
- 50
RENAAL (n = 1,513)
- 28 %
REIN (n = 352)
- 48 %
- 40
- 30
- 20
- 10
0
IDNT (n = 1,715)
- 20 %
CAPTOPRIL (n = 409)
- 45 %
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Prevención Renal y Atención Primaria
Identificar
Riesgo
Diagnóstico
precoz Intervención
temprana
Comanejo
Derivación
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GFR Creatinina
(ml/min) mg%
80- Normal
60- 1-1.5
40- 1.5-2
30- 2-3
20- 3-4
10- 5-6
0-
Según
necesidad
Anual
Cada 6
meses
Cada 1-3
meses
Según
necesidad
Educación
Acceso vascular
Terapias de sustitución
Prevención comorbilidad
Detección pacientes en riesgo
Intervención precoz: Dieta,
PA, MAU, proteinuria, lípidos
Nivel de
Atención
Primaria
MAP Grado de Interacción Nefrólogo
Intervalo
Referencia
Opinión
Derivación
SALUD RENAL
COMANEJO DE PACIENTES CON NEFROPATÍA
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Hopper
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Menos del 50% de los sujetos con
clearance de creatinina < 30 ml/min
conocían su condición
0
10
20
30
40
50
60
eGFR of 30-59 eGFR of 15-29
Percen
t R
eport
Bein
g A
ware o
f
Havin
g W
eak o
f Failin
g K
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Men
Women
Conciencia de ERC
< 10%
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Nefropatía basal en Diálisis
% p
acie
nte
s H
D
Cuenta anual Hemodiálisis en Chile, SChN
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Pronóstico ERC
The Lancet 2012, 379: 165
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Manejo de HA en ND: Controversias
1. Terapia combinada IECA+ ARA? + Aliskiren?
No se recomiendan (ONTARGET, ALTITUDE)
2. Es seguro usar IECA ó ARA en ERC avanzada?
3. IECA-ARA/diur ó IECA-ARA/amlo?
4. Espironolactona + IECA ó ARA? (K!!)
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Terapia intensiva
Gaerd P, Vedel P, Parving HH. N Engl J Med 2003;348:383-93.
1. Dieta baja en proteínas,
pobre en lípidos (<30%)
2. 30 minutos ejercicio 3-5
días/semana
3. Suspender tabaquismo
4. iECA independiente PA
5. Vitaminas
6. Aspirina
7. A1c <6.5
8. Control PA
9. Control colesterol
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Prevalencia
Lancet 2010; 375:1296-309
Edad
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Intervención multifactorial en DM:
HbA1c < 7 %
Presión arterial < 130/80 mmHg
Proteinuria > 1 g/día < 125/75
Albuminuria < 30 mg/g Cr (A/C)
Proteinuria < 200 mg/g Cr (P/C)
LDL < 70 - 100 mg/dl
HDL > 45 mg/dl
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Chronic Kidney Disease: Common, Harmful,
and Treatable—World Kidney Day 2007 Andrew S. Levey*, Sharon P. Andreoli†, Thomas DuBose‡, Robert Provenzano§ and
Allan J. Collins‖
World Kidney Day
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ERC es una epidemia silenciosa
Organizaciones de salud
Administradores de salud
Prestadores de salud
Pacientes
Público general
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Complicaciones
Normal Riesgo aumentado (DM, HA) Daño VFG Muerte Falla renal
Albuminuria <60 ml/min/1.73m2
HDCr
DP
Tx NEFROPREVENCIÓN
AKI En UCI
Modelo ERC Eknoyan G, Kidney Int. 2007: 72, 1183
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ERC y Comorbilidad %
pacie
nte
s
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Factores de Riesgo y ERC
SUSCEPTIBILIDAD Edad mayor
Historia familiar de nefropatía
Bajo peso nacimiento
Masa renal reducida
Raza
INICIACIÓN DIABETES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Sindrome Metabólico
Enf. Autoinmunes
Infecciones sistémicas
ITU
Obstrucción tracto urinario
Nefrotoxinas
PROGRESIÓN Tabaquismo
PROTEINURIA
HA
Control pobre de glicemia en DM
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Detección de Nefropatía no-diabética
Riesgo de
nefropatía
microhematuria
Función renal:
Creatinina/VFGe Orina completo
Negativa Positiva
Nefropatía clínica
Nefropatía
poco probable Confirmación:
P/C orina aislada
normal reducida
Clasificar
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Etapas ERC: Intervención Nutricional
Etapa
Descripción VFG
(ml/min/1.73m2)
PLANES
INTERVENCIONES
1 Daño renal con
VFG normal ó
> 90 Diagnóstico y tratamiento
Tratar comorbilidad
Reducir progresión renal y RCV
2 Daño renal, leve VFG 60-89 Estimar progresión renal
3 Moderada VFG 30-59 Evaluar y tratar complicaciones
4 Severa VFG 15-29 Preparar p/terapias sustitución renal
5 Falla renal < 15 ó diálisis Terapias sustitución renal
USA NKF-KDOQI 2002