ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

• > 2 o más durante 12 semanas en los últimos 6 meses: (ROMA II)– < 3 deposiciones/semana– Esfuerzo defecatorio en >25%– Heces duran en > 25%– Sensación de evacuación incompleta

> 25%– Sensación de bloqueo y obstrucción

anorrectal al menos en 25%– Práctica de maniobras manuales

(digitalización, apoyo del suelo pélvico) en > 25 %

• IDIOPÁTICAS:

1. SII: Criterios ROMA III2. Disinergia rectoesfintérica: dificultad para la relajación o

contracción inapropiada de los músculos puborrectal y esfínter anal externo.

3. Estreñimiento del anciano: Inmovilidad, confusión mental, pobre ingesta de fibra o líquidos, enfermedades crónicas concomitantes, medicación astringente + trastorno de la sensibilidad rectoanal… acomodar grandes cantidades de heces en recto sin sensación defecatoria.

4. Estreñimiento grave en mujeres jóvenes: grave y poco frecuente. Dolor abdominal + tránsito colónico lento +- alteraciones motoras esofágicas/ID + enema opaco N +- alteraciones ginecológicas, ureterovesicales, hipotensión ortostática, galactorrea.

5. Megarrecto idiopático: diametro rectal > 6,5 cm +- megacolon + impactación/incontinencia fecal

SECUNDARIAS:1. Obstrucción

mecánica2. Metabólicas3. Neurológicas4. Fármacos

DIAGNÓSTICO• Hª clínica que abarque entre otros:

– ¿Inicio del estreñimiento?¿ Duración?– Medios utilizados para facilitar la evacuación– Antecedentes patológicos, identificar enfermedades

asociadas, fármacos astringentes– Tipo de vida, actividad socioprofesional, contenido de fibra en

dieta– Signos y síntomas de alarma: hematoquecia, rectorragia,

pérdida de peso, antecedentes de cancer colorectal familiar/EII, anemia, estreñimiento agudo en ancianos,etc.

– ¿Por qué acude el paciente en ese momento a consulta? Cambios recientes en su rutina, manifestaciones de depresión, en casos graves se puede detectar antecedentes de abuso sexual en la infancia.

• Exploración física:– Hipotiroidismo, depresión, parkinsonismo.– Sospecha de lesión espinal: sensibilidad de los

dermatomas sacros– Abdomen: cicatrices, heces duras en colon, masas

visceromegalias.– Decubito lateral: observar suelo de la pelvis en reposo y

con esfuerzo…prolapso rectal, traumatismos, asusencia/exceso de descenso perineal

– Tacto rectal: estenosis anal, tono esfinteriano en reposo y tras contracción voluntaria. Doloroso (fisura anal, trombosis hemorroidal o absceso perineal)

“Más vale meter el dedo que no la pata”

No existe evidencia suficiente que respalde la realización de pruebas complementarias (analítica, RX, endoscopia) en pacientes con estreñimiento crónico que no tengan signos o síntomas de alarma.

En ausencia de síntomas o signos de alarma se puede comenzar con tratamiento empírico; si falla realizar pruebas complementarias.

• Pruebas complementarias:– Analítica: hemograma, hormonas tiroideas, Ca, glucosa,

electrolitos y orina.– Estudio endoscópico:

• > 50 años con estreñimiento con AF de cáncer colorrectal si previamente no screening.

• Estreñimiento y signos de alarma ( rectorragia, SOH positiva, anemia ferropénica, pérdida de > 10 kg, síntomas obstrucción, estreñimiento agudo sin causa aparente, antecedente familiar de ca. colorrectal o EII.)

– RX abdomen: abundantes heces en marco cólico, megacolon– Tiempo de tránsito colónico: escasa frecuencia de

deposiciones, estreñimiento refractario a laxantes u otras medidas conservadoras. Tránsito lento (> 72 h) vs normal

– Manometría anorrectal: presiones en recto y canal anal + reflejos rectoanales. Presión anal elevada en reposo: anismo o fisura.

TRATAMIENTO

• Medidas generales:– Hábito intestinal irregular y otros síntomas

defecatorios son frecuentes en la población general sana, sin ser necesario una deposición diaria para mantener la salud.

– Aprender a responder a la urgencia defecatoria y horario determinado (después de las comidas o al levantarse y sin prisas)

– Alzas de 15 cm

• Fibra:– 20-30 g día en dieta (fruta, verduras, legumbres,

ensaladas, pan y cereales integrales) o suplementos (salvado de trigo, avena, lino, mucílago de semillas de plantas, gomas de plantas, etc) + Ingesta de líquido > 1500 ml• Incrementan el volumen de las heces y peso, estimulan la

motilidad y reducen el TTC. • Facilitan la defecación al reblandecer las heces.• No administrar si hay impactación fecal.• E 2º: flatulencia, distensión abdominal,

*Plantago ovata 3,5-10,5 g/día : en ayunas por la mañana 1-2 cucharadas con 1-2 vasos de agua.

• Laxantes: metabolizan por bacterias del colon, producción de ácido grasos, bajan el pH y aumentan la presión osmótica, retención de agua.– Osmóticos: PEG, lactitol, sorbitol. * Lactulosa : 15- 30 ml/24 h; enema en fecaloma.

• Salinos: Compuestos de Mg (no en IR) (citrato, sulfato, hidróxido) y Na (fosfato (no en IC) y sulfato) efecto osmótico por mala absorción en intestino.

• Estimulantes: incrementan la motilidad y las secreciones intestinales. Estreñimiento transitorio: cáscara sagrada 325mg o 5ml /día, Sen 187 mg/día.

• Aceite de ricino 15-30 ml /día• Derivados de difenilmenidato: bisacodilo: formas graves 5-10

mg después de cenar.

• Lubricantes: penetran en la heces y las ablandan. Aceite de parafina 15-30 ml/día y glicerina (supositorio 3gr). Glicerol 5,4 ml en enemas.– E2º: neumonía lipídica por aspiración, malabsorción de vit liposolubles, reacción cuerpo

extraño si grietas en la mucosa.

• Laxantes emolientes o surfactantes: docusato sódico hasta 500 mg /día.• Biofeedback: técnica de aprendizaje, visual y auditiva para dinámica

defecatoria normal mediante la relajación de musculatura pélvica durante el esfuerzo defecatorio y coordinación de la relajación con maniobras abdominales para facilitar la entrada de las heces en recto.

• Psicoterapia y técnicas de relajación• Estreñimiento en el embarazo: dieta rica en fibra y laxantes formadores de

volumen pdillium, metilcelulosa y policcarbofilo. Contraindicado el aceite de ricino por estimulación prematura uterina y los laxantes salinos por retención de agua.

IMPACTACIÓN FECAL

• Acumulación de heces de consistencia dura con dificultad para progresar en colon-recto.

• Localización: 90-95% recto, resto sigma o colon descendente.• Clínica:

– Dificultad para la deposición, sensación de plenitud, dispepsia, abdominalgia, anorexia, nauseas y vómitos.

– Seudodiarrea– Dolor anal/rectal, sensación de ocupación.– Síntomas urinarios: incontinencia urinaria.

• Complicaciones: ulceración rectal, rectorragia, perforación del colon; DH, RAO, sdm confusional.

• DX: anamnesis, EF (peristaltismo de lucha y ruidos metálicos o ausencia de peristaltismo), TACTO RECTAL.

• Pruebas complementarias: analítica (iones), RX abdomen en bipedestación.• TTO