Estreimiento en el adulto mayor.

Estreimiento en el adulto mayor.Factores de riesgo para el estreimiento en el adulto mayor.Patologa de base.

Consumo de frmacos:

Hemorroides,Fstulas, Fisuras, lceras anales o Prolapso rectal.

Entre las complicaciones frecuentes en el anciano con estreimiento crnico son: Impactacin fecal,Megacolon idioptico,Vlvulo de colonPatologa anorrectal Se deber estudiar con mayor profundidad a aquellos pacientes con estreimiento de reciente aparicin y en el que no existan causas aparentes, especialmente cuando las manifestaciones clnicas sugieran organicidad.

CAUSAS DE ESTREIMIENTOEl diagnstico combina la valoracin clnica del paciente con la respuesta obtenida al aplicar algunas medidas teraputicas. Es necesario una historia clnica completa y una exploracin fsica general y tambin dirigida, as como indagar sobre hbitos dietticos, enfermedades, medicamentos y capacidad funcional, particularmente movilidad y desplazamiento que permitan clasificar al estreimiento como primario o secundario.

ESTREIMIENTO PRIMARIO

Los mecanismos fisiopatolgicos incluyen anormalidades del plexo mientrico, inervacin colinrgica defectuosa y anomalas del sistema de transmisin noradrenrgico neuro-muscular. Se ha asociado con alteraciones en los hbitos alimentarios, que generan lentificacin en la actividad propulsiva del intestino, condicin ms frecuente en mujeres y el adulto mayor. Su tratamiento se fundamenta en la modificacin de los hbitos higinico-dietticos. Estreimiento de trnsito lento.

Debida a una deficiente coordinacin de la musculatura plvica en el mecanismo de evacuacin, generalmente asociado a procedimientos quirrgicos, el parto y algunas alteraciones neurolgicas; es ms frecuente en mujeres. Estos pacientes son ms propensos a quejarse de sensacin de evacuacin incompleta, obstruccin o necesidad de la manipulacin digital. Puede ser un trastorno adquirido de comportamiento. Se maneja con terapia de biorretroalimentacin.Disfuncin ano rectal

ESTREIMIENTO SECUNDARIO Historia clnica Nos permite evaluar enfermedades que puedan causar o asociarse al estreimiento y en la revisin de los frmacos utilizados regularmente. Es necesario realizar una anamnesis dirigida a conocer las caractersticas de las heces (forma, color y residuos patolgicos) y del estreimiento (tiempo de evolucin y curso), as como los sntomas asociados (manifestaciones generales, dolor abdominal, etc.). Tambin es importante evaluar aspectos funcionales que permitan comprender en su totalidad el impacto sobre la calidad de vida del enfermo en cuestin (movilidad, grado de incapacidad fsica, grado de incapacidad mental).

Exploracin fsica Debe realizarse una exploracin fsica general que incluya un examen abdominal lo ms completo posible, una inspeccin de la regin perineal y un tacto rectal, valorando el tono de reposo del esfnter anal, la ocupacin de la ampolla rectal, as como las caractersticas de las heces. Adems, hay que valorar la elevacin del piso plvico con el pujo.

Exploraciones complementarias Dependern de las caractersticas de cada paciente y nos permiten el estudio de causas secundarias.Bsicas, como: citologa hemtica, bioqumica general con funcin renal, electrolitos y hormonas tiroideas, que descartaran inicialmente enfermedades sistmicas extra-intestinales causantes o favorecedoras de la enfermedad.

Radiografa de abdomen (especialmente si el estreimiento es de corta evolucin para descartar la existencia de una obstruccin), y/o un enema opaco (til para apreciar datos de inflamacin de la mucosa, patologa neoplsica, el megacolon, la diverticulosis). La colonoscopia es la exploracin ms adecuada para detectar lesiones orgnicas, aunque su uso no ha de ser generalizado y debera reservarse para cuando existiera una sospecha de patologa orgnica como por ejemplo pacientes mayores de 50 aos con sangrado rectal, cambios en el patrn intestinal, sangre oculta positiva en materia fecal, inicio tardo de sntomas, prdida de peso y antecedente familiar de neoplasia o poliposis de colon.

Las 10 Ds de la constipacin en el adulto mayor:

1. Medicamentos (Drugs)2. Disfuncin en hbito defecatorio (Defecatory dysfunction )3. Enfermedades degenerativas (Degenerative disease)4. Disminucin en ingestin de fibra dentro de la dieta (Decreased dietary intake)5. Demencia (Dementia)6. Disminucin en la movilidad (Decreased mobility/activity)7. Dependencia de cuidador (Dependence on others for assistance)8. Disminucin en la privacidad (Decreased privacy)9. Deshidratacin (Dehydration)10. Depresin (Depression)14TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES BSICAS NO FARMACOLGICASRevisin y modificacin de frmacos que favorezcan el estreimientoUn diario del hbito intestinal puede ser til para algunos pacientes, registrar la frecuencia de las deposiciones, consistencia, tamao y grado de esfuerzo.Se debe educar la paciente sobre cmo reconocer y responder a la urgencia de defecar. Facilitar el acceso al sanitario y la privacidad necesaria para una correcta defecacin.

15MEDIDAS GENERALES BSICAS NO FARMACOLGICAS (2)

Dieta rica en fibra: Una mayor ingestin de fibra dietara (presente en el salvado, frutas, verduras y frutos secos) disminuye el tiempo de trnsito colnico y hace las heces ms voluminosas. La ingesta diaria de fibra recomendada es de 20 a 35 g al daConsumo de lquidosEjercicio regular

16FRMACOS LAXANTESIndicados en las siguientes situaciones: estreimiento persistente a pesar de cumplir las medidas generales estreimiento asociado a enfermedades mdicas o cirugaestreimiento en pacientes tratados con frmacos que reduzcan la motilidad intestinal necesidad de preparacin del intestino para procedimientos diagnsticos o quirrgicos

Los principales grupos de laxantes son:

17Formadores de bolo (volumen) intestinal:Se dividen en productos solubles (psyllium, pectina) o insolubles (metilcelulosa). Son hidroflicos, aumentan el volumen fecal y ablandan la consistencia de las heces. tiles en estreimiento funcional.

Reacciones adversas: distensin y flatulencia que mejoran con la ingesta de abundantes lquidos y la incorporacin progresiva.

18Formadores de bolo (volumen) intestinal (2)El uso continuo genera dependencia y disminuye la funcin intestinal normal (trnsito lento). Se requiere que el anciano ingiera suficiente agua para evitar la impactacin. No estn indicados para el alivio rpido de los sntomas. Son seguros a largo plazo y se consideran de eleccin en los adultos mayores con buena movilidad.

19Agentes osmticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de magnesio):Son agentes hiper-osmolares que causan secrecin de agua en la luz intestinal por actividad osmtica. Los laxantes ms utilizados son el hidrxido de magnesio, citrato de magnesio (leche de magnesia) y bifosfato de sodio.

20Agentes osmticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de magnesio) (2)Se consideran relativamente seguros porque actan dentro de la luz del colon y no tienen un efecto sistmico. Sin embargo, se han asociado con desequilibrio hidroelectroltico y pueden precipitar hipokalemia y diarrea.Deben usarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia renal crnica.

21Agentes osmticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de magnesio) (3)Otras alternativas son el sorbitol, lactulosa, manitol y polietilenglicol. El sorbitol y la lactulosa son agentes no absorbibles que son metabolizados por las bacterias en hidrgeno y cidos orgnicos, los cuales puede producir flatulencia y distensin abdominal. Se consideran de primera eleccin en ancianos inmovilizados con riesgo de impactacin fecal. El polietilenglicol ha demostrado ms beneficios que los otros, incluso en casos de impactacin fecal.

22Estimulantes (sensidos, bisacodilo, picosulfato sdico)

Naturales / antraquinnicosEstimulan la motilidad peristltica del colon y la secrecin de agua y cloro por inhibicin de la Na/K/ATPasa.

Cscara sagrada, frngula, ruibarbo, senn, aloe

Sintticos / derivados del difenilmetano

Bisacodilo (oral y rectal) y la Fenolftalena.

Efecto laxante excesivo con dolor abdominal

El uso crnico de laxantes estimulantes que contienen antraquinona puede producir una coloracin negruzca de la mucosa (melanosis coli).

No deben utilizarse en tratamientos superiores a 10 das, ya que pueden causar malabsorcin de grasas, calcio y potasio y favorecer, debido a su potencia, la incontinencia fecal.

Emolientes (docusato y aceites minerales)

Facilitan la captacin de agua por las heces, ablandando la materia fecal por interposicin de grasas y lubrican el bolo fecal.

Se utilizan ms con fines profilcticos (fisuras anales o enfermedad hemorroidal).

Tratamientos cortos, por los efectos adversos (irritacin anal, malabsorcin y neumona aspirativa en pacientes con alteraciones neurolgicas).Procinticos

Diversos agentes procinticos se han estudiado para tratamiento del estreimiento de trnsito lento, tales como la son colchicina, misoprostol y eritromicina, aunque ninguno ha sido aprobado por la Food And Drug.

tiles como coadyuvantes del tratamiento, sobre todo en los casos de trnsito intestinal lento.Cisaprida ------ potencial arritmognico

Laxantes rectales (enemas y supositorios de glicerina)

Utiliza en caso de impactacin fecal o cuando no es posible seguro el uso de la va oral.

Antes de indicar un laxante por va oral en un paciente que tiene varios das estreido.

No sabemos la fecha exacta de su ltima deposicin.

comenzar por una exploracin rectal para evaluar la presencia de materia fecal y sus caractersticas, particularmente ante la posibilidad de que se encuentre impactadoGeneralidades sobre los enemasRespetar al mximo la intimidad del pacienteColocar empapadores debajo de sus nalgas.Situar al paciente en decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas.Indicarle que respire de forma lenta y profunda.Lubricar el extremo del tubo a introducir.Introducir 10-15 cm el extremo del tubo en el recto.Interrumpir peridicamente la perfusin del enema.Observar la presencia de sangre al retirar el tubo, tanto en ste como en las heces.Limpiar y secar el rea perianal tras la evacuacin.Ventilar la habitacin para evitar malos olores.Anotar la hora y el volumen del enema aplicado, as como la cantidad, el color y la consistencia de las heces.INCONTINENCIA FECALDefinicin expulsin involuntaria de heces.

Epidemiologaprevalencia en la poblacin ambulatoria mayor de 65 aos se sita en torno al 2%.

10 al 15 % en las salas hospitalarias.50 al 65 % en las unidades de larga estancia.Etiologa

La impactacin fecal es la causa ms frecuente de incontinencia fecal en el anciano.

Ausencia, bien a la alteracin del mecanismo continente.

En las primeras destacan las enfermedades neurolgicas (demencias, ACVA, plexopatas, etc.) y, entre las segundas se encuentran el sndrome del colon irritable, la enfermedad diverticular y todas aquellas que determinen diarrea y/o hagan al individuo inhibir el deseo defecatorio (barreras, ausencia de cuidados)Incontinencia fecal: tipos fisiopatolgicos Juan Alejandro Zamora Herrera Incontinencia fecal: tipos fisiopatolgicos Clasificacin de Brockelhurs

Colon autnomo: deterioro del arco reflejo espinal, el colon se vaca de forma continua conforme las heces llegan a la ampolla rectal.

Incontinencia fecal: tipos fisiopatolgicos Colon reflejo: hay un reflejo centrado en la espina sacra independiente de la corteza cerebral, esto provoca una defecacin refleja, generalmente se trata de una sola deposicin diaria con un bolo de heces bien formado producto del reflejo gastroclico, sin sensacin de que est ocurriendo.

Incontinencia fecal: tipos fisiopatolgicos Colon no inhibido: se produce por lesin de la corteza cerebral, no existe inhibicin mediante la contraccin voluntaria del esfnter externo.

El reflejo gastroclico adquiere preponderancia, la evacuacin se produce de manera refleja y el lo paciente pero no puede impedirlo.

Incontinencia fecal: evaluacin clnica

Anamnesis: comienzo ,el tiempo de continencia-incontinencia, la duracin, la frecuencia y el volumen de las heces, la relacin con la ingesta, el patrn intestinal anterior y los sntomas asociados, as como sobre la posibilidad fsica de llegar al servicio.

Exploracin fsica: examen general, valoracin neurolgica, examen digital rectal (falta o la presencia de heces y el tono del esfnter anal.)

Incontinencia fecal: evaluacin clnica

Pruebas complementarias bsicas: hemograma y bioqumica, Rx de trax y sedimento urinario.

Pruebas especiales: enema baritado y una endoscopia baja para descartar patologa estructural o tumoral intestinal.

Incontinencia fecal: diagnstico diferencial Seudoincontinencia: prdida de material que no son heces por otras patologas anorrectales, ITA e higiene deficitaria.

Frecuencia o urgencia anales: no hay perdida de heces, enfermedades inflamatorias intestinales, radiacin plvica o reseccin anterior del recto

Incontinencia fecal y estreimiento Tratamiento

Consiste en la correccin de la causa primaria, aunque en muchas ocasiones se desconoce, por lo que se puede iniciar con el control del sntoma y as estimular y dar confianza al paciente.

Incontinencia fecal y estreimiento Impactacin fecal: medidas generales y aplicacin de enemas o supositorios de bisacodilo durante 2 semanas.

Colon autnomo y no inhibido: Predecir y provocar la defecacin despus de alguna comida, mantener estreido al paciente con medidas dietticas y en ltimo caso con codena.

Si la causa fuera traumtica, se realizarn ejercicios del suelo plvico.

Incontinencia fecal y estreimiento Alteracin de los mecanismos de continencia: tratar la causa de la diarrea, reducir la fibra, medicacin antidiarreica y facilitar el acceso al bao.

En la incontinencia fecal asociada con prolapso rectal es electiva la ciruga.

Alteraciones de la conducta y psicolgicas prevenir la impactacinen la demencia, tratar la depresin y analizar las causas de la protesta sucia.