Estreimiento en el adulto mayor

Estreimiento en el adulto mayor

El estreimiento es un problema frecuente en el adulto mayor. De causa multifactorial y posibilidad de complicaciones mdicas graves.Problema de salud muy comn en la poblacin anciana y forma parte de los sndromes geritricos.

Prevalencia del 30% hasta el 50% en los adultos mayores de 60 aos que viven en su comunidad y 80% en pacientes institucionalizados. Est en el top 5 de diagnsticos ms comunes de la consulta ambulatoria de gastroenterologa.

Se presenta ms frecuentemente en mujeres, en la raza negra y en personas de niveles socioeconmicos ms bajos.

La defecacin es un acto consciente y voluntario influido por factores ambientales y educacionales en el que intervienen reflejos rectales y colnicos modulados por el sistema nervioso central. Se estima que cada da, el colon recibe 1-1.5 L de fluidos constituidos por los residuos, sales y fibra no digeridos por el intestino delgado. Un 90% del agua y la sal es absorbida en el colon por la mucosa y la gran mayora de los residuos es metabolizada por las bacterias entricas hacia otros sub-productos como cidos grasos de cadena corta, los cuales pueden ser absorbidos o eliminados de acuerdo a ciertas condiciones del organismo. Cada da, en promedio, se producen unos 100 gr de materia fecal, que contienen 70 ml de agua y 30 gr de slidos. El proceso de absorcin de lquidos y el metabolismo bacteriano depende del tiempo de trnsito colnico y se debe alcanzar una masa crtica de heces en el recto para que se produzca el deseo defecatorio. FISIOLOGA NORMAL DE LA DEFECACIN

El material lquido tpicamente se retiene en la porcin sigmoidea para una mayor absorcin del mismo y posteriormente es impulsado al recto, el cual puede acomodar cantidades crecientes de materia fecal. El esfnter anal interno est formado a partir de un engrosamiento de la musculatura lisa del colon y se encuentra inervado por el sistema nervioso autnomo. La continencia rectal se consigue por la accin inhibitoria de los msculos del piso plvico y el esfnter anal externo hasta que el momento de defecar es propicio. Una vez que la distencin rectal sobrepasa un nivel crtico, se transmite la necesidad de defecar al cerebro por medio de vas sensitivas y cuando nos encontramos en el sitio apropiado, la relajacin de la musculatura y del esfnter permite la defecacin, la cual inicia con una maniobra de Valsalva que propulsa una pequea cantidad de materia fecal hacia la porcin sensitiva del conducto anal, lo que desencadena contracciones rectales reflejas que evacuan las heces contenidas en su interior.

El trnsito colnico no parece estar afectado durante el proceso de envejecimiento. Se sospecha de una disminucin de la masa neuronal en el plexo mientrico que va siendo reemplazada por fibrosis por lo que se sospecha de esos cambios y tambien de cambios a nivel de la mucosa colnica o en la actividad metablica de la flora intestinal.CAMBIOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTOEl deterioro en la funcin nerviosa encargada de la percepcin de la masa crtica de materia fecal en el recto, ha sido consistentemente documentada en numerosos estudios. Esta percepcin es la que nos permite coordinar eficientemente el equilibrio entre la continencia y la defecacin. La funcin nerviosa motora a nivel somtico, se encuentra consistentemente afectada conforme se incrementa la edad y la electromiografa de fibra nica ha mostrado disminucin en la densidad de las fibras nerviosas que inervan al esfnter anal externo, lo que sugiere procesos de denervacin y re-inervacin compensatoria de dicho esfnter.

Con el envejecimiento normal hay un aumento en el grosor del esfnter anal interno y externo y una mayor fibrosis a nivel del esfnter anal interno.La sensacin de distensin rectal y la presin de reposo como la presin durante el esfuerzo, se encuentran disminuidas a nivel del canal anal. Los cambios en el estilo de vida y hbitos alimentarios, la disminucin de la movilidad, las comorbilidades mdicas, la polifarmacia secundaria y su impacto iatrognico, alteran la funcin intestinal contribuyen a su mayor prevalencia en el grupo de adultos mayores.Adems, de la demencia y los efectos tardos de enfermedades crnicas como la diabetes por su particular afectacin en la funcin nerviosa. Las mujeres estn ms expuestas por los partos y la necesidad de realizarles episiotoma (trauma) en muchos casos.

Criterios de constipacin funcional crnica en adultos (criterios de Roma III)Dos o ms de los siguientes durante al menos 12 semanas con inicio de sntomas en los ltimos 6 meses:-Esfuerzo en ms de 25% de las defecaciones-Heces duras en ms del 25% de las defecaciones-Sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las defecaciones-Sensacin de obstruccin o bloqueo ano rectal en ms de 25% de las defecaciones-Maniobras manuales (por ejemplo, la evacuacin digital, soporte del suelo plvico) para facilitar ms del 25 % de las defecaciones-Menos de tres defecaciones por semana

Los criterios diagnsticos de estreimiento son:

Patologa de base: enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, demencia, depresin-ansiedad, diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia cardaca, alteraciones electrolticas Consumo de frmacos: opiceos, anticolinrgicos, anticidos, AINE, antihistamnicos, calcio antagonistas, sales de hierro, suplementos de calcio.InmovilidadDieta (escaso aporte de fibra y de agua) DeshidratacinTrastornos ano-rectales: hemorroides, fstulas, fisuras, lceras anales o prolapso rectal.

FACTORES DE RIESGO PARA EL ESTREIMIENTO EN EL ADULTO MAYOREs importante destacar que adems, existen una serie de complicaciones bastante especficas y frecuentes en el anciano con estreimiento crnico como impactacin fecal, megacolon idioptico, vlvulo de colon y una gran variedad de patologa anorrectal (hemorroides, fisura anal, prolapso, lceras y fstula.Se debe estudiar con mayor profundidad a aquellos pacientes con estreimiento de reciente aparicin y en el que no existan causas aparentes (cambio en la medicacin, alteracin funcional por otra enfermedad, etc.), especialmente cuando las manifestaciones clnicas sugieran organicidad (sntomas generales/locales).

El estreimiento se puede dividir en causas primarias y secundarias. El diagnstico combina la valoracin clnica del paciente con la respuesta obtenida al aplicar algunas medidas teraputicas. Es necesario una historia clnica completa y una exploracin fsica general y tambin dirigida, as como indagar sobre hbitos dietticos, enfermedades, medicamentos y capacidad funcional, particularmente movilidad y desplazamiento que permitan clasificar al estreimiento como primario o secundario.

CAUSAS DE ESTREIMIENTOLas principales causas de estreimiento se pueden clasificar en tres grupos: el estreimiento de trnsito normal o funcional (ms comn), el estreimiento de trnsito lento, y la disfuncin ano rectal o de piso plvico.El estreimiento de trnsito normal se asocia a sndrome de intestino irritable, alteraciones en hbitos alimentarios y es la causa ms frecuente de estreimiento en el adulto mayor.Las causas de la constipacin de trnsito lento no estn claras; los mecanismos fisiopatolgicos postulados incluyen anormalidades del plexo mientrico, inervacin colinrgica defectuosa y anomalas del sistema de transmisin noradrenrgico neuro-muscular. Se ha asociado con alteraciones en los hbitos alimentarios, que generan lentificacin en la actividad propulsiva del intestino, condicin ms frecuente en mujeres y el adulto mayor. Su tratamiento se fundamenta en la modificacin de los hbitos higinico-dietticos.

ESTREIMIENTO PRIMARIOLa disfuncin ano rectal es debida a una deficiente coordinacin de la musculatura plvica en el mecanismo de evacuacin, generalmente asociado a procedimientos quirrgicos, el parto y algunas alteraciones neurolgicas; es ms frecuente en mujeres. Estos pacientes son ms propensos a quejarse de sensacin de evacuacin incompleta, obstruccin o necesidad de la manipulacin digital. Puede ser un trastorno adquirido de comportamiento. Historia clnicaLa valoracin diagnstica se basa en la historia clnica, -se buscan enfermedades que puedan causar o asociarse al estreimiento- y en la revisin de los frmacos utilizados regularmente. Es necesario realizar una anamnesis dirigida a conocer las caractersticas de las heces (forma, color y residuos patolgicos) y del estreimiento (tiempo de evolucin y curso), as como los sntomas asociados (manifestaciones generales, dolor abdominal, etc.). Exploracin fsicaDebe realizarse una exploracin fsica general que incluya un examen abdominal lo ms completo posible, una inspeccin de la regin perineal y un tacto rectal, valorando el tono de reposo del esfnter anal, la ocupacin de la ampolla rectal, as como las caractersticas de las heces. Adems, hay que valorar la elevacin del piso plvico con el pujo.

ESTREIMIENTO SECUNDARIOCitologa hemtica, bioqumica general con funcin renal, electrolitos y hormonas tiroideas, que descartaran inicialmente enfermedades sistmicas extra-intestinales causantes o favorecedoras de la enfermedad. En otros casos se podra plantear la necesidad de llevar a cabo otras exploraciones como una radiografa de abdomen (especialmente si el estreimiento es de corta evolucin para descartar la existencia de una obstruccin), y/o un enema opaco (til para apreciar datos de inflamacin de la mucosa, patologa neoplsica, el megacolon, la diverticulosis, etc.). En ese sentido, la colonoscopia es, probablemente, la exploracin ms adecuada para detectar lesiones orgnicas, aunque su uso no ha de ser generalizado y debera reservarse para cuando existiera una sospecha de patologa orgnica como por ejemplo pacientes mayores de 50 aos con sangrado rectal, cambios en el patrn intestinal, sangre oculta positiva en materia fecal, inicio tardo de sntomas, prdida de peso y antecedente familiar de neoplasia o poliposis de colon.

Exploraciones complementariasMedicamentos (Drugs)Disfuncin en hbito defecatorio (Defecatory dysfunction )Enfermedades degenerativas (Degenerative disease)Disminucin en ingestin de fibra dentro de la dieta (Decreased dietary intake)Demencia (Dementia)Disminucin en la movilidad (Decreased mobility/activity)Dependencia de cuidador (Dependence on others for assistance)Disminucin en la privacidad (Decreased privacy)Deshidratacin (Dehydration)Depresin (Depression)

Las 10 Ds de la constipacin en el adulto mayor:Revisin y modificacin de frmacos que favorezcan el estreimiento.Un diario del hbito intestinal puede ser til para algunos pacientes, registrar la frecuencia de las deposiciones, consistencia, tamao y grado de esfuerzo. Muchos pacientes creen errneamente que necesitan tener una evacuacin intestinal todos los das, el asesoramiento sobre los cambios de estilo de vida pueden mejorar su percepcin de la regularidad intestinal.Se debe educar la paciente sobre cmo reconocer y responder a la urgencia de defecar. Facilitar el acceso al sanitario y la privacidad necesaria para una correcta defecacin.

MEDIDAS GENERALES BSICAS NO FARMACOLGICASRecomendar que el paciente intente evacuar su intestino poco despus de despertarse por la maana o 30 minutos despus de las comidas para aprovechar el reflejo gastro-clico. No aguantarse.Dieta rica en fibra: Una mayor ingestin de fibra dietaria (presente en el salvado, frutas, verduras y frutos secos) disminuye el tiempo de trnsito colnico y hace las heces ms voluminosas. La ingesta diaria de fibra recomendada es de 20 a 35 g al da. La recomendacin es aumentar la fibra en 5 g por da cada semana hasta alcanzar la cantidad efectiva o la cantidad diaria recomendada. El adicionar fibra a la dieta demasiado rpido puede producir distensin abdominal, flatulencia o empeoramiento de constipacin; adems, se requiere de una ingestin abundante de lquidos por lo que no podra ser recomendada a pacientes con insuficiencia renal o cardaca. La respuesta es individual y se debe vigilar la intolerancia porque es frecuente.Consumo de lquidos: Mantener una hidratacin adecuada es muy importante para optimizar la funcin intestinal y disminuir el riesgo de impactacin fecal.Ejercicio regular: Un bajo nivel de actividad fsica se asocia con un riesgo mayor de estreimiento, como sucede en los pacientes sedentarios, aquellos que deben guardar reposo prolongado en cama y en situaciones de inmovilizacin crnica.

Indicados en las siguientes situaciones: estreimiento persistente a pesar de cumplir las medidas generales, estreimiento asociado a enfermedades mdicas o ciruga, estreimiento en pacientes tratados con frmacos que reduzcan la motilidad intestinal y cuando exista necesidad de preparacin del intestino para procedimientos diagnsticos o quirrgicos

Formadores de bolo (volumen) intestinal:Se dividen en productos solubles (psyllium, pectina) o insolubles (metilcelulosa). Son hidroflicos, aumentan el volumen fecal y ablandan la consistencia de las heces. tiles en estreimiento funcional.Reacciones adversas: distensin y flatulencia que mejoran con la ingesta de abundantes lquidos y la incorporacin progresiva. El uso continuo genera dependencia y disminuye la funcin intestinal normal (trnsito lento). Se requiere que el anciano ingiera suficiente agua para evitar la impactacin. No estn indicados para el alivio rpido de los sntomas. Son seguros a largo plazo y se consideran de eleccin en los adultos mayores con buena movilidad.

FRMACOS LAXANTES

Son agentes hiper-osmolares que causan secrecin de agua en la luz intestinal por actividad osmtica. Los laxantes ms utilizados son el hidrxido de magnesio, citrato de magnesio (leche de magnesia) y bifosfato de sodio. En general, estos agentes se consideran relativamente seguros porque actan dentro de la luz del colon y no tienen un efecto sistmico. Sin embargo, se han asociado con desequilibrio hidroelectroltico y pueden precipitar hipokalemia y diarrea. Por lo tanto, deben usarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia renal crnica. El uso crnico de laxantes que contienen magnesio puede contribuir a hiper-magnesemia en pacientes nefrpatas.Otras alternativas son el sorbitol, lactulosa, manitol y polietilenglicol. El sorbitol y la lactulosa son agentes no absorbibles que son metabolizados por las bacterias en hidrgeno y cidos orgnicos, los cuales puede producir flatulencia y distensin abdominal. Se consideran de primera eleccin en ancianos inmovilizados con riesgo de impactacin fecal. El polietilenglicol ha demostrado ms beneficios que los otros, incluso en casos de impactacin fecal.

Agentes osmticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de magnesio):Se clasifican en naturales o derivados antraquinnicos (Cscara sagrada, frngula, ruibarbo, senn, aloe) y Sintticos o derivados del difenilmetano como el Bisacodilo (oral y rectal) y la Fenolftalena.Los laxantes naturales estimulan la motilidad peristltica del colon y la secrecin de agua y cloro por inhibicin de la Na/K/ATPasa.Pueden tener efecto laxante excesivo con dolor abdominal. No deben utilizarse en pacientes con sospecha de obstruccin intestinal. El uso crnico de laxantes estimulantes que contienen antraquinona puede causar una pigmentacin marrn-negruzca de la mucosa colnica conocido como melanosis coli. No deben utilizarse en tratamientos superiores a 10 das, ya que pueden causar malabsorcin de grasas, calcio y potasio y favorecer, debido a su potencia, la incontinencia fecal.

Estimulantes (sensidos, bisacodilo y picosulfato sdico)Actan facilitando la captacin de agua por las heces, ablandando la materia fecal por interposicin de grasas y lubrican el bolo fecal. Tienen poca efectividad en estreimientos fuertemente instaurados, especialmente en adulto mayor con enfermedades crnicas. Se utilizan ms con fines profilcticos (fisuras anales o enfermedad hemorroidal) y solamente deben ser indicados en tratamientos cortos, por los efectos adversos (irritacin anal, malabsorcin y neumona aspirativa en pacientes con alteraciones neurolgicas).

Emolientes (docusato y aceites minerales)Diversos agentes procinticos se han estudiado para el tratamiento del estreimiento de trnsito lento, tales como la son colchicina, misoprostol y eritromicina, aunque ninguno ha sido aprobado por la Food And Drug Administration de EUA para esta indicacin. Podran ser tiles como coadyuvantes del tratamiento, sobre todo en los casos de trnsito intestinal lento, sin ser aceptados actualmente como laxantes de primera lnea. Por ejmplo, la cisaprida, que no se recomienda por el potencial arritmognico, en particular en el adulto mayor por la presencia de comorbilidad.

ProcinticosSe utilizan en el caso de impactacin fecal o cuando no es posible o seguro el uso de la va oral. Antes de indicar un laxante por va oral en un paciente que tiene varios das estreido o en aquel que por cualquier circunstancia no sabemos la fecha exacta de su ltima deposicin, entonces debemos comenzar por una exploracin rectal para evaluar la presencia de materia fecal y sus caractersticas, particularmente ante la posibilidad de que se encuentre impactado. Adems mediante esta maniobra podemos evaluar la presencia de enfermedad hemorroidal, sangrado o tumores. Se recomienda en estos casos la digitalizacin rectal para facilitar la evacuacin de las heces.

Laxantes rectales (enemas y supositorios de glicerina)