Estudio Test de Evaluacion Gross Motor Para PC

197Rehabilitación (Madr). 2009;43(5):197-203

Correspondencia:

Alejandra Robles Pérez de Azpillaga

C/ Perséfone, 5. Esc. 5. 4.º 2

41014 Sevilla. España

Correo electrónico: [email protected]

Trabajo recibido el 11-11-08. Aceptado el 12-05-09.

ORIGINAL

Versión española de la Gross Motor Function Measure (GMFM): fase inicial de su adaptación transcultural

A. ROBLES-PÉREZ DE AZPILLAGA, M. RODRÍGUEZ PIÑERO-DURÁN, M.J. ZARCO-PERIÑÁN, B. RENDÓN-FERNÁNDEZ, C. MESA-LÓPEZ Y C. ECHEVARRÍA-RUIZ DE VARGAS

Servicio de Rehabilitación. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. España.

Resumen.— Introducción. Son diversos los instrumentos que se han diseñado para la valoración de la función motora en los niños con parálisis cerebral infantil (PCI). El objetivo de este trabajo es realizar una versión en español de la Gross Motor Function Measure (GMFM), desde su versión ori-ginal en inglés, como primera parte del proceso de su adap-tación transcultural a la población española.

Material y métodos. La GMFM es una medida observa-cional diseñada para cuantificar cambios en la función mo-tora grosera a lo largo del tiempo en niños con PCI. Está compuesta por 88 ítems agrupados en cinco dimensiones distintas. Para el desarrollo de la versión en español de la GMFM se ha utilizado una metodología que consta de va-rios pasos: traducción-retrotraducción por seis traducto-res bilingües independientes, valoración de la equivalencia conceptual por un comité de expertos y un estudio piloto realizado por tres médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación.

Resultados. Fueron considerados conceptualmente equi-valentes 58 ítems (66 %), siendo clasificados como literales, mientras que 30 ítems (34 %) precisaron modificaciones sin-tácticas para conservar el mismo significado que en la ver-sión original, siendo catalogados como semejantes. Tras el estudio piloto se realizaron modificaciones en 3 ítems cuya redacción resultaba confusa.

Conclusiones. Hemos obtenido una versión en castellano de la GMFM de fácil uso y buena aceptación en la práctica clínica diaria, completando con éxito la primera parte de su proceso de adaptación transcultural a la población españo-la, quedando pendiente la validación de la misma donde se comprueben sus características clinimétricas de validez y fiabilidad.

Palabras clave: parálisis cerebral infantil, Gross Motor Function Measure, adaptación transcultural, validación.

SPANISH VERSION OF THE GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM): INITIAL PHASE OF ITS TRANSCULTURAL ADAPTATION

Summary.— Introduction. There are many instruments

designed to evaluate motor function in children with cere-

bral palsy (CP). The purpose of this study is to provide a

Spanish version of the Gross Motor Function Measure

(GMFM) from its original English version, which is the first

step of its cross-cultural adaptation process to the Spanish

population.

Material and methods. The GMFM is an observational

measure designed to evaluate change in gross motor func-

tion over time in children with CP. It is composed of

88 items grouped into five functional dimensions. In order

to produce the Spanish version has been used a methodol-

ogy that involves several steps: translation/back-translation

by six bilingual independent translators, committee review

and pilot study with three specialists in Physical Medi-

cine and Rehabilitation.

Results. Fifty-eight items (66 %) had literal translation, be-

ing classified as literal items; 30 items (34 %) suffered syn-

tactic modifications, being classified as similar items. After

pre-testing study 3 items were modified because its word-

ing was confusing.

Conclusions. The Spanish version of the GMFM was ob-

tained, easy to use and well accepted in the daily clinical

practice, successfully completed the first step of its cross-

cultural adaptation process to the Spanish population; we

must carry out its validation to complete this pro cess, after

checking its clinimetrics characteristics of validity and

reliability.

Key words: cerebral palsy, Gross Motor Function Measure, cross-cultural adaptation.

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ROBLES-PÉREZ DE AZPILLAGA A ET AL. VERSIÓN ESPAÑOLA DE LA GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM): FASE INICIAL DE SU ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL

198 Rehabilitación (Madr). 2009;43(5):197-203

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (PCI) es la principal cau-sa de discapacidad en niños en los países desarrolla-dos. Estos niños presentan un retraso en el desarrollo de la función motora, cuya valoración es importante, no sólo para conocer la gravedad de la afectación, sino también para plantear los objetivos del tratamiento a instaurar y detectar cambios como resultado de una intervención terapéutica 1.

Son diversos los instrumentos que se han diseñado para la valoración de la función motora en niños con PCI. Sin embargo, sólo dos han demostrado ser sensi-bles a los cambios de la función motora en el tiempo, la Gross Motor Function Measure (GMFM) y la Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) 2,3.

La GMFM fue diseñada por Russell et al 4 en 1989 como una escala específica para detectar cambios en la función motora grosera a lo largo del tiempo en ni-ños con PCI, existiendo una considerable evidencia de su fiabilidad inter e intra-observador 5,6 y de su validez 7, siendo la escala más utilizada para la valoración de la función motora grosera en esta patología 8.

La GMFM se ha utilizado en muchas situaciones clíni-cas y de investigación, encontrando ciertas limitaciones. Una de ellas ha sido la interpretación de la puntuación total, ya que está basada en datos ordinales 4,9. Por ello, para mejorar la interpretación de las puntuaciones y la utilidad clínica de la misma, Russell et al aplicaron el mo-delo matemático del análisis Rasch a la escala, seleccio-nando 66 ítems de los 88 iniciales que forman un grupo unidimensional (GMFM-66), obteniendo una medida de intervalos y haciendo posible una mejor cuantificación de los cambios de la función motora en niños con PCI 9,10. Para ello, existe un programa informático llama-do Gross Motor Ability Estimator (GMAE) que convierte la puntuación total en un intervalo.

La mayoría de los instrumentos de medida han sido desarrollados en inglés y para países del ámbito cultu-ral anglosajón. Sin embargo, es necesaria la creación de instrumentos diseñados para ser utilizados en paí-ses de habla no inglesa y adaptados a un ámbito cultu-ral distinto. Para ello existen dos opciones: a) crear un nuevo instrumento, y b) utilizar un instrumento pre-viamente desarrollado en otro idioma. Adaptar un instrumento es más eficiente que crear uno nuevo, siempre que el proceso de traducción y adaptación transcultural sea correcto. Además, esto permite hacer comparaciones en ámbitos culturales distintos basándonos en una escala común 11,12. Este proceso debe seguir una metodología que permita asegurar la equivalencia cultural de la nueva versión y mantener las características clinimétricas de validez y fiabilidad del instrumento original 13.

El objetivo de este trabajo es realizar una versión en español de la GMFM desde su versión original en

inglés como primera parte del proceso de su adapta-ción transcultural a la población española.

MATERIAL Y MÉTODOS

Instrumento

La GMFM es una medida observacional diseñada para cuantificar cambios en la función motora grosera a lo largo del tiempo en niños con PCI 4. Está compuesta por 88 ítems agrupados en cinco dimensiones distintas: tumbado y rodando (17 ítems); sentado (20 ítems); gateando y de rodillas (14 ítems); de pie (13 ítems); andando, corriendo y saltando (24 ítems). Cada ítem se puntúa según una escala numérica de 4 puntos (0-3), donde 0 indica que el niño es incapaz de iniciar dicho ítem y 3 que es capaz de completar la tarea. Cada una de las opciones de puntuación dentro de los 88 ítems está explícitamente definida en las guías de administra-ción y puntuación, diseñada por los autores 14, con la fi-nalidad de describir claramente el comportamiento de la función motora observado. Cada dimensión tiene el mismo peso en la puntuación total y se expresa como el porcentaje de la puntuación máxima para esa dimen-sión. La puntuación total se obtiene calculando la media de los porcentajes de las cinco dimensiones.

Antes de comenzar esta investigación se obtuvo el permiso de los autores para adaptar y utilizar la GMFM en nuestro medio.

Para el desarrollo de la versión en español de la GMFM se ha utilizado la siguiente metodología 11:

Traducción al castellano

La traducción fue llevada a cabo por tres traductores bilingües, españoles residentes en Sevilla, de nivel socio-cultural medio-alto, dos licenciados en Medicina y otra licenciada universitaria (profesora de inglés), a los que se les informó sobre la metodología de adaptación de instrumentos de medida y el objetivo de nuestro traba-jo, obteniéndose tres versiones en español distintas.

Retrotraducción

Posteriormente, se realizó la retrotraducción a do-ble-ciego de cada una de las versiones en español por otras tres personas bilingües de forma independiente, una estadounidense licenciada universitaria, profesora de español, residente en Sevilla y de nivel sociocultural alto; un británico licenciado universitario, residente en Sevilla, de nivel sociocultural medio y otra británica con estudios de grado medio, profesora de inglés y residen-te en Sevilla, obteniéndose tres versiones en inglés. En





este caso, desconocían el objetivo y la metodología del trabajo (no sabían que ya existía un original en inglés ni que otras personas también traducían el mismo texto).

Evaluación de la equivalencia cultural

Se creó un comité de expertos multidisciplinar para comparar la versión original en inglés con cada una de las tres versiones retrotraducidas, con el objetivo principal de consensuar una versión preliminar en es-pañol. Dicho comité estaba constituido por cuatro españoles con conocimiento de inglés medio-alto, tres médicos especialistas en Medicina Física y Rehabili-tación, dos de los cuales realizan su labor asistencial centrada en el tratamiento de niños con PCI y el tercero cuenta con experiencia en la traducción y va-lidación de escalas, y una fisioterapeuta especializada en el tratamiento de niños con PCI.

La versión final en español elegida por el comité debe ser culturalmente equivalente a la versión inicial en inglés, en base a unos criterios establecidos previa-mente de equivalencia: a) semántica: equivalencia en el significado de las palabras, siendo a veces necesarias alteraciones gramaticales en la construcción de algu-nas frases; b) idiomática: equivalencia en las expre sio-nes coloquiales, que en ocasiones no se pueden tra-ducir literalmente; c) de las experiencias: equivalencia en cuanto a las costumbres propias de cada cultura y d) conceptual: equivalencia de la validez del concepto, ya que algunos ítems pueden ser semánticamente equivalentes pero no conceptualmente.

El criterio de comparación que se estableció para los distintos ítems fue el siguiente 15:

1. Literales: se considera que el significado global en las dos versiones es el mismo y los cambios de pa-labras son mínimos.

2. Semejantes: si se observan cambios en el signifi-cado de alguna palabra pero no en el conjunto del ítem.

3. Diferentes: si se pierde el significado original del ítem.

4. Nuevos ítems: ítems que no aparecen en la ver-sión original en inglés y que se incluyen en la versión española.

5. Ítems excluidos: ítems que están en la versión inglesa pero no se incluyen en la versión en español.

6. Cambios de lugar: ítems que cambian su posi-ción dentro de la escala.

Estudio piloto

Con la versión preliminar obtenida se llevó a cabo un estudio piloto realizado por tres médicos especia-

listas en Medicina Física y Rehabilitación, expertos en el campo de la rehabilitación infantil, que administra-ron la escala a tres niños diagnosticados de PCI tipo diplejía espástica seleccionados al azar.

Posteriormente, se mantuvieron entrevistas con cada uno de ellos para determinar si existía alguna di-ficultad en su comprensibilidad o si la redacción de al-gún ítem era confusa.

RESULTADOS

Tras la comparación de las distintas traducciones y retrotraducciones por los miembros del comité, que evaluaron la equivalencia de los 88 ítems de la escala, se obtuvieron los siguientes resultados: 58 ítems (66 %) fueron considerados conceptualmente equivalentes a la versión original del instrumento, siendo clasificados como literales, mientras que 30 ítems (34 %) preci-saron modificaciones sintácticas para conservar el mismo significado que en la versión original, siendo catalogados como semejantes.

En los 30 ítems considerados como semejantes se eligió la traducción al castellano más adecuada de cada ítem tras la discusión y el acuerdo entre todos los miembros del comité (tabla 1).

No se obtuvieron ítems diferentes (en los que cam-biara el significado del mismo) ni fue preciso añadir o excluir algún ítem de la escala, así como cambiar su lo-calización, dada la estructura jerárquica de la misma.

Así, obtuvimos una versión preliminar en castellano con la que se llevó a cabo el estudio piloto, tras el cual encontramos 3 ítems, dentro de las dimensiones A y C respectivamente, cuya redacción resultaba confusa, juzgándose conveniente su modificación (tabla 2). Concretamente, en el ítem 2 se cambió la expresión “se toca con los dedos” por “junta los dedos de ambas manos”, siendo necesario también modificar la estruc-tura de la frase para mantener su significado. En el caso de los ítems 49 y 50, las expresiones high kneeling y half kneeling tuvieron que ser explicadas más de-talladamente, siendo traducidas como “de rodillas” y “apoyado sobre una rodilla y pie contralateral” res-pectivamente.

DISCUSIÓN

La valoración de la situación clínica de un paciente se debe realizar mediante escalas que nos permitan expresar los resultados clínicos de forma consistente y objetiva a lo largo de la intervención médica. Ade-más, es importante la utilización de los mismos méto-dos de medida de forma universal para poder realizar comparaciones transculturales y estudios de investiga-ción de ámbito internacional 12,13.





TABLA 1. Ítems con traducción no literal que conservan el mismo significado

Ítem A. Tumbado y rodando

2 Inglés: SUP: brings hands to midline, fingers one with the otherEspañol: SUPINO: lleva las manos a la línea media y se toca con los dedos

8/9 Inglés: SUP: rolls to PR over R/L sideEspañol: SUPINO: se voltea hacia prono sobre el lado derecho/izquierdo

12/13 Inglés: PR ON FOREARMS: weight on R/L forearm, fully extends opposite arm forwardEspañol: PRONO SOBRE ANTEBRAZOS: apoyado sobre el antebrazo derecho/izquierdo, extiende completamente

el otro brazo hacia delante

14/15 Inglés: PR: rolls to SUP over R/L sideEspañol: PRONO: se voltea hacia supino sobre el lado derecho/izquierdo

Ítem B. Sentado

19/20 Inglés: SUP: rolls to R/L side, attains sittingEspañol: SUPINO: se gira hacia el lado derecho/izquierdo y consigue sentarse

24 Inglés: SIT ON MAT: maintains, arms free, 3 secondsEspañol: SENTADO EN UNA COLCHONETA: se mantiene sin apoyar los brazos durante 3 segundos

25 Inglés: SIT ON MAT WITH SMALL TOY IN FRONT: leans forward, touches toy, re-erects without arm proppingEspañol: SENTADO EN UNA COLCHONETA CON UN JUGUETE PEQUEÑO DELANTE: se inclina hacia delante,

toca el juguete y vuelve a ponerse derecho sin apoyar los brazos

28/29 Inglés: R/L SIDE SIT: maintains, arms free, 5 secondsEspañol: SENTADO SOBRE EL LADO DERECHO/IZQUIERDO: se mantiene durante 5 segundos sin apoyar los brazos

30 Inglés: SIT ON MAT: lowers to PR with controlEspañol: SENTADO EN UNA COLCHONETA: pasa a prono con control

31/32 Inglés: SIT ON MAT WITH FEET IN FRONT: attains 4 point over R/L sideEspañol: SENTADO EN UNA COLCHONETA CON LOS PIES HACIA DELANTE: consigue apoyo en 4 puntos

(posición de gateo) sobre el lado derecho/izquierdo

34 Inglés: SIT ON BENCH: maintains, arms and feet free, 10 secondsEspañol: SENTADO EN UN BANCO: se mantiene durante 10 segundos sin apoyar brazos ni pies

Ítem C. Gateando y de rodillas

39 Inglés: 4 POINT: maintains, weight on hands and knees, 10 secondsEspañol: 4 PUNTOS (POSICIÓN DE GATEO): se mantiene sobre manos y rodillas durante 10 segundos

40 Inglés: 4 POINT: attains sit arms freeEspañol: 4 PUNTOS (POSICIÓN DE GATEO): consigue sentarse sin apoyar los brazos

41 Inglés: PR: attains 4 point, weight on hands and kneesEspañol: PRONO: consigue apoyo en 4 puntos (posición de gateo) sobre manos y rodillas

46 Inglés: 4 POINT: crawls up 4 steps on hands and knees/feetEspañol: 4 PUNTOS (POSICIÓN DE GATEO): sube 4 escalones gateando apoyado en manos y rodillas/pies

47 Inglés: 4 POINT: crawls backwards down 4 steps on hands and knees/feetEspañol: 4 PUNTOS (POSICIÓN DE GATEO): baja 4 escalones gateando hacia atrás apoyado en manos y rodillas/pies

48 Inglés: SIT ON MAT: attains high KN using arms, maintains, arms free, 10 secondsEspañol: SENTADO EN UNA COLCHONETA: consigue ponerse de rodillas usando los brazos y se mantiene durante

10 segundos sin apoyarlos

49/50 Inglés: HIGH KN: attains half KN on R/L knee using arms, maintains, arms free, 10 secondsEspañol: DE RODILLAS: consigue quedarse apoyado sobre la rodilla derecha/izquierda usando los brazos y se mantiene

durante 10 segundos sin apoyarlos

51 Inglés: HIGH KN: KN walks forward 10 steps, arms freeEspañol: DE RODILLAS: camina 10 pasos hacia delante de rodillas, sin apoyar los brazos

Ítem D. De pie

60/61 Inglés: HIGH KN: attains STD through half KN on R/L knee, without using armsEspañol: DE RODILLAS: consigue ponerse de pie apoyándose en la rodilla derecha/izquierda sin usar los brazos

Ítem E. Andando, corriendo y saltando

75/76 Inglés: STD: steps over stick at knee level, R/L foot leadingEspañol: DE PIE: pasa sobre un palo situado a nivel de sus rodillas, comenzando con el pie derecho/izquierdo





La evaluación de la función motora en niños con PCI es primordial para una detección e intervención tempranas. Existen muchos instrumentos de medida funcional, pero solamente dos están validados como medidas sensibles a los cambios en estos niños, la GMFM y la PEDI 1 (además la versión GMFM-88 tam-bién está validada para niños con síndrome de Down 16 y traumatismo craneoencefálico 17).

La GMFM tiene una fiabilidad excelente y su adminis-tración y puntuación es relativamente fácil, al tiempo que es útil para múltiples rangos de edades y habilidades funcionales. Sin embargo, la PEDI está limitada a niños deambulantes y sólo está validada hasta los 7 años de edad, lo que restringe enormemente su uso en muchos estudios 18. La GMFM ha sido utilizada en distintas situa-ciones clínicas y de investigación para evaluar diversas intervenciones terapéuticas en niños con PCI, como fi-sioterapia 19,20, toxina botulínica 21,22, cirugía ortopédica 23 o intervenciones neuroquirúrgicas 24-26. Algunos autores se han centrado sólo en aquellas dimensiones más rele-vantes, lo cual reduce el número de ítems y aumenta la sensibilidad al cambio, eliminando aquellos ítems que es menos probable que se modifiquen como resultado de la intervención. Sin embargo, la evidencia de la fiabilidad y validez de las puntuaciones obtenidas es generalmen-te más débil que cuando hallamos una puntuación global de las cinco dimensiones 4.

Al ser una medida observacional, la GMFM requie-re que el paciente demuestre diversas habilidades motoras, detalladas en las guías de administración y puntuación 14. Debe ser administrada en un ambiente confortable para el niño y con el espacio suficiente para albergar el equipo necesario y permitir que el niño se mueva libremente. Por otra parte, la escala debe ser manejada por personas que estén familiarizadas con la valoración de habilidades motoras en niños y que conozcan previamente la medida. La aplicación de la versión GMFM-88 puede llevar aproximadamente de 45 a 60 minutos para alguien familiarizado con ella; la versión GMFM-66 llevaría menos tiempo, al constar de menos ítems.

Ante esta situación, y por las necesidades descritas, nos planteamos la posibilidad de traducir al castellano esta escala para facilitar su utilización en nuestro ám-bito cultural. La metodología empleada en esta fase inicial de la adaptación transcultural de la GMFM a la población española incluye un procedimiento de tra-ducción-retrotraducción que hace de la versión cas-tellana un instrumento conceptualmente comparable al original. Para ello hemos seguido la metodología propuesta por Guillemin et al 11, ampliamente utilizada en los procesos de traducción de escalas 15,27,28.

La utilización de tres traductores españoles nativos bilingües independientes permite detectar errores e interpretaciones divergentes de ítems ambiguos en la versión original, y la obtención del mismo número de

retrotraducciones al inglés, también de forma inde-pendiente y desconociendo los traductores la finalidad de su trabajo, mejora la calidad de la versión final 11. El comité de expertos se basó en unos criterios estruc-turados para resolver las discrepancias existentes, pudiendo modificar, eliminar o añadir nuevos ítems para mantener siempre una equivalencia entre las dos versiones. El estudio piloto fue realizado por tres per-sonas especializadas en el campo de la rehabilitación infantil, que administraron la escala a tres niños con PCI tipo diplejía espástica seleccionados al azar, com-probando la comprensibilidad de los distintos ítems por personas distintas a los traductores y a los miem-bros del comité.

En general, no encontramos problemas semánticos importantes en la traducción de la escala al castellano, no siendo necesario cambiar el significado de ningún ítem. La mayoría de los cambios efectuados consistió en la modificación de expresiones con difícil tra-ducción literal a nuestro idioma, pero manteniendo siempre la equivalencia entre las dos versiones. Por ejemplo, la expresión arms free fue traducida al caste-llano como “sin apoyar los brazos”, con el resultado de ser conceptos equivalentes que conservan el mis-mo significado (aunque la traducción no sea literal). Por otra parte, existieron conflictos a la hora de tra-ducir expresiones como high kneeling y half kneeling, ya que no existe ninguna expresión en nuestro idioma que las defina exactamente. Por consenso del comi té se tradujo la primera como “de rodillas” y la segunda como “apoyado sobre una rodilla”. Igualmente, 4 point fue traducido como “apoyo en 4 puntos” o “po sición de gateo”. Sin embargo, no se encontraron diferencias en cuanto a las experiencias ni conceptos entre las dos culturas, ya que no se abordan aspectos culturales específicos en ninguna dimensión.

TABLA 2. Modificaciones realizadas en la versión preliminar

en español tras estudio piloto

Ítem A. Tumbado y rodando

2 Preliminar: SUPINO: lleva las manos a la línea media y se toca con los dedos

Final: SUPINO: junta los dedos de ambas manos llevándolas a la línea media

Ítem C. Gateando y de rodillas

49/50 Preliminar: DE RODILLAS: consigue quedarse apoyado sobre la rodilla derecha/izquierda usando los brazos y se mantiene durante 10 segundos sin apoyarlos

Final: DE RODILLAS: consigue quedarse apoyado sobre la rodilla derecha/izquierda y pie contralateral usando los brazos y se mantiene durante 10 segundos sin apoyarlos





La mayoría de los ítems resultaron fácilmente comprensibles al realizar el estudio piloto, salvo tres de ellos: en el ítem 2 fue especialmente conflictiva la expresión “se toca con los dedos” (traducción inicial de f ingers one with the other), que se interpretó erró-neamente en todos los casos, por lo que se decidió cambiar la estructura de la frase. En el caso de los ítems 49 y 50 fue necesario realizar nuevas modifica-ciones, ya que la expresión “apoyado sobre una rodi-lla” no describía adecuadamente la posición que de-bía adoptar el niño, tal y como se describe en el manual (tabla 2).

No hemos encontrado ninguna validación de la es-cala a otro idioma distinto, por lo que no podemos comparar nuestros resultados con los de otros inves-tigadores. No obstante, al tratarse de expresiones bien definidas, que no incluyen rasgos coloquiales ni aspectos culturales específicos, creemos que su equi-valencia semántica tampoco se vería alterada al tradu-cirla a otro idioma.

El uso de esta escala en la práctica clínica habitual podría verse limitado por la necesidad de una familia-rización previa con la misma (lo cual limitaría su uso de forma extendida por cualquier facultativo) y por el tiempo que es necesario emplear para su correcta aplicación, del cual no siempre disponemos.

Finalmente, hemos obtenido una versión en cas-tellano de la GMFM de fácil uso y buena aceptación en la práctica clínica diaria, completando con éxito la fase inicial de su proceso de adaptación transcultural a la población española, quedando pendiente la validación de la misma, donde se comprueben sus características clinimétricas de validez y fiabilidad.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

AGRADECIMIENTOS

A la Unidad de Rehabilitación Infantil de los Hospi-tales Universitarios Virgen del Rocío por la colabora-ción prestada para hacer posible la realización de este trabajo.

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