Etica en el tratamientofarmacológico en niños yadolescentes

G. Guzmán Alvarez

Hospital Clinico. Málaga 2012

Controversias

• Están siendo los niños sobremedicados?

• Como de activo y seguro es el uso de unamedicación que solo se ha probado en adultos?

• Los diagnósticos se realizan de formaadecuada?• Los síntomas pueden ser comunes a muchas

entidades, pueden surgir en diferentes circunstancias ynecesitan diversas formas de tratamiento

Dificultades en el tratamientofarmacológico

• La eficacia y la seguridad no ha sidosuficientemente evaluada, aun mas en < 6 años(incertidumbres diagnósticas)

• La respuesta no es necesariamente similar a lade los adultos

• Problema de la seguridad a largo plazo

Uso de psicofármacos

Indicación autorizada: Agencia Española de Medicamentos y Productos

Sanitarios (AEMPS) US. Food and Drug Administration (FDA)

FICHA TÉCNICA PROSPECTO

Uso no autorizado:

Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio

Real Decreto 1015/2009

Regula la disponibilidad del medicamento en tressituaciones especiales:

Uso compasivo, en condiciones excepcionales,de medicamentos en fase de investigaciónclínica en pacientes que no formen parte de unensayo clínico

Regula el acceso de medicamentos noautorizados en España siempre que esténlegalmente comercializados en otros estados

Prescripción de medicamentos autorizadoscuando se utilicen en condiciones distintas a lasautorizadas (off-label)

R.D.1015/2009

Nos plantea obligaciones:

Informar y obtener el consentimiento informado de lospacientes

Justificar la medida en la historia clínica Comunicar los efectos secundarios Respetar las restricciones que se hayan establecido

ligadas a la prescripción y/o dispensación delmedicamento y el protocolo asistencial del centrosanitario

“Los usos excepcionales de medicamentos caen dentro de lapráctica clínica y por tanto, en el ámbito de responsabilidaddel médico prescriptor”

Antidepresivos

Imipramina(Ficha técnica no disponible AEMPS)

Clomipramina TOC. No se dispone de experiencia en < 5 años No está recomendado en depresión. No se dispone de

suficiente evidencia en eficacia y seguridad

Amitriptilina No recomendado en depresión en < 12 años

La AEMPS aprueba el uso de estos antidepresivos enniños > 5 años para enuresis

La FDA aprueba el uso de ADT para > 12 años en ladepresión.

No han mostrado una eficacia mayor que el placeboen el tratamiento de la depresión

Antidepresivos

Fluoxetina: en episodios depresivos moderados o graves sino hay respuesta a la terapia psicológica tras 4 a 6 sesiones(> 8 años)

Fluvoxamina (> de 8 años) y sertralina (>6 años) para eltrastorno obsesivo compulsivo. “No se ha demostradoeficacia en pacientes pediátricos en el trastorno dedepresión mayor”

Citalopram: en TOC (“no se recomienda en < 15 años”)

Escitalopram: tiene aprobada indicación en EEUU (FDA)para la depresión en niños >12 años

Venlafaxina y mirtazapina no tienen indicaciónautorizada en la depresión

Diazepam: convulsiones febriles, ansiedad, t.del sueño (> 6 meses)

Clorazepato dipotásico: t. de ansiedad,fobias, alteraciones del sueño, agresividad,anorexia, tícs, enuresis, encopresis (> 30meses)

Clobazam: trastorno de ansiedad ( > 6 años) Lorazepam: no debe administrarse a no ser

que sea estrictamente necesario (>6 años)

Benzodiacepinas

Otros….

Antiepilépticos: no tienen indicación autorizadapara los trastornos bipolar, prevención deepisodios depresivos y descontrol de impulsos

Litio:No hay estudios adecuados de uso en niños porlo que no se recomienda su uso (AEMPS)Aprobado en < de 18 años (FDA)

Neurolépticos

Tioridazina: anulada la autorización para sucomercialización (2005)

Haloperidol: psicosis, manía, agitación motora,tics (< 5 años: 0,25 mg/12 h/ > 5 años: 0,5 mg/12 h)

Clorpromazina: psicosis, manía , agitación (niños<5 años: 1 mg/Kg /día)

Pimozida: T. de ansiedad (en niños < 3 años laexperiencia es limitada)

Periciazina: T. del comportamiento (niños >3 años(1 mg por año de edad))

Trifluoperazina: psicosis, manía, ansiedad (> 6años)

Neurolépticos

Risperidona arketin (2005): “en esquizofrenia se carece deexperiencia en < 15 años”

Risperidona ratiomed (2006): “tratamiento de los problemas delcomportamiento asociados al autismo. No hay experiencia en niños< 5 años”

Risperdal (2009): (recomendaciones del Comité de Medicamentosde Uso Humano de la UE). “Tratamiento a corto plazo (hasta 6semanas) de los trastornos de conducta en niños > 5 años yadolescentes con retraso mental. No se recomienda enesquizofrenia ni en t. bipolar en menores de 18 años debido a laausencia de datos de eficacia”

Risperidona aphar (2009): “no hay experiencia en el tratamientode episodios maniacos en <18 años”

Risperidona Flas Tevagen (2012): “Trastornos de conducta enniños de 5 a 18 años. No recomendada en menores de 18 años conmania bipolar debido a la ausencia de datos de eficacia” (nocomercializado)

Neurolépticos

Clozapina: no se ha establecido la seguridad y eficacia en < 16 años 2º línea en caso de falta de efectividad o tolerancia de al

menos dos antipsicóticos Efectos 2º: Agranulocitosis, miocarditis, convulsiones

Ziprasidona: episodios maniacos o mixtos asociados a t.bipolar de gravedad moderada en > 10 años

Aripiprazol: indicación autorizada en esquizofrenia en >15 años

Quetiapina : no está recomendado en < 18 años(seguridad y eficacia no evaluada)

Neurolépticos. Efectos adversos en niños yadolescentes versus adultos

Mayor riesgo para efectos 2º agudos eintermedios Sedación Efectos extrapiramidales (excepto acatisia) Discinesia con la retirada Hiperprolactinemia Ganancia de peso y dislipemia

Menor riesgo para sucesos que tardan tiempo enaparecer: diabetes mellitus discinesia tardía persistente

American Academy of Child andAdolescent Psychiatry (2010)

Los antipsicóticos atípicos son efectivos en laesquizofrenia pediátrica, la manía e irritabilidad, laagresión asociada con el autismo y los trastornos deconducta

Los antipsicóticos atípicos son más efectivos en losestudios de inicio temprano de manía que el litio o eldivalproato

No hay tratamientos efectivos para la depresión del Tbipolar en adolescentes

Tratamiento farmacológico en el TDHA

• EstimulantesMetilfenidato (AEMPS (> 6 años))

• Acción corta: rubifen, medicebran

• Acción intermedia: medikinet

• Acción larga: concerta, parches de metilfenidato, ritalin-LA,focalin-XR

Dextroanfetamina• Acción corta (dexedrine, dextro-Stat, adderal)

• Acción larga (lisdexanfetamina, adderal-XR..)

• No estimulantes• Atomoxetina (AEMPS (> 6 años))

• Guanfacina (FDA)

Estimulantes

Reducen la inquietud, la inatención e impulsividad

Mejoran la calidad de las interacciones sociales

Disminuyen la agresividad

Las guías recomiendan que se inicie el tratamiento condosis bajas y posterior ajuste (monoterapia)

Hay estudios que demuestran que tratamientosprolongados no incrementan el riesgo de abuso y podríanprevenir

Posibles razones para el aumento en laprescripción

Mayor identificación de sujetos afectados

Mayor familiaridad y aceptación de la medicación

Ausencia de posibles tratamientos no farmacológicos

Ausencia de la convicción de que intervenciones nofarmacológicas sean tan efectivas como la medicación

Limitaciones psicoestimulantes

Duración limitada de acción. Las dificultades puedenaumentar durante los periodos libres de tratamiento

Niños preescolares y con baja inteligencia respondende forma favorable aunque menos que los escolares ocon inteligencia media

desarrollan más efectos secundarios hay pocos estudios que respalden estos

tratamientos

Limitaciones psicoestimulantes

Precauciones: tícs, trastornos de ansiedad

Se puede desarrollar tolerancia después de meses o añosde terapia continuada. Alrededor de 1/3 parte de estosniños puede requerir aumento de la dosis.

Efectos 2º: Disforia, comportamiento socialmente inhibido,

aislamiento Pérdida de apetito, pérdida de peso, insomnio,

cefaleas, dolor de estómago, retraso del crecimiento Irritabilidad, cambios de humor

Contraindicaciones

• Enfermedad cardiovascular• Feocromocitoma• Glaucoma• Hipertiroidismo• Hipertensión• Historia de abuso de drogas• Síntomas psicóticos, trastornos del humor graves,

anorexia nerviosa, trastorno bipolar grave y episódico(tipo I)

• Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa

Psicoestimulantes Areas de incertidumbre

La respuesta a los estimulantes no es diagnóstica

Carácter subjetivo de las evaluaciones conductuales:dudas con respecto al sobrediagnóstico ysobretratamiento

Efectos a largo plazo (?) (psicosis, manía, aumentoconsumo drogas ilegales….)

Uso o abuso?

Subtipo TDHA inatento

Uso combinado de un estimulante y atomoxetina

ESTIMULANTESESTIMULANTES

Inhibidores de la liberación de DA

MPH de liberación inmediata con acción corta:rubifen, medicebran

MPH de liberación prolongada de acción intermedia:medikinet

MPH de liberación prolongada-OROS (osmotic-released oral system): concerta

• MPH de liberación inmediata con acción corta– Rubifen

– Medicebran

• Comprimidos: 5, 10 y 20 mg• Comienza a los 30-60 minutos, con un efecto

máximo en 1 o 2h• Duración del efecto: 4-6h• Dosis máxima recomendada: 90 mg/d

Medikinet

Metilfenidato hidrocloruro Mecanismo: rápida absorción y efecto prolongado

durante 8 horas Cápsula que se puede abrir: 50% liberación inmediata y

50% liberación prolongada Cápsulas de 5, 10,20,30 y 40 mg El efecto comienza a los 30-60 minutos; 1º pico: 1,5h,

2º pico: 4h Duración del efecto: 8h Dosis máxima: 100 mg/d

Concerta

Metilfenidato clorhidrato. Càpsulas de 18, 27, 36, 54 mg Efecto terapéutico: comienza en 1h, 2º pico a las 6h Duración del efecto: hasta 12h Dosis inicial: 18-27 mg/d Dosis máxima recomendada: 72 mg/d (2,1 mg/kg/d,

108 mg/d) Diseñado para evitar los ”rebotes” Es difícil que sea inhalado o inyectado Sin impacto en los tícs medios o moderados Contraindicaciones: marcada ansiedad, agitación,

IMAOS…. Desventajas: precio comparativo, menor flexibilidad de

dosificación, imposibilidad de reducir si hay insomnio

NO ESTIMULANTES

1ª Línea: Inhibidor de la recaptación de NA

Atomoxetina

Cápsulas de 10, 18, 25, 40, 60 y 80 mg

Dosis inicial: 10-25 mg (0,5 mg/Kg) Dosis habitual: 18-60 mg (1,2 mg/kg/d). Máxima: 1,8 Alcanza la concentración plasmática máxima en 1-2 h Efectos 2º: hiporexia, naúseas, vómitos, gastralgias,

cefaleas, cansancio, irritabilidad, leve aumento TA y pulso Contraindicaciones: ictericia u otros datos indicativos de lesión

hepática, IMAO, trastornos cardiovasculares graves,hipertensión arterial grave, glaucoma

Se puede utilizar en pacientes con trastorno de tícs, abuso desustancias y trastorno de ansiedad asociado

Otros fármacos no estimulantes

• 2ª línea:– antihipertensivos alfa-agonistas• Guanfacina• clonidina

– antidepresivos: bupropion reboxetina, venlafaxina

• 3ª línea:– antidepresivos tricíclicos– complementos dietéticos (acidos grasos omega-3)

Otros…. (si hay comorbilidad)

Neurolépticos Risperidona, olanzapina, aripiprazol, ziprasidona,

quetiapina

Anticomiciales Topiramato, oxacarbazepina, valproico, lamotrigina

Eutimizantes (carbonato de litio)

Antidepresivos ISRS (fluoxetina, citalopram,sertralina)

Benzodiazepinas (diazepam, lorazepam, clonazepam)

Betabloqueantes (propanolol)

Factores a tener en cuenta…..

Medir antes del tratamiento los potenciales efectossecundarios (apetito, sueño, irritabilidad)

Puede haber grandes diferencias individuales en respuestaa las drogas y dosis. Seleccionar en base a eficacia,tolerabilidad y preferencia Duración del efecto a lo largo del día (4-8-12-24 h) Inicio de acción: rápido, lento o gradual Efectos secundarios Capacidad del niño para ingerir comp/cápsulas Respuesta previa al tratamiento en niño o familiares

Las expectativas/preferencias de los padres El tiempo desde que se comercializó la medicación La adherencia al tratamiento

NICE Guidelines TDHA

(Recomendaciones sobre tratamiento en NHS deEngland y Wales, 2008)(revisión 2011/2014)

El tratamiento médico no está indicado como primeraelección.

Se reserva para los síntomas severos, para aquelloscasos con sintomatología moderada que rehusanintervenciones no farmacológicas o si los síntomas noresponden a tratamiento psicológico o a programasde entrenamiento a padres.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Final Appraisal Determination, March, 9th 2005.

NICE TDHA

Elección de medicación en función de:

la presencia de comorbilidades

diferencias en el perfil de efectos adversos

aspectos específicos sobre el cumplimiento enniños y adolescentes

el potencial de uso recreativo/ utilizacióninadecuada

las preferencias de niño/adolescente o de suspadres/representantes legales

NICE TDHA

Metilfenidato: TDHA sin comorbilidad/ TDHA contrastorno de conducta

Metilfenidato o atomoxetina: si tics, S. de G. Tourette,trastorno de ansiedad, riesgo de abuso de estimulantes

Atomoxetina: cuando el metilfenidato no ha sido efectivoa dosis máxima o no son tolerados los efectos 2º

Dexamfetamina si no hay respuesta a anteriores

Los antipsicóticos no están recomendados

Tratamiento farmacológico T bipolar

Antipsicóticos: 1ª elección

LitioAprobado por la FDA en > 12 añosDosis: Niños de 6-12 años: 30 mg/Kg/d (3 tomas)

(900-1200 mg/d): 0,6-1,2 mEql/lNiños con retraso mental: dosis menores

Anticonvulsivantes:No tienen indicación autorizada en la FDA.La FDA recomienda controlar el riesgo de suicidio en lospacientes tratados con antiepilépticos por haberseobservado en estudios previos.

Tratamiento farmacológico T. bipolar

Aripiprazol: en manía, en niños > 10 años (FDA)Dosis: inicial de 2 mg/d

media: 10 mg/d(hasta 10-30 mg/d)

Presentacion: solución y comprimidos

Risperidona: en manía, en niños > 10 años (FDA)Dosis : de 0,5 a 6 mg/d (el aumento de dosis mayor a 2,5mg/d no se asoció con mejor respuesta)Presentación: comprimidos, solución, flas, im/2 semanasEfectos 2º: hipotensión ortostática, aumento de peso,

sedación, hiperprolactinemia y síntomas extrapiramidales

Olanzapina: “2ª línea” en manía, en niños > 13 años (FDA)

Ziprasidona: > 10 años (AEMPS)

NICE Guidelines T bipolar

• (2006, 2011)• Dificultades para establecer el diagnóstico en niños

• La evidencia para tratamiento farmacologico está muy limitada

• Indicación autorizada: Litio (> 12 años)

• Mania aguda– Seguir las recomendaciones para el tratamiento en adultos:

• 1ª línea: un antipsicótico, dosis iniciales mas bajas y tener encuenta el riesgo de ganancia de peso con olanzapina y dehiperprolactinemia con risperidona

• Si la respuesta a un antipsicótico es inadecuada, considerarañadir litio o valproato (evitar en niñas y mujeres jóvenes)

– No se recomienda el haloperidol en el manejo de severos trastornosde comportamiento por el riesgo alto de efectos 2º extrapiramidales

NICE Guidelines T Bipolar

• Depresión– Monitorizar de forma semanal si los síntomas son leves y no

necesitan tratamiento inmediato y ofrecer apoyo en casa y en elcolegio

– Si es necesario el tratamiento, es similar al de los adultos (pg 12-15), pero considerar un tratamiento psicológico añadido a lamedicación profiláctica

– Si no hay respuesta después de 4 semanas:

• Añadir fluoxetina

• Si no hay mejoría utilizar otro ISRS (sertralina o citalopram)

• Si todavía no la hay, derivar a un especialista en trastornosafectivos

– En adolescentes mayores, seguir las recomendaciones en el manejode la depresión en adultos (pg 12-15)

NICE T bipolar

• Tratamiento a largo plazo

– 1ª línea: antipsicótico atípico

– 2ª línea: litio y valproato (varones)

– Dar apoyo a los padres y cuidadores para ayudar amantener unos hábitos saludables

– Orientaciones a la escuela

Para terminar….

Los medicamentos no “curan” el problema, no substituyen anada, no actúan al cien por cien….

Pero pueden ser una ayuda esencial dentro de un Programamultimodal