Experiencia en el Pais Vasco: Organización Sanitaria ... · 3 Índice 3. La Integración...

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Experiencia en el

Pais Vasco:

Organización

Sanitaria

Integrada (OSI). Dra. Mª Luz JaureguiDirectora médica OSI Goierri-Alto Urola

1

Diapositiva 1

1 Mariluz Jauregui, 1/7/2013

2

ÍÍndicendice

1. Introducción

• Antecedentes

• Definición de integración

• Componentes de integración

2. Plan de Atención Integrada en Euskadi

• Antecedentes

• Objetivo del Plan de Atención Integrada

• Modelo de integración en las OSIs

• Agentes implicados en el Modelo de Integración

• Calendario de implementación

3

ÍÍndicendice

3. La Integración asistencial en la OSI Goierri-Alto Urola

• Descripción de la organización

• Modelo de integración de la OSI

• Gestión y financiación

• Orientación estratégica

• Enfoque poblacional

• Cultura y valores: Liderazgo y Proyecto Desarrollo del Factor Humano

• Elementos clave para la Integración

• Nuevo Modelo asistencial y adecuación de roles profesionales en AP

• Proceso de Atención Urgente Integrado (PAUI)

• Proceso de atención al paciente pluripatológico

• Circuito de pacientes prioritarios

• Interconsultas no presenciales

• Rutas Asistenciales

• Herramientas que ayudan a la integración

• Intervención Comunitaria

• Evaluación

4

ÍÍndicendice

4. Anexos

3.1. Marco Evaluativo de Experiencias de integración asistencial

3.2. IEMAC (Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad)

5. Bibliografía consultada

5

1. Introducción

6

IntroducciIntroduccióónn

� La atención integrada es un principio de la organización de cuidados sanitarios que

busca mejorar los resultados de salud en los pacientes, mediante la integración de los

procesos asistenciales. Se trata, en definitiva, de dar coherencia y buscar sinergias entre

los diferentes niveles del sistema sanitario para lograr que los cuidados sanitarios sean:

� menos fragmentados

� más coordinados

� más eficientes

� en definitiva, de mayor calidad

� En Euskadi se utiliza el concepto de “Organización Sanitaria Integrada (OSI)”

para referirse a la creación de estructuras que han surgido para solventar las

consecuencias de la fragmentación y la falta de coordinación entre los diferentes

niveles asistenciales, principalmente entre AP y el ámbito hospitalario.

Antecedentes

7

� La literatura ofrece más de 170 definiciones y conceptos de Integración.

� La Integración no tiene un sentido único para todos los autores, y es por eso que

existen múltiples definiciones.

� En nuestro contexto, se ha optado por la definición de André-Pierre

Contandriopoulus:

Definición de Integración

“La integración es el proceso que implica la creación y el

mantenimiento de una estructura común entre grupos de

interés independientes (y organizaciones) a lo largo del

tiempo con el propósito de coordinar su interdependencia

para trabajar juntos en un proyecto común”


8

� La integración implica conseguir consistencia entre el sistema de valores, la estructura

organizacional y el sistema clínico a lo largo del tiempo, creando un espacio en el que las

organizaciones perciben beneficios a través de la coordinación de sus acciones en un contexto

determinado.

Componentes de Integración

Fuente: André-Pierre Contandriopoulus “The integration of healthcare: dimensions and implementation”


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� El sistema clínico comprende métodos de gestión de casos y normas para el

desarrollo adecuado de la práctica clínica. Es el espacio en el que se desarrollan las

reglas y procedimientos profesionales.

� La estructura organizacional comprende el sistema de gestión, el sistema de

financiación y el sistema de información.

� Uno de los mayores retos a los que se enfrenta la integración es el establecimiento

de una estructura que permita un solapamiento entre los requerimientos de la

clínica y los criterios que impone un sistema que debe justificar la utilización de sus

fondos para el cumplimiento de objetivos que afectan a toda la población

(accesibilidad, calidad, cobertura,…).

� La cultura y el sistema de valores se define como el conjunto de creencias,

valores y códigos que permiten a los grupos de interés comunicarse entre sí para

coordinar sus acciones y cooperar.

Componentes de Integración


10

2. Plan de Atención

Integrada en Euskadi

11

Estrategia 2009-2012

12

� Osakidetza, consciente de que la coordinación entre sus dispositivos tiene margen de mejora y

de que la coordinación con el ámbito sociosanitario es manifiestamente mejorable, decidió

emprender actuaciones encaminadas a reducir la fragmentación asistencial en el año 2010.

� En general, estas iniciativas pueden clasificarse en dos grupos:

� Unificación de estructuras asistenciales: agrupación de diferentes organizaciones asistenciales

(hospital comarcal junto con sus centros de salud de referencia) en una única organización sanitaria

integrada; existen cinco experiencias de este tipo

� Centradas en los procesos asistenciales: diseño conjunto de rutas asistenciales entre AP y AE,

manteniéndose la independencia de las organizaciones; se ha llevado a cabo por todos los hospitales

restantes con sus Comarcas de AP correspondientes

Antecedentes

Plan de AtenciPlan de Atencióón Integrada en Euskadin Integrada en Euskadi

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� La Organización Sanitaria Bidasoa es la primera OSI que se crea en Osakidetza.

� Se partía de una situación caracterizada por la existencia de una asistencia fragmentada,

orientada a la resolución de problemas agudos, con poco conocimiento entre los niveles

asistenciales y desconocimiento del ámbito social y con poco intercambio de información sobre

los pacientes.

� El objetivo que se estableció fue mejorar la calidad asistencial, situando al paciente como

centro de todo el proceso, mediante una atención basada en las mejores evidencias disponibles,

mejorando la coordinación entre niveles y todo ello de la forma más eficiente posible.

� Para ello, se optó por la vía de la integración asistencial, a partir de 3 pilares básicos:

creación de una cultura común en los dos niveles asistenciales, adecuación del sistema clínico

para la provisión de atención coordinada y la definición de una fórmula de gobierno integradora.


Antecedentes

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� Acuerdos de creación de cada OSI:

� RSMB

� OSI Bidasoa

� OSI Alto Deba

� OSI Bajo Deba

� OSI Goierri-Alto Urola

17 Febrero 2010

13 Diciembre 2010

3 Octubre 2011


Fuente: Organización Central Osakidetza

Antecedentes Mapa actual OOSS en Osakidetza

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� Transcurridos más de tres años desde el Acuerdo de creación de la Red Salud Mental de Bizkaia (17 de

febrero 2010), el Departamento de Salud y Osakidetza han decidido extender el proceso de creación de

Organizaciones Sanitarias Integradas a todo Osakidetza, de tal manera que todas las Comarcas de AP

formen una única organización junto con sus hospitales de referencia. Posteriormente, todo ello se

complementará con la coordinación de estas organizaciones con los servicios sociales correspondientes.

� Este proceso de extensión se llevará a cabo a partir de este Plan de Atención Integrada en Euskadi, que

tendrá como objetivo prioritario:

Objetivo del Plan de Atención Integrada

“Orientar el despliegue de la Integración Estructural de las Organizaciones de AP y Organizaciones

Hospitalarias para facilitar un proyecto colectivo de cambio de modelo de relación entre los

profesionales que intervienen en el proceso asistencial para mejorar la atención a los pacientes. Desde

una perspectiva poblacional, las Organizaciones Sanitarias Integradas adoptarán un enfoque proactivo

dirigido a mejorar la salud de su población asignada, asegurando la atención necesaria en función de las

necesidades de los pacientes, en especial de los pacientes crónicos y de aquellos que en un momento

dado tienen necesidades sanitarias y sociales de forma simultánea”


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� A continuación se presenta el modelo de integración que siguen las OSIs en Euskadi, basado en el modelo de

Contandriopoulus y el modelo D´amour de colaboración interprofesional, y adaptado a las circunstancias propias

del proceso de integración de la Comunidad Autónoma.

Modelo de integración en las OSIs

Fuente: “Marco de referencia para la Atención Integrada en Euskadi”


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� El objetivo último por el cual se crean las Organizaciones Sanitarias Integradas es la integración

entre ámbitos asistenciales de modo que los pacientes reciban atención y cuidados plenamente

coordinados, da calidad y adaptados a sus necesidades. La atención integrada ha de

sostenerse sobre tres grandes pilares:

� Gobernanza integradora que establezca los agentes que han de participar en la organización y

prestación del servicios, así como la forma en la que los servicios y unidades se organizan para gestionar

el proceso asistencial

� Enfoque poblacional, asumiendo la responsabilidad de la salud de toda la población de un área

geográfica determinada, lo que supone la coordinación con agentes sociales y de salud pública; incluye por

tanto no sólo el diseño de estrategias y planes de acción a los pacientes atendidos, sino también a la

población sana para desarrollar actividades de promoción de la salud y prevención

� Cultura y valores que impliquen un cambio desde la cultura de fragmentación existente hacia una cultura

de integración, de pertenencia a una misma organización que tiene objetivos comunes para todos los

actores que intervienen en el proceso asistencial

Modelo de integración en las OSIs


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Agentes implicados en el Modelo de integración


Espacio socio-

sanitario

Corto plazo Medio plazo

Osakidetza Agentes sociales

AP+AE

Departamento de Salud

Salud pública

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� Se prevé la creación de OSIs de manera secuencial, siendo el calendario previsto de

lanzamiento el siguiente:

Calendario de implementación


Comarca Ezkerraldea (Barakaldo+Sestao)+Hospital

San Eloy (*)

Junio 2013

2014 20152013

Comarca Interior+Hospital Galdakao

Julio 2013

Comarca Bilbao+Hospital Universitario Basurto

Septiembre 2013

Comarca Gipuzkoa (Tolosaldea)

Comarca Araba+Hospital Universitario Araba

Resto Comarca Gipuzkoa+Hospital Universitario Donosti

Comarca Ezkerraldea +Hospital Universitario

Cruces

Comarca Uribe+Hospital Urdúliz

(*) OSI de transición

20

3. La Integraci3. La Integraci óón Asistencial en la OSI n Asistencial en la OSI Goierri Alto UrolaGoierri Alto Urola

21

Somos 800 personas7 UAPs (con sus consultorios periféricos)

3 PAC (Beasain, Zumarraga, Azpeitia)

1 hospital– Hospital de Zumárraga

2 Ambulatorios de especialidades

OSI GOIERRI-ALTO UROLA: Quienes somos

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Población TIS: 98.688 personas (19% > 65 años)

4 .2 0 5

5 .9 1 8

7 .5 2 0

7 .2 6 1

6 .3 3 6

5 .1 7 0

5 .0 3 9

2 .4 6 0

7 5 5

7 6

4 .0 3 1

5 .6 5 3

6 .8 8 0

6 .8 9 8

5 .7 1 6

4 .9 9 2

5 .0 5 5

3 .1 8 2

1 .5 5 2

2 0 1

-8 0 0 0 -6 0 0 0 -4 0 0 0 -2 0 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0 6 0 0 0 8 0 0 0 1 0 0 0 0

0 / 1

0

años

21/3

0

años

41/5

0

años

61/7

0

años

81/9

0

años

V M

Nuestra población

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� Se establecen una serie de herramientas que apoyarán y guiarán la planificación, gestión y

monitorización de las OSIs:

� Plan Estratégico conjunto, que establezca los objetivos y las acciones estratégicas para cada OSI

� Sistema de información, con un cuadro de mandos integrado que permita la monitorización y evaluación

� Contratos de gestión clínica transversales, que se establecerán para determinados procesos

asistenciales compartidos y que incluirán objetivos e indicadores comunes

� Plan de Comunicación para todos los profesionales y agentes involucrados

� Sistema de financiación e incentivos

� Mecanismos de evaluación


Modelo de gestión

Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs

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� El enfoque poblacional de las OSIs supone que el modelo de financiación más adecuado es un

modelo de base capitativa.

� Hasta ahora, el Contrato-Programa de cada organización de servicios establece una

financiación ligada a actividad y al cumplimiento de objetivos concretos. Se basa principalmente

en la evolución histórica del gasto en cada organización, lo que ha ido generando una

variabilidad en la financiación difícil de explicar.

� El modelo de financiación capitativo permitirá por un lado orientarse hacia un modelo de

presupuestación más objetivo y equitativo, y además, permitirá a las organizaciones integradas

ajustar sus intervenciones a las necesidades de la población en un contexto de sostenibilidad

equilibrado.

� En este sentido, se ha puesto en marcha un proyecto de Data Warehouse que permitirá la

combinación de diversas fuentes de información existentes en el sistema: CMBD, ACGs, datos

socioeconómicos (índice de privación), conciertos, etc. para ajustar adecuadamente el riesgo

de cada población.


Sistema de financiación


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� Para la dotación de un sentido de dirección a las OSIs, se hace necesaria una reflexión

estratégica conjunta y global para cada una de las organizaciones.

� Estableciendo en cada caso:

� Misión

� Visión

� Objetivos estratégicos

� Líneas estratégicas

� En línea con los planteamientos estratégicos de:

� Departamento de Salud

� Osakidetza

� Plan de Salud


Orientación estratégica


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La OSI Goierri-Alto Urola es una organización sanitaria pública

perteneciente a Osakidetza cuyo fin es garantizar una adecuada atención

sanitaria integral e integrada a nuestra población de forma que se

garantice la continuidad asistencial.

Para ello asumimos como guías de actuación:

1.Los ciudadanos son nuestro centro y objetivo de nuestra actividad

2.La implicación y el crecimiento profesional de las personas que

trabajamos en la OSI

3.La gestión eficaz -garantizando la utilización de los recursos necesarios

a la necesidad requerida- y eficiente de los recursos orientada a la mejora

continua.

4.La contribución al desarrollo y a la sostenibilidad social, económica y

medioambiental en nuestra actuación.

Nuestra Misión

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Planes, Proyectos y programas Objetivo Estratégico OSI Proyecto Estratégico

Atención Integral al paciente pluripatológico

OE1. Mejora global del sistema sanitario: atención a las necesidades de salud y expectativas de servicio

6. Atención Clínica Integrada

Ruta Asistencial EPOC

Ruta Asistencial IC

Ruta Asistencial DM

Ruta de Cuidados Paliativos

Ruta de la Lumbalgia

Proceso de Atención Urgente Integrado

Circuito prioritario

Consulta no presencial en Dermatología, Neumología, MI

Programa de Cribado de Cáncer Colo-rectal

2. Intervención sobre los principales factores de riesgo

Cribado de la sordera infantil

Detección precoz del raquitismo infantil en la OSI

DE-Plan

Prescribe Vida Saludable

Intervención Comunitaria

Lactancia Materna

Descentralización y gestión de vacunas

Prevención del riesgo de suicidio en urgencias

Implantación del Check-list en Quirófano

Gestión de personal

OE2. Equilibrio financiero 10. Financiación y ContrataciónOptimización de espacios y estructuras a la demanda

Reorganización circuito de Esterilización intrahospitalario

Procedimiento de solicitud de dietas y pedidos (Dietus)

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GOIERRI UROLA GARAIKO ESIOSI GOIERRI ALTO-UROLA

Planes, Proyectos y programas Objetivo Estratégico OSI Proyecto Estratégico

Educación para la Salud a través de actividades grupales

OE3. Desarrollo sostenible

3. Autocuidado y Educación al paciente

Consulta de Alta resolución

14. Innovación desde los profesionales clínicos

Proceso de Gestión de ingresos y altas hospitalarias

Nuevo modelo asistencial en Atención Primaria: gestión de la demanda

Proyecto de investigación :”La espirometría como instrumento motivacional para dejar de fumar. Un ensayo clínico”.

Proyecto BTS Depresión

Proyecto de investigación-acción para la colaboración AP-SM en la atención a los pacientes diagnosticados de depresión

Manual de Procedimientos Generales para la Supervisora de Guardia

Proyecto Desarrollo del Factor Humano

OE4. Satisfacción, implicación y desarrollo de las personas

Estudio de cargas de trabajo de la Auxiliar de Enfermería en Unidades de Hospitalización

Coordinación Enfermería - Personal subalterno

Nuevas competencias de Enfermería: EGCA, EGC Y EGEH 8. Competencias Avanzadas de Enfermería

Consultas de Enfermería intra y extrahospitalarias

NAIAOE5. Garantizar espacios para la investigación creatividad y mejora

continua

5. Historia Clínica Unificada

Telemedicina en Espirometrías 2. Intervención sobre los principales

factores de riesgo

6. Atención Clínica Integrada

Cribado de la Retinopatía en paciente diabético y consulta no presencial de Oftalmología

29


30


31

Los Hitos de Nuestra Organización

32

OSI GOIERRIOSI GOIERRI--ALTO UROLA: Nuestra OrganizaciALTO UROLA: Nuestra Organizacióónn

33

� A continuación se presenta un esquema-resumen del modelo de gobernanza integrada para

las OSIs:


Equipo directivo•Formado por el Gerente y los

Directores Divisionales•Dirigido por el Gerente

Consejo Técnico

Consejo de Gobierno

Desarrollo del Modelo de integración en las OSIs Estructura organizativa

Consejo de Dirección

Comisiones/Grupos de trabajo



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Plan de AtenciPlan de Atencióón Integrada en Euskadin Integrada en EuskadiEstructura

organizativaDesarrollo del Modelo de integración en las OSIs

� La estructura organizativa de las OSIs estará compuesta por los siguientes órganos:

� Órganos de dirección y gestión:

� Equipo directivo

� Consejo de Dirección

� Órganos de participación:

� Consejo Técnico

� El equipo directivo estará compuesto por:

� Un único gerente

� Dirección de coordinación asistencial de enfermería

� Dirección económico-financiera

� Dirección de personal

� Dirección de coordinación asistencial del área médica

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� En lo referente a la gestión de la salud de la población, se debe pasar de un modelo reactivo a

un modelo proactivo de atención, a partir de la identificación de segmentos o subpoblaciones de

pacientes para los que se diseñan actuaciones y estrategias de intervención adaptadas a cada

perfil.

� La estratificación de la población permitirá identificar las poblaciones en las que intervenir de

acuerdo a las líneas estratégicas marcadas por el Departamento de Salud y adecuar el tipo de

intervención a cada subpoblación de pacientes.


Enfoque poblacional


Fuente: adaptado de la Estratificación de riesgos de Kaiser Permanente

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� Se distinguen cuatro posibles tipos de intervención:

� Gestión de casos en los pacientes pluripatológicos o complejos

� Gestión de enfermedades (apoyado en rutas asistenciales y vías clínicas) para los pacientes

con problemas crónicos menos evolucionados

� Empoderamiento de pacientes mediante intervenciones desde los profesionales o desde los

propios pacientes (“Escuela de Pacientes”)

� Actividades de promoción y prevención de la salud en población general


Enfoque poblacional


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Liderazgo y Equipo HumanoLiderazgo y Equipo Humano

� Personas implicadas y sensibilizadas con el Proyecto. � Equipo Directivo único y compacto con un objetivo único que es el

Proyecto de integración asistencial. � Profesionales implicados en los dos ámbitos de Integración que realizan

al inicio una reflexión estratégica compartida que es la base de nuestro Plan estratégico.

� Difusión del proyecto de Integración a todos los profesionales de la OSI en todos los ámbitos.

� Proyecto de Desarrollo del Factor Humano: nexo de unión de las dos culturas.

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� En el proceso de cambio, el factor cultural es uno de los elementos organizacionales claves que

puede llegar a determinar el éxito o fracaso en un proceso de integración.

� En definitiva, la cultura organizativa de la OSI:

� Debe estar alineada con los objetivos y la estrategia de la Organización Sanitaria

Integrada

� Debe fomentar el consenso de reglas y el lenguaje común

� Debe incorporar valores orientados a:

� Coordinación , Colaboración y Trabajo en Equipo

� Comunicación

� Confianza e Interdependencia

� Enfoque a resultados


Cultura y valores


39

Proyecto de Desarrollo del Factor Humano Proyecto de Desarrollo del Factor Humano

• Proyecto seña de identidad de la OSI y en el que participan todos los profesionales.

• Fomentar una cultura relacional emocionalmente saludable y centrada en el paciente.

• Facilitar la transición hacia un modelo sanitario participativo del cuidado de la salud.

• Conseguir un código común de comunicación entre profesionales y pacientes de la OSI.

• Fomentar la cultura del cambio: Agentes del cambio.

40

Elementos clave para la IntegraciElementos clave para la Integraci óónn

41

� Apertura de la Organización a la Sociedad: � Desarrollo de proyectos de Intervención Comunitaria

� Prescribe Vida Saludable � Intervención Comunitaria en adolescentes

� Mejorar las relaciones con las Instituciones locales � Proyectos de Investigación alineados con la Integración asistencial:

� Proyecto BTS de depresión � Prescribe Vida Saludable � Atención al paciente pluripatológico � Estudio ESPIMOAT: ”La espirometría como instrumento motivacional

para dejar de fumar. Un ensayo clínico � Diseño y pilotaje de un modelo de integración asistencial para el

paciente pluripatológico en el ámbito de una Comarca sanitaria � Proyecto de investigación-acción para la colaboración AP-SM en la

atención a los pacientes diagnosticados de depresión

� Herramientas que ayudan a la Integración: � Osabide Global � Receta electrónica y prescripción única � Digitalización de historias clínicas de Atención Primaria � Electrocardiografía digitalizada e integrada en historia � Sistema de calidad único que integra los dos niveles y todos nuestros

proyectos � Gestión Medioambiental apuesta por la sostenibilidad

Elementos clave para la IntegraciElementos clave para la Integraci óónn

42

Desarrollo de un Nuevo Modelo Asistencial y la Desarrollo de un Nuevo Modelo Asistencial y la

adecuaciadecuacióón de los roles profesionales en Atencin de los roles profesionales en Atencióón n

PrimariaPrimaria

• Este Proyecto que nos han servido para preparar la gestión de la demanda en AP antes de la Integración asistencial

• Pilotado ántes de la integración en la Comarca Mendebalde.

• A partir de la creación de la OSI se extendió a todas las UAPs de nuestra organización.

• Con el se pretende desarrollar perfiles profesionales novedosos,potenciar el trabajo en equipo y mejorar la comunicación entre todos sus miembros, médicos, enfermeras y personal administrativo, para lograr así una mayor eficacia en la atención

• Se intenta que el paciente sea atendido en el lugar y por el profesional más adecuado a su necesidad.

43

Proceso de AtenciProceso de Atencióón Urgente Integradon Urgente Integrado

• Iniciado ántes de la integración

• Proceso elaborado por profesionales de Urgencias hospitalarias,PAC, Atención Primaria , Emergencias y las Direcciones asistenciales de ambos niveles.

• Elaboración de el proceso clínico de atención al síndrome coronario agudo aprovechando las herramientas informáticas tanto de Primaria como del Hospital y la posibilidad de compartir la información.

• Se difundió a todos los profesionales sanitarios y se apoyó con la realización de talleres formativos de manejo de esta patología.

• Durante 2013 el grupo desarrollara el protocolo de actuación conjunta en el paciente con Ictus, en este proceso también nos vamos a coordinar con nuestro Hospital terciario de referencia.

44

Proceso de AtenciProceso de Atencióón al Paciente Pluripatoln al Paciente Pluripatolóógicogico

• Febrero 2011 se convocaron cinco grupos nominales con profesionales de enfermería y medicina, de especializada y primaria, y una entrevista grupal con pacientes y cuidadores de pacientes para conocer las opiniones de profesionales sanitarios y pacientes a propósito de la integración asistencial, cara a explorar barreras y posibles soluciones.

• En Mayo de 2011 se inicia el ensayo clínico Estudio de caso: paciente pluripatológico.

• Nuevos roles profesionales: EEH, EGCA, internista de referencia.

• Resultados

• Revisión y rediseño

4545

PROYECTO ATENCIPROYECTO ATENCIPROYECTO ATENCIPROYECTO ATENCIPROYECTO ATENCIPROYECTO ATENCIPROYECTO ATENCIPROYECTO ATENCIÓÓÓÓÓÓÓÓN PLURIPATOLOGICON PLURIPATOLOGICON PLURIPATOLOGICON PLURIPATOLOGICON PLURIPATOLOGICON PLURIPATOLOGICON PLURIPATOLOGICON PLURIPATOLOGICO

ECA en el que se aleatorizaron los cupos de las 7 UAPs en 3 grupos :

1. Grupo controlAtención habitual

2. Grupo intervención 1:EGEH + Internista refer.

2. Grupo intervención 2:EGEH + EGCA + Internista referencia

N=70

N=70

N=70

46

RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS

46

Medias por paciente

4747

- 29 %

Resultados antes/despuResultados antes/despuResultados antes/despuResultados antes/despuResultados antes/despuResultados antes/despuResultados antes/despuResultados antes/despuéééééééés s s s s s s s

Media Número de INGRESOS total pacientes

4% programados

4848

Grupo nominal: Evaluación del proyecto y rediseño d el mismo para su implantación

FUTUROFUTUROFUTUROFUTUROFUTUROFUTUROFUTUROFUTURO

EGEH sigue trabajando en el Hospital

EGCAEnfermeras de HaD – Enfermeras AP

49

� Sospecha de cáncer ginecológico

� Sospecha de carcinoma broncopulmonar

� Sospecha de carcinoma colorrectal

� Sospecha de carcinoma de laringe

� Sospecha carcinoma de vejiga

� Dolor torácico

� Sincope

49

CIRCUITOS PRIORITARIOSCIRCUITOS PRIORITARIOSCIRCUITOS PRIORITARIOSCIRCUITOS PRIORITARIOSCIRCUITOS PRIORITARIOSCIRCUITOS PRIORITARIOSCIRCUITOS PRIORITARIOSCIRCUITOS PRIORITARIOS

CONSENSO GDT

LANZADERAS

OSI: ADAPTAR – ACORDAR

50

� Neumolog ía (adjuntar espirometría)

� Dermatolog ía (adjuntar im ágenes)

� Medicina Interna

� Hospitalización a domicilio

� Retinografia (imagen)

50

INTERCONSULTAS NO PRESENCIALESINTERCONSULTAS NO PRESENCIALESINTERCONSULTAS NO PRESENCIALESINTERCONSULTAS NO PRESENCIALESINTERCONSULTAS NO PRESENCIALESINTERCONSULTAS NO PRESENCIALESINTERCONSULTAS NO PRESENCIALESINTERCONSULTAS NO PRESENCIALES

51

Modelo de Rutas AsistencialesModelo de Rutas Asistenciales

• Elaboración del documento de la ruta asistencial por los profesionales implicados en ella.

• Diseño de indicadores de evaluación de la ruta

• Difusión de la ruta a todos los profesionales que participan en la atención de estos pacientes en todos los ámbitos por los que las elaboraron

• Formación a todos los profesionales participantes con talleres específicos

• Evaluación de la ruta

• Sesiones de seguimiento y presentación de resultados

5252

RUTAS ASISTENCIALESRUTAS ASISTENCIALESRUTAS ASISTENCIALESRUTAS ASISTENCIALESRUTAS ASISTENCIALESRUTAS ASISTENCIALESRUTAS ASISTENCIALESRUTAS ASISTENCIALES

Mayo 2012

Junio 2012

Junio 2013

Consensuada. Pilotaje CS Azpeitia

Documento consensuado (2º semestre 2013)

CRITERIO

S SOLIC

ITUD

RMN

Consensuada (2º semestre 2013)

53

Resultados Ruta EPOC

54

Indicadores RUTA IC EstándarFEBRERO

2012ABRIL 2013

1. Cobertura (prevalencia IC) Pacientes con IC > 45 / Pacientes > 45 años

PRICE: 6% 1,3% 1,6%

2. Tratamiento : % IC con IECA o ARA2 50% 50,5% 50%

3. Tratamiento : % IC con betabloqueantes 50% 47% 47,5%4. Seguimiento enfermería: % IC con registro de peso, TA, FC y edemas 60% 2,5% 18%

5. Derivaciones AP-Cardiología (% calidad) 75% �

6. Derivaciones AP-Urgencias (% calidad) 75% �

7. Respuestas Cardiología-AP (% calidad) 75% �

8. Consultas Cardiología (% plazo establecido ) 90%

9. Informes alta hospitalaria IC (% calidad) 75%

10. Ingresos ( Nº ingresos / Nº ingresos año previo) < 1

GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI - OSI GOIERRI-ALTO UROLA 54

5555

1. Las rutas deben ser sencillas y flexibles , basadas en las mejor evidencia disponible (GPC de calidad)

2. Los grupos que trabajen las rutas asistenciales deben estar formados tanto por clínicos como por gestores .

3. Se deben definir las condiciones de cada derivación y establecer el profesional responsable de cada actividad

4. En la elaboración de una ruta, resulta mas eficiente que el documento inicial lo elabore número reducido de clínicos de Atención Primaria , siendo factible consensuarla en el plazo de dos meses .

5. Es necesario que los clínicos de AP implicados en la elaboración de cada ruta sean los responsables de la difusión y seguimiento de la misma. implicados

RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES -------- CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

5656

RUTA EPOC RUTA EPOC RUTA EPOC RUTA EPOC RUTA EPOC RUTA EPOC RUTA EPOC RUTA EPOC -------- ALGORITMOALGORITMOALGORITMOALGORITMOALGORITMOALGORITMOALGORITMOALGORITMO

5757

6. Los recursos que nos proporciona la web2.0 pueden ser muy útiles,

tanto en la elaboración (connotea, google docs) como en la

discusión , formación y la difusión de la ruta (google site).

7. Algunas herramientas de Osabide , como las lanzaderas , pueden facilitar la implementación de las rutas.

RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES RUTAS ASISTENCIALES -------- CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

58GOIERRI-UROLA GARAIKO ESI - OSI GOIERRI-ALTO

UROLA

58

59

WEBSITE GOIERRI UROLA TALDE KLINIKOAWEBSITE GOIERRI UROLA TALDE KLINIKOA

GOIERRI UROLAKO TALDE KLINIKOA

60

HERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA INTEGRACIHERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA INTEGRACIHERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA INTEGRACIHERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA INTEGRACIHERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA INTEGRACIHERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA INTEGRACIHERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA INTEGRACIHERRAMIENTAS QUE AYUDAN A LA INTEGRACIÓÓÓÓÓÓÓÓNNNNNNNN

�Osabide Global

� Receta electrónica

� Digitalización de historias clínicas de AP

� Digitalización e integración en la historia de pruebas complementarias

(Retinografía, EGG, espirometría, otras ….)

� Sistema de calidad único que integra los dos niveles y todos nuestros

proyectos

61

IntervenciIntervenci óón Comunitaria en adolescentesn Comunitaria en adolescentes

• Elaboración y puesta en marcha de un programa de

intervención comunitaria para adolescentes curso 2012-13

en Zumárraga para estudiantes de 4 centros educativos

• Mejorar los niveles de salud de la población adolescente mediante la

autogestión de su propia salud

• Sensibilizar y promover conductas y hábitos de vida saludables entre la

población adolescente

• Mejorar la coordinación entre los distintos organismos que intervienen

localmente en la promoción de la salud a nivel de los adolescentes: sistema

educativo, centros educativos, ayuntamientos, servicios sociales, servicio de

juventud y centro sanitario.

62

� De cara a hacer un seguimiento de la integración, se

propone un esquema simplificado de evaluación que

se centre prioritariamente en la monitorización de

los resultados conseguidos.

� Este esquema podrá enriquecerse con otros

indicadores más específicos:

� Por tipo de pacientes:

� Pluripatológicos

� En final de la vida

� Prioridades del plan de salud

� Promoción y prevención

� …

Evaluación


Resultados en…

• Profesionales:

• Grado de colaboración interprofesional:

cuestionario D´amour (anexo 3.1)

• Nivel de satisfacción: cuestionarios de

satisfacción ad hoc (anexo 3.1)

• Pacientes:

• Nivel de satisfacción: cuestionarios de

satisfacción ad hoc (anexo 3.1)

• Coordinación: reingresos a 30 días

• Resolutividad: hospitalizaciones evitables

• Financiación: coste per cápita ajustado

63

4. ANEXOS

64

4. 1. Anexos

Marco evaluativo de experiencias de

integración asistencial

65

� El Marco Evaluativo de experiencias de integración asistencial comprende tres ejes de análisis:

� Estructura: valora el tipo de estructura sobre la que se levanta el nuevo modelo de

organización

� Procesos: mide el grado de implementación de los procesos asistenciales y de los sistemas

de información y comunicación conjuntos

� Resultados: mide la eficacia del modelo de integración en la consecución de sus objetivos

� De cada uno de los ejes se derivan una serie de dimensiones, y a su vez, las dimensiones están

compuestas por una serie de criterios o indicadores.

� Gráficamente, los ejes de análisis y sus dimensiones serían las siguientes:

Evaluación Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial

AnexoAnexo

66

� Dentro del eje de Resultados, se

distinguen dos dimensiones:

� Resultados intermedios: son variables

instrumentales, deseables en sí mismas y

que contribuyen a la consecución de

resultados finales

� Resultados finales: miden el impacto

directo de la integración en:

� Pacientes (y cuidadores)

� Profesionales

� Sistema

� A continuación se desarrollan cada una de

las dimensiones de los tres ejes de análisis.

Evaluación Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial

I. ESTRUCTURA

II. P

ROCE

SOS

III. RESULTA

DO

S

I. I

Estrategia

I.II

Organización

funcional

I.III

Recursos

Humanos

I. IV

Gestión

económico-

financiera

II. I

Gestión de

procesos

asistencialesII. II

Sistemas de

información y

comunicación

III. I

Resultados

intermedios

III. II

Resultados

finales

I. ESTRUCTURA

II. P

ROCE

SOS

III. RESULTA

DO

S

I. I

Estrategia

I.II

Organización

funcional

I.III

Recursos

Humanos

I. IV

Gestión

económico-

financiera

II. I

Gestión de

procesos

asistencialesII. II

Sistemas de

información y

comunicación

III. I

Resultados

intermedios

III. II

Resultados

finales

Fuente: “Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial”

AnexoAnexo

67

Evaluación

AnexoAnexo

Marco evaluativo de experiencias de integración asistencial

68

Evaluación

AnexoAnexo


69

Evaluación

AnexoAnexo


Cuestionario D´amour

Cuestionarios basados en “Integrated Care Pilots” del NHS inglés; adaptados y validados en Osakidetza

70

Evaluación

AnexoAnexo


ColaboraciColaboraciColaboraciColaboracióóóón Interprofesionaln Interprofesionaln Interprofesionaln Interprofesional----Cuestionario DCuestionario DCuestionario DCuestionario D´amouramouramouramour

VersiVersiVersiVersióóóón onn onn onn on----linelinelineline

71

Evaluación

AnexoAnexo



72

Evaluación

AnexoAnexo



73

Evaluación

AnexoAnexo


Organizaciones de Osakidetza evaluadas con el Marco EvaluativoOrganizaciones de Osakidetza evaluadas con el Marco EvaluativoOrganizaciones de Osakidetza evaluadas con el Marco EvaluativoOrganizaciones de Osakidetza evaluadas con el Marco Evaluativo

� RSMB:

� Junio 2011

� Diciembre 2011

� OSI Bidasoa:

� Mayo 2011


� Marzo 2012

74

Evaluación

AnexoAnexo


Organizaciones de Osakidetza que han utilizado el Cuestionario DOrganizaciones de Osakidetza que han utilizado el Cuestionario DOrganizaciones de Osakidetza que han utilizado el Cuestionario DOrganizaciones de Osakidetza que han utilizado el Cuestionario D ´amouramouramouramour

� OSI Bidasoa:

� Mayo 2010

� Enero 2012


� Junio 2012

� OSI Alto Deba

� Junio 2012

� OSI Bajo Deba

� Junio 2012

� RSMB

� Octubre 2012

75

4. 2. Anexos

IEMAC (Instrumento para la Evaluación de la

Atención ante la Cronicidad)

76

� IEMAC es una herramienta que permite la autoevaluación de las organizaciones sanitarias en

relación a su grado de implantación de modelos de atención integrada para la gestión de la

cronicidad. Se trata de un que cuestionario de autoevaluación que permite medir el grado de

orientación de la organización hacia la prevención y gestión de los pacientes crónicos constituyendo

un instrumento de valor para el diagnóstico y la mejora de las organizaciones sanitarias.

� Surge para hacer operativos los modelos conceptuales existentes en la gestión de la cronicidad

(fundamentalmente el Chronic Care Model) en un entorno de sistema nacional de salud.

� Está compuesto por 6 dimensiones (las mismas que el Chronic Care Model), 27 componentes y 80

intervenciones o ítems, que se puntúan en una escala que va de 0 a 100 puntos.

� La escala se divide en 5 segmentos, que tienen en cuenta: el despliegue de la intervención, la

existencia de evaluación sistemática y continuada y la introducción de mejoras.

Evaluación IEMAC

AnexoAnexo

77

� En cuanto a las utilidades del instrumento, destacan las siguientes:

� IEMAC es un mapa de intervenciones que conforman un modelo de atención integrada a la

cronicidad. Puede ser utilizado como hoja de ruta para la gestión del cambio por

planificadores, gestores y clínicos

� IEMAC es un instrumento de autoevaluación de sistemas y organizaciones sanitarias a niveles

macro, meso y micro, con el fin de conocer la situación basal y los progresos alcanzados tras

las intervenciones de mejora

� IEMAC adopta un enfoque de mejora de la calidad e innovación con el fin de obtener, mejores

resultados de calidad, eficiencia, optimización de los recursos y ganancia en salud

� Se ha utilizado en varias Comunidades Autónomas, como Madrid, Cataluña, Andalucía, Navarra,

Murcia,… y País Vasco, entre otras.

� A continuación se presenta un esquema que contiene las dimensiones y componentes que

comprende el instrumento.

Evaluación IEMAC

AnexoAnexo

78

Evaluación

AnexoAnexo

IEMAC

79

Evaluación

AnexoAnexo

IEMAC

www.iemac.org

80

Evaluación

AnexoAnexo

Organizaciones de Osakidetza evaluadas con IEMACOrganizaciones de Osakidetza evaluadas con IEMACOrganizaciones de Osakidetza evaluadas con IEMACOrganizaciones de Osakidetza evaluadas con IEMAC

� RSMB:

� Julio 2011 y Junio 2012

� Junio 2013 (previsto)

� OSI Bidasoa:

� Junio 2011 y Marzo 2012


� Febrero 2012

� OSI Alto Deba

� Septiembre 2011

� OSI Bajo Deba

� Marzo 2012

IEMAC

� Comarca Araba

� Febrero 2012

� Comarca Gipuzkoa

� Junio 2012

� Comarca Interior

� Mayo 2011

� Comarca Ezkerraldea

� Julio 2012

� Comarca Uribe

� Octubre 2011

� Microsistema Bilbao (C. Bilbao, H. Basurto y H. Santa Marina)

� Septiembre 2012

81

Evaluación

AnexoAnexo

DiagnDiagnDiagnDiagnóóóóstico basal y progreso OSI Bidasoa y RSMBstico basal y progreso OSI Bidasoa y RSMBstico basal y progreso OSI Bidasoa y RSMBstico basal y progreso OSI Bidasoa y RSMB

IEMAC

OSI Bidasoa

RSMB

2

0

1

1

2

0

1

2

82

5. Bibliografía consultada

83

BibliografBibliografíía consultadaa consultada

� Contandriopoulos AP, Denis JL, Touati N, Rodríguez C. The integration of health care: dimensions and implementation.

Working paper. Groupe de recherche interdisciplinaire en santé. Université de Montréal, 2003

� Curry N, Ham C. Clinical and service integration. The route to improved outcomes. London: The King´s Fund, 2010

� D´Amour D, Goulet L, Labadie JF, San Martin-Rodríguez L, Pineault R. A model and typology of collaboration between

professional in healthcare organizations. BMC Health Services Research 2008 8:188

� Delgado P. En busca de la triple meta: una invitación a la exploración conjunta. Vía salud 2012, 16(1):4-11

� Departamento de Sanidad y Consumo. Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno de la Sanidad Pública

Vasca. Vitoria-Gasteiz, 2011

� Frontier Economics. Enablers and barriers to integrated care and implications for Monitor . A report prepared for Monitor.

London, 2012

� Glasby J, Peck E. Integrated working and governance: a discussion paper. Integrated Care Network, 2004

� Goodwin N, Smith J, Davies A, Perry C, Rosen R, Dixon A et al. A report to the Department of Health and the NHS Future

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and Nuffield Trust, 2012

84


� Ham C, Smith J. Removing the policy barriers to integrated care in England. London: Nuffield Trust, 2010

� Ham C, Walsh N. Making integrated care happen at scale and pace. London: The King´s Fund, 2013

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achieve sustainable partnerships between health care organisations. MJA 2008; 188(8): S57-S60

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� Rosen R, Ham C. Integrated care: lessons from evidence and experience. Report of the 2008 Sir Roger Bannister Annual

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� Rosen R, Mountford J, Lewis G, Lewis R, Shand J, Shaw S. Integration in action: four international case studies. Research

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85


� Shaw S, Levenson R. Towards integrated care in Trafford. Research report. London: Nuffield Trust, 2011

� Shaw S, Rosen R, Rumbold B. What is integrated care? Research report. London: Nuffield Trust, 2011

� Toro N, Paino M. Marco evaluativo de las experiencias de integración asistencial. Sondika: O+berri (Instituto Vasco de

Innovación Sanitaria) & Osakidetza; 2011. Disponible en: http://externos.bioef.org/oberri/InformeEvaluaci%C3%B3n

DEFINITIVO.pdf

Experiencia en el Pais Vasco: Organización Sanitaria ... · 3 Índice 3. La Integración...

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