EXPLORACION CLINICA FUNCIONAL EN … · 23/03/2012 1 exploracion clinica funcional en valoracion de...
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EXPLORACION CLINICA
FUNCIONAL EN VALORACION DE
SECUELAS DE ACCIDENTES
SERVICIO DE VALORACION MAZ
DR. ANDRES ALCAZAR - DR. FCO. JOSE SARASA
LA VALORACIÓN LEGAL DE LOS DAÑOS A LAS PERSONAS EXIGE CONOCER CON PRECISIÓN LA ENTIDAD DEL DAÑO, INDEPENDIENTEMENTE DEL ÁREA DEL DERECHO QUE SE LLEVE A CABO Y DE LA FINALIDAD CONCRETA QUE PERSIGA LA VALORACIÓN.
CONOCER LA ENTIDAD DEL DAÑO ES CONOCER LA CANTIDAD DEL DAÑO.
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LOS DISTINTOS MÉTODOS DE VALORACIÓN
VAN A PERMITIR COMUNICAR AL JUZGADOR
LA CANTIDAD EXACTA DEL DAÑO
EXISTENTE, PARA QUE ÉSTE PUEDA
ADOPTAR UNA DECISIÓN JUSTA
• Definir Daño Corporal nos obligará a diferenciar entre el concepto puramente médico y el médico-legal del término.
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Punto de Vista Médico
• Es toda alteración anatómica o funcional del organismo, que debe ser prevenida, diagnosticada, tratada y rehabilitada.
Punto de vista Medico-legal
• Derecho Penal: Si existe delito de lesiones
• Derecho Laboral: Derechos y relaciones de empresa y trabajadores. Decidir contingencia de las secuelas, y si son motivo de incapacidad permanente y su grado
• Derecho Administrativo: Estudio de secuelas y grado de déficit funcional.
• Derecho Civil: Regula las relaciones entre las personas.
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Definición de Secuela
• Es un daño estable, definitivo e irreversible, que aparece como consecuencia o resultado de una cosa.
• Serie de alteraciones físicas, funcionales, o psicológicas que aparecen después de que la técnica médica haya puesto todo lo que esté a su alcance, y sin que exista mejora posible.
Valoración del Daño Corporal Desde el punto de vista médico-legal y con respecto a la
responsabilidad que lo origina, puede ser estudiado desde:
– Derecho Penal: En el que se encuentran recogidos los delitos de lesiones, que van a dar lugar a una pena para el responsable; ésta dependerá del daño ocasionado.
– Derecho Laboral: En cuanto al estudio de las mermas de capacidad laboral (temporal o permanente) ocasionadas por un daño.
– Derecho Civil: Valora los daños causados con origen en una relación contractual (existencia de contrato) o extracontractual (derivada de los deberes o derechos generales como es el no hacer daño a los demás)
– Derecho Administrativo: Recoge situaciones en las que el daño viene resarcido mediante baremos oficiales.
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PROBLEMAS EN LA VDC
• FACTORES PERSONALES:
– Circunstancias personales, familiares, sociales y laborales configuran un problema distinto para cada individuo
• FACTORES MEDICOS:
– Variación de criterios según facultativos
– Variación en el concepto de normalidad y funcionalidad de aparatos y sistemas.
– Ausencia de criterios estandarizados que permitan la mayor objetivación del daño.
• FACTORES JUDICIALES:
– Disparidad de criterios, tanto cualitativos como cuantitativos, en las diferentes sentencias.
REQUISITOS PARA REALIZAR LA VALORACION
LESION
ESTABILIZACION
TRATAMIENTO EVOLUCION
VALORACION
ALTA POR CURACION ALTA CON SECUELAS
INCAPACIDADES
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Requisitos del Daño Corporal • DIRECTO: Debe existir relación directa entre el perjuicio
ocasionado y el hecho cuestionado, demostrándose que ha sido efectuado por la persona denunciada y no puede ser derivado de otro agente etiológico.
• CIERTO: El daño debe ser real, acreditado en su totalidad; no puede pretenderse la indemnización de daños futuros ni hipotéticos.
• ACTUAL: Debe haber ocurrido próximo al momento de su evaluación, o bien que puedan aparecer secuelas como consecuencia de ese daño.
• EVALUABLE ECONÓMICAMENTE: Incluye los daños físicos, psíquicos y morales.
• INDIVIDUALIZADO: En relación a una persona o grupo de personas.
Sistemas de Valoración del Daño Corporal
• Método empírico.
• Tablas y Baremos de Valoración.
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Método Empírico Se basa en la apreciación subjetiva del médico. Su fundamento es el conocimiento científico y la experiencia del médico que realiza la exploración. Su principal ventaja es que permite aplicar el aforismo: “no existen enfermedades sino enfermos”. Su principal desventaja es que cuando existen dos informes contradictorios no existe la posibilidad de ceñirse a unos valores predeterminados y queda en manos del juzgador el valorar aquél que más confianza le produce.
ES EL ÚNICO EMPLEADO EN EL MEDIO LABORAL
Tablas y Baremos de valoración.
Los baremos son instrumentos erróneos e incompletos de medida para cuantificación de los daños personales. Conllevan el poner “un valor económico” a las personas.
A pesar de ello, sientan bases objetivas en la valoración, permitiendo contrastar con una base la valoración de dos profesionales con informes contradictorios.
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LEY 30/1995
• Ley 30/1995, de 9 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, que en anexo a la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos de Motor, introducido por la Disposición Adicional Octava de la misma, establece el sistema de baremación para la reparación de daños corporales, causados con motivo de la circulación de vehículos a motor, con carácter vinculante para el Juzgador.
LEY 34/2003
• Esta Ley ha sido sustituida por la Ley 34/2003 de 4 de noviembre, de modificación y adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados.
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TABLA VI. Ley 34/2003 7. Sistema nervioso periférico
• Parálisis Ciático: 40
– Parálisis Ciaticopoplíteo Externo: 18 (antes 40)
– Parálisis Ciaticopoplíteo Interno: 22
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TABLA VI. Ley 34/2003 9. Perjuicio estético
• Ligero: 1 - 6 (antes 1 - 4)
• Moderado: 7 - 12 (antes 5 - 7)
• Medio: 13 - 18 (antes 8 - 10)
• Importante: 19 - 24 (antes 11 -14)
• Bastante importante:25 -30 (antes 15 - 20)
• Importantísimo: 31 - 50 (antes más de 20)
• La imposibilidad de corrección es un factor que intensifica la gravedad.
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Baremo de Lesiones, mutilaciones, y deformaciones de carácter definitivo y no invalidante
• Este baremo recoge aquellas secuelas ocasionadas por Accidente de Trabajo y/o Enfermedad Profesional, que son indemnizadas por una sola vez, con cantidades a tanto alzado que en el mismo se recogen
• Fue establecido mediante Orden de 15 de Abril de 1969.
• La última actualización es de Orden TAS/1040/2005 de 18 de abril (BOE nº 96 de 22 de abril de 2005
• Se divide en seis apartados: Cabeza y Cara, Aparato Genital, Glándulas y Vísceras, Miembros superiores, Miembros Inferiores, y Cicatrices.
AL REALIZAR UNA VALORACIÓN, SE
TENDRÁ EN CUENTA: a) El momento de efectuarla.
b) Disponer de todo el historial médico del paciente y pruebas
que puedan objetivar un diagnóstico, en caso de carecer de las
mismas se tendrán que solicitar.
c) En el caso de hacerla retroactiva, disponer de
documentación médica fehaciente y acreditativa del historial clínico
y pruebas realizadas. Es lo que constituirá un dictamen de
valoración. En estas circunstancias el perito tiene que ser muy
cauto, precisando cada afección del paciente demostrada e
intentando darle la valoración oportuna.
d) En caso de tener que valorar una gran invalidez, en la que
se tenga necesidad de una o más personas, se tendrá que tener en
cuenta las tablas del AMA, o las citadas en el Real Decreto
1971/1999, o seguir el Índice de Barthel.
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INTERROGATORIO DEL LESIONADO
ESTUDIO DE DOCUMENTOS MEDICOS Y
MEDICOLEGALES
EXAMEN CLINICO
METODOS INSTRUMENTALES
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
INFORMES DETECTIVES
COMO SE REALIZA LA VALORACION
ASPECTOS DIFERENCIALES
EXTREMIDADES
SUPERIORES
EXTREMIDADES
INFERIORES
MOVILIDAD
PRECISION
RELACIONES
COMPLEJA ANATOMIA
TECNICAS DE VALORACION
LIMITADAS
POTENCIA
APOYO
MARCHA
ANATOMIA MAS SIMPLE
TECNICAS DE VALORACION
MAS NUMEROSAS
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VALORACION
CLINICA
1. ANAMNESIS
2. EXPLORACION
3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
METODOS GENERALES DE VALORACION
BALANCE ARTICULAR
BALANCE MUSCULAR
EXAMEN CLINICO
VALORACION NEUROLOGICA
VALORACION DEL TROFISMO
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VALORACION MUSCULAR
BALANCE MUSCULAR EN CADENA
ABIERTA (MANUAL O INSTRUMENTADO)
ESTUDIO DEL MOVIMIENTO
EXAMEN ELECTROFISIOLOGICO COMPLE-
MENTARIO
FISIOLOGIA MUSCULAR
TIPOS DE CONTRACCION
COMPORTAMIENTO VISCOELASTICO
CONJUNTO MUSCULOTENDINOSO
•ISOMETRICA
•ISOTONICA • CONCENTRICA
• EXCENTRICA
•ISOCINETICA
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FISIOLOGIA MUSCULAR
CONCEPTO DE SINERGIA
MUSCULAR
CONCEPTO DE ANTAGONISMO
RESPUESTA MUSCULAR AL DOLOR
CONCEPTO DE ACORTAMIENTO MUSCULAR
CONCEPTO DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR
BALANCE MUSCULAR MANUAL
TEST MUSCULAR ANALITICO: DISEÑADO
PARA LESIONES NEUROLOGICAS (AÑOS
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C. CONCENTRICA, AGONISTAS , MUY PER-
SONAL
EMPIRICO (LATERALIDAD, FUERZA
EXPLORADOR – PACIENTE)
MUY UTIL EN LA CLINICA
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TEST MUSCULAR ANALITICO (DANIELS, WILLIAMS Y WORTHINGHAM, 1958)
0 = NO CONTRACCION MUSCULAR
1 = SE PALPA CONTRACCION. NO MOVIMIENTO
2 = MOVIMIENTO OMPLETO SIN GRAVEDAD
3 = MOVIMIENTO COMPLETO CONTRA GRA-
VEDAD
4 = CONTRA UNA RESISTENCIA DE MEDIANA
IMPORTANCIA)
5 = RESISTENCIA MANUAL MAXIMA
TEST MUSCULAR ANALITICO: PRINCIPIOS
MEDIR PRIMERO LADO SANO
RESPETAR LA BIOMECANICA DEL MUSCU-
LO
EN LOS DEDOS NO EXISTE LA NOCION DE
GRAVEDAD
EN TRICEPS SURAL NO ES SUFICIENTE LA
GRAVEDAD
EXIGE UNA BUENA POSICION Y EXPERIEN-
CIA
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BALANCE MUSCULAR INSTRUMENTADO
SISTEMAS MECANICOS
RESULTADOS EN MEDIDAS INTERNACIO-
NALES
METODO ISOCINETICO (MOMENTO DE
FUERZA SIEMPRE MAXIMO)
GRAN INTERES MEDICOLEGAL
EXIGE COLABORACION DEL PACIENTE
SIMULACION
COMENZAR CON EXPLORACION PASIVA Y
LUEGO ACTIVA
EXPLORAR PRIMERO CONCENTRICO, LUEGO
ISOMETRICO Y LUEGO EXCENTRICO
EXPLORAR MOVIMIENTOS ANTAGONICOS O
NO RELACIONADOS
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IMPORTANCIA DE LA EMG EN LA VALORACION
PERMITE CUANTIFICAR
PERMITE REPRODUCIR LA EXPLO-
RACION
EN PRINCIPIO ES OBJETIVA
IMPRECISIONES DE LA EMG
ALGUNOS MUSCULOS TIENE POCO VALOR
INSUFICIENTE ESFUERZO VOLUNTARIO
PRUDENCIA EN LA INTERPRETACION DE
LOS TRAZADOS
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UTILIDAD DE LA EMG
DETERMINACION DE NIVELES LESIONALES
DETECCION DE LOS SIMULADORES (EN
PARALISIS)
EVALUACION DE LA SITUACION EVOLUTIVA
ESTUDIOS ISOCINETICOS
CUANTIFICACION RAPIDA Y FIDEDIGNA DE
LA FUERZA MUSCULAR
VELOCIDAD DE MOVIMIENTO CONSTANTE
PRECISA LA COLABORACION DEL PACIENTE
COMPARACION CON EL LADO SANO
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ESTUDIOS ISOCINETICOS - SIMULACION
REPETIBILIDAD DEL ESTUDIO
COCIENTE CONCENTRICO/EXCENTRICO
IMPOSIBLE REPRODUCIR LA SIMULACION
LOS RESULTADOS CON SUPERPONIBLES A
DISTINTAS VELOCIDADES
BALANCE ARTICULAR: GONIOMETRIA
SISTEMA OBJETIVO SI ESTA BIEN
EJECUTADO
NO PRECISA DE INFRAESTRUCTURA
COMPLEJA, NI CARA
SE ADQUIERE PRACTICA CON FACILIDAD
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GONIOMETRIA ARTICULAR: “METODO DEL CERO”
(DEBRUNNER 1971)
TRANSCRIPCION DE DATOS DE GRAN
SIMPLICIDAD (NO HAY FORMULARIOS, NI
CODIGOS)
PERMITE LA COMPARACION DE
RESULTADOS CON UN MISMO CRITERIO
DEFINICION DE LOS SECTORES
ANGULARES
CORRECTA COLOCACION DEL
GONIOMETRO
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LIMITACION ARTICULAR NO SIMETRICA
LIMITACION ARTICULAR SIMETRICA
LIMITACIONES DE ORIGEN MUSCULAR (ELASTICO)
MUSCULOS BIARTICULARES
INTERPRETACION DE RESULTADOS DE LA GONIOMETRIA
EXAMEN CLÍNICO DE LA EXTREMIDAD
Revestimiento cutáneo.
Circulación.
Trofismo y sudoración.
Músculos y tendones.
Sensibilidad cutánea.
Sensibilidad profunda.
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REVESTIMIENTO CUTANEO
ESPESOR Y TEXTURA.
AMPLITUD CUTÁNEA.
SIGNOS DE ATROFIA.
Limitación de la movilidad articular:
1. Longitudinales. 2. Plantares.
CARACTERISTICAS
DE LA PIEL
CICATRICES
Infección-Osteomielitis
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Shudek
CIRCULACION
Coloración.
Circulación arteriolar distal (lecho ungueal).
Pulsos (tibial, pedio, colaterales).
Circulación de retorno (cianosis, edema).
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TROFISMO Y SUDORACION
TRASTORNOS TROFICOS (FACTORES NEUROLOGICOS O VASOMOTORES)
• REVESTIMIENTO CUTANEO • FANERAS • ESPESOR PARTES BLANDAS SUBCUTANEAS
SUDOR • ABUNDANCIA • TOPOGRAFIA
UÑAS: TROFISMO Y PERDIDA DE LAS MISMAS
EXPLORACIÓN DEL SENTIDO DEL TACTO
Discriminación de dos puntos
(Weber)
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ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA
Sentido de la posición de los dedos:
• Presión.
• Vibratoria.
Estudio del reconocimiento de
objetos (esterognosis).
ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA
Test de la ninhidrina (No es útil en
injertos, ni lesiones plexuales)
Sensibilidad térmica (lesiones
centrales o medulares).
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METODOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIOS
POR IMAGEN: RX SIMPLE, ECOGRAFIA,
TAC, RNM
EMG – ENG
GAMMAGRAFIA
ESTUDIOS DEL MOVIMIENTO
TERMOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA
Pseudoartrosis
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Pelvis y cadera Exploración
Exploración: Pelvis /cadera
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Exploración: Pelvis /cadera
Exploración: Pelvis /cadera
Inspección/palpación
Puntos de dolor
Actitud en Trendelemburg
Meralgia parestésica
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Exploración: Pelvis /cadera
Inspección/palpación
Deambulación
Exploración: Pelvis /cadera
Inspección/palpación
Flexión
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0º
120º
0º
NEUTRA
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Actitud en Flexion de Cadera
Exploración: Pelvis /cadera
Inspección/palpación
Extensión
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0º
20º
NEUTRA
0º
20º
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Inspección/palpación
Rotaciones
Exploración: Pelvis /cadera
INTERNA EXTERNA
90º 90º
0º
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INTERNA
45º
0º
45º 0º EXTERNA
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INTERNA EXTERNA
0º
ROTACION
INTERNA
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EXTERNA INTERNA
0º
Exploración: Pelvis /cadera
Inspección/palpación
Abducción
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PROF. RAMOS
0º
90º 90º
45º
90º 90º
0º
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Inspección/palpación
Adducción
Exploración: Pelvis /cadera
0º 30º
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Exploración: Pelvis /cadera
Radiológica:
Proyecciones RX ( AP,,axial, oblicuas,obturatriz))
Radiología
•Pinzamiento localizado del espacio articular
•Condensación del hueso subcondral
•Geodas dentro del hueso condensado
•Osteofitosis y calcificaciones marginales
•Ensanchamiento de la cabeza y cuello femoral
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Artritis Reumatoidea
Osteoporosis Transitoria
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Exploración: Pelvis /cadera
TAC
RMN
Edema óseo
Necrosis avascular
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Exploración: Pelvis /cadera
Ecografía:
Displasias de cadera en el niño
Subluxación de cadera adulto
Exploración: Pelvis /cadera
Gammagrafia ósea :
.Necrosis avascular de cadera
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Exploración: Pelvis /cadera
Patologías:
.Pelvis/cadera
Fractura fémur proximal. Clavo endomedular
Artroplastia Total de Cadera
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5 meses pos op
5 meses pos op
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Rodilla Exploración
Objetivo: Observar actitudes antiálgicas
• Análisis de la marcha
– Cómo entra el paciente a la consulta (cojera)
– Uso de muletas o bastones
• Postura, forma de sentarse
• Forma de desvestirse (Observar cómo saca la pierna
del pantalón o se descalza, veremos entonces si tiene
“confianza” en su rodilla afectada y si su sentido de la
propiocepción se mantiene intacto o está alterado)
Inspección dinámica
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Exploración Física
• IMPRESCINDIBLE EXPLORAR AMBAS RODILLAS
Genu varo Genu valgo
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Genu flexum Genu
recurvatum
Tumefacción articular
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Quiste de
Baker
Atrofia de
cuádriceps
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135º 90º
0º
FLEXION
90º
20º 0º
50º
90º
FLEXION
EXTENSION
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Palpación I
• Derrame articular:
Principales patologías de la
rodilla
• Roturas LCA
• Esguinces /Roturas ligamentos laterales
• Fracturas
• Patología meniscal
• Patología patelofemoral
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Roturas LCA. Exploración
Cajón anterior
Rotura Ligamentos laterales
Test en Valgo a 30º para el LLI
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Maniobras Meniscales. McMurray
Maniobras meniscales.Test de Apley
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• Rx convencional
• Artrografía
• TAC
• RMN
• Artroscopia
Pruebas Complementarias
Evaluación Radiográfica
•Rx de Frente y Perfil
•Rx con carga monopodal
•Rx Axial de Rotula
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ANATOMIA RADIOLOGICA
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La RNM tiene interés en la valoración ante situaciones de:
• Lesión aguda versus crónica , meniscal y ligamentaria
• Artropatía degenerativa previa
• Lesiones ocultas a otras pruebas diagnósticas:
Osteonecrosis de cóndilo en fase precoz
Osteonecrosis cóndílea postcirugía
• Contusiones óseas y fracturas ocultas
• Luxación traumática de rótula
• Contusiones óseas y fracturas ocultas
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• Lesiones ocultas a otras pruebas diagnósticas:
Osteonecrosis de cóndilo en fase precoz
Osteonecrosis cóndílea postcirugía
Pie - Tobillo
Exploración
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Sindesmosis
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Disposición de las sinoviales en las articulaciones del pie
Inspección
• Estática
• Tumefacciones
• Nódulos
• Tofos
• Signos inflamatorios
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Pie plano Pie cavo
Hallux valgus Hallux rígidus
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Artritis-edema en sedestación
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Fotopodograma
Estudio de la marcha
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Estudio de la marcha
Baropodometría electrónica: se estudian, tanto en dinámica
como en estática, las presiones plantares, desviaciones axiales y
ciclo de marcha.
Estudio de presiones
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Tendón tibial posterior
Pie plano secundario a rotura completa del tendón tibial posterior.
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Movilidad dorsiflexión
15º - 25º
flexión plantar
40º - 50º
Arcos de movilidad
• Arcos de movilidad
Bloqueo
• Retracción del tendón
de Aquiles
• Pinzamiento anterior
de la articulación
• Incongruencia
• Artrofibrosis del
tobillo.
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Exploración subastragalina
inversión eversión
inversión eversión
0º
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INVERSION 0º EVERSION 0º
30º
25º
INVERSION
ADDUCCION
EXTENSION
EVERSION
ABDUCCION
FLEXION
0º 0º
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PROF. RAMOS
ABDUCCION
ADDUCCION
ABDUCCION
ADDUCCION
0º
Maniobras
• 20-30º flexión plantar
• Adduccion e inversión
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Maniobras
Cajon anterior
• Coloca el pie en 15º
flexión plantar
• Empuje
Maniobras
Luxación peroneos
• Equino y eversión
forzada
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Maniobras
Roptura tendon de aquiles
• Thompson
• Surco
Exploración mediotarsiana
inversión eversión
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Radiografías dinámicas (medidas
comparativas de los dos lados)
- 10 à 15° : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior. - 20 à 25° : ruptura de 2 fascículos - 30° : ruptura de 3 fascículos
Las rupturas externas pueden derivar en una inestabilidad
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Podemos medir el cajón : normalmente < 7 à 8 mm
Cajón radiológico
Método manual
Método utilizando el aparato de cajón
para rodilla (Lerat) (ver ligamentos de
la rodilla)
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Caso de JL Bessec
Evolución posible hacia la artrosis tibio-
astragalina
VALORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
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Neurapraxia: Corresponde a aquellas lesiones
que solo bloquean temporalmente la
conducción en un punto del nervio.
Este conservaría su fisiologismo en los
segmentos proximal y distal a aquel punto.
Es por tanto un bloqueo de la conducción sin
lesión axonal por debajo de la lesión.
clasificación de Seddon
clasificación de Seddon
Axonotmesis: Existe una interrupción en la
continuidad de las fibras nerviosas, pero
persisten intactas las estructuras envolventes.
Es por tanto una lesión de los axones, con
conductos endoneurales intactos.
Clínicamente están afectadas todas las funciones :
Motora, sensitiva y vegetativa
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clasificación de Seddon
Neurotmesis: está interrumpida no solo la continuidad de las fibras nerviosas, sino también de las vainas envolventes.
Es por tanto una lesión de los axones, con sección de los tubos endoneurales.
A diferencia de la axonotmesis no existe posibilidad de regeneración funcional
MÉTODO DE EVALUACIÓN
Para evaluar una deficiencia debida a los efectos de las lesiones de los nervios periféricos, es necesario determinar la extensión de la pérdida de función debida a:
1) Déficit sensoriales o dolor
2) Déficit motores
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DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR
Las lesiones de los nervios periféricos se pueden asociar a una amplia gama de sensaciones anormales, como anestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al frío y dolor urente intenso.
Distinguimos:
sensibilidad superficial:
sensibilidad profunda:
DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR
sensibilidad superficial:
estesia táctil
dolor
temperatura
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DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR
sensibilidad profunda:
sentido de la posición
sentido de la fuerza
sentido vibratorio
DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR
Para la exploración de lesiones en la zona de las raíces o de los nervios periféricos interesan en la práctica solo exclusivamente las llamadas sensibilidades superficiales.
Unicamente como contraprueba, por ejemplo, para desenmascarar simuladores, puede ser útil la prueba de la estereognosis (facultad de identificar los objetos por la palpación) o de los movimientos coordinados.
Con una anestesia completa de la mano no se pueden abrochar los botones de la camisa sin mirar.
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DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR
Al valorar la sensibilidad tenemos que
determinar la extensión de la zona con
déficit sensitivo, el tipo de déficit y
tratar de cuantificarlo.
DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR
De todos los tipos de sensibilidad: táctil, térmica, dolorosa y profunda, la exploración de la sensibilidad táctil y dolorosa son las más útiles en la práctica clínica, los limites de la sensibilidad térmica y sensibilidad vibratoria alteradas coinciden con la zona de estesia táctil .
Existen casos aislados, como en la meralgia parestésica en los que la zona de sensibilidad térmica alterada es mayor que la de Hipoestesia táctil
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DÉFICIT SENSORIAL O DOLOR
La exploración del dolor es útil
fundamentalmente para la delimitación de
trastornos sensoriales monorradiculares.
En los trastornos monorradiculares es más útil
el estudio de la sensibilidad dolorosa que el
estudio de la sensibilidad táctil, dado que la
superposición de los dermatomas del dolor
es menos acusada
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SENSACIÓN TÁCTIL
Para cuantificar la sensibilidad táctil,
podemos utilizar varios métodos.
En la práctica son útiles los
monofilamentos de Semmes-Weinstein y
la prueba de discriminación de dos
puntos de weber
SENSACIÓN TÁCTIL
Monofilamentos de Semmes-Weinstein
Consiste en un juego de monofilamentos de
nylon insertados en mangos de plástico, que
es conocido como Aestesiómetro de
Semmes-Weinstein (ASW).
Se aplican presionando sobre la piel hasta que
empiezan a doblarse. producen una fuerza
perpendicular a la superficie de contacto, la
cual es constante e independiente del grado
de curvatura.
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SENSACIÓN TÁCTIL Monofilamentos de Semmes-Weinstein
Miden el umbral de sensibilidad a la presión cutánea, la cantidad de fuerza transmitida está en relación con el diámetro del momofilamento.
Esto permite un espectro de fuerzas calibradas de ligeras a fuertes que gradúan la capacidad de tacto cutáneo en pacientes con alteraciones sensitivas.
SENSACIÓN TÁCTIL Monofilamentos de Semmes-Weinstein
Correlación entre el diámetro del monofilamento y el grado de alteración sensitiva.
Sensibilidad Diámetro Color Normal 2.36 - 2.83 Blanco
Tacto ligero 3.22- 3.61 Azul
Sensibilidad 3.84-4.31 Morado
protectora
No sensibilidad 4.56- 6.65 Rojo
protectora
Anestesia No respuesta al 6.65
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SENSACIÓN TÁCTIL
discriminación de dos puntos de Weber
Un análisis cuantitativo de la estesia táctil, puede realizarse con la exploración de la discriminación de dos puntos.
Con lo ojos de paciente cerrados, se toca ligeramente con las puntas del dispositivos de evaluación el dedo en el eje longitudinal, sin producir un área isquémica o una indentación de la piel. Se realiza una serie de toques con uno o dos puntos, y el sujeto debe indicar si siente uno o dos puntos.
SENSACIÓN TÁCTIL
discriminación de dos puntos de Weber
La distancia de las puntas se sitúa inicialmente a 15 mm., la cual se reduce progresivamente si las respuestas del paciente son correctas.
La prueba se inicia distalmente y se asciende en dirección proximal para determinar el nivel de la afectación. Se anota la distancia mínima a la que el paciente puede discriminar entre toques de uno y dos puntos en dos de cada tres intentos
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SENSACIÓN TÁCTIL
discriminación de dos puntos de Weber
1.- Discriminación de dos puntos de 15 mm.: pérdida sensorial total, o deficiencia sensorial del 100%.
No existe respuesta al tacto, el pinchazo, la presión y el estímulo
vibratorio.
2.- Discriminación de dos puntos entre 15 y 7 mm. : pérdida sensorial parcial, o deficiencia sensorial del 50%.
Existe una localización deficiente y una respuesta anormal al tacto, el pinchazo, la presión y el estímulo vibratorio.
3.- Discriminación de dos puntos igual o inferior a 6 mm.: sensibilidad normal, o deficiencia sensorial del 0%.
Existe una localización y una respuesta normales al tacto, el pinchazo, la presión y el estímulo vibratorio.
En las zonas de trasplante cutáneo, también se
llega a un restablecimiento de la secreción
sudoral y al desarrollo de una sensibilidad
dolorosa de protección, pero no a la
adquisición de una suficiente gnosia táctil.
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DISMETRIAS
-Infecciones -Traumatismos -Lesiones neurológicas -Necrosis avasculares
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DISMETRIAS
• La diferencia de longitud en las extremidades se debe a un crecimiento aumentado (hipermetría) o disminuido (hipometría) de toda una extremidad o de un segmento.
• Lo normal es que en la extremidad inferior se establezcan compensaciones, basculando la pelvis, flexionando la rodilla o equinizando el pie. Esto hace que las pequeñas hipometrías pasen desapercibidas o no ocasionen apenas molestias.
• El mejor sistema de medición es la radiología (telerradiografia), que debe ser realizada a una distancia focal de tres metros para eliminar al máximo la ampliación que ocurre en la radiografía tomada a la distancia habitual de un metro.
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Se entiende por simulación la producción intencional de síntomas físicos y/o psicológicos falsos o exagerados motivados por incentivos externos. La simulación implica la existencia de recompensas externas (cobro de seguros e indemnizaciones, etc.), a diferencia de los trastornos facticios, y se realiza consciente y deliberadamente, a diferencia de los trastornos somatomorfos (American Psychiatric Association, 2000). Adicionalmente, el DSM-IV-TR sugiere que debe sospecharse de simulación si existe alguna de las combinaciones presentes: (1) Presentación en un contexto medicolegal (2) discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la
persona y los datos objetivos de la exploración médica (3) Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito (4) presencia de trastorno antisocial de la personalidad.
SIMULACION
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Diversos estudios han tratado de determinar la incidencia de la simulación del dolor crónico, aunque ciertamente resulta difícil proporcionar datos precisos debido a que existe una gran variabilidad en función del campo de estudio o la patología que se aborda en cuestión. Uno de los estudios epidemiológicos más clásicos en el campo médico-legal es el de Mittenberg, Patton, Canyock y Condit, (2002). Respecto al campo de estudio o ámbito de referencia, Mittenberg et al. (2002), establecen las siguientes tasas de incidencia: (1) lesiones personales un 29% (2) discapacidad o indemnización laboral entorno a un 30% (3) casos criminales en un 19% (4) casos procedentes de la medicina general o psiquiatría un 8%.
Indicadores clínicos de sospecha de simulación
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PERJUICIO ESTETICO
a) mayor daño estético en las amputaciones de la extremidad superior respecto a la inferior
que pueden producir son los criterios aplicados en la valoración,
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IV. METODOLOGIA PARA LA VALORACION DE CICATRICES: Parámetros de valoración: A) Extensión B) Localización C) Relación con los pliegues y arrugas D) Morfología - Aspecto - Superficie - Coloración E) Factores personales: - Edad - Sexo - Estado anterior
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A) Extensión: Resulta de la longitud y el ancho de la cicatriz. Cuando la observación solo es posible a menos de 50 cm. es considerada una distancia íntima. Cuando puede ser visible a más de 3 metros, una distancia social B) Localización: Es importante describir si la zona es visible de forma permanente o no, ya que la valoración será distinta según el caso. C) Relación con los pliegues y arrugas: Langer (15) describe en 1861, las líneas de mínima tensión dentro la piel.
D) Morfología: Si bien nunca se produce una restitución “Ad Integrum”, puede considerarse a una cicatriz como normal o aceptable, cuando presenta un correcto afrontamiento de sus bordes, conformando una cicatriz lineal. Sin embargo cuando esto no ocurre, se da origen a las cicatrices denominadas “viciosas”, que observan algunas de estas alteraciones: - Aspecto: Puede ser retráctil, cuando la pérdida de piel es extensa, y no hay un adecuado afrontamiento de bordes, entonces la piel se retrae. - Superficie: deprimida, hipertrófica, queloide. - Coloración: Normocrómica ó discrómica (hipo o hipercrómica).
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VALORACIÓN DEL DOLOR
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EL INFORME PERICIAL. 1- ¿Quién lo realiza?.
2- ¿A petición de qué parte?
3- Objeto del informe.
4- Antecedentes y datos aportados.
5- Estudios realizados.
6. Discusión (consideraciones médico-legales).
7. Conclusión.
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1-AUTOR DEL INFORME.
• Nombre y apellidos.
• Dirección.
• Graduación académica (licenciado, doctor).
• Títulos oficialmente reconocidos.
• Empleos.
• En virtud de cuál de sus títulos o empleos realiza la pericial.
2- Solicitante del informe.
• Magistrado (en raras ocasiones, para mejor proveer).
• Letrado o representante de alguna de las partes
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3- OBJETO DEL INFORME.
4- Antecedentes.
Informes médicos, escritos administrativos… que se nos
aportan. Información recogida por nosotros en Hospitales,
Centros de Salud….
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5- Estudios realizados.
• Anamnesis.
• Exploración.
• Pruebas complementarias.
• Estudio del puesto de trabajo.
• Colaboración a otros especialistas.
6- Valoración final
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LEY 34/2003
• Hay que considerar todas las lesiones derivadas del mismo hecho causal. Estas se obtienen con la fórmula:
(100 - M) x m
---------------------- + M
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• Siendo M la puntuación de mayor valor y m la de menor valor.
LEY 34/2003 • Esta fórmula se repetirá tantas veces
como secuelas valoremos; para ello M será el valor resultante de la operación anterior.
• La última puntuación no puede ser superior en ningún caso a 100 puntos.
• EXCEPTO si se considera perjuicio estético, en tal caso el valor se suma directamente al resultante de las operaciones anteriores.
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Paciente que presenta fractura distal de 1/3 distal del fémur, y 1/3 medio tibia, con artrodesis tibioastragalina, sección del nervio ciático y vasos femorales. Tras tratamiento presenta como secuelas:
• Limitación flexión rodilla menor de 90º: 10-15
• Equinovaro ligero 15-20
• Artrodesis tibio-tarsiana 10-15
• Afectación de retorno linfático 10-15
• Rigidez casi completa dedos pie izdo 1-3 10
• Ausencia musculatura pierna 5-12
• Atrofia de cuadriceps 5-10
• Disminución sensibilidad 3-8
• Alteración de vascularización 1-10
• Dolor lumbar (por cojera) 2-12
• Alteración alineación tibial 2-4
• Persistencia de Osteosíntesis 2-10
• COMPLEJO CICATRICIAL IMPTE 8-14
Paciente que presenta fractura distal de 1/3 distal del fémur, y 1/3 medio tibia, con artrodesis tibioastragalina, sección del nervio ciático y vasos femorales. Tras tratamiento presenta como secuelas:
• Limitación flexión rodilla menor de 90º: 10-15 15
• Equinovaro ligero 15-20 15
• Artrodesis tibio-tarsiana 10-15 13
• Afectación de retorno linfático 10-15 12
• Rigidez casi completa dedos pie izdo 1-3 10 52
• Ausencia musculatura pierna 5-12 10
• Atrofia de cuadriceps 5-10 7
• Disminución sensibilidad 3-8 5
• Alteración de vascularización 1-10 5
• Dolor lumbar (por cojera) 2-12 5
• Alteración alineación tibial 2-4 2
• Persistencia de Osteosíntesis 2-10 2
• COMPLEJO CICATRICIAL IMPTE 8-14 14
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Paciente que presenta fractura distal de 1/3 distal del fémur, y 1/3 medio tibia, con artrodesis tibioastragalina, sección del nervio ciático y vasos femorales. Tras tratamiento presenta como secuelas:
• Limitación flexión rodilla menor de 90º: 10-15 15 15
• Equinovaro ligero 15-20 15 28
• Artrodesis tibio-tarsiana 10-15 13 38
• Afectación de retorno linfático 10-15 12 46
• Rigidez casi completa dedos pie izdo 1-3 10 10 52
• Ausencia musculatura pierna 5-12 10 56
• Atrofia de cuadriceps 5-10 7 59
• Disminución sensibilidad 3-8 5 61
• Alteración de vascularización 1-10 5 63
• Dolor lumbar (por cojera) 2-12 5 65
• Alteración alineación tibial 2-4 2 66
• Persistencia de Osteosíntesis 2-10 2 67
• COMPLEJO CICATRICIAL IMPTE 8-14 14 81
• 199504 Euros si menor de 20 años
• 99839 si mayor de 65