HISTORIA CLÍNICA

Siew-Ying Wong Cajigas

Santiago Zendejas Ramírez

Historia Clínica

Forma parte de los 7 procedimientos médicos:

Interrogatorio Inspección Palpación Medición Percusión Auscultación Métodos complementarios

Historia Clínica Documento médico legal que contiene una relación

ordenada lógica y completa de los datos personales, familiares y del entorno del paciente que nos ayudan a determinar el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación. Todo esto sustentado en una excelente relación médico paciente.

Nos ayuda a determinar:

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico

Rehabilitación

Historia Clínica Completa

Ficha de identificación Interrogatorio de antecedentes

hereditarios y familiares (AHF) Antecedentes personales no

patológicos Antecedentes personales patológicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Síntomas generales Exámenes previos Terapéutica empleada Diagnósticos anteriores Datos generales

Inspección general Exploración de la cabeza Exploración del cuello Exploración del tórax Exploración de la región precordial Exploración abdomen Exploración rectal Exploración genitales Exploraci6on de Columna Vertebral Exploración de extremidades

Ficha de Identificación•Fecha•Nombre•Numero de afiliación•Sexo•Escolaridad•Edad•Estado civil•Ocupación actual•Domicilio•Teléfono•e-mail•Religión•Raza•Nacionalidad •Tipo sanguíneo y RH•Unidad y servicio de procedencia•Unidad y Servicio actual•Tipo de interrogatorio•Nombre del médico que elabora la historia clínica

Antecedentes Hereditarios y familiares

Abuelos: Padres.

Antecedentes Gineco-obstetras de la madre (AGO):

Hermanos Hijos Cónyuge Convivientes

Abuelos:

¿Su abuelo(a) paterno/materno está vivo o finado?

Si el abuelo(a) está vivo se le pregunta qué edad tiene y de que padece, si ya falleció se le preguntara a qué edad y de que falleció, así como las enfermedades en vida que padeció.

Padre y madre: Si el padre y la madre están vivos se le pregunta qué edad

tiene y que enfermedades padecen, si ya falleció la madre o el padre se le preguntara a qué edad y de que falleció, así como las enfermedades en vida que padeció. También se le preguntara los Antecedentes Ginecobstetras de la madre del paciente.

Preguntas a elaborar para AGO de la madre del paciente:

¿Cuántos embarazo tuvo? ¿Cuántos partos y cesáreas? ¿Hubo abortos o mortinatos? ¿Hubo complicaciones antes o durante el nacimiento? ¿Tuvo o Tuvieron malformaciones congénitas?

Hermanos: Las preguntas son las siguientes: ¿Cuántos

hermanos tiene? ¿Qué edades tienen? ¿Numero que ocupa entre los hermanos?, ¿Se encuentran sanos o padecen de alguna enfermedad?

 

Hijos: Si el paciente tiene hijos, se pregunta cuantos tiene,

si están vivos o muertos. Si están vivos, si son sanos o padecen de una enfermedad y si están muertos preguntar causas de la muerte y enfermedades que padecieron.

Conyugue: Se pregunta sobre el conyugue solo si el paciente lo

tiene. Se pregunta lo siguiente: ¿Su conyugue esta muerto o vivo? Si murió, preguntar de que murió. Si esta vivo preguntar: ¿Se encuentra sano, o tiene alguna enfermedad? Si el conyugue del paciente padece alguna enfermedad preguntar cuales.

Convivientes: Se le pregunta al paciente sobre las personas que

viven en su casa o que tiene relación muy estrecha, que no sean los abuelos, padre o madre, hermanos o conyugue. Se pregunta lo siguiente: ¿Tiene usted convivientes? ¿Se encuentran sanos o enfermos? Y si padecen alguna enfermedad.

¡Gracias!