DEFINICION La sinusitis se define como la inflamacin de la mucosa de uno o ms de los senos paranasales. En la mayora de los casos se acompaa de inflamacin de las fosas nasales, tratndose realmente de una rinosinusitis (RS). FACTORES PREDISPONENTES o FACTORES LOCALES: infecciones de vecindad (rinitis infecciosa o alrgica, adenoiditis, patologa dentaria) o FACTORES ANATMICOS: desviacin septal. o FACTORES AMBIENTALES: contaminacin, natacin en agua clorada. o IATROGENIA: intubacin nasal, sonda nasogstrica, ventilacin mecnica o HBITOS TXICOS: tabaco, cocana. o FACTORES SISTMICOS: Inmunodeficiencias. o Seno etmoidal: El seno etmoidal est presente desde el nacimiento. Seno maxilar: El seno maxilar est tambin presente al nacer y alcanza su completo desarrollo despus de los 7 aos de edad. Seno frontal:. El seno frontal no se desarrolla hasta aproximadament e los 7 aos de edad, alcanzando su tamao definitivo de los 18 a los 20 aos. Seno esfenoidal: El seno esfenoidal se desarrolla despus del nacimiento hasta el 6 ao de vida y alcanza la formacin completa entre los 10 y 16 aos de edad.

FUNCIN DE LOS PARANASALES

SENOS o o Alrgicas Mixtas

Raras

Colaborar con la humidificacin y calentamiento del aire Actuar como cajas de resonancia para la voz Reducir el peso de la cabeza

o

FORMAS CLNICAS SEGN LA LOCALIZACIN SINUSITIS MAXILAR.- Se acompaa de cefalea suborbitaria que irradia a maxilar y a rbita. Algia facial localizada a la presin sobre la pared anterior del seno maxilar Rinorrea mucopurulenta SINUSITIS ETMOIDAL.- Es rara que se presente aislada y suele asociarse a la sinusitis maxilar. La cefalea se localiza en la raz nasal y en el ngulo interno de la rbita, siendo dolorosa la presin a dicho nivel SINUSITIS FRONTAL.Cefalea intensa supraorbitaria suele ser a menudo pulstil. Fotofobia, muy tpicas las formas barotraumticas por cambios bruscos de presin SINUSITIS ESFENOIDAL.- Cefalea la refiere localizada a nivel profundo irradiada a vertex o regin occipital. Su peligrosidad reside en su posible propagacin hacia estructuras vecinas con aparicin de complicaciones, pticas y endocraneales. POR SU FORMA DE PRESENTACIN SINUSITIS AGUDA.- dura menos de 4 semanas y los sntomas se resuelven completamente. SINUSITIS SUBAGUDA.- tiene una duracin de 4 a 12 semanas, los sntomas se resuelven completamente. SINUSITIS CRNICA.- tiene una duracin de ms de 12 semanas, con posibles reagudizaciones. SINUSITIS AGUDA RECURRENTE.cuatro o ms episodios de sinusitis aguda en un ao, con intervalo mnimo de diez das libre de sntomas entre los episodios. ETIOPATOGENIA SEGN : ORIGEN o Infecciosa: o Virales o 80% Bacteriana 5 a 20% Micticas

Mecanismos de Infeccin VIRUS .- Rinovirus, Virus de la influenza, Para influenza y adenovirus. BACTERIAS.Streptococcus Pneumoniae/ Haemophilus influenzae/ Streptococcus alfa hemolticos/ Moraxella catarrhalis/ Staphylococcus aureus/ Streptococcus Beta Hemolticos Otros patgenos encontrados menos frecuentemente incluyen Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Neisseria sp. Los hongos se encuentran usualmente en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes. a. Factores Desencadenante s: i.Infecciones de vas areas y odontgenas. ii.Procesos no infecciosos: N a s al e s: al e r gi a s d e s vi a ci n s e p t al c u e r

o

o

p o s e xt r a o s, t u m o r e s. N a s o D e n t a ri o s P al a ti n o : p al a d a r h e n di d o , q ui st e s, t u m o r e s d e n t a ri

o s. S is t m ic a : A le r gi a m u c o vi s ci d o si s le u c e m ia . O tr o s: B a o s d e in m e r si n B a r o tr a u m a V m it o

s. SINUSITIS Clnica SNTOMAS MAYORES o o o o o Dolor o presin facial. Obstruccin nasal. Rinorrea purulenta. Fiebre (Cuadro agudo) Hiposmia o anosmia.

SNTOMAS MENORES o o o o Cefalea. Halitosis. Dolor dental superior. Tos de predominio nocturno en nios. Otalgia o presin en odos.

o

Dos o ms criterios mayores. Un criterio mayor y dos o ms criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploracin. SINUSITIS Diagnstico Dado que el gold standard para el diagnstico de la etiologa bacteriana (puncin sinusal) es demasiado invasivo, el diagnstico debe sustentarse en datos clnicos.

Antecedentes personales Rinitis (ms important e 36%60% ) Asma Intoleranc ia a la aspirina Alergias Otitis crnica Trauma crneofac ial Paladar hendido Infeccin dental Reflujo gastroeso

Enfermedad sistmica

fgico Uso de cocana

F ib r o si s q u s ti c a D is ki n e si a ci li a r G r a n ul o m a t o si s d e W e g e n e r Factores predisponentes de complicaciones T a b a q ui s m o E x p o si ci n

a p ol v o d e m a d e r a , p ol v o d e n q u el , c r o m o I n m u n o s u p r e si n I n f e c ci o n e s v a s a r e a s m ul ti r

e si st e n t e s Factores fsicos P ol ip o si s D e s vi a ci n s e p t al H ip e r pl a si a a d e n oi d e a C u e r p o s e xt r a o s A n ti bi ti c o

Medicacin previa

s E st e r oi d e s V a s o c o n st ri ct o r e s

o

o

respuesta al tratamiento o crnica si se desea evaluar anatoma. No tienen indicacin para confirmar diagnsticos en nios menores de 6 aos. TAC Se debe reservar para paciente que pueden ser llevados a Cx

sinusitis crnica, se debe hacer TAC sin importar su edad. SINUSITIS Diagnstico Puncin + examen bacteriolgico + cultivo de moco. o Estndar de oro o Recuperacin de >10,000 unidades formadoras de colonias por ml es diagnstico positivo o Cultivos para aerobios y anaerobios o Antibiograma o Examen micolgico y cultivo para hongos SINUSITIS Dx Diferencial o Rinitis o Migraa o Patologa dental o Cuerpo extrao o Arteritis temporal o Neuralgia del Trigmino o Transtornos temporomandibul ares. o Fibromialgia TRATAMIENTO OBJETIVO o o o TRATAMIENTO o Sinusitis complicada: tratamiento sintomtico de pacientes necesitan antibitico. no 2/3 no tto Evitar complicaciones Evolucin a la cronicidad Uso racional de ATB

SINUSITIS Rx Waters o o Caldwell o Hirts o SINUSITIS TAC o o o o o Sinusitis crnica Complicada Refractaria Evaluacin prequirrgica Buena visualizacin de los senos esfenoidal y etmoidales Excelente vista del complejo osteomeatal Tasa de falsos + alta Senos esfenoidales Senos frontales y etmoidales Senos maxilares Fractura nasal

Cirugas craneofaciales previas. Examen Fsico PUNTOS DOLOROSOS SINUSALES Frontal = ngulo superointerno del ojo = SIGNO DE EWING Etmoidal= ngulo interno del ojo = SIGNO DE GRUMWALD Maxilar = zona canina

SINUSITIS Examen Fsico o Edema de la mucosa nasal. o Dolor sobre el rea del seno paranasal. Menos sensible y especfico. o Secrecin nasal purulenta. Ms sensible y especfico. SINUSITIS Transiluminacin o Rinosinusitis frontal o maxilar. o Poca sensibilidad, alta selectividad (al detectar opacificacin). o Se aplica luz intensa sobre la frente o sobre la cara del paciente. o Normalmente a luz difunde dentro del seno. No en nios a 12 semanas) o Objetivos: Corregir la obstrucci n osteomea tal Restaurar orificios de drenaje sinusal Mejorar la ventilaci n Eliminar secrecion es y mucosa con patologa irreversibl e

CIRUGIA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL: Carcter funcional, conserva mucosa sin cambios irreversibl e T E N I C A S : in f u n di b ul o t o m a , e t m oi d e ct o m a a n t e ri o r, e t m oi d e ct o m a p o st e ri o r,

CIRUGIA DE SINUSAL EXTERNO CIRUGIA MIXTA

a n tr o st o m a m a xi la r p o r m e a t o m e di o , e sf e n oi d e ct o m a . ABORDAJE Abordaje externo y endoscp ico del seno

COMPLICACIONES o Complicaciones orbitarias: Segn la clasificaci n de Chandler, las complicaci ones orbitarias pueden progresar a traves de las fases siguientes: c el

ul iti s p e ri o r bi t a ri a ( e d e m a p r e s e p t al ), c el ul iti s o r bi t a ri a , a b s c e s o s u b p e ri o st ic o , a b s c e s o o fl

o

e m o n o r bi t a ri o tr o m b o si s d el s e n o c a v e r n o s o Complicaciones endocraneales: abscesos epidurales o subdurales, los abscesos cerebrales, las meningitis (son las mas frecuentes), las encefalitis, Y las trombosis del seno cavernoso

poco habituales de las rinosinusitis: Absceso de las glndulas lagrimales Perforacin del tabique nasal Reduccin del campo visual Mucocele o mucopiocele Desplazamie nto del globo ocular Septicemia EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO DE NARIZ Cuerpo extrao en nariz a todo elemento ajeno al organismo que queda alojado en el interior de las fosas nasales o senos paranasales. EPIDEMIOLOGIA Todos los nios son potenciales candidatos a introducirse un CE nasal. Siendo el rango de edad entre los 2-5 aos, mayor incidencia a los 3 aos El tipo de objeto mas frecuentemente encontrado es en su mayora redondo, esfrico u ovalados: partes de juguetes, granos y semillas, perlas, bolas, fragmentos de papel, en este orden. En nios como en adultos se puede presentar como cuerpo extrao los insectos, cuya incidencia aumenta en regiones del trpico. TIPOS DE CE ORGNICO.- Semillas, las migas de pan, los trozos de alimentos , los trozos de papel INORGNICO.Juguetes pequeos, las pequeas piedras, los trozos de goma, las plastilinas, etc. CASOS ESPECIALES CE EN SENOS PARANASALES.- Muy raro Sntomas crnicos similares a la sinusitis Genera bloqueo de los ostiums de drenaje

o

o

Complicaciones seas: osteomielitis que, en ultima instancia, afecte al cerebro y al sistema nervioso osteomielitis del maxilar o del hueso frontal Complicaciones

Tto: extraccin endoscpica. RINOLITIASIS.- Resultado de la calcificacin de los cuerpos extraos en el interior de la nariz. Mas frecuente en varones de la tercera edad. Sntomas : obstruccin nasal, rinorrea purulenta y dolor. PILAS EN CAVIDAD NASAL.El curso clnico depende de la localizacin, tiempo de exposicin, voltaje restante, composicin qumica Consecuencias: Ulceracin del tejido, necrosis, perforacion, colapso de cartlagos nasales. DIAGRAMA DE FLUJO DIAGNOSTICO o o o o o Rinorrea unilateral purulenta Obstruccin nasal unilateral Estornudos Ms frecuente en nios A veces no se recuerda el momento de la introduccin

RINOSCOPIA ANTERIOR CONSTA DE TRES FASES: 1. Colocacin del paciente cabeza recta respiracin relajada y suave por la nariz brazos colgando relajados boca cerrada. 2. Iluminacin fuente de luz frente al explorador a la altura de los ojos del paciente 3. Espejo frontal del explorador a la altura de la nariz del paciente dirigir la luz reflejada a la narinas . 4. Uso del rinoscopio seleccionar el adecuado segn el tamao de las narinas introducir suavemente al abrir, separar las palas verticalmente al acercarnos al paciente la luz ilumina el vestbulo y la parte anterior de la fosa al alejarnos la luz se concentra en la parte posterior (cabeza de cornete y septum) explorar los dos lados. DIAGNOSTICO

ENDOSCOPIA FLEXIBLE - El paciente debe estar en ayunas durante 6 horas - Anestesia local tpica - Se realiza por va nasal permitiendo ver la fosa, el cavum, la epiglotis, la subglotis y el esfago - La imagen es aceptable, aunque poco ntida - Produce pocas nuseas y permite realizar biopsias dirigidas y extraer cuepos extraos - Despus de la prueba esperar 20-30 minutos para la ingestin de lquidos y alimentos ENDOSCOPIA RIGIDA o El paciente debe estar en ayunas durante 6 horas. o Anestesia local tpica o Se realiza por va oral, aunque no llega a todas las zonas o La imagen es muy ntida o Puede ocasionar nuseas que impiden su realizacin o Los endoscopios rgidos finos permiten visualizar la fosa nasal o Despus de la prueba esperar 20-30 minutos para para la ingestin de lquidos y alimentos TRATAMIENTO El CE puede permanecer en esa localizacin y ser tolerado durante perodos prolongados, incluso aos. Unico sntoma descarga nasal crnica. Sospechar un CEXN en aquellos nios con: Halitosis o descarga nasal unilateral mucopurulenta, maloliente o con restos de sangre. o

Algunos CEXN pueden ser especialmente difciles de extraer, como es el caso de los vegetales (cacahuete, semillas, etc.), los que se han introducido haciendo fuerza, los que llevan un perodo largo de tiempo o los que estn vivos (insectos). En estos casos consultar al especialista ORL. INDICACIONES GENERALES - Un CEXN debe ser extrado lo antes posible, especialmente si se trata de algn material corrosivo, como puede ser una pila. - La mayor parte pueden ser extrados sin problemas en Urgencias, con un mnimo equipamiento. TRATAMIENTO EQUIPO NECESARIO. - Buena fuente de luz (lo ideal es una lmpara de cabeza que permite tener libres las dos manos). - Sondas para retirar el cuerpo extrao (se puede utilizar un clip desdoblado, haciendo asa). - Sonda gruesa y fuente de aspiracin. - Material instrumental para el manejo de la va area. Lo ms til son los ganchitos pequeos con la punta roma en forma de asa de alambre. Pinzas de Hartmann o unas pinzas mosquito. Rinoscopios Las pinzas de bayoneta Aspirador Tranquilizar e inmovilizar al nio. Si no se consigue la extraccin a la primera, puede ser precisa la sedacin farmacolgica. Colocar al nio en Tredelenburg o con la cabeza hacia abajo, para impedir la aspiracin del CEXN.

-

-

Aplicar tpicamente una solucin de lidocana 4%, con 0,25% de cloruro de fenilefrina, para disminuir el dolor de la maniobra y favorecer la extraccin mediante la vasoconstriccin que esta solucin provoca.

Se pueden emplear varias tcnicas de probada eficacia: 1. Extraccin con presin positiva, se le dice al nio que se suene cerrando la boca y taponando la fosa nasal libre. En nios entre 1 y 4 aos se puede intentar la extraccin, utilizando una bolsa autoinflable de la siguiente manera: se coloca una mascarilla facial, cubrindole solamente la boca conectada a una bolsa autoinflable, se tapa la fosa nasal libre y se realiza una insuflacin rpida con la bolsa autoinflable. 2. Extraccin con imanes en caso de materiales metlicos. 3. Extraccin directa utilizando una sonda adecuada (probar con un clip desdoblado, si no se dispone de material especfico). Si se utiliza un clip, se pasa por encima del CEXN y una vez que conseguimos abrazarlo, se tracciona suavemente hasta su extraccin. 4. Extraccin directa impregnando con pegamento para reparar heridas (cianocrilatos) la punta de una sonda y aproximarla hasta contactar con el CEXN, esperar 20 segundos y traccionar suavemente hasta su extraccin. COMPLICACIONES Epistaxis (Ms frecuente), que en pocas ocasiones har precisa la prctica de un taponamiento. Lesin de las estructuras nasales o abrasin de la mucosa por liberacin de material custico, al manipular una pila de botn. Aspiracin del cuerpo extrao es excepcional, pero grave, debemos intentar prevenirla y estar preparados para actuar en caso de que sta se produzca.

Una vez que se ha extrado el CEXN, es preciso revisar la fosa nasal por si ha quedado algn fragmento, hemos provocado alguna herida o existen otros CEXN. Lesin mucosa leve a moderada: realizar lavados nasales con suero fisiolgico por 12 semanas para evitar las costras y la formacin de sinequias endonasales. Lesiones mucosas graves con grandes desgarros y soluciones de continuidad: taponamiento de la fosa con una lentina o un merocel pequeo untado en pomada antibitica por 2472 h para evitar sinequias e infecciones; luego de retirado realizar lavados nasales con suero fisiolgico por 12 semanas. CONTRAINDICACIONES CEXN complicados requieren anestesia general en quirfano para su extraccin: - CEXN que haya penetrado en la bveda craneal. - CEXN que haya provocado ya un dao tisular que requiera reparacin o desbridamiento posterior. Posibilidad importante de que se pueda producir aspiracin del CEXN a la va respiratoria.