FACTOR OVARICO

Dra. Edith Jiménez

Jefa de consultorios externos de Ginecología del Hospital

Interzonal General de Agudos Dr. Oscar Allende

Un requisito imprescindible para

la concepción es que la función

ovárica esté conservada y por ello

supone un apartado importante

dentro del estudio y manejo

de la pareja estéril

INTRODUCCIÓN

Factor ovárico

Función del especialista:

• Identificar las causas de la infertilidad

• Proponer el tratamiento que ofrezca las mejores chances de embarazo en un plazo razonable considerando las 2 variables más importantes: edad y tiempo de evolución.

Factor ovárico

Incapacidad de una pareja de concebir o

llevar a término un embarazo luego de 1 año

de relaciones sexuales periódicas sin

método anticonceptivo

DEFINICION

Factor ovárico

Tanto médicos como pacientes que

tienen previsto realizar un tratamiento de

fertilización saben que la calidad del

oocito es muy importante para lograr el

objetivo de concebir.

Pero ¿qué define la calidad del oocito?

Factor ovárico

Muchos factores pueden influir, entre ellos:

factores ambientales, genéticos, endócrinos

y la edad materna.

Si bien no hay una sola prueba para

determinar la calidad, lo que definirá será la

capacidad de ser fertilizados y

posteriormente producir embriones

normales y bebés sanos

CAUSAS FEMENINAS Y MASCULINAS DE INFERTILIDAD

Factor ovárico

ESTUDIO BASICO - CONSULTA

• Interrogatorio

• Examen físico

• Solicitar estudios complementarios

• Iniciar el asesoramiento preconcepcional

Factor ovárico

Factor ovárico

ESTUDIO BASICO - COMPLEMENTARIOS

METODOLOGIA DIAGNOSTICA DE OVULACION

1.Monitoreo ecográfico transvaginal

• Desarrollo folicular

• Seguimiento folículo dominante

• Evidencia de ovulación a partir de la desaparición del

folículo dominante y la formación del cuerpo lúteo

• Permite mediante signos preovulatorios definir

aproximadamente el momento de la ovulación

Se sugiere el seguimiento ecográfico con tres ecografías seriadas:

• Entre el día 2 y 5

• Entre el día 12 y 13

• Entre el día 16 y 23

Factor ovárico

2.Progesterona sérica

• Valores mayores a 3 ng/ml indican ovulación

• Valor mayor a 10 ng/ml indicarían secreción adecuada

de progesterona

3.Determinación de LH

• Determinación sérica de LH: costosa e invasiva, y

frecuentemente se requiere más de un valor para evaluar la

curva.

• Kits comerciales para predecir ovulación con LH urinario.

La interpretación de los resultados dependerá de la

habilidad de la paciente y la calidad del producto que se

utiliza.

Factor ovárico

METODOLOGIA DIAGNOSTICA DE OVULACION

• Tiroideopatías: evaluar TSH

• Alteraciones de la prolactina: considerar patológico a

dos determinaciones de prolactina sérica alteradas en

condiciones basales.

• Alteraciones hipotálamo-hipofisarias: evaluar FSH y LH

• Alteraciones ováricas: evaluar estradiol en fase folicular

temprana

• Sospecha de hiperandrogenismo: agregar testosterona,

androstenediona, DHEAS, 17OH progesterona

• Sospecha de insulino resistencia: agregar glucemia e

insulina en ayunas

Factor ovárico

FACTORES ENDOCRINOS Y DISFUNCION

OVULATORIA

RESERVA OVARICA

• La reserva ovárica es limitada, la mujer nace

con una cantidad predeterminada de

ovocitos que utilizará a lo largo de toda su

vida, el momento en donde tiene la mayor

cantidad de células germinales es en la

mitad del embarazo (6 a 7 millones)

• La paciente pierde aproximadamente una

dotación de 5% por año. A partir de los 37

años no sólo pierde más (12%), sino que lo

hace más rápido

Factor ovárico

Factor ovárico

RESERVA OVARICA

• Perfil hormonal de día 2-3 del ciclo:

FSH, relación FSH/LH, estradiol

• Ecografía ginecológica transvaginal del día

2-3 del ciclo para recuento de folículos

antrales y volumen ovárico.

• Determinaciones séricas complementarias:

hormona antimulleriana (AMH)

Factor ovárico

EVALUACION DE LA RESERVA OVARICA

Factor ovárico

ENVEJECIMIENTO OVARICO

• La exposición a la radiación y los rayos X

pueden causar daños en el ADN

• La exposición a condiciones extremas de

temperatura y humedad

• La exposición a contaminantes ambientales

como los órgano-clorados afectaría el ciclo

de crecimiento normal

Factor ovárico

FACTORES MEDIO - AMBIENTALES

epidemiology 2005; 16(2): 182-190

• Existen evidencias de que el estilo de vida

puede afectar el crecimiento de oocitos

• El fumar más de 10 cigarrillos diarios se

asocia con componentes del tabaco en el

líquido folicular (cotinina) que generarían

metabolitos tóxicos alterando el ambiente

para el crecimiento folicular y maduración del

ovocito (foliculogénesis y esteroideogénesis)

• Se han encontrado menores valores de AMH,

FSH más elevadas

Factor ovárico

FACTORES MEDIO - AMBIENTALES

• El ambiente intraovárico es muy importante

en la nutrición y soporte de los oocitos.

• En el interior del folículo el oocito crece y se

prepara para la ovulación dependiendo de

relaciones apropiadas de hormonas, éstas a

su vez proporcionan un microambiente

crucial para la maduración

• Cualquier alteración hormonal afectará la

calidad ovocitaria

Factor ovárico

FACTORES ENDOCRINOS

• El término abarca diferentes condiciones con

una ausencia de ovulación que se manifiesta

en la clínica por trastornos del ciclo que van

desde la oligomenorrea, polimenorrea y

metrorragia disfuncional hasta la amenorrea

secundaria.

• La anovulación crónica constituye el 25% de

las causas de esterilidad, es multifactorial

Factor ovárico

ANOVULACION

ESPECTRO DE LA DISFUNCION

OVULATORIA

Anovulación Oligoanovulación Fase lútea inadecuada Ovulación

normal

Factor ovárico

Causas que respondan a la inducción de la

ovulación

• ováricas: SOP

Causas que no respondan a la inducción de la

ovulación

• Falla ovárica

• Idiopática

• Radioterapia o quimioterapia

• Ooforectomía bilateral

• Genética

• Autoinmune

• Comosómicas (turner 45,x y SIA 46,xy)

Factor ovárico

ANOVULACION

HIPERANDROGENISMO DISFUNCION HT - HF

HIPERAPROLACTINEMIA HIPOTIROIDISMO

FALLA OVARICA PRECOZ

PCO HSC Tumores

androgenizantes Secundaria Activ. física

Secundaria AN

Factor ovárico

DIAGNOSTICO

Ex. Complementarios Cuándo hacerlo Interpretación

Progesterona Día 21 > 3ng/dl ovulación

FSH FFT

>10 UI/l reserva ovárica baja

>40 UI/l falla ovárica

<5 UI/l alteración H-H

LH FFT >10 UI/l SOP

<5 UI/l alteración H-H

Testosterona FFT Aumentada en SOP e HSC

PRL FFT > 100 sugiere adenoma

TSH --- Aumentada en hipotiroidismo

Eco TV FFT y periov. Para SOP y para res. ovárica

Cariotipo --- En amenorrea primaria y FOP

Factor ovárico

• El sistema reproductivo necesita niveles

normales de hormona tiroidea

• El hipotiroidismo se asocia con alteraciones

menstruales, anovulación y abortos

• La prevalencia en mujeres en edad

reproductiva es del 2%

Factor ovárico

OVARIO Y TIROIDES

• Oligomenorrea, amenorrea, polimenorrea, metrorragia, ciclos anovulatorios

• Endometrio en fase proliferativa

• Endometrio fuera de fase FLI

• Es causa de hiperandrogenismo

• Es causa de hiperprolactinemia

• Mala calidad ovocitaria

• Fertilidad reducida (6%, Joshi; 3% Arojoki)

• Abortos

Factor ovárico

HIPOTIROIDISMO

• El principal factor liberador de prl es el TRH, por lo

cual lo primero a descartar es el hipotiroidismo, el

estradiol también altera la transcripción del gen de

prl

• En el ciclo menstrual varían los valores en relación a

los niveles de estradiol.

• A nivel ovárico la prl tiene efecto permisivo sobre la

producción de testosterona, facilitando tanto la

acción de insulina como la producción de

testosterona.

• Rol esencial en mantener el cuerpo lúteo y la

producción de progesterona.

Factor ovárico

OVARIO Y PROLACTINA

Produce:

• Anovulación

• FLI

• Amenorrea

• Abortos recurrentes

• Infertilidad

Factor ovárico

Se observa en el 9-17% de las mujeres en

edad reproductiva

HIPERPROLACTINEMIA

• Maduración tardía e insuficiente del

endometrio asociado a una producción

anormal de progesterona

• Relación estrógenos- progesterona

deficiente que provoca la formación de un

endometrio con retraso en el desarrollo

esperado o disparidad entre el desarrollo

glandular y estroma

Factor ovárico

FASE LUTEA INADECUADA

• Determinación sérica de progesterona el día

7 post ovulación:

. mayor a 10 ng/ml: normal

. de 3 a 10 : FLI

. menor de 3: ciclo anovulatorio

• Buscar etiología: FSH,TSH,PRL

• Corregir causa

• Con deseo de fertilidad sino ovula: IO

Factor ovárico

FASE LUTEA INADECUADA

• Son sustancias exógenas al organismo,

naturales o sintéticas, que interfieren con la

producción, liberación, transporte,

metabolismo, unión, acción biológica o

eliminación de las hormonas responsables

del mantenimiento de la homeostasis y

regulación del desarrollo.

• Están presentes en el medio ambiente: agua,

aire, tierra y en alimentos de origen animal y

vegetal.

Factor ovárico

DISRUPTORES ENDOCRINOS

• Ingresan al organismo por piel, consumo de

alimentos contaminados, pasaje

transplacentario y leche materna.

• Algunos son metabolizados y/o eliminados, y

algunos se acumulan en tejido adiposo y

persisten en su efecto.

• Modulan receptores hormonales, generan

malformaciones, pco, edt, falla ovárica

precoz, ca de ovario, etc.

Factor ovárico

DISRUPTORES ENDOCRINOS

Factor ovárico

PRINCIPALES DISRUPTORES ENDOCRINOS

Organohalogenados Dioxinas, furanos, PCBs, PBBs

Fitoestrógenos Genisteina, cumestrol, daidzeína

Pesticidas

Fungicidas Dichlorodifeniltricloroetano (DDT), metoxiclor, endosulfan, vinclozolin, ketokonazol, lindano

Plastificantes Ftalatos: dietilhexil ftalato, butil benzil ftalato,

di-hexil ftalato, Bisfenol A

Metales pesados Arsénico, cadmio, mercurio

Aquilfenoles Nonilfenol, octilfenol

Filtros UV Benzofenona, 4 MBC

Factor ovárico

CLASIFICACION DE ALGUNOS DISRUPTORES

ENDOCRINOS SEGÚN SU MECANISMO DE ACCION

Mecanismo de acción DE

Estrogénico

Ftalatos, Fitoestrógenos (en alta concentración), DDT, 4 MBC,

Nonilfenol, Dioxinas, PCB, Bisfenol A, Endosulfan

Antiandrogénico Ftalatos, DDT, Vinclozolin, Bisfenol A,

Nonilfenol

• Aumenta producción de andrógenos por

células de la teca

• En células de la granulosa aumenta

producción de estrógenos -progesterona

• Induce receptores de LH en etapas

tempranas

Factor ovárico

OVARIO E INSULINA

Actúa directamente en ovario:

• Alteraciones menstruales

• Hiperandrogenismo severo y virilización

• PCO

• Hipertecosis ovárica: en el estroma se observa

islotes de células luteinizadas a cierta distancia

de los folículos.

• Hipersecreción de LH, alteración LH: FSH, con

maduración oocitaria afectada

• Infertilidad

Factor ovárico

HIPERINSULINEMIA

Manifestaciones clínicas:

• Afecta la maduración del ovocito y altera las

hormonas que gatillan esa maduración.

• Aumenta la concentración de insulina y su

resistencia en las células, esto disminuye

SHBG que eleva testosterona.

• Los niveles elevados de ácidos grasos libres

en el fluido folicular se asocian con mala

morfología del complejo cúmulos oocito,

dando lipotoxicidad y muerte celular.

Factor ovárico

OBESIDAD Y OVARIO

Factor ovárico

MELATONINA Y OVARIO

• La EDT es una enfermedad que se

caracteriza por focos de tejido endometrial

(glándulas y estroma) localizado fuera de la

cavidad uterina.

• Afecta al 40 -60% de las pacientes con

infertilidad.

• Mecanismos etiopatogénicos por los cuales

causa infertilidad son variados y no

completamente conocidos.

Factor ovárico

CALIDAD OVOCITICA Y ENDOMETRIOSIS

• Falla foliculogénesis y esteroideogénesis

• Alteración del pico de estradiol, producido por alteración de las células de la granulosa (cuerpos apoptóticos citoplasmáticos)

• Alteración de la madurez ovocitaria

Factor ovárico

CALIDAD OVOCITICA Y ENDOMETRIOSIS

En los estadíos iniciales se han corroborado

una serie de mecanismos moleculares

responsables de anormalidades endócrinas:

• Alteración de la calidad intrínseca del ovocito

• Alteración del pico de LH (síndrome del folículo luteinizado y no roto)

• Insuficiencia de la fase lútea

• Cambio de tipo inflamatorio en el medio ambiente folicular.

Factor ovárico

CALIDAD OVOCITICA Y ENDOMETRIOSIS

Human reprod update 2002; 8-95- 103.

• Se utilizaron ovocitos donados de pacientes

sin EDT a pacientes que padecen EDT y se

las comparó con pacientes s/ EDT que

reciben ovocitos de pacientes c/EDT.

• Cuando se realizaron ciclos de ovodonación

con óvulos provenientes de pacientes c /EDT

a pacientes receptoras s/EDT , la tasa de

implantación y calidad ovocitaria fueron

menores.

Factor ovárico

CALIDAD OVOCITARIA Y DONACION DE

OVOCITOS

Fértil estéril 2012; 98(3):591-598

• Es importante abordar todos los factores que pueden modificar y afectar al ovario.

• No olvidar el manejo interdisciplinario.

• Derivación oportuna a cada especialista.

• El aumentar los conocimientos sobre los mecanismos involucrados nos permitirá mejorar la calidad del oocito, redundando en mejores tasas de fecundación y calidad de embriones

Factor ovárico

CONCLUSIONES

Factor ovárico

¡MUCHAS

GRACIAS!