FALLA CARDIACA

DEFINICIONEstado fisiopatolgico en el cual una anormalidad de la funcin cardiaca es responsable de la falla del corazn para movilizar sangre a una tasa adecuada a los requerimientos del metabolismo tisular.Sndrome clnico complejo caracterizado por anormalidades de la funcin ventricular de regulacin neurohumoral que se acompaa de intolerancia al esfuerzo, retencin de fluidos y longevidad reducida.

EpidemiologaALTA PREVALENCIA:Envejecimiento de la poblacinMayor sobrevida en pacientes con patologa cardiacaALTA MORTALIDADCF III O IV: sobrevida al ao de 40 %50% de mortalidad a los 5 aos del diagnstico en ausencia de causa corregibleMortalidad del 11,5 % al ao en disfuncin diastlicaMortalidad del 29,8 % al ao en disfuncin sistlicaLIMITA CALIDAD DE VIDACAUSAS DE MUERTE: IC refractaria o muerte sbita

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

FORMAS DE FALLA CARDIACAPRECARGA VS POSTCARGA.( segn el tipo de sntomas que predomina)James Hope (1832): Postula que cuando falla el ventrculo para descargar su contenido, la sangre se acumula originando elevacin de las presiones en la aurcula y el sistema venoso, originando sntomas de congestin pulmonar, heptica y en extremidades inferiores.Mackenzie Postula que cuando falla el corazn para liberar la sangre en el sistema arterial el gasto cardiaco reducido origina una perfusin disminuida de rganos vitales.

La perfusin disminuida en el cerebro ocasionara confusin mental, en msculo esqueltico ocasionara debilidad y en rin ocasionara retencin de sodio y agua con aumento del fluido extracelular y finalmente ocasionara sntomas congestivos de la falla cardiacaSin embargo ambos mecanismos parecen operar en la mayora de pacientes con falla cardiaca crnica, excepciones se observan en pacientes con descompensacin aguda por ejemplo en un infarto de miocardio agudo masivo en la que se observa reduccin del gasto cardiaco y Shock cardiognico.

Falla ventricular derecha aguda secundaria a tromboembolismo pulmonar masivo ( TEP) masivo en quin el shock e inclusive la muerte puede sobrevenir por un gasto cardiaco inadecuado antes de que el fluido extracelular se acumule en forma suficiente como para producir congestin venosa sistmica (Forward failure) ESTA FORMA DE PRESENTACIN CONTRASTA CON LOS PACIENTES CON COR PULMONAR POR MLTIPLES EMBOLOS PULMONARES QUE GRADUALENTE ELEVAN LA PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR, EL LADO VENOSO DEL CORAZON Y EL SISTEMA VENOSOS. El Gasto cardiaco y la perfusin renal puede ser normal pero la retencin de fluido extracelular con hepatomegalia congestiva, edema de tobillos y ascitis puede ocurrir ( Backward failure)

Derecha vs. Izquierda ( Segn la localizacin de la disfuncin)La idea es que la sobrecarga de fluido se localiza detrs de una cmara especfica ( derecha o izquierda)Los sntomas secundarios a congestin pulmonar inicialmente predominan en pacientes con infarto ventricular izquierdo, hipertensin y enfermedad valvular mitral, ellos manifiestan falla cardiaca izquierda, sin embargo con el tiempo la acumulacin de fluido se generaliza y presentan edema, ascitis, hepatomegalia congestiva y efusin pleural , es decir exhiben falla cardiaca derecha

GASTO CARDIACO ALTO VS GASTO CARDIACO BAJOGasto cardiaco bajo en reposo caracteriza a las formas de falla cardiaca asociada a enfermedad cardiaca: cardiopata hipertensiva, isqumica, valvular, reumtica etc. Sin embargo existen una serie de condiciones con gasto cardiaco alto en reposo que ocasiona falla cardiaca: tirotoxicosis, fstulas arterio venosas, beriberi, anemia, enfermedad e Paget sea y embarazo.

FALLA CARDIACA SISTOLICA VS DIASTOLICAFalla cardiaca sistlica se caracteriza por un defecto en la expulsin de sangre por alteracin del estado inotrpico, es la forma ms familiar de insuficiencia cardiaca.Falla cardiaca diastlica se caracteriza por alteracin de la capacidad del ventrculo para aceptar sangre debido a: relajacin ventricular incompleta o retardada. como ocurre en las cardiopatas hipertrficas concntricas y/o restrictivas. La manifestacin clnica principal se relaciona a la elevacin del la presin de llenado ventricular causando congestin sistmica y pulmonar.

DIFERENCIAS ENTRE LA DISFUNCION DISTOLICA Y LA DISFUNCION SISTOLICA

MODELO NEUROHUMORALRECEPTORES CARDIACOS

ADRENORECEPTORES

ALFA BETA 20% 80%

ADRENORECEPTORES:

SITEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA RAAS HIPOPERFUSION HIGADO RENINA

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

ALDOSTERONA VASONSTRICCION BRADIQUININA

BLOQUEO ADRENERGICO1. Prevencin de la toxicidad por catecolamina: La activacin de los receptores promueve la disfuncin y muerte de los miocitos cardiacos.2. Reduccin de la isquemia miocrdica: La reduccin de la frecuencia cardiaca reduce la demanda de O2 y la distole prolongada aumenta el tiempo de perfusin coronaria.3. Reduccin de arritmias: El bloqueo beta reduce la automaticidad miocrdica con reduccin del potencial de accin

BLOQUEO ADRENERGICO:4. Efecto neuroendocrino:El bloqueo beta disminuye la liberacin de la renina con disminucin de la angiotensina II y de la vasoconstriccin con efecto menor sobre la liberacin de la aldosterona y subsiguiente retencin de sal y agua.

BLOQUEO RAAS1. Prevencin de la remodelacin ventricular :La inhibicin del RAAS cardiaco es la base del beneficio documentado de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en el remodelado ventricular despus de un infarto2. Reduccin del efecto txico directo de la angitensina II independiente de los efectos hipertensivos: Efectos que no fueron atenuados por el bloqueo beta pero s se consigui con el uso de un IECA: disfuncin diastlica, induccin de arritmias e isquemia subendocrdica.

Otros sistemas neurohumoralesArginina Vasopresina: La AVP esta elevada en aproximadamente dos veces el valor normal en pacientes con falla cardiaca.Este es un potente vasoconstrictor endgeno y sus niveles elevados tal vez causen vasoconstriccin y contribuyan a la hiponatremia a veces observada en falla cardiaca crnica avanzadaPptido atrial natriurtico. Su produccin se asocia a la presin de distensin que se ejerce sobre la aurculaEs una hormona contra reguladora que se opone a la vasoconstriccin y los efectos de retencin de sal de las catecolaminas, renina angiotensina aldosterona y vasopresina, por tanto protege de la sobrecarga y adicionalmente reduce la taquicardia por modulacin de los baroreceptores.

Factores precipitantes en la insuficiencia cardiaca1. Intolerancia a las restricciones dietticas2. Poca adherencia al tratamiento3. Hipertensin no controlada4. Arritmias cardiaca5. Factores ambientales y excesos emocionales: Cambios climticos extremos: Calor o humedad excesiva, crisis emocionales, fatiga extrema, ejercicio intenso y prolongado6. Terapia inadecuada7. infecciones pulmonares8. Infarto de miocardio9. Desordenes endocrinolgicos: Hipertiroidismo

SINTOMATOLOGIAA SINTOMAS

1. Disnea de esfuerzo. Disnea en relacin a una tarea especfica la cual la ha realizado por muchos aos y sin dificultad por ejemplo subir escaleras2.Ortopnea: disnea en posicin recumbente la cual es liberada al elevar la cabeza con algunas almohadas al igual que la disnea de esfuerzo el nmero de almohadas requeridos es importante desde que muchas personas normales prefieren dormir con la cabeza elevada.3.Disnea paroxstica nocturna. Disnea en forma de ataques paroximales que ocurren en la noche. paciente se despierta sbitamente con ansiedad y sofocacin. a diferencia de la ortopnea la cual se libera inmediatamente al sentarse el paciente, los ataques de DPN pueden requerir mas de 30 minutos para liberar del sntoma.

Ortopnea

por qu ocurre la DPN?A. Redistribucin lenta del fluido intersticialB. Elevacin sbita del volumen sanguneo y torxicoC. Reducido soporte adrenrgico durante el sueoD. Depresin nocturna normal del centro respiratorio el cual juega un rol mayor.

4. Fatiga, debilidad; sensacin de pesadez en piernas por inadecuada perfusin a msculos esquelticos.

6.Sntomas urinarios: Nocturia y en casos severos de falla cardiaca puede presentar oliguria

7.SNTOMAS CEREBRALES: Confusin, alteracin de la memoria, ansiedad, cefalea, insomnio, pesadillas, psicosis, desorientacin, delirio alucinaciones.8.Sntomas gastrointestinales: Anorexia, nausea, sensacin de llenura luego de las comidas, constipacin, dolor abdominal, distensin abdominal

HALLAZGOS FISICOS1.Signos de actividad adrenrgica aumentada: Palidez y frialdad de extremidades con cianosis.Diaforesis con taquicardia sinusalPresin arterial diastlica elevada2. Rales pulmonares: Crepitantes por trasudacin de fluido a los alvolos y roncantes y sibilantes por bronco espasmo y secrecin bronquial excesiva a predominio derecho.

3. Hipertensin venosa sistmica : Lmite superior normal de la presin venosa yugular es 4 cm. por encima del ngulo esternal a 45, presiones mayores se manifiestan como ingurgitacin yugular.4 Reflujo hepatoyugular5. Hepatomegalia congestiva

6. Edema y anasarca7. Efusin pleural a predominio del lado derecho8. Ascitis9. Enteropatia perdedora de protenas por congestin visceral10. Cardiomegalia : Se presenta en la mayora de pacientes con falla cardiaca crnica excepto en pericarditis constrictiva, infarto miocardio agudo etc.11.Sonido de galope S3 : Sonido proto diastlico que ocurre 0.13 a 0.16 segundos luego del segundo ruido cardiaco12Pulso alternas: Ritmo regular con alternancia de contracciones fuertes y dbiles

13. Fiebre de grado bajo < 38 por vasoconstriccin cutnea que altera la prdida de calor14. P2 acentuada por aumento de la presin pulmonar15. soplos sistlicos por regurgitacin mitral secundario a dilatacin ventricular.16.Caquexia cardiaca17. Respiracin de Cheyne Stokes: Respiracin cclica peridica de periodos de apnea e hiperventilacin. Asociado a depresin del centro respiratorio y falla ventricular izquierda

DIAGNOSTICO DE FALLA CARDIACA CONGESTIVA: Criterios de FraminghanCRITERIOS MAYORESDisnea paroxstica nocturna u ortopneaRales pulmonaresCardiomegaliaRitmo de galopeReflujo hepatoyugularIngurgitacin venosa en cuelloPresin venosa incrementada > 16 cm. de aguaTiempo circulatorio > 25 segundos.

CRITERIOS MENORES:EdemaTos nocturnaDisneaHepatomegaliaEfusin pleuralTaquicardia > 120/min.Capacidad vital disminuida en 1/3 del mximoMAYOR O MENOR: Prdida de peso > 4,5 Kg. en 5 das en respuesta al tratamiento.

CLASIFICACION FUNCIONAL: NYHA

Clase I: No limitacin. La actividad fsica ordinaria no causa fatiga disnea o palpitaciones.Clase II: Limitacin leve de la actividad fsica: La actividad fsica ordinaria causa fatiga, disnea o palpitaciones.Clase III: Limitacin marcada de la actividad fsica: La actividad fsica menor a la ordinaria causar sntomas con liberacin de los sntomas en reposo.Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica . Sntomas de falla congestiva estn presentes aun en reposo.

Estadios de la insuficiencia cardiacaSegn el American College of Cardiology y el American Heart Association se clasifican en cuatro estadios:Estadio A: Paciente con alto riesgo de IC en el futuro

Estadio B: Trastornos cardiacos estructurales sin sntomas de ningn grado

Estadio C: Sntomas de IC en el presente o en algn momento del pasado

Estadio D: enfermedad en estado avanzado que requiere apoyo hospitalario

RADIOGRAFIA DE TORAX1. Informacin concerniente a la naturaleza de la enfermedad subyacente.Paciente normal las bases son mejor perfundidas que los pices, conforme se eleva la presin auricular, venosa pulmonar y capilar pulmonar se desarrolla edema peri vascular e intersticial siendo mas prominente en las bases:Si la presin capilar pulmonarA. de 13 a 17 mm Hg : Los vasos de los pices se igualan en tamao a los de las basesB. de 18 a 25 mm Hg : Redistribucin de flujoC. excede los 25 mm Hg . Edema pulmonar intersticial

Imgenes pulmonares:1. Septal: Lneas de Kerley: Edema intersticial interlobular de densidad lineal y afilado

2. Peri vascular: Perdida de la forma de los vasos centrales y perifricos

3. Subpleural: Acumulacin de fluido entre el pulmn y la superficie pleural adyacente4. Edema alveolar: Concentracin de fluido alrededor de los hilios en patrn de Alas de mariposas

TRATAMIENTO: RECOMENDACIONES1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Reduccin de la mortalidad.2. Beta bloqueadores: Reduccin de la mortalidad3. Dieta hipo sdica.4. Oxigenoterapia: Pao2 > 60mmhg y Sat O2 > 90%.5. Postura 6. Inotrpicos: Digitalicos en caso de ICC CF II o III , ritmo de galope o dilatacin ventricular.7. Diurticos: alivio sintomtico8. Anticoagulacin profilctica: heparina9. Antiagregantes plaquetarios10. Anticoagulacin: FE < 30 %

Seale cul de los siguientes No es criterio mayor de Framingham para el diagnstico de insuficiencia cardiaca.1. Cardiomegalia2. Reflujo hepatoyugular3. disnea de esfuerzo4. Galope del tercer tono5. Crepitantes

En cul de estas posibles causas de insuficiencia cardiaca No es por aumento del gasto cardiaco?1. Tirotoxicosis2.Embarazo3. Anemia4. Fiebre 5. Taquiarritmia

Cul de los siguientes sistemas neurohormonales que estn activados en la insuficiencia cardiaca NO aumenta las resistencia vasculares sistmicas?1. Renina angiotensina2. Pptido natriurtico3. Hormona antidiurtica4. Actividad adrenrgica