Fármacos gastrointestinales I Fármacos gastrointestinales I farmacoterapia de la acidez gástrica, farmacoterapia de la acidez gástrica,

úlcera péptica y ERGEúlcera péptica y ERGE

Facultad de MedicinaFacultad de MedicinaDepartamento de fisiologíaDepartamento de fisiología

UEESUEESDra. LarreinagaDra. Larreinaga

Introducción Introducción

Las enfermedades acidopépticas son Las enfermedades acidopépticas son trastornos en los que el ácido trastornos en los que el ácido gástrico y la pepsina son factores gástrico y la pepsina son factores patogénicos necesarios.patogénicos necesarios.

Las barreras que impiden el reflujo Las barreras que impiden el reflujo del contenido gástrico al esófago del contenido gástrico al esófago constituyen la principal defensa de constituyen la principal defensa de este órgano.este órgano.

Factores que deben encontrarse balanceados

Factores agresivos

Ácido ClorhídricoPepsinaGastrina Helicobacter pylori Fase VagalAINES Tabaco

Defensas locales de la mucosa

Capa de mocoSecreción de bicarbonato Unión entre célulasProstaglandinasReposición de células c/48 h.Flujo sanguíneo

ReceptoresMuscarinicosM3-Fosf C-IP3

La gastrina-CCK-B-FosfC liberada Por la

Comida y distensiónGástrica.

ReceptoresH2, AdenilC

AMPC

La activación de receptoresH2 por la histamina estimulaLa adenilciclasa y aumenta

El AMPc, activando la bombaH+/K- ATPasa

La somatostatina 14, Sintetizada en cel.D

PH gástrico

La prostaglandina E2 yLa prostaciclina

Modulación farmacológica de la Modulación farmacológica de la secreción ácidasecreción ácida

Para prevenir la acción lesiva del ácido Para prevenir la acción lesiva del ácido sobre la mucosa gastrointestinal:sobre la mucosa gastrointestinal:

1.1. Inhibir la secreción acidaInhibir la secreción acida procedente de procedente de la célula parietal ( agentes la célula parietal ( agentes antisecretores)antisecretores)

2.2. Neutralizar el acidoNeutralizar el acido una vez secretado a una vez secretado a la luz gástrica (antiácidos)la luz gástrica (antiácidos)

3.3. Proteger la mucosa gástricaProteger la mucosa gástrica ( protectores ( protectores de la mucosa)de la mucosa)

Antisecretores Antisecretores

tienen la capacidad en tienen la capacidad en común de común de disminuir la disminuir la secreción de secreción de hidrogeniones por hidrogeniones por parte de la célula parte de la célula parietal.parietal.

Inhibiendo la bomba Inhibiendo la bomba H+/K-ATP asaH+/K-ATP asa

O por bloqueo de O por bloqueo de receptores H2 de receptores H2 de histaminahistamina

Inhibidores de la bomba Inhibidores de la bomba H+/K- ATPasaH+/K- ATPasa

Son Son bases débilesbases débiles que que en ambiente acido se en ambiente acido se protonizan y quedan protonizan y quedan atrapadas se atrapadas se convierten en convierten en derivados derivados sulfonamidossulfonamidos capaces capaces de formar de formar enlaces enlaces covalentescovalentes inhibiendo inhibiendo la capacidad de la capacidad de formar protonesformar protones

INHIBIDORES DE ATPasa H+ K+ INHIBIDORES DE ATPasa H+ K+ DEPENDIENTEDEPENDIENTE

Lanzoprazol, Omeprazol, Lanzoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, esomeprazol, Pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol.rabeprazol.

Derivados del bencilimidazolDerivados del bencilimidazol MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN: Inhibe la : Inhibe la

actividad de la bomba de protones actividad de la bomba de protones de la célula parietal gástrica.de la célula parietal gástrica.

FARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA

Se absorben bien por vía oral, administrados antes de las Se absorben bien por vía oral, administrados antes de las comidas .comidas .

La máxima concentración plasmática se alcanza en 1 –2 La máxima concentración plasmática se alcanza en 1 –2 horashoras

Se unen a las proteínas plasmáticas en porcentajes Se unen a las proteínas plasmáticas en porcentajes elevados (albúmina – alfa-1-glucoproteínas)elevados (albúmina – alfa-1-glucoproteínas)

Metabolizados por enzimas microsomales hepáticas Metabolizados por enzimas microsomales hepáticas (citocromos P450, CYP2C19(citocromos P450, CYP2C19

Se eliminan por la orina en metabolitosSe eliminan por la orina en metabolitos

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

Actúan selectivamente inhibiendo la H+-Actúan selectivamente inhibiendo la H+-K+-ATPasa.K+-ATPasa.

Son profarmacos que se transforman en su Son profarmacos que se transforman en su forma activa en los canalículos secretor de forma activa en los canalículos secretor de las células parietales, donde inhibe la las células parietales, donde inhibe la enzima.enzima.

Tanto el Omeprazol como el lansoprazol Tanto el Omeprazol como el lansoprazol posee actividad antimicrobiana frente a posee actividad antimicrobiana frente a Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

ACCIONES FARMACOLÓGICASACCIONES FARMACOLÓGICAS

Suprimen la secreción ácida gástrica durante Suprimen la secreción ácida gástrica durante largos períodos de tiempolargos períodos de tiempo

Aceleran la cicatrización de las úlceras Aceleran la cicatrización de las úlceras duodenales,duodenales, hecho que no ocurre con las úlceras hecho que no ocurre con las úlceras gástricasgástricas

Pueden modificar la microflora gástrica por la Pueden modificar la microflora gástrica por la disminución del volumen y la acidez del jugo disminución del volumen y la acidez del jugo gástricogástrico

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

LANZOPRAZOLLANZOPRAZOL• Aumento Aumento de eosinófilos, de eosinófilos,

triglicéridos, enzimas triglicéridos, enzimas hepáticas.hepáticas.

• OMEPRAZOLOMEPRAZOL Artralgias, debilidad Artralgias, debilidad

muscular, muscular, mialgiasmialgias

PANTOPRAZOLPANTOPRAZOL• Edemas periféricosEdemas periféricos, ,

fiebre, fiebre, mialgias,mialgias, depresiones, aumento depresiones, aumento de triglicéridosde triglicéridos

Efectos generalesEfectos generales

• CefaleasCefaleas• FlatulenciaFlatulencia, diarrea y , diarrea y

estreñimientoestreñimiento• Dolor abdominalDolor abdominal• Prurito y erupciones Prurito y erupciones • AlergiasAlergias• Aumento de Aumento de

transaminasastransaminasas• Confusión mentalConfusión mental• Mareos, insomnio,Mareos, insomnio,

parestesias y vértigosparestesias y vértigos

INDICACIONES TERAPÉUTICASINDICACIONES TERAPÉUTICAS

Tratamiento y prevención de recidivas de Tratamiento y prevención de recidivas de úlceras gástricas y duodenalesúlceras gástricas y duodenales..

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujo

Síndrome de Zollinger-EllisonSíndrome de Zollinger-Ellison

Tratamiento y prevención de recaídas en Tratamiento y prevención de recaídas en la esofagitis por reflujola esofagitis por reflujo ( principal ( principal indicación indicación pantoprazolpantoprazol ) )

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Pacientes alérgicosPacientes alérgicos NoNo uso en uso en embarazo y lactanciaembarazo y lactancia, ni en , ni en

niños pequeñosniños pequeños No uso en Insuficiencia hepática y renalNo uso en Insuficiencia hepática y renal

PRECAUCIONES:PRECAUCIONES:• Descartar proceso malignoDescartar proceso maligno• Vigilar enzimas hepáticas, si se utiliza Vigilar enzimas hepáticas, si se utiliza

lanzoprazollanzoprazol• No uso en niñosNo uso en niños• No uso por periodo prolongadosNo uso por periodo prolongados

DOSIS Y DÍAS DE ADMINISTRACIÓNDOSIS Y DÍAS DE ADMINISTRACIÓN

FÁRMACOFÁRMACO DOSISDOSIS VÍA DE VÍA DE ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN

OmeprazolOmeprazol 20mg/24h/hasta 12 20mg/24h/hasta 12 mesesmeses

40mg/24h40mg/24h

40mg/24h40mg/24h

OralOral

Infusión IV lenta Infusión IV lenta (20min)(20min)

LansoprazolLansoprazol 30mg/24h/30mg/24h/4sem4sem OralOral

PantoprazolPantoprazol 20mg/24h/20mg/24h/4sem4sem

40mg/12h40mg/12h

40mg/24h (< 8 sem)40mg/24h (< 8 sem)

Oral (EPR)Oral (EPR)

Oral (H.P)Oral (H.P)

IV lentaIV lenta

ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORIERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI

La infección La infección gástrica gástrica por la bacteria H. por la bacteria H. PyloriPylori, subyace en la , subyace en la mayoría de los casos mayoría de los casos de úlcera pépticade úlcera péptica

H. Pylori es capaz de H. Pylori es capaz de facilitar la residencia facilitar la residencia gástrica, gástrica, inducir la inducir la lesión en la mucosalesión en la mucosa y y evitar los factores de evitar los factores de defensa del huéspeddefensa del huésped

Terapéutica de la infección por Terapéutica de la infección por H. pyloriH. pylori

Triple tratamiento por 14 días: Triple tratamiento por 14 días: inhibidor de la bomba de protón + inhibidor de la bomba de protón + claritromicina 500 mg+ amoxicilina 1 claritromicina 500 mg+ amoxicilina 1 gr dos veces al día.gr dos veces al día.

PAUTAS DE TRATAMIENTOPAUTAS DE TRATAMIENTO

Omeprazol 20mgOmeprazol 20mg / /12hr12hr ó lansoprazol 30 ó lansoprazol 30 mg/12hr mg/12hr ++ Amoxicilina 1gr c/12 hrAmoxicilina 1gr c/12 hr ++ Claritromicina 500mg cada 12 horasClaritromicina 500mg cada 12 horas durante 1 semana (fracaso en un 15 – durante 1 semana (fracaso en un 15 – 20%).20%).

Ranitidina 300mgRanitidina 300mg ++ Amoxicilina 1gr/12hrAmoxicilina 1gr/12hr + + Claritromicina 500 mg/12 hr. Por 7 díasClaritromicina 500 mg/12 hr. Por 7 días..

Antagonistas H2Antagonistas H2 Disminuyen la Disminuyen la

secreción ácida secreción ácida bloqueando la bloqueando la estimulación gástrica estimulación gástrica inducida por la inducida por la histamina.histamina.

Empleados en la Empleados en la actualidad: actualidad: Cimetidina, Cimetidina, Famotidina, Famotidina, Nizatidina, Ranitidina, Nizatidina, Ranitidina, Roxatidina.Roxatidina.

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

Absorción: se Absorción: se absorben bien absorben bien administrados por administrados por vía vía oraloral

Biotransformación: Biotransformación: metabolismo hepáticometabolismo hepático

Excreción: renalExcreción: renal

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

Inhiben la secreción estimulada por la histamina Inhiben la secreción estimulada por la histamina y la gastrina y reducen la secreción ácida y la gastrina y reducen la secreción ácida estimulada por la acetilcolina.estimulada por la acetilcolina.

el volumen del jugo gástrico y [ H+ ]el volumen del jugo gástrico y [ H+ ]

la secreción de pepsina y la de factor la secreción de pepsina y la de factor intrínseco de Castle.intrínseco de Castle.

EFECTOS ADVERSOS GENERALESEFECTOS ADVERSOS GENERALES

FlatulenciaFlatulencia Alteración del ritmo Alteración del ritmo

intestinalintestinal VértigoVértigo Prurito, AlergiasPrurito, Alergias Fiebre, Fiebre, MialgiasMialgias Nefritis intersticial Nefritis intersticial

(muy infrecuente)(muy infrecuente) Hepatopatía reversibleHepatopatía reversible

Confusión mentalConfusión mental Efecto de reboteEfecto de rebote ToleranciaTolerancia TrombocitopeniaTrombocitopenia Leucopenia con Leucopenia con

agranulocitosis,agranulocitosis, pancitopeniapancitopenia

EFECTOS ADVERSOS ESPECIFICOSEFECTOS ADVERSOS ESPECIFICOS

FÁRMACOFÁRMACO Efectos específicosEfectos específicos

CimetidinaCimetidina Antiandrogénicos (Antiandrogénicos (ginecomastia, galactorrea)ginecomastia, galactorrea)

Inh. Citocromo p450, Neutropenias – anemiasInh. Citocromo p450, Neutropenias – anemias

Trombocitopenia, Trombocitopenia, ArritmiasArritmias

FamotidinaFamotidina Desorientación pesadillas, alucinacionesDesorientación pesadillas, alucinaciones

NizatidinaNizatidina Sudación, urticaria, hiperuricemia, dermatitisSudación, urticaria, hiperuricemia, dermatitis

RanitidinaRanitidina Cefaleas, Cefaleas, ginecomastiaginecomastia, , hepatitis (con o sin ictericia),hepatitis (con o sin ictericia), mielosupresión en transplantados con medula ósea, Crisis mielosupresión en transplantados con medula ósea, Crisis de porfiriade porfiria

RoxatidinaRoxatidina Taquicardia o bradicardiaTaquicardia o bradicardia

USOS CLINICOSUSOS CLINICOS

Úlcera gástrica y duodenalÚlcera gástrica y duodenal Úlcera por estrés de pacientes quirúrgicosÚlcera por estrés de pacientes quirúrgicos Traumatismo craneoencefálicoTraumatismo craneoencefálico Síndrome de Zollinger- EllisonSíndrome de Zollinger- Ellison Reflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágico Prevención de gastropatías por AINEPrevención de gastropatías por AINE Preoperatorio de pacientes con riesgo de Preoperatorio de pacientes con riesgo de

aspiración ácida (Sdme. De Mendelson)aspiración ácida (Sdme. De Mendelson) Hernias de hiatoHernias de hiato Esófago de BarretEsófago de Barret

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Casos de hipersensibilidadCasos de hipersensibilidad PRECAUCIONES:PRECAUCIONES:

Excluir la posibilidad de enfermedad malignaExcluir la posibilidad de enfermedad maligna Ajustar dosis en pacientes con IRAjustar dosis en pacientes con IR Administración IV lenta, sobre todo en Administración IV lenta, sobre todo en

cardiópatascardiópatas La suspensión del tratamiento debe hacerse La suspensión del tratamiento debe hacerse

paulatinamente para evitar efecto de rebote o paulatinamente para evitar efecto de rebote o recaídasrecaídas

No uso en embarazadas o en periodo de No uso en embarazadas o en periodo de lactancia (causa-efecto)lactancia (causa-efecto)

DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓNDOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

FármacoFármaco DosisDosis Vía de Vía de administraciadministraci

ónón

CimetidinaCimetidina 400 – 800mg / 12h / 4-8sem400 – 800mg / 12h / 4-8sem

200mg/4-6h (máx 2g)200mg/4-6h (máx 2g)OralOral

IV, IMIV, IM

FamotidinFamotidinaa

40mg/ 24h / 4 sem40mg/ 24h / 4 sem

20mg/ 12h/ 4sem (dosis de mant)20mg/ 12h/ 4sem (dosis de mant)

20mg/12h20mg/12h

OralOral

OralOral

IntravenosaIntravenosa

NizatidinaNizatidina 300mg/24h /8 semanas300mg/24h /8 semanas

150mg/12h / 8 semanas150mg/12h / 8 semanasOralOral

RanitidinaRanitidina 150mg/ 12h150mg/ 12h /4 – 6 semanas Ó /4 – 6 semanas Ó 150mg/24h (*)150mg/24h (*)

50mg/ 6 – 8 h / 20 ml50mg/ 6 – 8 h / 20 ml

50 mg/ 6 – 8 h50 mg/ 6 – 8 h

50mg/ 6 – 8 h50mg/ 6 – 8 h

OralOral

OralOral

IV lenta (2min)IV lenta (2min)

IMIM

RoxatidinaRoxatidina 75mg/12h75mg/12h

150mg/ 24h /4 – 6 sem150mg/ 24h /4 – 6 semOralOral

ANTIÁCIDOSANTIÁCIDOS

Son compuestos que Son compuestos que neutralizan la acidez neutralizan la acidez gástrica reaccionando con el HCL gástricogástrica reaccionando con el HCL gástrico y elevando el pH del estomago. y elevando el pH del estomago.

Aumentan el volumen del jugo gástricoAumentan el volumen del jugo gástrico secretado e indirectamente secretado e indirectamente disminuyen la disminuyen la actividad de la pepsina.actividad de la pepsina.

Alivian el dolor de las úlceras,Alivian el dolor de las úlceras, pero no pero no favorecen la cicatrización en impiden las favorecen la cicatrización en impiden las recaídasrecaídas

ANTIÁCIDOSANTIÁCIDOS

Su efecto suele Su efecto suele durar 2 – 3 horas.durar 2 – 3 horas. Los compuestos de aluminio Los compuestos de aluminio

lentifican la motilidad gástrica. En lentifican la motilidad gástrica. En general, aumentan la presión del general, aumentan la presión del esfínter esofágico inferior.esfínter esofágico inferior.

ANTIÁCIDOSANTIÁCIDOS

Se dividen en 2 grupos:Se dividen en 2 grupos:• Absorbibles o sistémicos:Absorbibles o sistémicos:

• Bicarbonato sódicoBicarbonato sódico• Citrato sódicoCitrato sódico• Fosfatos alcalinosFosfatos alcalinos

• No absorbiblesNo absorbibles• Derivados de aluminioDerivados de aluminio• Derivados de calcioDerivados de calcio• Derivados de magnesio (hidróxido, trisilicato, Derivados de magnesio (hidróxido, trisilicato,

magaldrato, amalgato, almasilato)magaldrato, amalgato, almasilato)

Fármacos que incrementan la Fármacos que incrementan la defensa de la mucosadefensa de la mucosa

Análogos de la prostaglandina: Análogos de la prostaglandina: MisoprostolMisoprostol ( análogo sintéticos de la ( análogo sintéticos de la prostaglandina E1)prostaglandina E1)

Dosis usual para Dosis usual para profilaxia de úlcerasprofilaxia de úlceras es de es de 200 µg 4 v/día.200 µg 4 v/día.

Efectos adversos: diarrea, dolor Efectos adversos: diarrea, dolor abdominal y cólicos (30% de abdominal y cólicos (30% de pacientes)pacientes)

Sucralfato Sucralfato

Además de Además de inhibir la hidrólisis de inhibir la hidrólisis de proteínas de la mucosa por la proteínas de la mucosa por la pepsina,pepsina, puede tener efectos puede tener efectos citoprotectores adicionales, que citoprotectores adicionales, que incluyen incluyen estimulación local de estimulación local de prostaglandinas y factor de prostaglandinas y factor de crecimiento epidérmicocrecimiento epidérmico..

Útil para Útil para profilaxis de ulceras por profilaxis de ulceras por estrésestrés

SucralfatoSucralfato

DosisDosis: : 1 gr. 4 v/día1 gr. 4 v/día ó 1 gr. 2 v/día (de ó 1 gr. 2 v/día (de sostén) 1 hora sostén) 1 hora antes de las antes de las comidas.comidas.

Efectos adversos:Efectos adversos:

EstreñimientoEstreñimiento contraindicaciones:contraindicaciones:

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

Enfermedad por reflujo Enfermedad por reflujo gastroesofágico gastroesofágico

En USA 1:5 adultos En USA 1:5 adultos con síntomas de con síntomas de pirosis o pirosis o regurgitación 1v/sregurgitación 1v/s

Puede causar Puede causar esofagitis erosiva esofagitis erosiva grave, metaplasia grave, metaplasia de Barret con de Barret con riesgo de riesgo de adenocarcinomaadenocarcinoma..

Enfermedad por reflujo Enfermedad por reflujo gastroesofágicogastroesofágico

Los índices de Los índices de cicatrización con cicatrización con inhibidores de la inhibidores de la bomba de protón son bomba de protón son entre entre 80-90%80-90% durante durante 4-8 semanas4-8 semanas..

El RGE es un El RGE es un padecimiento padecimiento crónicocrónico

Dosis: Dosis: Omeprazol Omeprazol 20/40 mg 2v/día20/40 mg 2v/día

Pantoprazol 40/80mg Pantoprazol 40/80mg 2v/día2v/día

Enfermedad ulcerosa pépticaEnfermedad ulcerosa péptica

Por un Por un desequilibrio entre desequilibrio entre los factores de los factores de defensadefensa de la de la mucosa mucosa (bicarbonato, (bicarbonato, mucina, mucina, prostaglandina, prostaglandina, oxido nítrico y oxido nítrico y otros péptidos).otros péptidos).

Enfermedad ulcerosa pépticaEnfermedad ulcerosa péptica

Contribuyen a la lesión:Contribuyen a la lesión: Concentraciones mas bajas de acido.Concentraciones mas bajas de acido. Una defensa débil de la mucosa.Una defensa débil de la mucosa. Producción reducida de bicarbonato.Producción reducida de bicarbonato. H. pylori y medicamentos exógenos H. pylori y medicamentos exógenos

como los AINEScomo los AINES..

Enfermedad ulcerosa pépticaEnfermedad ulcerosa péptica

Tratamiento :Tratamiento : El El pantoprazol o el pantoprazol o el

Lansoprazol I.VLansoprazol I.V es es el tratamiento de el tratamiento de elección en elección en pacientes con pacientes con úlceras agudas con úlceras agudas con hemorragia.hemorragia.

Tratamiento Tratamiento estándar:estándar:

CimetidinaCimetidina: 800mg : 800mg al acostarse óal acostarse ó

LansoprazolLansoprazol 15 mg 15 mg al día óal día ó

MisoprostolMisoprostol 200 µg 200 µg 4 v/día4 v/día

Gracias…Gracias…