FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPIDEMIAS1. Cules son los valores normales de los lpidos del organismo?

Programa Nacional en Educacin en Colesterol: Guas de Tratamiento en AdultosDeseableLmite a elevadoElevado

Colesterol total240 mg/dL

Colesterol LDL160 mg/dL

Colesterol HDLVaronesMujeres>40 mg/dL>50 mg/dL

>60 mg/dL

Triglicridos200 mg/dL

2. Cmo es el metabolismo de las lipoprotenas?Las lipoprotenas son partculas formadas por una fraccin proteica denominada apolipoprotenas (Apo) y una fraccin lipdica cuya funcin es la de solubilizar y transportar lpidos en el plasma.Metabolismo QuilomicronesSe forman en el intestino y portan triglicridos provenientes de la dieta, colesterol no esterificado y steres de colesterol.Estos quilomicrones, muy ricos en triacilgliceroles, contienen apoproteinas A y apoB-48, una apoprotena exclusiva de los quilomicrones. Sin embargo, estos quilomicrones, llamados quilomicrones nacientes, todava no contienen Apo C-II. Los quilomicrones nacientes son secretados por las clulas intestinales y son transportados por el conducto linftico hasta la circulacin general. En la corriente sangunea los quilomicrones adquirirn las Apoprotenas C-II y Apo E. La apolipoproteina C-II, ya formando parte de los quilomicrones, activa a la Lipoprotena lipasa, enzima de las clulas endoteliales de los capilares sanguneos, la cual cataliza la hidrolisis de los TAG de los quilomicrones. Los cidos grasos y el glicerol liberados son captados por las clulas adiposas, musculares y de otros tejidos vecinos a los capilares donde la enzima realiza su accin. El glicerol tambin es utilizado en gran medida por el hgado y los riones ser incorporado en la glicolisis. La hidrolisis de las grasas neutras de los quilomicrones provoca tambin la liberacin de las Apo A y Apo C-II y la perdida de tamao de los quilomicrones, que se convierten ahora en quilomicrones remanentes, con una proporcin relativamente alta de colesterol, que sern captados por el hgado. La captacin heptica de los quilomicrones remanentes se basa en una endocitosis mediada por receptores en la superficie del hepatocito para la ApoE presente en los quilomicrones. Es de observar que en todo este proceso los quilomicrones han actuado como medio de transporte de los componentes de los lpidos de la dieta, desde las clulas intestinales hasta los tejidos perifricos como el tejido adiposo y el tejido muscular, incluyendo el corazn, cuya actividad depende en gran medida (hasta un 80 % en ciertas condiciones fisiolgicas) de la oxidacin de cidos grasos.

VLDLSe forma en el hgado, contiene 52% de triglicridos y 22% de colesterol libre y esterificado. En el hepatocito, los cidos grasos que no siguen la va oxidativa son esterificados pasando a formar parte de los triglicridos. Los triglicridos junto a los steres de colesterol pasan a formar parte de las VLDL que alcanzan el torrente circulatorio.En la sangre, las VLDL son objeto de intercambios metablicos, mediante los cuales ceden Apo C y Apo E a las HDL.En la pared de los vasos sanguneos de los tejidos adiposos y muscular, las VLDL interaccin con LPL, liberando triglicridos. Una porcin remanente de VLDL son captados por el hgado y la otra sigue descomponiendo sus triglicridos, transformndolos en LDL. LDLLa nica apoproteina presente en la superficie de las LDL es la Apo B-100, que, debido a los cambios estructurales en la conversin VLDL a IDL a LDL, expone un dominio que puede interactuar con receptores de LDL (receptores de ApoB-100) en los tejidos extrahepticos y en el hgado. La unin de LDL con su receptor en la superficie de las clulas hepticas inicia un proceso de endocitosis, (endocitosis mediada por receptores), con la formacin de un endosoma. Cambios de pH provocan la disociacin del receptor, el cual regresa a la membrana, mientras el endosoma se fusiona con un lisosoma cuyas enzimas catalizan la hidrolisis de esteres de colesterol y otros lpidos, as como de las protenas presentes en la LDL. El colesterol, los cidos grasos y los aminocidos liberados son utilizados en el metabolismo celular. El colesterol puede ser usado para la formacin de membranas o puede ser resterificado para su almacenamiento, en una reaccin catalizada por la ACAT (Acyl CoA Colesterol Acil Transferasa).Si se analiza todo el proceso de transformacin de estas lipoprotenas, puede observarse que el transporte de los lpidos sintetizados por el hgado, o que llegan a l a travs de los quilomicrones remanentes, han sido redistribuidos a los tejidos extrahepticos a travs del sistema VLDL-IDL-LDL: las VLDL les proporcionan a estos tejidos grasas neutras, las IDL son lipoprotenas de transicin TAG/colesterol y las LDL aportan colesterol proveniente del principal rgano de sntesis (el hgado) a aquellos tejidos extrahepticos que puedan requerirlo, independientemente de que posean capacidad de sntesis de colesterol o no.

HDLLas HDL son sintetizadas en el hgado y en el intestino delgado. Son las lipoprotenas con mayor contenido proteico, el cual alcanza alrededor de un 50 % del peso de la partcula. Entre sus protenas destacan la Apo A1, la ApoE y la Apo C-II. De hecho, las HDL actan como transportadores de ApoE y Apo C-II desde su lugar de sntesis en el higado hacia el plasma, haciendolas accesible a otras lipoprotenas. La Apo A-1 es la principal protena de la HDL, y activa a la LCAT, una enzima asociada a la HDL. El principal componente lipdico de las HDL son los fosfolipidos (35 % del peso), y la LCAT (Lecitina Colesterol Acil Transferasa) cataliza la transferencia de grupos acilos desde la lecitina (fosfatidil colina) al colesterol proveniente de las membranas celulares de los tejidos extrahepaticos, de IDL y de quilomicrones remanentes, produciendo steres de colesterol que se disuelven en el ncleo de la HDL, convirtindola en HDL2 y HDL3, ricas en colesterol. Debido a que el hepatocito posee receptores para la Apo A1, principal protena de las HDL, estas lipoprotenas enriquecidas en colesterol son captadas por los hepatocitos, por lo que el efecto neto es un traslado de colesterol desde los tejidos perifricos hasta el hgado (transporte reverso de colesterol). El hgado excreta el exceso de colesterol como sales biliares. Por ello, al colesterol asociado a la HDL se le denomina Colesterol bueno, porque es el colesterol que ha sido recogido en los tejidos y que ser llevado al hgado para su excrecin.

3. Cul es la fuente de las lipoprotenas y qu importancia tienen en el organismo?

QuilomicronesDerivaban de las grasas dietarias (exgenas) absorbidas en el intestino, y se forman en el epitelio intestinal. Estas partculas consisten sobre todo en triglicridos (98% de su peso) con colesterol y una sola apolipoprotena, la B-48.Entran en el torrente sanguneo a travs de los vasos linfticos. La lipasa de lipoprotenas, que se encuentra en la pared interior de los capilares sanguneos, hidroliza los triglicridos, liberando cidos grasos. Estos entran en el tejido adiposo, donde se almacenan, y en los msculos, donde se utilizan como combustible.

VLDLLas lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) son partculas de gran tamao ricas en triacilglicridos que se producen en el hgado a partir de la grasa endgena, a diferencia de los quilomicrones, que transportan grasa exgena. Las VLDL son los principales portadores de triacilglicridos que tambin son elaborados por la lipasa de lipoprotenas y proporcionan cidos grasos a los tejidos adiposo y muscular. Contienen la cantidad ms alta de triglicridos y se considera un tipo de colesterol malo, debido a que ayuda a que el colesterol se acumule en las paredes de las arterias. LDLLas lipoprotenas de baja densidad (LDL) son los productos finales del metabolismo de las VLDL.Cerca del 60-80 por ciento del colesterol plasmtico es transportado por las LDL. Los valores medios de LDL varan entre distintas poblaciones debido a factores genticos y ambientales, siendo sin embargo la alimentacin el principal factor determinante de estos valores. Si bien es necesario que exista el colesterol LDL para que ste llegue a todos los rganos, es tambin,importante que se encuentre dentro de valores normales (menos de 130mg/dl tanto en hombres como en mujeres), para evitar que el exceso de colesterol se deposite, por ejemplo, en las paredes de las arterias en forma de ateromas que impiden la buena circulacin de sangre y por ende, el buen funcionamiento del sistema cardiovascular.Al mantener el colesterol LDL o malo dentro de valores normales, disminuyen las probabilidades de padecer de un infarto de miocardio.A las lipoprotenas de baja densidad (LDL) se les llama colesterol malo :

Por si mismas no tienen efecto nocivo, su funcin es transportar colesterol a los tejidos de nuestro organismo pero si se encuentran en exceso pueden acumularse en las paredes de venas y arterias. Contienen mucha ms grasa que protenas La grasa que contienen se adhiere a la elastina de las paredes venosas favoreciendo la ateroesclerosis HDLLas lipoprotenas de alta densidad (HDL) transportan el 15-40 por ciento del colesterol del plasma. Probablemente se forman en el torrente circulatorio a partir de precursores generados en el hgado y en el intestino. La principal apolipoprotena de las HDL es apoA-1. En los seres humanos, las LDL conducen el colesterol al hgado, y las HDL pueden transferirlo a otras partculas LDL lipoproteicas. Existen pruebas de que las HDL protegen activamente las paredes de los vasos sanguneos (Consenso del NIH, 1993). No se sabe si la manipulacin de los niveles de HDL a travs de la alimentacin afecta al desarrollo de la aterosclerosis.

A las lipoprotenas de alta densidad se les llama colesterol bueno porque:

* Proporcionalmente contienen ms protenas que grasas. * Las protenas que contienen son afines al colesterol y grasas que puedan encontrarse circulando en la sangre, de tal manera que al ir circulando por el torrente sanguneo, pueden recolectar el colesterol y grasas que se encuentren en la sangre y transportarlas al hgado y as evitan que la grasa se acumule en las paredes de las venas y arterias formando placas que paulatinamente van tapando las venas y arterias (arterioesclerosis). * Activan la eliminacin de colesterol viejo para la formacin de membranas celulares. * En cierta medida limpian el sistema circulatorio de la grasa que ya se encontraba acumulada en las paredes de arterias y venas.

4. Cmo prevenir la alteracin del perfil lipdico?Alimentacin

Como sabemos, una de las principales fuentes de colesterol proviene de la dieta. Por lo tanto, una dieta adecuada se va a establecer teniendo en cuenta una serie de puntos:

Reducir al mximo los alimentos con exceso de colesterol como pueden ser los huevos, mantequilla, embutidos, vsceras, carnes de cerdo, buey, cordero y caza, mariscos, quesos curados y semicurados y la leche entera. Reducir el consumo de grasas saturadas procedentes de carnes rojas y ciertos aceites vegetales como el de palma o el de coco. Fomentar el consumo de alimentos ricos en grasas insaturadas, ya sean monoinsaturadas como el aceite de oliva; o poliinsaturadas (cidos grasos omega-3 y omega-6) pincipalmente en pescados grasos, frutos secos y aceites vegetales como el de girasol o el de soya. Estas grasas insaturadas tienen la virtud de disminuir los niveles sanguneos del colesterol LDL aumentando sin embargo los niveles del colesterol HDL.

Sobrepeso y obesidad.Como objetivo inicial, reduccin del peso corporal aproximadamente en un 10% en un perodo de 6 meses, utilizando todas las herramientas al alcance: dieta hipocalrica, incremento de la actividad fsica, tcnicas de modificacin del comportamiento, tratamiento farmacolgico e incluso ciruga baritrica en casos de obesidad mrbida.Actividad fsica regularDebe formar parte integral de la reduccin del riesgo de ECV, con independencia del grado de sobrepeso. Se recomienda un objetivo mnimo de 30 min, 3 o 4 das a la semana. Los pacientes de alto riesgo precisarn de supervisin mdica antes de iniciar una actividad programada.

Abandono del consumo del tabacoSe debe informar al paciente de los peligros que entraa la persistencia del hbito tabquico y ofrecerle la posibilidad de utilizar todos los recursos sanitarios para que el tratamiento sea coste-efectivo, desde tcnicas de apoyo de modificaciones conductuales hasta tratamientos farmacolgicos (bupropin, chicles, inhaladores o parches de nicotina, etc.).Control de la hipertensin arterialEn los pacientes de alto riesgo con lesin de rganos diana o ECV clnica, el objetivo del tratamiento es reducir la presin arterial hasta cifras inferiores a 130/85 mmHg.Para personas con mltiples factores de riesgo y previsin de EC inferior al 20% a los 10 aos, el consenso del ATP-III sita el objetivo lipdico, basado en las concentraciones de cLDL, en menos de 130 mg/dl, de modo que el tratamiento deber iniciarse cuando las concentraciones de cLDL sean iguales o superiores a 130 mg/dl. Para personas con mltiples factores de riesgo y proyecciones de riesgo coronario a los 10 aos inferiores al 10%, el objetivo de cLDL sigue siendo menos de 130 mg/dl, pero se permite diferir el tratamiento farmacolgico hasta que las concentraciones de cLDL sean iguales o superiores a 160 mg/dl.5. Cundo est indicado el uso de frmacos en el manejo de las dislipidemias?En pacientes con dislipidemia, las modificaciones del estilo de vida son indispensables, sin embargo, puede resultar casos resultan insuficientes para alcanzar las concentraciones deseados de lpidos de acuerdo al nivel de riesgo cardiovascular y por lo tanto, el tratamiento farmacolgico es necesario. Tambin se recomienda explicar las posibles reacciones adversas y costo.

El tratamiento farmacolgico de la dislipidemia desempea un papel decisivo en el tratamiento del riesgo cardiovascular mejorando el perfil de lpidos, retardando la progresin de la aterosclerosis, estabilizando placas propensas a la ruptura, disminuyendo el riesgo de trombosis arterial y mejorando el pronstico cardiovascular.

Los medicamentos empleados en el tratamiento de las dislipidemias son: 1. Estatinas . (Inhibidores de la HMG CoA Reductas a) 2. Fibratos (Derivados del cido fbrico) 3. Ezetimiba 4. Secuestrantes de cidos biliares 5. Niacina 6. Acido g rasos Omeg a-3

BIBLIOGRAFA Katzung B. Farmacologia basica y clinica. 1st ed. Mexico: McGrawHill; 2013. Rubio M, Moreno C, Cabrerizo L. Guas para el tratamiento de las dislipemias en el adulto: Adult Treatment Panel III (ATP-III). Endocrinologa y Nutricin. 2004;51(5):254--265. 2. Alcocer Daz L, Garca de Len A. Gua de tratamiento farmacolgico de dislipidemias para el primer nivel de atencin. Secretaria de Salud UNAM. 2014.