FASES Y EVIDENCIAS DE LA NEURORREHABILITACION EN EL

ICTUS

Gemma Más SeséHospital la Pedrera. Denia (Alicante)

SITUACIÓN ACTUAL

• Segunda causa de mortalidad en la población general• Primera causa de discapacidad permanente en el adulto• Segunda causa de demencia• Incidencia: 150/100.000 hab/año

RIP: 20%

44% Situación de Dependencia

Funcional

70.000 pac/año

2030: Aumentará la prevalencia 25%

CONSECUENCIAS DEL ICTUS

DÉFICITS

LIMITACIÓN EN LA ACTIVIDAD

RESTRICCIÓN DELA PARTICIPACIÓN

ALTERACIÓN NIVEL CONCIENCIAALTERACIÓN MOTORA

ALTERACION DEL LENGUAJEDISFAGIA

DÉFICITS CAMPIMETRICOSALTERACIÓN DEL EQUILIBRIOALTERACIÓN DE LA MARCHA

DISARTRIAALTERACIÓN SENSITIVA

APATÍA/FALTA MOTIVACIÓNCAMBIOS DE PERSONALIDAD

ALTERACIÓN EJECUTIVAOTRAS ALT COGNITIVAS

Modelo de la OMS

RESTITUCIÓN

Se estimulan y mejoran las funciones alteradas actuando directamente sobre ellas

COMPENSACIÓN

Se asume que las funciones alteradas no van a poderse recuperar y se intenta potenciar mecanismos alternativos o habilidades preservadas

SUSTITUCIÓNEnseñar estrategias que minimicen los problemas resultantes de los déficits, o bien uso de ayudas externas

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

NEURORREHABILITACION Es un proceso complejo dirigido a restituir,

compensar y/o minimizar las alteraciones aparecidas como consecuencia de una lesión aguda del sistema nervioso.

OMS: Alcanzar la recuperación integral óptima que permita el desarrollo físico, mental y social para integrarse a su entorno de la mejor manera posible Proceso dinámico Empieza en el momento en que se produce el ictus

• Hasta la década de los 60, la NRHB iba encaminada a adaptar al paciente a la secuela física o social y potenciar las capacidades residuales.

– Resolución espontánea

– No había evidencia de posible reparación del Sistema Nervioso

- ¿Cuál es el proceso regenerativo que permite recuperar la función?

- ¿Qué cambios se producen en nuestro cerebro?

- ¿Cómo podemos observar dichos cambios?

DAÑO NEUROLÓGICO• Conocemos la etiología del ictus• Conocemos los mecanismos que provocan el daño neurológico

– Alteración de neurotransmisores

– Alteración de canales iónicos

• Cascada de alteraciones celulares que pueden afectar a regiones inicialmente no implicadas en el impacto de la lesión

¿Qué ocurre después en nuestro cerebro?

• El Sistema Nervioso puede modificarse como respuesta al medio, indicando su plasticidad.

• Sinaptogénesis reactiva

• Compensación

• Desenmascaramiento

• Colateralización

• Potenciación a largo plazo

NEUROPLASTICIDAD

¿QUÉ OCURRE EN EL CEREBRO DESPUES DEL ICTUS?

- Inicialmente pérdida completa neuronal y estructural en el centro de la lesión. En este lugar raramente se va a producir recuperación funcional

- Capacidad de recuperación en zonas de penumbra. Es una fase larga y tiene lugar a partir de fenómenos de plasticidad adaptativa de las neuronas que sobreviven

- El tejido que sobrevive se reorganiza para reconstruir o reemplazar las conexiones sinápticas lesionadas y reforzar las redes neuronales que han permanecido después de la lesión

RESTITUCIÓN

Se estimulan y mejoran las funciones alteradas actuando directamente sobre ellasRECUPERACIÓN DEL TEJIDO CEREBRAL LESIONADO O PENUMBRA

COMPENSACIÓN

Se asume que las funciones alteradas no van a poderse recuperar y se intenta potenciar mecanismos alternativos o habilidades preservadas NEUROPLASTICIDAD

SUSTITUCIÓN

Enseñar estrategias que minimicen los problemas resultantes de los déficits, o bien uso de ayudas externas

Kwakell et al. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci. 2004

4.5 h

7 díasAG

UDA

3-6 meses

SUBAG

UDA

Años

CRÓ

NIC

A

EVIDENCIAS EN NEURORREHABILITACION

A

B

C

D

FASE AGUDA

• Ingreso en unidades de ictus con la dotación necesaria (A)

• Tratamiento trombolítico lo antes posible (A)

• Evitar la desnutricion (A)

• Movilizacion precoz (B)

• Inicio precoz de rehabilitación (B)

FASE SUBAGUDA

ORGANIZACIÓN

INICIO

INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

EVIDENCIAS EN ÁREAS ESPECÍFICAS•FISIOTERAPIA

•LOGOPEDIA

•NEUROPSICOLOGIA

FASE SUBAGUDA

• Objetivo: programa de rehabilitación integral basado en alcanzar la máxima recuperación de las capacidades físicas, cognitivas y emocionales, para lograr el mayor grado posible de autonomía e independencia, y por lo tanto proporcionar la mayor calidad de vida al paciente y sus familares

ORGANIZACIÓN

• Una NRHB eficaz requiere recursos y personal suficiente y adecuadamente formado.

• El tratamiento de NRHB debe ser dispensado por un Equipo Multidisciplinar especializado (A)

• El tratamiento en unidades específicas conlleva (B)

– Disminución de exitus, dependencia o institucionalización

– Mejor coste-efectividad

• Organizar una red asistencial adecuada que derive al paciente al lugar terapéutico más conveniente en cada momento

INDIVIDUALIZACIÓN DE LA ASISTENCIA

RHB HOSPITALARIA

4

5

9

5

11

4

3

2

2

1

3

Intensiva y precoz Acelera la recuperación de la independenciaReduce el % de institucionalizaciónMayor satisfacción del paciente

Alta precozAumenta el % de pacientes independientes a largo plazo. Mejora en la autonomía y participación social, manteniendo estos beneficios a 3 años

Ambulatoria (A)

Rev Cochrane. 2003 Outpatient Service TrialistRev Cochrane. 2007 Stroke Unit Trialist

Rehabilitación domiciliaria

En UK y países escandinavosRegreso temprano al domicilioReduce el % de institucionalizaciónAumenta probabilidad de lograr mayor independencia en AVDsPacientes estables con discapacidad leve-moderadaRev Cochrane. 2005 Early Supported Dscharge Trialist

ORGANIZACIÓN

• Preferiblemente de forma ambulatoria (A)

• Globalidad del paciente (A)– Valoración Bio-Psico-Social

– Preferencias del paciente y familia

• Figura del Gestor de Caso (C)

• Intervención especifica sobre los cuidadores (A)

• Facilitar a los familiares entrenamiento en la resolución de problemas (A)

MOMENTO DE INICIO

PRECOZ. • Estable clínicamente

• Lo antes posible tras el ingreso (A)

• En las primeras 24-48 horas (C)

• Movilización tan pronto sea posible (B)

• El inicio de la RHB en la primera semana proporciona mejores resultados (B)

INTENSIDAD Y FRECUENCIA

• La máxima que el paciente pueda tolerar y esté dispuesto a seguir (A)

• Mejores resultados funcionales y menor institucionalización en pacientes que recibieron atención precoz, tratamiento más intenso y específico– Emplear técnicas de mayor complejidad que las que el nivel

funcional del paciente indique para alcanzar mayores logros funcionales a largo plazo

• Tiempo diario variable – Entre 1-3 horas

– Terapia intensiva: 3 horas diarias.

– Aumento progresivo de la intensidad

RECUPERACIÓN TRAS EL ICTUS Una aproximación pronóstica puede ayudar a establecer el tipo, duración y los objetivos específicos de rehabilitación de una manera individualizada

Son varios los factores que van a influir en la recuperación

Copenhagen Stroke Study: estudio prospectivo • 1197 pacientes con ictus, estratificados por su gravedad.

• Mortalidad inicial: 21%.

Recuperación funcional • Completa a las 13 semanas: 95% pacientes• Función más alta en AVD

• 2 meses: ictus leves

• 3 meses: ictus moderados

• 4-5 meses: ictus graves o muy graves.

• Ausencia de mejoría en los primeros días y más firmemente en el tercer mes, sugiere un mal pronóstico.

• Cuanto más tardía sea la mejoría mayor riesgo de desarrollar patrones anómalos

RECUPERACIÓN MIEMBRO SUPERIOR La gravedad de debilidad muscular de MS al inicio y el tiempo de

retorno de movimiento de la mano son factores pronósticos importantes para la recuperación motora

Peor pronóstico si hay una plejia completa al inicio o no hay recuperación de la prensión en las primeras cuatro semanas.

Hasta 9% de pacientes con plejia severa inicial logran una buena recuperación de la función de la mano

Extensión de dedos y la abducción del hombro en las primeras 72 horas tras el ictus

Presente: 98% de probabilidad de lograr “algo de destreza” a los seis meses

Recuperación distal de la prensión manual a las 4 semanas prevé una posible funcionalidad al 5º-6º mes.

• AVDs− Mayor mejoría se observa a los 6 meses

− Hasta un 5% consiguen mejorías en el primer año

− Mejorías pasados seis meses pero no detectadas por escalas convencionales

− Global: 46-75% logran una independencia parcial o total en AVDs.

• Lenguaje− Se puede objetivar mejoría dentro de los dos primeros años

• Equilibrio− Puede seguir mejorando hasta los dos años.

− Falta de control de tronco en sedestación signo de mal pronóstico

• Deambulación y otros (Sánchez- Blanco I)

• Finalización de la NRHB cuando no se identifiquen nuevos objetivos funcionales

• A partir de los 6 meses es recomendable una reevaluación e indicación de un nuevo periodo de tratamiento, siempre que haya objetivos alcanzables

• Fase crónica se deben evaluar las necesidades de RHB que pueden surgir de forma puntual

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

AREAS TERAPÉUTICAS. FISIOTERAPIA

PARA MIEMBRO SUPERIOR (A)

Entrenamiento repetitivo orientado a tareas:

•Mejores resultados que otras técnicas clásicas en función motora y mejoría de AVDs

•Debe ir acompañado de un aumento progresivo de la dificultad de la tarea

Electroestimulación funcional (FES)

• Mejora déficit, fuerza, movilidad de hombro, extensión de muñeca, aumento de la funcionalidad

• No utilizar en Fase agudaTOXINA BOTULÍNICA

Terapia CIMT

Mejoría en el nivel motor y la función del miembro superior que se mantiene al menos un año después del tratamiento

14 estudios con 567 participantes.

Junto con tratamiento convencional, mejores resultados en recuperación motora y funcionalidad de la mano

Mejoras mantenidas 6 meses

Terapia del espejo

19 Ensayos con 666 pacientesMejoria en AVDs y funcionalidad de Miembro superior, mejoria del arco de movimiento, fuerza, espasticidad y movilidad global. Ensayos no uniformes: duración, tipo de tratamiento, tipo de pacientes…

Dispositivos electromecánicos (Robots)

AREAS TERAPÉUTICAS. FISIOTERAPIA

Aporta beneficio extra al entrenamiento motor exclusivo. Mejora funcional

Práctica mental

6 estudios con 119 participantes.

Combinada con otras técnicas, mejoría de la función motora

Menos evidente la eficacia en la calidad del movimiento

No hay una indicación clara de horas al día

Entrenamiento motor con uso de realidad virtual

AREAS TERAPÉUTICAS. FISIOTERAPIA

MIEMBRO INFERIOR (A)– Equilibrio

• Alcance de objetos y ejercicios específicos que incluyan entrenamiento en superficie inestable

– Marcha• Entrenamiento en terreno llano y tapiz rodante son más

eficaces que la fisioterapia convencional o la bicicleta.• Velocidad de la marcha• Ejecución de marcha con tareas duales • Marcha hacia atrás: mejora velocidad y patrón de marcha• Ejercicios de realidad virtual: añadida a la terapia convencional• Marcha asistida por robot (23 ensayos con 999 pacientes)

– Más eficacia que la terapia convencional (fuerza muscular, amplitud articular..), pero igual de eficaz que un sistema de terapia orientada a la tarea (fisioterapia orientada a la marcha)

AREAS TERAPEUTICAS. FISIOTERAPIA

• Feedback auditivo o Estimulación Auditiva Repetitiva (RAS)

– 7 estudios con 184 participantes

– Estímulos musicales rítmicos puede facilitar el patrón de marcha por aumentar la velocidad de la misma, cadencia, longitud y simetría del paso

• Fisioterapia respiratoria en pacientes con limitación de su capacidad respiratoria

• Terapia acuática

– Complemento eficaz para la mejora global en pacientes crónicos con secuelas leves-moderadas.

FUNCIONES COGNITIVAS

ATENCIÓN Y MEMORIA DE TRABAJO

VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO DE LA

INFORMACIÓN

FUNCIONES EJECUTIVAS y APRAXIAS

MEMORIA

La intervención mejora los parámetros de independencia funcional (A)

Entrenamiento dirigido a la función

USO DE FÁRMACOS

• Metilfenidato

- 4 ensayos. Reduce el exceso de actividad en áreas parieto-occipitales y puede provocar una leve mejoría en precisión y velocidad de respuesta en las tareas de atención sostenida

- Mejoría inicial al administrarlo en fase aguda, pero sin diferencias al cabo de 3 meses con el grupo no tratado. Mejora la velocidad de recuperación pero no el pronóstico final

• Donepezilo•Eficaz en atención sostenida y memoria a corto plazo.

•No hay diferencias al comparar los tres IACh

•Ausencia de grupo control en los estudios

• Fluoxetina, L-dopa, Amantadina, Sertralina, Bromocriptina... No evidencias suficientes.

AREAS TERAPÉUTICAS. LOGOPEDIA

• DISFAGIA– Valoración de deglución a todo paciente con ictus

– La alimentación enteral de forma precoz reduce la mortalidad. En problemas de disfagia se recomienda uso de SNG durante las dos primeras semanas (A)• Recomendable sonda PEG a partir de 15-30 días si:

– Persistencia de disfagia por un periodo superior a dos meses– No tolerancia a la SNG– Soporte nutricional necesario durante más de cuatro semanas

– Modificación de la dieta, estrategias y ejercicios específicos (A)

– Estimulación Magnética Transcraneal para disfagia secundaria a ictus de tronco (A)

AREAS TERAPEUTICAS. LOGOPEDIA

• AFASIA– Inicio precoz (A), Terapia intensiva (B): mejores resultados– Sistemas de comunicación aumentativa, tratamiento grupal

pueden mejorar la comunicación funcional (B)– Si no es posible acceder a un logopeda, implantar programas de

intervención guiados por voluntarios entrenados, o la propia familia (A)

– Si existe un mínimo de fluidez verbal, Terapia restrictiva para las afasias (CIAT) (A)

– Programas de ordenador siempre bajo la asistencia de un terapeuta especializado (A)

– Fármacos:– Dextroanfetamina (10 mg) En fase aguda. El efecto no fue

mantenido – Piracetam: Mejor evolución que con placebo. Aumento del flujo

sanguíneo en las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo

AVANCES EN NRHB

Potencial recuperación del cerebro– Ganancias funcionales en pacientes en RHB intensiva

en fase crónica (Moore, 2010, Ferrarelo 2011, )

Estimulación No Invasiva

AVANCES EN TERAPIAS DE NRHB

Células madre–Potencial capacidad de reparación del área infartada

–Mecanismo de neuroprotección

–Promueve la revascularización

–Disminuye los mecanismos inflamatorios

–Ensayos Fase II: autotransplante autólogo de médula ósea: seguros y bien tolerados.

CONCLUSIONES

• El ictus tras la fase aguda es un proceso DINÁMICO

• Tenemos capacidad de actuar sobre mecanismos de neuroplasticidad y regeneración

• … y DEBEMOS hacerlo

• El tratamiento debe ser específico, proporcionado por equipos ESPECIALIZADOS

• Dirigido a la ACTIVIDAD y sin olvidar nunca qué estamos rehabilitando….

Muchas gracias