CEFALEA

NIO CON CEFALEAFELICITAS ALICIA TIRADO CHAVARRIAASISTENTE DEL SERVICIO DE PEDIATRIA H.R.D.T.

DEFINICINDolor que se presenta en cualquier lugar del rea craneal que se encuentra por encima de las cejas, detrs de los pabellones auriculares hasta el inicio de la regin cervical.Episdica infrecuente : 15 episodios por mesCLASIFICACINclasificacin propuesta por A.D. Rothner quien las divide de acuerdo con el patrn temporal de presentacin e intensidad del dolor en: Agudas, agudas recurrentes, crnicas progresivas, crnicas no progresivas y mixtas Headache Classification Committee of the International Headache Society. Theinternational classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): s1-s160.

CEFALEA AGUDALa fiebre es la causa ms frecuente de cefalea; usualmente en asociacin con infecciones del tracto respiratorio superior como otitis, sinusitis, faringitis y menos frecuente las encefalitis virales. El incremento de la temperatura causa vasodilatacin con la consecuente cefalea global.La cefalea de aparicin sbita sin fiebre es una emergencia neurolgica y la hemorragia subaracnoidea secundaria a la ruptura de un aneurisma debe ser considerada como primera posibilidad diagnostica.

CEFALEA AGUDA RECURRENTE

Episodios de dolor de cabeza separados por intervalos asintomticos. La gran mayora de las cefaleas agudas recurrentes en nios y adolescentes son migraa, variantes migraosas y/o cefaleas tipo tensional. Causas menos frecuentes incluyen la cefalea en racimos, neuralgias, hipertensin y dolor de cabeza por medicamentos.

C EFALEA CRONICA PROGRESIVAAquella que muestra un incremento gradual en la frecuencia y severidad de lossntomas a travs del tiempo. Cuando se acompaa de signos y sntomas dehipertensin intracraneal se debe considerar la posibilidad de una lesin que ocupaespacio. La cefalea de predominio nocturno o que despierta al nio del sueo essigno cardinal as como el vmito matutino y cambios en el comportamiento o en elestado de nimo. Asimismo, pueden evidenciarse cambios cognitivos ydisminucin en el rendimiento escolar.Los posibles hallazgos al examen neurolgico incluyen: edema de papila, compromiso de pares craneanos, ataxia y signos focales motores o sensitivos. Siempre debe medirse la circunferencia craneana para establecer la curva de crecimiento del permetro ceflico.Entre las causas ms frecuentes se encuentran: la hidrocefalia comunicante o no comunicante, neoplasias, abscesos cerebrales, hematomas, pseudotumor cerebral, malformaciones de fosa posterior como Arnold Chiari o Dandy Walker.CEFALEA CRONICA NO PROGRESIVACefaleas de tipo tensional que son episodios que se presentan en el da; usualmente son constantes y de intensidad leve a moderada. Son ms frecuentes en adolescentes.CEFALEA SECUNDARIASntoma de un proceso orgnico patolgico. Pueden deberse a patologas que pueden poner en peligro la vida, requieren un diagnstico precoz. Se debe sospechar una cefalea secundaria en pacientes que la presentan por primera vez o en pacientes que padecen o han padecido algn tipo de cefalea primaria y presentan agravamiento o cambio en sus caractersticas de presentacin.

CEFALEAS PRIMARIASEs un diagnstico por exclusin. Las principales causas de cefalea primaria en nios son: migraa, variantes de la migraa, tensional y cluster

MIGRAA Se presenta en 4 a 5% de los nios en edad escolar. Prevalencia es igual en ambos sexos antes de la pubertad, luego es tres veces ms frecuente en mujeres. No hay criterios diagnsticos universalmente aceptados para la migraa en nios. Se ha tomado como referencia los criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Cefalea, los cuales son aplicables en adolescentes pero no en los nios ms pequeos

MIGRAA SIN AURA Ocurre en 60 a 85% de los nios con migraa. Entidad hereditaria, probablemente de tipo autosmico dominante. Fase inicial conocida como prdromos, que se manifiesta con cambios en el estado de nimo, irritabilidad, letargia, sed e hiporexia. Los nios mayores localizan la cefalea de manera temporal o frontal, ocasionalmente unilateral y la describen como pulstil. La fotofobia y fonofobia son frecuentes . El sueo usualmente alivia el dolor. La cefalea dura horas e incluso das (1-72 horas) pero no ocurre ms de seis a ocho veces al mes. Ms de ocho episodios al mes o una cefalea crnica diaria sugieren una etiologa orgnica. Los nios ms pequeos presentan los sntomas especialmente en la tarde cuando regresan de la escuela. El pber frecuentemente presentar el dolor despus del medio da. MIGRAA CON AURA (MIGRAA CLSICA) Aproximadamente 14 a 30% de los nios y adolescentes reporta alteraciones visuales antes del dolor de cabeza. Compromiso de la visin binocular con escotomas (77%) Distorsiones o alucinaciones (16%) Compromiso de la visin monocular con escotomas(7%). Los nios con percepciones visuales muy elaboradas pueden llevarnos a pensar en epilepsia con paroxismos occipitales.

MIGRAA COMPLICADA Manifestacin dramtica, suele acompaarse de signos neurolgicos como hemiparesia, nistagmus, afasia y oftalmoparesia.Considerada como secundaria a vasoconstriccin con la consecuente oligoemia focal y dficit transitorio debido a isquemia de un territorio vascular especfico. Ocurre en menos del 5% de los adolescentes y casi siempre aparece antes de los 10 aos de edad.

MIGRAA HEMIPLEJICA Hemisndrome migraoso presenta diversidad de sntomas asociados adems de la hemiplejia. Se caracteriza por eventos neurolgicos focales transitorios y alternantes. La localizacin de la cefalea puede ser variable, sin embargo, la mayora lo refieren contralateral al dficit focal. Se ha identificado una transmisin autonmica dominante y el cromosoma 19 ha sido implicado. Rara vez dejan secuelas permanentes MIGRAA OFTALMOPLEJICA Oftalmoparesia unilateral y dolorosa que puede acompaarse de cefalea de mnima intensidad. Los escolares pueden referir diplopa o visin borrosa mientras que los ms pequeos pueden slo refregarse el ojo. Puede haber ptosis y limitacin para la aduccin y desplazamiento vertical del ojo. Puede haber compromiso total o parcial del III y VI par. En el diagnstico diferencial se debe considerar el sndrome de Tolosa Hunt, los aneurismas o tumores en el pex de la rbita y la miastenia gravis. La recurrencia de los eventos puede originar defectos permanentes por lo cual se debe dar tratamiento agudo (esteroides) y profilctico.

Ledesma DM, Sologuestua A, Tesi-Rocha C, Arroyo HA. Oftalmopleja dolorosa: un difcil diagnstico diferencial. Medicina Infantil 2000; 7: 118-20.

MIGRAA BASILAR Forma ms frecuente de migraa complicada. La edad media de aparicin es alrededor de los siete aos, sin embargo, puede aparecer tan temprano como a los 12 a 18 meses de edad como un episodio de palidez, parestesias y vmitos. En los escolares se manifiesta como episodios de sensacin de desvanecimiento, vrtigo intenso, alteraciones visuales, ataxia, parestesias en extremidades y diplopa. Dura de minutos a horas y posteriormente aparece el dolor que usualmente es occipital. En el diagnstico diferencial se deben incluir los tumores de fosa posterior, malformaciones arteriovenosas, laberintitis aguda y el vrtigo posicional MIGRAA CONFUSIONAL Frecuente en adolescentes varones, se expresa por inquietud, desorientacin y actitudes combativas. Los nios afectados suelen estar frustrados, confusos, desorientados en tiempo, con dificultad para comunicarse y no recuerdan el perodo de cefalea. A veces se desencadena por traumatismos craneales mnimos. La encefalopata metablica y especialmente el abuso de drogas son los principales diagnsticos a considerar. Sndrome de Alicia en el pas de las maravillas. Episodios de ilusiones visuales bizarras, micropsias, macropsias y metamorfosias que preceden o acompaan el dolor de cabeza.Se deben descartar crisis parciales complejas, particularmente la epilepsia occipital benigna. Infarto migraoso. Se le debe considerar cuando se presenta uno o ms sntomas de aura migraosa que no revierte completamente en el plazo de 7 das y se confirma con estudios de neuroimagen. Estado migraoso: Dolor de cabeza que se extiende ms all de las 72 horas a pesar de tratamiento. Puede haber episodios asintomticos de duracin inferior a 4 horas. Suele asociarse con el uso prolongado de medicacin para la cefalea.VARIANTES DE LA MIGRAA CONFUSIONALvrtigo paroxstico benignovmito cclico tortcolis paroxstica benigna migraa abdominal.CEFALEA TENSIONAL Cefalea recurrente ms frecuente en pediatra( 90%), 15% ocurren en menores de 10 aos. prolongadas, persistentes y bilaterales, causando sensacin de opresin en la cabeza. Se asocian con factores generadores de tensin emocional. En el adolescente la depresin y ansiedad son sntomas asociados. Se presenta durante el da y se exacerba en la tarde. Puede durar uno o ms das. Al examen fsico se puede encontrar espasmo del trapecio y de los msculos paracervicales. Usualmente no se asocia con nuseas ni vmito y no aumenta con la actividad fsica . Se debe hacer diagnstico diferencial principalmente con migraa.

Health Care. 2007: 21, 327-332. 1. Kathy B. Gunner, MS, RN, CPNP, and Holly D. Smith, MD. Practice guideline for diagnosis and management of migraine headaches in children and adolescents: Part One. J Pediatric. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): s1-s160.

CEFALEA CLUSTERRaras en nios y comienzan a manifestarse en la adolescencia. Suele afectar ms a varones y se caracteriza por dolor severo periorbitario con lagrimacin, miosis, rinorrea e inyeccin conjuntival usualmente de 30 a 60 minutos de duracin; se presenta en salvas de 1 a 8 episodios por da, con una duracin de das a 6-12 semanas, una o ms veces por ao. Un elemento para el diagnstico, aunque no definitivo, es la respuesta del dolor a la inhalacin de oxgeno al 100% (8 a 10 litros por minuto durante 15minutos).

FISIOPATOLOGIATeora vascular (1660 ): la migraa podra ser producida por la vasodilatacin de vasos cerebrales, lo que provocara una activacin de fibras nociceptivas de las arterias intracraneales. Se consideraba que la vasoconstriccin posterior es la responsable de los sntomas que ocurren durante el aura. Teora neural (1944): depresin propagada como posible explicacin para el aura. Se trata de la existencia de unas ondas de excitacin que se propagaban a lo largo de la corteza cerebral a razn de 3 mm por segundo. Teora neurovascular. El desencadenante inicial sera neuronal: Hipometabolismo hipoperfusin del hemisferio ipsilateral al dolor, seguido de liberacin de algunos neuropptidos vasoactivos, como la sustancia P; pueden dar lugar a la inflamacin neurgena, induciendo vasodilatacin y posterior extravasacin de protenas plasmticas. Papel de la protena C-fos. Esta es una fosfoprotena que regula la expresin de diversos genes neuronales. Los antagonistas de receptores de serotonina parecen disminuir el nmero de clulas receptoras para C-fos, sugiriendo que la principal seal generadora del dolor en la migraa es algn tipo de molcula receptora del impulso doloroso, que se libera a partir de la corteza cerebral, se acumula en el intersticio y el espacio perivascular y activa las fibras dolorosas trigmino vasculares. La serotonina (5- hidroxitriptamina), es considerado como el mediador principal en esta cascada de eventos. Se ha comprobado una marcada deplecin de la concentracin de serotonina en plaquetas, lo que sugiere que sta es la causa de la migraa Olga L. Casasbuenas. Captulo 3: Cefalea en nios. Asociacin colombiana de neurologa.Edicin 2004.

MECANISMO FISIOPATOLGICODilatacin y traccin de estructuras vasculares.Inflamacin o compresin de nervios craneales o espinales.Inflamacin o contraccin sostenida de los msculos de la cabeza y cuello.Irritacin menngea e hipertensin endocraneana.Desplazamiento del contenido craneal por tumor, absceso.Procesos patolgicos que afecten dientes, ojos y huesos del crneo y la caraEXAMENES AUXILIARES Los estudios de tomografa o resonancia magntica no se deben solicitar de manera rutinaria excepto en los siguientes casos:- Cefalea aguda la peor de su vida- Cefalea que despierta al nio repentinamente o que se producen inmediatamente al despertarse.- Cefaleas precipitadas por el esfuerzo o cambios posturales.- Cefalea crnica progresiva.- Cefalea crnica diaria que no responde a tratamiento.- Aumento en la frecuencia o intensidad de una cefalea habitual.- Cefalea siempre en el mismo lado.- Cefalea asociada con aura atpica.- Cefalea asociada a exploracin neurolgica anormal, en especial si se acompaan de edema papilar, nistagmus, alteraciones motoras o de la marcha.- Signos de focalizacin.- Edad menor de tres aos.- Cefalea con manifestaciones sistmicas (fiebre, rigidez de nuca).- Cefalea posterior a un traumatismo craneal.- Cefalea asociada con convulsiones.- Cefalea que se presenta por primera vez en pacientes con VIH o cncer.- Cefalea asociada con sndrome neurocutneo.

Puncin lumbar Sospecha de meningitis (fiebre, rigidez de nuca, vmitos, irritabilidad, letargo), hemorragia subaracnoidea (HSA) e hipertensin intracraneal idioptica. La PL est contraindicada en pacientes con coagulopata, celulitis o riesgo considerable de herniacin. Tambin considerar el riesgo en pacientes con derivacion de lquido cefaloraqudeo (LCR) y sospecha de una infeccin.Cuando se sospecha de HSA, la PL deber realizarse despus de las 6 horas de aparicin de la cefalea. Los pacientes que no tienen alteracin del nivel mental, no tiene examen neurolgico focal ni edema de papila, ni impresin clnica de herniacin inminente, no requieren tomografa antes de la Puncin Lumbar. Aunque existe controversia acerca de si una PL es causal de herniacin, las publicaciones reportan que sta puede producirse hasta en un 5% de los nios con meningitis y adems puede ocurrir con una tomografa cerebral normal .

Matar Joseph M., Kendall Webb, MD, Tommy y Kim, MD, Sharon E Mace. Evidence based assessment and treatment of acute headache in children and adolescents. EBMedPractice.net May 2005.

TRATAMIENTO El tratamiento de un episodio agudo de dolor de cabeza depende de la etiologa que lo origina pero mientras esta se logra definir, se puede adoptar comotratamiento sintomtico inicial lo siguiente:- Paracetamol 15 mg/kg/dosis VO- Ibuprofeno 7.5 - 10 mg/kg/dosis VO- Naproxeno 5 - 7 mg/kg/dosis VO- Metamizol 20 mg/kg/dosis VO - IM - EV- Ketorolaco 0.5 mg/kg/dosis VO - IM - EV- Prometazina 0.25 -1 mg/kg/dosis- Metoclopramida 1 - 2 mg/kg/dosis VO IM- Clorpromazina 1 mg/kg/dosis IM- Haloperidol 0.25 - 0.5 mg/kg/da dividir en 2 dosis VO - IM- Metamizol + metoclopramida.

TRATAMIENTO AGUDO DE LA MIGRAALos principios generales establecidos por la Academia Americana de Neurologa:- Tratar los ataques con rapidez para evitar la recurrencia.- Restaurar la capacidad funcional del paciente.- Reducir al mnimo el uso de medicamentos de apoyo y de rescate.- Optimizar el autocuidado y reducir el uso de los recursos.- Evaluar el costo beneficio del tratamiento empleado.- Tener mnimos o ningn efecto adverso. Recomendaciones para el tratamiento agudo:- Ibuprofeno es eficaz (Nivel de evidencia clase I, Grado de recomendacin A). Dosis de 7.5 a 10 mg/kg cada 6 - 8 horas. Dosis mxima: 40 mg/kg/da.- Acetaminofn es eficaz (Nivel de evidencia clase I, Grado de recomendacin B). Se observ que tiene un inicio de accin ms rpido que el ibuprofeno. Dosis 15mg/kg/dosis cada 4 - 6 horas. Dosis mxima: 90mg/kg/da.- Sumatriptan en aerosol nasal es eficaz y debe ser considerado para el tratamiento agudo de la migraa en adolescentes (Nivel de evidencia clase I, Grado de recomendacin A). Dosis intranasal: 5 - 20 mg. Se recomienda empezar con dosis de 10 mg intranasal. Si hay disminucin del dolor administrar una segunda dosis. No administrar la segunda dosis si no ha habido respuesta a la primera. No administrar ms de dos dosis de 20 mg. Dosis mxima: 40 mg. Forma de presentacin: 10 - 20 mg intranasal.- Zolmitriptn se recomienda en dosis oral de 2,5 a 5 mg en adolescentes de 12 a 17

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAA Estrategia individual Medidas generales : Patrn de sueo regular, el papel de la dieta es muy controvertido; agentes especficos como la tiramina han sido seriamente estudiados y hasta el momento no hay evidencias claras al respecto.Otros factores desencadenantes incluyen medicamentos, psicoestimulantes (metilfenidato), descongestionantes, broncodilatadores y antibiticos. Varios estudios han evaluado la eficacia para las tcnicas de relajacin y bioretroalimentacin y han demostrado que son efectivos en el manejo a largo plazo.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA MIGRAA Objetivos de la terapia preventiva:- Reducir la frecuencia de los ataques, la gravedad y duracin.- Mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento en la fase aguda.- Mejorar la funcionalidad, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida. El tratamiento farmacolgico est indicado en las cefaleas migraosas cuando :se producen 1 a 2 crisis por semana o 3 a 5 crisis al mes.Dolores son muy resistentes al tratamiento durante las crisis agudas.intensas, duraderas e incapacitantes (causan ausentismo escolar de 3 das por mes) La duracin del tratamiento oscila entre 3 a 6 meses, con una retirada progresiva y evaluando posteriormente la frecuencia de los episodios.

Antagonistas del calcio se cree que ejercen sus efectos a travs de la inhibicin selectiva de sustancias vasoactivas en el msculo liso de los vasos cerebrales.- Flunarizina. Eficaz en terapia preventiva (Nivel de evidencia clase I, Grado de recomendacin B) ( 5 mg/dosis nocturna. Dosis mxima 10 mg/da. Efectos secundarios son somnolencia y aumento de peso.- Propanolol. Eficaz y debe ser considerado (Nivel de evidencia Clase II, Grado de recomendacin B). Dosis 1-4mg/kg/da 2 a 3 v. al da. D .mxima: 240 mg. Contraindicado en asma, arritmias cardiacas, diabetes, depresin e hipotiroidismo. Los betabloqueantes no estn indicados como tratamiento profilctico de la migraa hemipljica por el riesgo de prolongar el aura o de producir un infarto migraoso.- Amitriptilina. Es un pilar de la profilaxis en migraa en adultos, existen limitados datos para validar su uso en nios (Nivel de evidencia clase IV). Dosis 1mg/kg/da. Iniciar con 0.25 mg/kg/da antes de dormir. Mximo: 75 mg. El principal efecto secundario es la sedacin. Quintana Prada MR, Poch Paz J. Cefaleas. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid:Ergon; 2005. p. 490-4.

Antiepilpticos : Opcin teraputica alternativa - Divalproato sdico. (Nivel de evidencia clase IV). Dosis 15 a 45 mg/kg/da. Iniciar con 250 mg 2 veces al da. Los efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales, aumento de peso, cada de cabello, somnolencia, mareos y temblores. Se debe tener precaucin con el uso de divalproato sdico en mujeres en edad frtil porque es teratognico.- Topiramato. (Nivel de evidencia clase IV). Dosis 2-3 mg/kg/da 2veces al da, iniciar 25 mg en la noche, incrementar hasta alcanzar un mximo de 200 mg. Efectos secundarios incluyen cambios cognitivos, prdida de peso y cambios en el gusto.- Levetiracetam. (Nivel de evidencia clase IV) . Dosis de 125 a 250 mg dos veces al da, hasta alcanzar 1000 mg. Efectos secundarios incluyen somnolencia, mareo e irritabilidad. Caruso JM, Brown WD, Exil G, Gascon GG. The efficacy of divalproex sodium in the prophylactic treatment of children with migraine. Headache 2000;40:672-676. Serdaroglu G, Erhan E, Tekgul, et al. Sodium valproate prophylaxis in childhood migraineHeadache.2002;42:819-822.Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, et al. Effectiveness of topiramate in the prevention of childhood headache. Headache 2002;42:810-818. Miller GS. Efficacy and safety of levetiracetam in pediatric migraine. Headache 2004;44:

En estado migraoso refractario a los tratamientos previos se puede intentartratamiento con metilprednisolona 1-2 mg/kg; dexametasona 0,5 mg/kg o fenitona 10-20 mg/kg .

Quintana Prada MR, Poch Paz J. Cefaleas. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid: Ergon; 2005. p. 490-4.

tratamiento de la hipertensin intracraneal idiopticaRemover una suficiente cantidad de LCR para reducir la presin a 20 cm de agua.Se puede adems iniciar acetazolamida para disminuir la produccin de LCR a 10-25 mg/kg/da (dosis mxima 2g/da). Matar Joseph M., Kendall Webb, MD, Tommy y Kim, MD, Sharon E Mace. Evidence based assessment and treatment of acute headache in children and adolescents. EBMedPractice.net May 2005.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Se decidir si sospechamos gravedad potencial o si el estado general no es bueno. - Estado migraoso- Dficit neurolgico- Infeccin SNC- Sndrome de hipertensin intracraneal- Cefalea de intensidad severa y refractaria a tratamiento convencional- Cefalea por traumatismo encfalo craneal moderado y severo- Vmitos incoercibles

Quintana Prada MR, Poch Paz J. Cefaleas. Tratado de Urgencias en Pediatra. Madrid: Ergon; 2005. p. 490-4.

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