Fibrilación Auricular

Definición

Es la arritmia sostenida más frecuente. Se caracteriza por una activación auricular rápida, desorganizada e irregular.

Epidemiología

Prevalencia alrededor del 0,5 % y 8% para los mayores de 80 años. Incidencia de FA, es 1,5 vez mayor en el hombre que en la mujer.

Etiología

Existen diversos factores asociados: edad, sexo,cardiopatía,HTA, insuficiencia cardíaca,enfermedad reumática,valvulopatías(ppal.mitral),HTA(ppal. si HV) Y enf. Coronaria en > 50% de los casos.

La hipertrofia y la dilatación auricular pueden ser causa o consecuencia de FA persistente Factores que intervienen en la inducción o mantenimiento de la FA son: las extrasístoles auriculares y otras taquiarritmias supraventriculares. La actividad del SNA, la isquemia, la elongación de las fibras y los cambios estructurales del envejecimiento. Portadores de WPW tienen mayor incidencia.

Alteraciones del SNA como hipervagotonía (responsables de episodios FA nocturnos o posprandiales) y hipersinpaticotonia pueden desencadenar FA en personas sin cardiopatías.

En los casos en los que no se detecta ninguna cardiopatía asociada, la FA recibe el nombre de solitaria. En estos suele ser reversible y se asocia a mejor pronóstico.

Se suelen describir causas cardiovasculares: cardiopatía isquémica, HTA, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, miocarditis,pericarditis, WPW, CIA, IAM.

Respiratorias: TEP ,Neumonías,Sme. Apnea del sueño

Metabólicas: hipertiroidismo,feocromocitoma, estress, infección sistémica, drogas simpaticomiméticas, reflejo vagal, hipopotasemia, hipocalcemia, anemia,etc.

Muchas de estas son reversibles, es imprescindible descartarlas y tratarlas ya que puede ser suficiente para revertir, una FA secundaria.

Diagnóstico

ECG: R-R irregular con ausencia de ondas P , presencia de ondas f ( oscilaciones rápidas de distintas morfologías).

A nivel fisiopatológico se describe la presencia de múltiplos circuitos reentrantes a nivel del miocardio auricular, lo que produce una frecuencia auricular de 350- 600 lat/min. Esto condiciona una respuesta ventricular determinada que dependerá de la mayor o menor distensibilidad del nodo AV y del tipo de FA: TIPO I,gruesa, llamada también “fibroaleteo”; tipo II, intermedia; tipo III , fina (siendo esta ultima la de mayor frecuencia).

Clasificación

Se aplica a los episodios de FA que duran más de 30 segundos y no se relacionan con causas reversibles (en estos la recurrencia es poco probable)

Primer episodio: primer episodio de FA, sea sintomático o no, o autolimitado, aunque puede haber dudas respecto de episodios previos no detectado.

1. Paroxísticas: Episodios de corta duración que se interrumpen espontáneamente;> a 30 segundos, es más frecuente en las arritmias de hasta 7 días de evolución (en su mayoría menos de 24 horas.

2. Persistente: Aquella que puede interrumpirse por cardioversión eléctrica o farmacológica. Se prolonga por 7 días o más, meses o años.

3. Permanente : Cuando no revierte, sea porque esta no revirtió con la terapéutica administrada, porque no se intentó la reversión de la arritmia, o bien cuando luego de una o varias recidivas se decide no intentar nuevas cardioversiones.

4. Recurrente: Si hubo uno o más episodios. Las formas paroxística y persistente pueden ser recurrentes.

También se clasifican según tiempo de evolución:

Agudas:< 48 hs

Crónicas:> 48 hs

Manifestaciones clinícas

Palpitaciones, angor, disnea, mareos, síncope. Puede ser asintomática

Complicaciones:embolia(ACV), ICC,EAP,IAM e inestabilidad hemodinámica.

La cardioembolia, la exacerbación o la aparición de ICC pueden ser la 1* manifestación.

El ritmo puede ser regular en presencia de bloqueo AV completo o de alto grado ( ritmos de la unión AV o idioventricular).

Evaluación Inicial

Siempre primero buscar causas secundarias ( sepsis, tratornos hidroelectrolíticos, etc.)

Examen físico: signos vitales, signos de insuficiencia cardíaca, sensorio

HEMOGRAMA, GLUCEMIA,IONOGRAMA,CA, MG,EAB,FUNCIÓN RENAL, TSH,CK, CK-MB

Tpn.

ECG

Rx de TX

PERMANENTE

PERSISTENTE

NO SE AUTOLIMITA

PAROXISTICA

AUTOLIMITADA

PRIMER EPISODIA DE FA

Ecocrdiograma

Holter

Tratamiento:

1. Evaluar estabilidad hemodinámica ! Si el paciente se encuentra inestable requiere tratamiento de urgencia con cardioversión ELECTRICA ( CVE sincronizada).

2. Buscar y tratar causas secundarias. 3. Definir si es aguda o crónica:

Objetivos de tto: Control de frecuencia Reversión a ritmo sinusal y mantenimiento Prevención de complicaciones embólicas.

FA aguda

Buscar y tratar causas secundarias

Intetentar cardioversión a ritmo sinusal con CV eléctrica programada o farmacológica.

No requiere ACO.

Fármacos antiarritmicos: (< efectividad que CVE)

Entre el 50 % y el 70% de FA de reciente instalación revierte expontáneamente en las primeras horas Si cardiopatía: amiodarona o CVE. Con amiodarona la tasa de reversión es del 70-90% -Amiodarona: dosis de carga: 5 mg/kg en 30 min, luego 15 mg/kg/d ( 1,2 a 1,8 gr/ dia) iv,; luego vo de 200

a 400 mg/ d. tarda < 8 hs en lograr reversión. Propafenoma : IV: 2 mg/kg en 10 min, luego 150 mg/8 hs VO de mantemiento; >5 hs en reversión. Flecainida: 1-2 mg/kg en 20 min, luego 100-200 mg/d VO,( máx 400 mg/d) de mantenimiento;< 2 hs en

lograr reversión.

FA crónica

Si paciente con probabilidad de trombos auriculares o FC > 120 Ipm:control de frecuencia; drogas:digoxina, bloqueantes cálcicos, beta bloqueantes.

REVIERTE

Evaluar fármaco para mantener ritmo sinusal

No revierte evaluar

Factores desencadenantes

Hipoxia electrolitos

SEDACION: MIDAZOLAN PROPOFOL

CVE SINCRONIZADO QRS

200J 360J 360J

INESTABLE Hemodinamicamente

Digoxina: de elección si ICC; se utiliza una ampolla de 0,25 mg. EV (0,125 mg si falla renal) y se evalúa descenso de frecuencia ventricular; si no se logra el control se puede administrar una nueva dosis a 1 hs y a las 6 hs (digitalización ,esquema 0-1-6).

Mantenimiento de 0,25 mg/d si insuf. CI: TV,FV,WPW,BAV 2°-3°, bradicardia.

Beta-bloqueantes: especialmente en HTA, cardiopatía isquémica.

-PROPANOLOL: Fase aguda (0,15 mg/kg de peso iv en bolo lento, sin exceder de 1 mg/min. Puede repetir dosis sin exceder de 10 mg.

-ATENOLOL: 25-100 mg vo / dia

-BISOPROLOL:2,5-10 mg vo / dia

CALCIO antagonistas: si existe CI para betabloqueantes y no hay disfunción ventricular ni ICC. Nunca asociar a betabloqueantes

-VERAPAMILO: 40 mg/12 h a 360 mg/ dia vo

-DILTIAZEM:60 MG/8 HS A 360 mg/ dia vo

Drogas administración recomendación evidencia Dosis oral Dosis IV

AmaronaPropalnonaFlecalnidaQuindinaDofelina

OralOralOralOralOral

TlaLIIlbl

AAABA

1-2 1-8g450-600 mg200-300 mgHasta 1.2 g500 mg

10mg 15 mg2

Drogas antiaminicas para la prevención --- -----auricular Sin alteración estructural cardiaca

HEA sin HVI

HTA - HVI Cardiopatía Insuficiencia cardiaca congestiva

Propaienona

Propasfenosa Placainica Sotaloj

Amiodarona