7/24/2019 Ficha Personal seleccion

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FICHA PERSONAL

NOMBRE:_____________________________________________________________________Paterno materno nombres

RUT: _________________ Nacimiento: ____/____/_____ Est Civil (x): __ /____ /____ Da/ mes / ao S / C / Divorciado

AnuladoNacionalidad: ___________________________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________

Comuna : _____________________________________________________________

AP : ____________________ onasa : ___ !SAP"E: ________________________

TELEFONOS

i#o: _________ $%vil: _____________ En caso de accidente: ___________ /____________________N&mero / contacto

Estudios Su'eriores: __________________________________________________

Si est estudiando indicar carrera: ________________________________________

Centro de Estudio:______________________________ Ao de la carrera ue cursa: ______ de _______

N&mero de *i#os: _____ Edades: _____ / _____ / _____/_____/_____

+iene Com'utador: ____/___ +iene conexi%n !nternet: ____/____ Si / No Si No

En caso de no haber cotizado nunca, favor llenar la siguiente declaracin simple:

DEC,A"AC!-N S!$P,E

Santia.o ____ de _________________ de _________01

2o _______________________________________________________

"ut _______________ declaro no estar a3iliado a nin.una:

!sa're o onasa0AP0

$ediante la 'resente declaraci%n autori4o a +ele'er3ormance C5ile a enviar mis 3ondos'revisionales a la AP ue estime conveniente 6 a onasa se.&n corres'onda0

_________________________irma0