1. JORGE OROZCO GAYTN

2. FIERE REUMTICA Enfermedad inflamatoria del tejido conectivo Dao a fibras de colgeno Corazn, articulaciones y SNC Estreptococo del grupo A con latencia 3 semanas Fibrosis a vlvulas cardiacas Predisposicin del husped 3. EPIDEMIOLOGA Fiebre reumtica Cardiopata reumtica Nios 5-15 aos 15% asintomticos Climas templados Invierno 20 millones de personas en el mundo Mortalidad 5. Dcada de la vida 4. ETIOLOGA Magnitud de la respuesta inmunitaria Persistencia de microorganismos Cepas: 1,3,5,6,14,18,19 y 24 Faringoamigdalitis no tratada 5. FISIOPATOLOGA Estreptococos Activacin de macrfagos Lesiones granulomatosas: patognomnicas de la carditis: ndulos d Aschoff Clulas gigantes de Aschoff Reacciones inflamatorias exudativas y proliferativas Corazn, cerebro, articulaciones, tejido cutneo y subcutneo Fase aguda: vasculitis generalizada de vasos pequeos 6. CUADRO CLNICO INICIAL ARTRITIS 70% Astenia, adinamia, mialgias, artralgias, fiebre de grado bajo. Evoluciona en 6 semanas (75%) 30% dao valvular permanente PUEDE DESARROLLAR: Signo principal Grandes articulaciones Asimtrica y migratoria Benigna y sin deformidad Artritis de Jaccoud Liq. Sinovial: inflamatorio 2-3 semanas Respuesta a salicilatos 7. CARDITIS 50% COREA SYDENHAM 15-20% Pancarditis Muerte por IC VaM, VaO y cuerdas tendinosas de M Insuficiencia mitral es lo ms caracterstico SS en la punta y retumbo Carey- Coombs Miocarditis: taquicardia 2-3 meses posterior al inicio de infeccin Lesin de ganglios basales y ncleo caudado Movimientos involuntarios, incoordinacin y labilidad emocional Cara y extremidades Habla difcil 8. NDULOS SUBCUTNEOS ERITERMA MARGINADO 5% Firmes, indoloros y desplazables 2cm Relacin con carditis Cara extensora de articulaciones: codos, rodillas y muecas Erupcin evanescente, macular no pruriginoso Centro plido Fugaz Tronco, glteos, no en cara Se asocia a carditis 9. SECUELAS Estenosis mitral Insuficiencia mitral Doble lesin artica Estenosis tricuspdea Dx. Diferencial: Artritis reactiva Endocarditis bacteriana Artritis sptica LES Enfermedad de Still 10. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 11. TRATAMIENTO Reposo y aspirina 100mg/d Pancarditis grave con dilatacin de cavidades Actividad reumtica grave Erradicacin de estreptococo ESTEROIDES: 12. PREVENCIN Erradicacin PREVENCIN PRIMARIA: Inicial por 9 das en faringoamigdalitis 600,000U menos de 30kg 1200,000 en mayores Penicilina benzatnica IM Eritromicina 40mg/kg/d 13. PREVENCIN SECUNDARIA Aplicacin mensual 1200,000U penicilina benzatnica Alergia: sulfadiazina 1g/da Eritromicina 250mg cada 12 horas DURACIN: 14. JORGE OROCO GAYTN 15. La artritis reumatoide es una enfermedad grave 16. Epidemiologa Afecta 0.5-1% de la poblacin mundial Su incidencia incrementa con la edad Hombres adultos: 25-30/100,000 Mujeres adultas: 50-60/100,000 Afecta todas la razas y estratos socioeconmicos Relacin mujer/hombre 3:1 Asociada a gran discapacidad Incremento en la mortalidad Schneider M, Kruger K. Dtsch Arztebl Int 2013;110(2728):47784 17. Epidemiology of the rheumatic diseases in Mexico. A study of 5 regions based on the COPCORD methodology Pelez-Ballestas I, et al. J Rheumatol Suppl 2011;86:3-8 18. Presentacin clnica Insidiosa 50-70%. Intermitente 15-20%. Aguda 8-15% MCF, IFP 91% (74-100) Muecas 78% (54-82) Rodillas 64% (41-94) Hombros 65% (33-75) Tobillos 50% (10-67) Pies 43% (15-73) Guerne & Weisman. Am J Med 1992;16:451 19. Manifestaciones extraarticulares Cutneas Hematolgicas Pulmonares Cardiacas Oculares Neurolgicas Renales 20. La progresin de la enfermedadGravedad 0 Duracin de la enfermedad (aos) 5 10 15 20 25 30 AR temprana Intermedia Tarda Inflamacin Discapacidad Radiografas ACR 21. El impacto en la calidad de vida en artritis es similar al de otras enfermedades crnicas 55.3 45.1 45 43.2 42.3 41.5 41.2 34.5 0 10 20 30 40 50 60 Adultos sanos Cncer Depresin Artritis Neumopata crnica Diabetes Psoriasis ICC 53.4 51.9 50.43 48.8 48.8 45.7 44.5 34.8 34.5 0 10 20 30 40 50 60 Adultos sanos Diabetes ICC Cncer Artritis Psoriasis Neumopata crnica Depresin ICC SF-36: Escala PCS (0-100)1 SF-36: Escala MCS (0-100)1 1 Rapp et al. J Am Acad Dermatol Vol 41 (3): pp 405 22. Incapacidad laboral en AR Yelin E. Arthritis Rheum 1987;30:507-512 23. Mayor mortalidad en pacientes con AR Minaur et al. Outcomes after 40 years. J Rheum 31(S69):3-8 24. Diagnstico precoz El reconocimiento precoz de la artritis reumatoide es importante para la institucin rpida de la terapia antirreumtica modificadora de la enfermedad, la cual es ms eficaz que el retraso del tratamiento La artritis reumatoide tiene una fase inicial que no podemos definir con precisin 25. Criterios de clasificacin ACR/EULAR 2010 para artritis reumatoide Desarrollados para aplicarse en pacientes nuevos con enfermedad indiferenciada Identifican a aquellos pacientes en riesgo de desarrollar enfermedad erosiva Inicio de tratamiento modificador de la enfermedad No excluye a pacientes con largo tiempo de evolucin Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569 26. Criterios de clasificacin ACR/EULAR 2010 para artritis reumatoide Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569 27. Diagnstico Clnico Laboratorio Anemia, leucocitosis, trombocitosis Elevacin de VSG y PCR Factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP Radiogrfico Radiografa convencional Osteopenia yuxtaarticular, disminucin de espacios articulares, erosiones Ultrasonido Imagen de resonancia magntica 28. El factor reumatoide Shojania K. CMAJ 2000;162(8):1157-63 29. El inicio de la artritis reumatoide Scott D. British Medical Bulletin 2007;81 and 82 30. Tabaquismo y riesgo de AR Goekoop-Ruiterman YP, et al. Arthritis Rheum 2005;52:3381-3390 31. Anticuerpos anti-CCP Rantapaa-Dahlqvist S, et al. Arthritis Rheum 2003;48:2741-9 32. Smolen JS et al. Nat Rev Drug Discov 2003;2:473-88 33. Patognesis de la artritis reumatoide 34. Radiografa convencional Tejidos blandos Espacios articulares Mineralizacin Alineacin 35. Vasanth et al. Rheum Dis Clin N Am 39 (2013) 547566 36. Vasanth et al. Rheum Dis Clin N Am 39 (2013) 547566 37. Patolgicos Radiolgicos Inflamacin sinovial e incremento de la produccin de lquido sinovial Aumento de partes blandas y ensanchamiento del espacio articular Hiperemia Osteoporosis Destruccin del cartlago por el pannus Estrechamiento del espacio articular Destruccin por el pannus de las zonas de hueso desprotegidas en la periferia de la articulacin Erosiones seas perifericas Destruccin por el pannus del hueso subcondral Erosiones seas y formacin de quistes subcondrales Anquilosis fibrosa y sea Anquilosis sea Laxitud de la cpsula y ligamentos y contracturas y espasmos musculares Deformidad,subluxacin, luxacin, fractura, fragmentacin y esclerosis 38. Objetivos del tratamiento Alivio del dolor Reduccin de la inflamacin Mejora de la funcin Mantenimiento del bienestar Prevenir dao articular o su progresin Inducir remisin 39. El paradigma actual del tratamiento La estrategia Tratamiento intensivo Terapia combinada Frmacos inductores de remisin Terapia biolgica Objetivo Remisin Actividad baja de la enfermedad Control estricto de la enfermedad Klarenbeek NB, et al. Curr Opin Rheumatol 2009;21:291-297 40. La ventana de oportunidad Tratar tan rpido la enfermedad como sea posible para alcanzar una remisin prolongada Detener (o reducir) la progresin radiogrfica 41. Remisin de la enfermedad Remisin Cura Natural/espontnea 14% Inducida por frmacos Actividad baja de la enfermedad Van der Helm-van Mil A. Arthritis Res Ther 2006;8:216 42. La trada de la artritis reumatoide Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:208 43. El efecto del tratamiento Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:208 44. Factores a considerar Duracin de la enfermedad Inicial (24 meses) Actividad de la enfermedad Factores pronsticos 45. Factores a considerar Duracin de la enfermedad Actividad de la enfermedad Leve Moderada Grave Factores pronsticos 46. Factores a considerar Duracin de la enfermedad Actividad de la enfermedad Factores pronsticos Limitacin funcional Enfermedad extraarticular Factor reumatoide o anti-CCP positivos Erosiones seas 47. Marcadores pronsticos Cuenta articular Reactantes de fase aguda VSG, PCR Serologa Factor reumatoide Anticuerpos anti- protenas citrulinadas Imagen Radiologa convencional Erosiones IRM Edema seo Sinovitis Genticos Eptope compartido 48. Terapia Biolgic a Metotrexat o FARME Aspirina o AINE Educacin Ejercicio Terapia ocupacional Metotrexato FARME antiTNF Aspirina o AINE No Farmaco lgica El cambio de paradigma VanVollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol 2009; 5:531-541 49. Importancia del tratamiento precoz de la artritis reumatoide Iniciodelaenfermedad Muerteprematura La evidencia radiolgica de dao articular se establece entre el 1 y 2 ao de evolucin Ventana de oportunidad para el control de la enfermedad Precoz Establecida Etapa final Green M et al. Arthritis Rheum 1999;42:2184-88 50. Estrategias de tratamiento Monoterapia secuencial Terapia combinada Terapia escalonada Terapia step down (terapia de induccin) Terapia individualizada de control estricto Giles & Bathon. Rheumatology (Hochberg) 4th ed. 51. Estrategias de tratamiento Nature Clinical Practice RHEUMATOLOGY 2007;3:450-458 52. Opciones teraputicas Drogas modificadoras de la enfermedad Clsicos o sintticos Biolgicos Esteroides Schneider M, Kruger K. Dtsch Arztebl Int 2013;110(2728):47784 53. Opciones teraputicas Drogas modificadoras de la enfermedad Metotrexato Antimalricos Sulfasalazina Leflunomida Ciclosporina A Esteroides Frmacos biolgicos 54. Mecanismos de accin Van Vollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol 2009; 5:531-541 55. Opciones teraputicas Drogas modificadoras de la enfermedad Metotrexato Antimalricos Sulfasalazina Leflunomida Ciclosporina A Esteroides Frmacos biolgicos Primera lnea de tratamiento Terapia combinada Ancla Toxicidad aceptable Bajo costo 56. Recomendaciones para el uso de metotrexate 1. Evaluar factores de riesgo 2. Iniciar 10-15 mg/semana hasta 20-30 mg/semana 3. Siempre dar cido flico 4. Vigilar transaminasas 5. Suspender MTX si hay hipertransaminasemia Visser K et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1086-93 57. Recomendaciones para el uso de metotrexate 6. Uso apropiado a largo plazo 7. Tratamiento ancla 8. Agente ahorrador de esteroides 9. Continuar como manejo perioperatorio 10. Suspender 3 meses antes de un embarazo Visser K et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1086-93 58. Opciones teraputicas Drogas modificadoras de la enfermedad Metotrexato Antimalricos Sulfasalazina Leflunomida Ciclosporina A Esteroides Frmacos biolgicos Eficacia marginal Buen perfil de seguridad Uso en terapia combinada 59. Opciones teraputicas Drogas modificadoras de la enfermedad Metotrexato Antimalricos Sulfasalazina Leflunomida Ciclosporina A Esteroides Frmacos biolgicos Alternativa a metotrexato Uso en terapia combinada 60. Opciones teraputicas Drogas modificadoras de la enfermedad Metotrexato Antimalricos Sulfasalazina Leflunomida Ciclosporina A Esteroides Frmacos biolgicos Eficacia y toxicidad similar a metotrexato Alternativa a metotrexato Terapia combinada Mayor toxicidad 61. Drogas modificadoras de la enfermedad VanVollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol 2009; 5:531-541 62. Proporcin de retencin de la enfermedad de los FARME Proporcinacumuladaderetencin 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Metotrexato Sulfasalazina Cloroquina Oro IM Oro oral Penicilamina Azatioprina Ciclosporina Combinacin Aletaha D, Smolen JS. J Rheumatol 2002;29:1631-38 p otros FARME (excepto AZA y combinacin) p otros FARME (excepto Oro IM) Adherencia a los FARMEs 63. Opciones teraputicas Drogas modificadoras de la enfermedad Esteroides Frmacos biolgicos 64. Hoes, J. N. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 693702 (2010) 65. Dosis de los glucocorticoides Dosis Rango (mg*) Bajas 7.5 Medias >7.5-30 Altas >30-100 Muy altas >100 Pulsos 250 mg Buttgereit F, et al. Ann Rheum Dis 2002;61:718 *Equivalente a prednisona 66. Beneficios de los glucocorticoides Efecto modificador de la enfermedad AR de inicio reciente Terapia puente Menor progresin radiogrfica Hoes, J. N. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 693702 (2010) 67. Efectos de los glucocorticoides sobre el dao radiolgico Jacobs, J. W. et al. Arthritis Rheum. 54, 14221428 (2006) 68. Frmacos biolgicos Bloqueadores del TNF Infliximab Etanercept Adalimumab Certolizumab pegol Golimumab Bloqueo de clulas B Rituximab Bloqueo de la co- estimulacin de clulas T Abatacept Bloqueo de IL-6 Tocilizumab 69. Mecanismos de accin Van Vollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol 2009; 5:531-541 70. Agentes biolgicos 71. Estudio COMET Emery P, et al. Lancet 2008;372:375-382 Respuesta DAS28 No progresin radiogrfica 72. Estudio PREMIER Remisin clnica (DAS28