Fisiología y patología de la hemostasia neonatal€¦ · Mª Ángeles Dasi Carpio Unidad de...

Mª Ángeles Dasi Carpio Unidad de Hematología Pediátrica

Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia

HEMOSTASIA EN EL RECIEN NACIDO

Complicaciones hemorrágicas y trombóAcas en el neonato

⊙ Son frecuentes en recién nacidos enfermos y en prematuros

⊙ Se detectan en:

1% de los RN ingresados en los S. Neonatología

> 20% en la UCI Neonatal

40% de las necropsias neonatales ⊙ Gravedad variable: hallazgo casual condicionar la mortalidad

Para su evaluación se requiere conocer

-‐ la evolución de los valores fisiológicos normales de la edad,

-‐ las patologías congénitas que se presentan en los primeros años de vida

-‐ los contextos clínicos en neonatología que afectan a la hemostasia MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017

Megacaripoyesis Desde 5ª semana de gestación

Desde las 18-‐35 sg : 150 -‐200 ×109/L

Citometría de flujo: 14-‐18 semana: Expresión de GPIIb-‐IIIa (αIIbß3) receptor del fibrinógeno GPIb fija al FvW Anagenos HPA-‐1a (PLA1) y HPA-‐3ª (BAKa)

La hipofunción es transitoria. Se recupera 10-‐14 días tras el parto Las razones esgrimidas: ↓receptores,

↓ síntesis tromboxano alteración transducción de señales

Puede reflejar la acAvación y degranulación plaquetar durante el parto

Función: hiporeacgvidad Epinefrina, ristocegna, trombina, ADP, ac araquidónico Sangre de cordón ≠ niño

Hemostasia Primaria: Plaquetas

MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017

Hemostasia Primaria

•  Papel fundamental del FvW

–  Tasa FVW desde la 20 semana

–  Mulgméros de alto peso molecular más abundantes (ligan al colágeno y mejora la adhesión plaquetaria)

–  Niveles al nacer: doble del adulto y van êen los 6 primeros meses de vida

•  TH: Ivy: mas corto

•  PFA-‐100 : hemostasia primaria eficaz

Aumento de: viscosidad hematocrito, regculocitos,eritroblastos


Los factores de la coagulación no cruzan la placenta -‐ Sintegzados durante la vida fetal (a pargr de las 10 SG)

-‐ Al nacimiento: niveles más bajos (50 %) Factores vitamina K dependientes (II, VII, X, IX)

Factores de contacto: XII, XI, (PK) (HMWK)

Peculiaridades de la coagulación sanguínea en el recién nacido

! ! ! Capacidad de generar trombina: < 50% en RN < 20% a los 6 meses

¿Cuándo se “normalizan”? Muchos en el primer año -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ (adulto)

?

Andrew M et al Blood 1987:70:165 MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017

Parametro %

Semanas 19-23

de 24-29

Gestación 30-38

Recién nacido Adultos

Factor II 16.9 (10-24) 19.9 (11-30) 27.9 (15-50) 43.5 (27-64) 98.7 (70-125)

Factor VII 27.4 (17-37) 33.8 (18-48) 45.9 (31-62) 52.5 (28-78) 101 (68-130)

Factor IX 10 ( 6-14) 9.9 (5-15) 12.3 (5-24) 31.8 (15-59) 104 (70-142)

Factor X 20.5 (14-29) 24.9 (16-35) 28 (15-36) 39.6 (21-65) 99.2 (75-125)

Factor V 32.1 (21-44) 36.8 (25-50) 48.9 (23-70) 89.9 (50-140) 99.8 (65-140)

Factor VIII 34.5 (18-50) 35.5 (20-52) 50.1 (27-78) 94.3 (38-150) 101 (55-170)

Factor XI 13.2 ( 8-19) 12.1 (6-22) 14.8 (6-26) 37.2 (13-62) 100.2 (70-135)

Factor XII 14.9 ( 6-25) 22.7 (6-40) 25.8 (11-50) 69.8 (25-105) 101.4 (65-144)

PK 12.8 ( 8-19) 15.4 (8-26) 18.1 (8-28) 35.4 (21-53) 99.8 (65-135)

Factor XIII

19-28 semana de gestación : 30%

“normal”

Factores de la Coagulación

Modificado de Reverdiau-Molic et al


Parametro

Semanas 19-23

de

24-29

Gestación

30-38

Neonato

Adultos

TP (s) 32.5 (19-45) 32.2 (19-44) 22.6 (16-30) 16.7 (12-23) 13.5 (11.4-14)

TTPA (s) 168 (83-250) 154 (87-210) 104 (76-128) 44.3 (35-52) 33 (25-39)

Fibrinógeno g/L

1.08 (0.75-1.5) 1.93 (1.56-2.4) 1.94 (1.3-2.4) 2.65 (1.68-3.6) 3.5 (2.5-5.2)

Pruebas de coagulación

Modificado de Reverdiau-Molic et al


Factor

%

Semanas

19-23

de

24-29

Gestación

30-38

Recién nacido

Adultos

AT

20.2 (12-31)

30 (20-39)

37 (24-55)

59 (42-80)

99.8 (65-130)

PC Ag

9.5 (6-14)

12 (8-16)

15.9 (8-30)

32.5 (21-47)

100.8 (65-125)

PC act

9.6 (10.4)

10.4 (8-13)

14 (8-18)

28 (14-42)

98.8 (68-129)

PS total

15.1 (11-21)

17.4 (14-25)

21 (15-30)

38.5 (22-55)

99.6 (72-118)

PS libre

21.7 (13-32)

27.9 (19-40)

27.1 (18-40)

49.3 (33-67)

98.7 (72-128)

Inhibidores de coagulación

Reverdiauc Molic y col. Blood 1996;88:900-‐6

☛ Disminuidos: h AT, CIIH ≤ 60% h PC, PS, TFPI ≤ 40%

☛ Aumentados: h α2-‐macroglobulina h Trombomodulina


☛ Disminuidos: Plasminógeno: < 50% α2-antiplasmina: < 80% ☛ Aumentados: PAI-1

tPA

Sistema FibrinolíAco

Ø  AcAvidad fibrinolíAca disminuida (distress respiratorio)

Prematuro

RN a término

6 Meses

Adulto

Plasminógeno

0.51 (0.33-0.74)

0.58 (0.37-0.79)

0.90 (0.66-1.13)

1 (0.74-1.26)

α2-AP

0.78 (0.40-1.16)

0.85 (0.55-1.15)

1.11 (0.83-1.39)

1 (0.68-1.6)

PAI-1

5.4 (0-1.22)

6.4 (2-15.1)

8.1 (6-13)

3.6 (0-11)

tPA

8.48 (3-16.7)

9.6 (5-18.9)

2.8 (1-6)

4.9 (1.4-8.4)


PS Neonato: Tasa 35 % del adulto: 2/3 PS libre Adulto : 40% PS libre y 60% ligada a C4b-‐BP (inacgva)

Fibrinógeno fetal -‐ más acido siálico: diferente polimerización -‐ más fósforo -‐ el peso molecular de las cadenas del fibrinógeno, cambia con la edad

Alargamiento TT

Diferencias cualitaAvas


-‐  Miden los factores de coagulación adultos o niños pequeños que se somegeron a un trasplante de hígado de donantes adultos. Las muestras se tomaron 1-‐3 meses después del trasplante, cuando los pacientes estaban estables y con una función de injerto adecuada.

-‐  Después del trasplante de hígado, el perfil hemostágco del grupo pediátrico fue notablemente diferente de la del grupo de adultos, y se parecía al perfil hemostáOco de los niños normales según edad. -‐  Estos hallazgos sugieren que los niveles plasmágcos de proteínas

hemostágcas no están controlados por el hígado

•  El endotelio vascular parece ser el controlador mayor, ínAmamente involucrado con la función de las proteínas de coagulación

The hemostaOc status of pediatric recipients of adult liver graTs suggests that plasma levels of hemostaOc proteins

are not regulated by the liver. Lisman T et al. Blood 2011; 117:2070-‐2


Fragilidad del equilibrio hemostáAco

Maduración de la hemostasia

Fibrinolísis Generación de trombina

-‐  Tromboelastograma, -‐  T lisis del coágulo de euglobulina -‐ PFA-‐100

similares al adulto


Presentación: Hemorragia intracraneal, cefalohematoma,

Sangrado tras venopunción, o después procedimiento C. cutánea:petequias, hematomas

Sangrado digesgvo Hematuria

Neonato enfermo Frecuente

distress respiratorio, hipoxia, infección, sepsis

h Trombopenia por consumo h CID h Enf. hepágca

Neonato “sano” Menos frecuente h Trombopenia inmune h Deficiencia vitamina K h Hemofilia h Lesión anatómica (hemangioma, úlcera)

Hemorragia en el recién nacido

a) Hemograma: trombopenia b) P básicas coagulación

Si los resultados son normales: Trombopaaa Déficit F XIII

α2 angplasmina Déficit PAI

EVW

DiagnosAco: Laboratorio

TP

PruebasdeCoagulación

TTPA TTPAy TP TT

Def FVII Def.FII,V,XDef vit K

hepatopatía,CID

Def FVIII,IX,XI,XIIHemofiliaEVW<FVIII

AlteraciónFibrinogénoHeparina


Precoz (< 72h)

• Trombocitopenia neonatal aloinmune • Trombopenia neonatal autoinmune • Asfixia perinatal • Infección perinatal ( E Coli, Strept B) • Infección congénita (CMV; toxoplasma;

rubeola, coxsackie) • CID • Insuficiencia placentaria, preeclampsia, S HELLP • Hipoxia fetal crónica • Menos frecuente:

Trombosis Infiltración medular (leucemia congénita) S. Kasabach-Merritt Metabolopatias ( academia metilmalónica Trombopenias congénitas (T Amegacariocitica)

Tardía (> 72 horas)

•  Sepsis •  Enterocolitis necrotizante •  Infección congénita (CMV; toxoplasma; rubeola, coxsackie) - Menos frecuentes

Trombopenia autoinmune S. Kasabach-Merritt Metabolopatias (acidemia metil malonica Trombopenias congénitas (T Amegacariocitica)

Trombocitopenias


Trombocitopenia Neonatal Aloinmune

Incompagbilidad feto-‐ materna a anagenos plaquetarios •  Angcuerpos angplaquetarios IgG maternos frente anagenos plaquetarios del niño heredados del padre y ausentes en las plaquetas de la madre, que atraviesan la placenta desde la 14 semana de gestación. •  Comparable a anemia hemolígca del RN por incompagbilidad Rh, pero puede presentarse en el primer embarazo (50%).

•  Los anagenos plaquetares generalmente implicados son HPA-‐1a (80%), (97% de los europeos y el 69% son homocigotos) HPA-‐5 (16%),

HPA-‐3 HPA-‐4 frecuente en asiágcos

El riesgo de aloinmunización es mayor en las mujeres HLA-‐DR3.



•  Incidencia : 1 caso/ 1.000-‐2.000 RN (10% trombocitopenias neonatales)

Suele presentarse como � una diátesis hemorrágica severa (púrpura petequial, y/o hemorragia) � en las primeras 24 horas de vida � en un neonato

� sin patología asociada, � sin patología obstétrica que lo jusgfique � sin antecedentes de trombopenia materna.

• Es la trombocitopenia grave mas frecuente en el neonato

• La complicación más grave es la HIC (10-‐20%) a veces intraútero es causa de muerte en el 6,5% de los casos, deja secuelas neurológicas en 20% de pacientes

•  La trombocitopenia es autolimitada (1-‐3 semanas, pudiendo prolongarse hasta 3 meses)



AnalíAca

� Trombocitopenia (< 20 x109/L) � Normalidad de las pruebas de coagulación ��Puede haber cierto grado de trombopa\a (angcuerpos ang-‐PHA-‐1a pueden interferir la agregación plaquetar)

Estudio serológico: se hace a los padres � Madre: demostración de angcuerpos angplaquetarios en el suero (la negagvidad no excluye el diagnosgco,30%) � Prueba cruzada entre el suero de la madre y las plaquetas del padre, � Tipaje materno y paterno al HPA-‐1ª (PLA1).Genogpo

La ECO craneal debe realizarse cuando el recuento plaquetar <50x109/L


Transfusión de plaquetas Indicación: <30 x109/L o si hay signos de sangrado <50 x109/L: PR, RNT enfermos o con factores de riesgo (sufrimiento fetal) -‐-‐ Mantener > 50 x109/L las primeras 72-‐96 h. Elevado riesgo HIC Si hay HIC, >100 x109/L.

Trombocitopenia Neonatal Aloinmune: Tratamiento

Tipo: Plaquetas HPA1 negagvas (o isogrupo) criopreservadas Plaquetas maternas obtenidas por aféresis

lavadas (para eliminar el angcuerpo ang-‐HPA1a), irradiadas (eliminar el riesgo de enfermedad injerto contra huésped) deleucocitadas (riesgo de CMV). Las plaquetas de pool son eficaces, (corta supervivencia <24h). La IgGIV concomitante puede > el rendimiento transfusional

Si < 50 x109/L plaquetas el tratamiento debe iniciarse de inmediato

IgGIV ha demostrado ser eficaz a dosis: 1 g/kg x 1 a 3 dosis No esta bien documentada la efecgvidad de los corgcoides En casos graves puede ser necesaria la exanguinotransfusión


➤ Enfermedad autoinmune materna (PTI, lupus eritematoso, síndromes linfoproliferagvos, hipergroidismo) ➤ Paso transplacentario de angcuerpos IgG frente anagenos plaquetares comunes de la madre e hijo. ➤ Plaquetopenia moderada al nacimiento, que se agrava en días sucesivos

Cede en 1-‐8 semanas

Trombocitopenia Neonatal Autoinmune

➤ El diagnosAco se basa en –  la clínica –  angcuerpos angplaquetares

libres como ligados a plaquetas en madre e hijo

➤ Tratamiento: -‐-‐ IgGIV :1 g/Kg/d x 2 días Respuesta en el 80% de los casos

Si no hay respuesta o es insuficiente : -‐-‐ Prednisona 2-‐4 mg/kg/día –  En casos resistentes:

meglprednisolona (30 mg/Kg/d)

➤ La HIC intraútero es infrecuente ➤ La cordocentesis generalmente no esta jusgficada ya que supone un riesgo similar o quizás mayor que la propia PTI. ➤ Rara vez las plaquetas al nacimiento son < 50 x109/L ➤ Forma del parto: cesárea sistemágca es cuesgonable. Se evitará -‐-‐ el parto instrumentalizado,

-‐-‐ la toma de muestras por punción de la calota fetal para la determinación del número de plaquetas el momento del parto

Embarazo y Parto


Enfermedad hemorrágica por deficiencia de Factores II, VII, IX y X de la coagulación (vitamina K dependientes)

La VK es necesaria para la conversión de las proteínas precursoras en

proteínas activadas, mediante un proceso de γ-carboxilación.

–  Solo el 10% de la VK de la madre pasa al feto –  Inmadurez hepática ( mayor en PR): hipoprotrombinemia –  Los depósitos en el RN son bajos ya que falta

•  el aporte exógeno, •  como la síntesis bacteriana intestinal

•  Las necesidades diarias de VK en el RN se estiman en 5 µg/Kg •  Al parecer la leche humana no aporta la suficiente VK (1,5 µg /l) •  Las formulas lácteas suelen estar enriquecidas con VK (4µg/l).

Enfermedad hemorrágica del recién nacido


Forma Clásica

h 2-‐7ª día de vida h RN a término, sanos h  Lactancia materna h Sangrado

gastrointesgnal umbilical nasal equimosis

h HIC rara

h 1/ 200-‐ 400 RN sin vit-‐K

Forma Precoz h 24 horas de vida

h Terapia materna:

Dicumarinicos Barbituricos Hidantoina Rifampicina Isoniacida

h Hemorragia grave

pulmonar HIC h Elevada mortalidad

Forma Tardía h 4-‐6 semana de vida h Diarrea crónica malabsorción grasa colestasis α-‐1-‐angtripsina celiaquia fibrosis quisgca h No tan benigna

gastrointesgnal equimosis

HIC h 5-‐7/100.000 RN

vit-‐k oral

Enfermedad hemorrágica del recién nacido


DiagnosAco diferencial

Def vitamina-K A.Hepática CID

Hematíes normal ± acantocitosTP é é é

TTPA é é é

PDF normal normal (é) éé

Plaquetas normal normal ê

Factoresdeficientes

II,VII,IX,X II,VII,IX,XV,I

IIV,I

VIII,XIII

Iniciar el tratamiento de inmediato VK (Fitomenadiona K1) -‐  Vía Oral: tardaría 6 a 8 horas -‐  Parenteral acorta el TP en 2-‐6 horas

�VI: puede producir anafilaxia �Subcutánea : es rápida y segura

Tratamiento

Hemorragia importante: PPF (10-‐20 cc/Kg) Si Hemorragia muy grave debe considerarse la posibilidad de PCCs


Hemo_lia • Deficiencia congénita de la acgvidad coagulante de los factores

FVIII Ú HA (85%) 1/ 5000-‐10.000 varones FIX Ú HB (15%) 1/ 30.000 varones • Es una enfermedad hereditaria ligada al sexo. • • • 1/3 casos “de novo”

Clínica • Sangrado excesivo ante traumaAsmos mínimos vitamina K im, aspiración… en varón, por lo demás sano

Tasa Factor

Clínica %

<1% severa 43% 1-5% moderada 26%

>5-40 leve 31%

Normal Alargado SITUACIÓN

TPTT

Fibrinógeno

TTPA Artefactos (heparina, AL)

FVIII, IX, XI, XII

EvW

Factor Semanas19-23

de24-29

gestación30-38

Neonato Adulto

VIII 34 (18-50) 35 (20-52) 50 (27-78) 94 (38-150) 101 (55-170)

IX 10 (6-14) 9.9 (5-15) 12 (5-24) 31 (15-59) 104 (70-142)

Tasa de Factores

Tratamiento susgtugvo con concentrado de FVIII o FIX recombinante MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017

Período neonatal • Factores obstétricos relacionados con el parto vacuoextracción ! cefalohematoma • Hemorragia intracraneal (1-‐2% de los casos)

Hemofilia

HIC en neonatos hemofilicos: 3,5-‐4 % (en países con buen nivel de asistencial) 40-‐80 % > población normal (RN: 0.11-‐0.04 %) mortalidad: 7-‐20 % secuelas: 29-‐75 %

Factores de riesgo Modo de parto, Severidad de la Hemofilia Retraso en el diagnósgco

Estancia hospitalaria:28 d (6-‐143) Coste: 102.072 $ (9.624-‐ 467.132) TaranOno y col Haemophilia 2007


Manejo durante el embarazo

1.-‐ Determinación de sexo fetal DNA fetal en sangre materna > 7ª semana gestación ECO 18-‐20 SG Amniocentesis : 3 trimestre embarazo

2.-‐ Si es varón: es hemofilico?

Control en un Centro con de Atención Integral Hemofilia

! Diagnóstico!prenatal!(Análisis!del!ADN)!

! ! 68611!(10)!semana:!vellosidad!corionica.!!

! ! 614616!semana:!amniocentesis!

! ! 616618!semana:!sangre!fetal:!fetoscopia.!

Biopsia de la vellosidad corial (0,5-‐1% aborto) MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017

Manejo del neonato

�  DiagnósAco: -‐ muestra sanguínea de cordón umbilical, cuidando la contaminación materna venopunción con compresión manual durante 10 minutos -‐ Confirmación en caso de Tasa de FIX con deficiencia moderada

�  Vitamina K: IV u oral 1 mg seguido de 25 μg/d 3-‐5 días �  Pruebas metabólicas:

-‐ Retrasarlas hasta confirmar o descartar el diagnosgco de hemofilia -‐ Venopunción con compresión manual

�  ECO cerebral 24-‐48 h posparto

�  poco sensible para los sangrados de fosa posterior y subdurales. �  Si hubiera clínica: TC o RM

Parto: La cesárea se asocia con menor riesgo de HIC comparado con parto vaginal espontáneo

OR 0.34 (95% CI: 0.14–0.83) El mayor riesgo está en el PV instrumentado: la HIC

OR = 4.39; 95% CI: 1.46–13.7) comparado PVE


Trombosis neonatal

Casos TEV/10.000 admisiones 2001: 34 2007: 58

> 70%

⊙ Es relaAvamente frecuente en RN enfermos y en prematuros

Incidencia Limite Andrew y

col 0.24/10.000 ingresos

No ACV

Nowak-‐Go�l y col

0.5/10.000 nacidos

Si ACV

Registros


" Pocos procesos TE son idiopáAcos: <1%

" Complicación de una enfermedad de base grave

Trombosis neonatal: Factores de riesgo

Distress respiratorio Asfixia neonatal Shock Sepsis Cardiopa\a Deshidratación Nutrición parenteral S. NefróAco EnterocoliAs necroAzante Policitemia Cirugia mayor Ø CATETER

¬ Déficit AnAtrombina

¬ Déficit Proteína C

¬ Déficit Proteína S

¬ Déficit plaminógeno

¬ RPCA. Factor V Leiden

¬ Mutación Protrombina G20210A

¬ MeAletetrahidrofolato reductasa C677T (MTHFR667)

¬ Elevacion homocisteina

¬ Elevación lipoproteina(a) Youn

g G, et a

l CirculaO

on.2008;118(13):1

373.

AnAcoagulante anAfosfolipídico o diabetes materna MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017

Factores de riesgo

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5

Registro Canadiense

Catéter : Presente > 90% de los casos

AsintomáAcos: >55%

¬ Depende de Tipo de vaso Localización Extensión del trombo Rapidez de instauración

Clínica Sintomatología escasa en relación a la intensidad del problema


Trombosis Venosa

Cava superior •  AsciAs •  Quilotórax

Mesentérica

•  Dolor abdominal/irritabilidad •  Íleo

Miembros •  Dolor •  Tumefacción •  Calor •  Cambios de color •  Impotencia funcional •  Febrícula •  Tumefacción •  Empastamiento

Porta •  Frecuencia: 20-‐65% en necropsias •  Siempre relacionada con el catéter (vena umbilical) > 70% •  Mala situación del catéter en > 50% •  Vena porta o hepáAca •  No sintomatología en el neonato •  ECO •  Secuelas: cavernoma de la porta

hipertensión portal atrofia lobar hepáAca


¬ 70% de las TVR se producen en el 1 mes de vida. (3 primeros días: 67%) ( intraútero 7%) Trombosis más frecuente no relacionada con catéter → 10% de todos TVP Varones Bilateral 24 %

Trombosis de la Vena Renal

¬ Factores de riesgo reducción del flujo renal: (hipovolemia, sepsis, deshidratación inf. cardíaca) aumento de la viscosidad, hiperosmolaridad, polycitemia asfixia, diabetes materna Trombofilia: cada vez mas evidencia FVL, MTHFR, Lpa, PC, PS

¬ Clínica: -‐ trombopenia -‐ nefromegalia -‐ hematuria, proteinuria

-‐  edema y cianosis de mmii (si afecta cava inf)

-‐  insuficiencia renal

Extensión a la V Cava inferior: 44% Hemorragia adrenal: 15%

13% de los casos


Mortalidad: 15% Ø  Secuelas:

-‐ nefropa\a -‐ hipertensión arterial 17% -‐ insuficiencia renal, atrofia renal: 33 % de los tratados 100 % de los no tratados

Trombosis de la Vena Renal ECO:

disminución de la medular, nefromegalia perdida de la diferenciación córAco-‐medular

RM, TAC

Nefromegalía

Cava ocupada Aorta


TSV < 18 años : 0.35-‐0.7/100.000/año

Predomina en varones

> 40% en neonatos (27-‐ 61% casos pediátricos)

Trombosis de los Senos venosos

• Factores perinatales preclampsia materna (10-‐ 26%) diabetes materna (3-‐26%) corioamnionigs distocia mecánica en el parto asfixia fetal parto instrumentado aspiración meconial

• Enfermedades sistémicas : 61% – 84% • deshidratación o infección • cardiopaaas • malformaciones: cabeza o cuello • meningigs. Trombofilia : Neonatos: 20 % � â Proteína C, Proteína S, FVL, � Factor V Leiden, MPG20210A � á Lipoproteína a, FVIII

Factores de riesgo en el Neonato


Presentación : 1 día o 1ª semana (81%) Rechazo de la toma Irritabilidad Apneas Cambios en el tono muscular Letargo Convulsiones

TSV: Clínica

• Más de 1 seno: 50-‐70% de los casos • Infarto: 50-‐60% (neonatos) > 75% de los casos hemorrágico • Hemorragia: 33% se asocia a trombosis del sistema profundo

HIV Hemorragia en el núcleo caudado y tálamo

Secuelas neurológicas; 28-‐ 83% 28% parálisis cerebral 20% epilepsia

Más en los no anAcoagulados (aparentemente) Mortalidad : 2-‐ 24 % (7-‐ 8%)

Signos de hipertensión craneal : fontanela abombada o aumento del perímetro craneal

rara vez se presentan


TSV: DiagnósAco

Ecogra_a transfontanelar : Puede detectar

HIV Infartos o hemorragias localizados en zonas centrales Dilatación ventricular Leucomalacia secundaria

Poca sensibilidad para TSV

HIV y hemorragia talámica ipsilateral pueden ser indicaAvas de TSV

• Angioresonancia es el procedimiento de elección puede demostrar la ausencia de flujo en el seno venoso trombosado

Trombosis seno transverso No se visualiza el derecho


Depende de la localización y extensión del trombo

•  Miembros

Palidez Frialdad Pulsos no palpables Mala perfusión periférica Impotencia funcional

•  Mesentérica

EnterocoliAs necroAzante Quilotórax

•  Renal

Hipertensión Insuficiencia renal

•  Cerebral

Hemiparexia Convulsiones Letargia

Trombosis Arterial

TROMBOSIS AORTICA

Catéter de la arteria umbilical

•  Frecuente: 1-‐3 % retrospecAvos 14-‐35 % ECO 64 %: angiografia

10-‐95% necropsias •  Aorta y ramas

AsintomáAcos


DiagnósAco

LABORATORIO Presencia de trombosis Déficit o alteración concreta Monitorizar la terapéuAca

Localización Extensión Control evoluAvo

ACCESO VENOSO ANESTESIA

IMAGEN

Di_cil: escasa sintomatología

Sospecha: La trombocitopenia no explicable

⊙ ⊙ ⊙ MANEJO DIFICIL

Fragilidad del equilibrio hemostáAco

Diferente farmacocineAca de los productos uAlizables Insuficiencia de estudios definiAvos y guías

Tratamiento El beneficio esperado sea superior al riesgo inherente


Valoración Seguridad y Eficacia del tratamiento Evidencia Riesgo/

Beneficio Tipo Estudio Grado de

recomendación En neonatos

Fuerte

1 Claro

ECC

A Sin limitaciones 0/7

B Con limitaciones 2/7

Debil 2 Poco claro

Observacional C 5/7

Tratamiento Trombosis Neonatal

AnAthromboAc Therapy in Neonates and Children American College of Chest Physicians

Evidence-‐Based Clinical PracAce Guidelines (9th EdiAon) Paul Monagle, MD, Anthony Chan, Goldenberg NA et a. Chest. 2012;141:e737S

l


Trombosis neonatal: Tratamiento

⊙ Cuando el trombo es un hallazgo, sin clínica ni compromiso orgánico No (Grado 2C)

No demostrado beneficio/riesgo hemorrágico

¿Tratar o no tratar ?

Medidas de soporte Vigilancia estrecha (ECO) (Grado 1B) Si progresa, tratar

ObjeAvo fundamental: tratar al niño, no el trombo: ese niño en ese momento: individualizado

Fármacos Heparina No fraccionada (HNF) Bajo peso molecular (HBPM) TrombolíAcos

Tratamiento susAtuAvo (Deficiencia de anAcoagulantes) Tratamiento quirúrgico: trombectomía (muy raro)

¿Como Tratar ?


Heparina no Fraccionada

Potencia la acción de la anAtrombina Situación de ”resistencia” a la heparina Aclaramiento más rápido (> volumen distribución) Diferentes niveles de AT/edad ( ↓ AT: 30%)

Monitorización: Imprescindible

TTPA: > 1.5 -‐ 2 el basal (60-‐85”) A las 4 horas del tratamiento TTPA ≠ edad postnatal/gestacional AnA-‐FXa: 0.35 -‐ 0.7 U/mL

Dosis: Diversas pautas: IV

Bolo: 75 U/kg en 10 minutos Mantenimiento: 28 U/kg/hora

HBPM en Neonatos Dosis : Mayor dosis Aclaramiento más rápido

Casos publicados entre 1980-‐2007 231 < 2 meses de edad enoxaparina: 1,48-‐2,27 mg/kg/12h mayor en PR: 1,9-‐2,27 mg/kg/12h

Enoxaparina

RN a termino dosis

Prematuro dosis

AnA-‐Xa

Tratamiento

1.7 mg/kg/12h

2 mg/kg/12h

0.5-‐1 U/mL

Profilaxis

0.75 mg/kg/12h

0.75-‐1 mg/kg/12h

0.1-‐0.3 U/mL


Indicaciones: � Trombosis reciente de grandes vasos (?)

-‐ arterial (cateterismo umbilical o cardíaco: aorta, femoral, ilíacas) -‐ venosa (aurícula derecha, síndrome de la vena cava superior, venas renales)

� Peligro vital, órgano o miembro (Grado 1 B) � Obstrucción de los catéteres endovasculares.

Trombolisis

Contraindicaciones: Por definir Sangrado acAvo Riesgo de sangrado en zonas críAcas Grandes prematuros (<32 semanas de gestación) Cirugía general previa 10 días Neurocirugía < 3 semanas antes Procedimientos invasivos 3 días antes Convulsiones 48 horas antes Asfixia severa Hipertensión arterial Imposibilidad de mantener : fibrinógeno > 100 mg/dl plaquetas > 50-‐100 x 109/L


Duración Hasta la resolución del trombo Dosis altas: 6-‐12 h Dosis bajas: < 72 horas

Trombolisis

Efectos Adversos Sangrado. Es importante Sangrado mayor: 15-‐ 39% Sangrado menor: ≥ 50% Hemorragia intracraneal : 1,5 % RNT; 13,8 % PR Mortalidad: 1.25 % Reacción alérgica

Monitorización: No pruebas laboratorio especificas Control estricto: clínico, analígco, imagen Respuesta : ⇡ TP, TTPA, PDF y D-‐Dímeros ↓ fibrinógeno

“Resistencia relaAva” : ↓ plasminogeno (50%) Mejora los resultados la administración de: Plasma fresco 10 ml/kg ( grado 2C)

Actúan como acAvadores del plasminógeno

rtPA Vida media más corta Baja inmunogenidad

Dosis : mg/kg/h Vía sistémica dosis: 0.1 -‐ 0.5 Local por catéter dosis: 0.03-‐0.05

Urokinasa Catéter Dosis: Bolo 4.400 U/kg 4.400 U/kg/h


•  Aparición placas eritematosas •  púrpura •  necrosis •  cicatriz retrácAl

•  Anemia microangiopáAca •  Coagulopa\a de consumo •  Cede con la administración de PFC •  Reaparece a las 24-‐36 horas

" Elevada mortalidad en los primeros años de vida. " Graves secuelas: ceguera, neurológicas

Púrpura Fúlminans Neonatal

La PC es un anAcoagulante natural, vitamina K dependiente Inhibe al FV y FVIIII acAvados. En el proceso interviene la PS. Autosómica dominante.

Ø  Clínica caracterísAca de la deficiencia severa de PC y PS


Tratamiento SusAtuAvo: PFC, si no se dispone de concentrados de proteína C.

Concentrado de PC : 70 UI/kg " 100% de PC a la hora 30% a las 12 horas. Administración: fase aguda : 60 UI/Kg cada 6-‐8 horas, ajustar individualmente según rendimiento obtenido Duración: Hasta que las lesiones se resuelven completamente (6-‐8 semanas)

Púrpura Fúlminans Neonatal

Profilaxis secundaria AnAcoagulación oral con anAvitamina-‐K de por vida •  INR : 3-‐ 4,5 •  La AO debe iniciarse con el paciente heparinizado y es aconsejable mantener el

tratamiento subsAtuAvo hasta conseguir el citado INR.


Fisiología y patología de la hemostasia neonatal€¦ · Mª Ángeles Dasi Carpio Unidad de...

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