FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA

FISIOLOGIA HUMANA 2015

Bioq. Claudia Patricia Serrano

Especialista en Docencia y Gestión Universitaria

Especialista en Hematología

claudiapatriciaserrano@hotmail.com

VAMOS A VER…

Hemostasia: Concepto. Etapas: Hemostasia primaria y secundaria. Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesión y agregación plaquetaria. Rol del endotelio como órgano vascular. Funciones antitrombóticas y

protrombóticas. Coagulación: Teoría basada en superficies celulares. Rol del Hígado en la hemostasia. Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia

de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo. Sistema plasminógeno – plasmina. Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y

reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretación.

OBJETIVOS

QUE EL ALUMNO: Comprenda y conozca los procesos fisiológicos

involucrados en la hemostasia Relacione e integre lo aprendido hasta aquí en la

asignatura. Tome contacto y se apropie del vocabulario técnico –

científico. Construya valores y criterios relacionados con su

futuro desempeño profesional.

Caso Nº1 Kevin nació a término. Al mes de vida ingresa a

la guardia con hematomas en el abdomen y dorso. El pediatra le solicita inmediatamente un coagulograma.

Todos los valores le dan normales salvo el TP que da por debajo del valor de referencia para un adulto (70 – 100 %)

Caso Nº 2 Ale es un niño de 8 años, desde pequeño la madre

observa de manera frecuente la aparición epistaxis espontáneos. Se le realiza un coagulograma.

Como el recuento de plaquetas le dio normal la bioquímica decide no realizarle el resto de los estudios por que considera que Alejandro no sufre ninguna patología.

Caso Nº3 A Juan le diagnosticaron Hemofilia A. La mamá entró a

internet y leyó que se debe a un deficit de factor VIII. Sin embargo ella no comprende por que hay que realizarle

controles ¿Cómo le explicarías la importancia de hacerle un control? Si por falta de presupuesto debieras elegir un solo análisis

para realizarle a Juan ¿Cuál elegirías?

Caso Nº4 Paciente de 86 años. Acude a la guardia por

dolores abdominales. Se le hace un Hepatograma e inmediatamente se le realiza una ecografía abdominal.

El diagnostico es delicado: los valores de FAL dan indicio de un Ca hepático que se correlaciona con una masa sólida de 16 cm en la imagen ecográfica. Para confirmar el diagnóstico se debe realizar una punción para posterior biobsia

Se realiza un coagulograma. El TP y el APTT dan prolongados ¿Por qué?

Caso Nº5

Andrea esta embarazada y quiere saber si durante el embarazo se corre riesgo de sufrir hemorragias por déficit de factores.

¿Por qué?

HEMOSTASIA: concepto

Sistema de defensa del organismo cuya función es mantener la fluidez de la sangre y la integridad de los vasos sanguíneos.

HEMOSTASIA

HemorragiaTrombosis

Factores procoagulantes

Activadores de la fibrinólisis

Inhibidores de la coagulación

Inhibidores de la fibrinólisis

• Vasoconstricción local• Hemostasia Primaria• Hemostasia Secundaria

• Fibrinólisis

Hemostasia

Este sistema está formado a su vez por tres sub- sistemas:

VASCULAR PLAQUETARIO PLASMÁTICO

Hemostasia

Intervienen varios procesos: Espasmo vascular

Formación del tapón plaquetario

(trombo blanco)

Coagulación sanguínea

(Trombo rojo)

Fibrinólisis

Vasoconstricción

Tapón plaquetario

Coágulo definitivo

Lisis del coágulo

Etapas: Hemostasia primaria y secundaria

HEMOSTASIA PRIMARIA:

ENDOTELIO – PLAQUETAS

HEMOSTASIA SECUNDARIA: FORMACIÓN DEL COÁGULO Y FIBRINÓLISIS

HEMOSTASIA PRIMARIA

COMPONENTE VASCULAR: ENDOTELIO COMPONENTE CELULAR: PLAQUETAS

Endotelio vascular

Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos sanguíneos.

Cuadro 1: Elementos sintetizados por la célula endotelial

Anticoagulantes:

Glicosaminoglicanos

Trombomodulina

Receptor de Trombina

Proteína S (en parte por que también es de síntesis Hepática)

TFPI

Prostaciclina

Adhesión leucocitaria: Selectina (P-E)

ICAM-1

ICAM-2

VCAM-1

Citoquinas:

IL1

IL4

IL8

TNFα

Interferon γ

Profibrinolíticos:

t-PA

scu- PA

Receptor de Plasminógeno

Receptor de u-PA

Procoagulantes:

Factor tisular

Factor de Von Willebrand

Factor de activación Plaquetaria

Proteínas vasoactivas

Prostaciclinas

Oxido Nitrico

Endotelinas

Antifibrinolíticas:

Inhibidor de t-PA

Proteínas de adhesión:

Factor de Von Willebrand

Colágeno tipo IV

Fibronectina

Vitronectina

Trombospondina

Elastina

Molécula de adhesión

Integrinas

Selectinas

Caderina

Sustancia Efecto Otros efectos secreciones Tipo

NO VD Inhibe la adhesión leucocitaria y plaquetaria

Inhibe la proliferación de las células del músculo liso

Constitutiva e inducida por

trombina, ADP,

citoquinas

Oxido

PGI2prostaciclina

VD Retarda la agregación plaquetaria

Inducida en los lugares de

daño endotelial

eicosanoides

PAFFactor activador

de plaquetas

VC Activador de plaqueta Fosfolípidos

ET-1endotelinas

VC Mitógeno de células del músculo liso

Inducido por hipoxia

Polipéptido 21 aminoácidos

Síntesis de sustancias vasoactivas

Síntesis de ET – 1 Angiotensina IICatecolaminas

Factores de crecimientoHipoxiaInsulina

LDL (oxidada)Shear Stress

(Fuerza de deformación tangencial)Trombina

Endotelina–3 Protaglandina E2

Protaciclina

Péptido Natriurético atrial.

Gen de la Endotelina - 1

Proendotelina - 1

Gran Endotelina - 1

Endotelina - 1

Enzima convertidora de endotelina - 1

+ -

ET-A ET-B

Célula Endotelial

Músculo liso vascular

Moléculas de adhesión Receptores de la superficie celular Selectinas: E-selectinas, P-selectinas, y L-selectinas Adhesión intercelular (ICAM-1, ICAM-2) Adhesión célula vascular (VCAM-1) Adhesión plaqueta (PECAM)

Regulación de la hemostasia por el endotelio

Endotelio en reposo Endotelio dañado o activado

Antitrombótico Glicosaminoglicanos Trombomodulina TFPI Producción de t-PA Expresión de u-PAR Sitios de unión a PLg Anexina II

Protrombótico Receptores para proteasas activadas (PARs) Factor tisular Receptor de trombina PAI-1 Factor von Willebrand

(Cristina Duboscq; Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; 40 (3): 317-25)

Hemostasia

Este sistema está formado a su vez por tres sub- sistemas:

VASCULAR PLAQUETARIO PLASMÁTICO

CITOESQUELETO

MEGACARIOCITOPOYESIS

El estímulo inhibitorio más importante esta dado por el factor de crecimiento transformante β .

Los estímulos más importantes están dados por:· trombopoyetina. (TPO)· IL3· CSF- meg

Plaquetas (trombocitos)

Fragmentos celulares pequeños anucleados (2-4 m) desprendidos del megacariocito (célula gigante)

Función hemostática: trombo plaquetario 150.000 – 400.000 /mm3 2/3 circulando, 1/3 en bazo

Plaquetas: Estructura· Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico.

· Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son:· GP I a IIa: une colágeno.· GP I b IX V: se une factor de Von Willebrand · GP II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno, factor de Von Willebrand y ADP.GP VI se une al colágeno

· Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina símil) y trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del coágulo.

· Sistema tubular y canalicular: muy desarrollado, sitio de síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. En este sistema se almacena calcio.

· Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi.

· Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos: alfa y densos:

Plaquetas: Gránulos

•GRÁNULOS ALFA: contienen•MOLÉCULAS ADHESIVAS•Fibrinógeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina

• FACTORES DE CRECIMIENTO•Factor de crecimiento fibroblástico derivado de plaquetas, Factor de crecimiento transformante β, β tromboglobulina (inhibe secreción de prostaciclinas).

• FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS* Inhibidor del activador de la fibrinólisis PAI1), factor V, HMWK, Factor XI, Proteína S, cofactor V

•GRÁNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++

Espasmo vascular

Contracción refleja de la pared de los vasos sanguíneos.

Facilita la hemostasia, pero no es suficiente.

Tapón plaquetario

Adhesión: las plaquetas se adhieren la superficie dañada

Activación: liberación de sustancias que activan más plaquetas

(realimentación positiva: amplificación)

Agregación

Tapón plaquetarioAdhesión:

Receptores GPIb IX V unión al FvW Exposición a colágeno unión GP IaIIa – GP VI

Activación: Cambio de forma y contracción plaquetaria Oxidación de ácido araquidónico: TXA2 Secreción del contenido de sus gránulos: ADP

Agregación Receptores GP IIb IIIa Trombospondina Fibrinógeno

Tapón plaquetario

Antiagregantes plaquetarios

Fisiológicos: Factores endoteliales Óxido nítrico Prostaciclina (PGI2)

Farmacológicos: Salicilatos (Aspirina) Inhiben la formación de TXA2

¿QUE APRENDIMOS HASTA AQUÍ?

¿Dónde se originan las plaquetas? ¿Cómo se produce la adhesión y

activación plaquetaria? ¿Cuándo se produce la agregación

plaquetaria? ¿De dónde provienen y para que sirven

el ADP y TXA2?

¡¡¡¡¡¡PERFECTO!!!!!!

Coagulación

Teoría basada en superficies celulares

Teoría de la cascada coagulativa:vía intrínseca y extrínseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.

Rol del Hígado en la hemostasia.

Teoría basada en superficies celulares

Teoría de la cascada vía intrínseca y extrínseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.

TIE

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A (T

P)

O Q

UIC

K

Elementos necesarios para la coagulación

Factores de coagulación (síntesis en hígado)

Calcio

Vitamina K

Rol del Hígado en la hemostasia

Vitamina K reducida - cofactor carboxilación intrahepática de radicales glutámicos de las

proenzimas inactivas de los Factores II - VII - IX – X – Proteína C y Proteína S

(carboxilación necesaria para captar Ca ++ )

Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la

Vitamina K en KH2.

A. A. OralesOrales

EpoxidasaO2

CarboxylaCarboxylasasa

COCO22

Acido Glutámico Acido Glutámico (Glu)(Glu)

CHCHHNHN COCO

CHCH22

CHCH22

COOHCOOH

HNHNCHCH COCO

CHCH22

CHCH

COOHCOOHHOOCHOOC

Vitamina K ReducidaVitamina K Reducida Vitamina K OxidadaVitamina K Oxidada

OHOH

CHCH33

RR

OHOH

OO

CHCH33

OO

RROO

K EpoxiK EpoxiKHKH22

Acido-Carboxyglutamico Acido-Carboxyglutamico (Gla)(Gla)

Precursor de ProtrombinaPrecursor de Protrombina ProtrombinaProtrombina

ReductasReductasaa

Mecanismo de Carboxilación Hepática

FACTORES K DEPENDIENTES

II , VII , IX, X PC PS

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) / TIEMPO DE QUICK

EVALÚA LA VÍA EXTRÍNSECA

Sistema plasminógeno – plasmina. Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos

naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

Sistema plasminógeno – plasmina

FIBRINA

PROCUCTOS DE

DEGRADACIÓN

DE LA FIBRINA

(PDF)

PLASMINAPLASMINÓGENO

tPAtPA-sc

XIIa

Antiplasmina

Alfa 1 antitripsina

TAFI

PAI 1 Y 2

Moduladores y reguladores de la hemostasia:

Sistema de la Proteína C activada

TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA (Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato

Sistema de la Proteína C activada

CÉLULAS ENDOTELIALES

TMB IIa RPCAPCA PS

COFACTOR V

COFACTOR VIIIIX a VIII Xa

Xa V IIa

FIBRINÓGENO FIBRINA

La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y de las plaquetas

Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen

clínicamente por sangrado de las mucosas

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

PRUEBAS:1)Recuento de plaquetas. En cámara – CONTADORES HEMATOLÓGICOS 2)Tiempo de sangría. Método de Ivy – MÉTODO DE Dukes 3)Morfología y agregación plaquetaria sobre frotis. Coloración de MGG4)Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo5)Adhesividad plaquetaria in vivo6)Agregación plaquetaria frente a distintos estímulos7)Estudio de glicoproteínas de membrana. RIA, ELISA8)Dosaje de Factor de von Willebrand9)Anticuerpos antiplaquetas10)Estudio de factor V plaquetario, β tromboglobulina. RIA, ELISA

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A (T

P)

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Coagulograma BÁSICO

Recuento de plaquetas

VR: 150.000 – 400.000/mm3 Tiempo de sangría Ivy VR: hasta 3 – 5 minutos APTT ………….. VR: 25 – 35 seg TP ………….. VR: 70 – 120 %

VARIACIONES FISIOLOGICAS

Valores de referencia en niños durante los primeros seis meses de vida

APTT

TT

TP

V VIII

II, VII, X

IX, XI, XII

EMBARAZO SINTESIS DE PAI 2 AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II

ESTADO PROCOAGULANTE

BIBLIOGRAFIA

Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 11° Edición. Editorial médica Panamericana. 1986.

Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 13° Edición. Editorial médica Panamericana. 2006.

Sitges, Marta; Bosch, Xavier y  Sanz, Ginés: “Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos”. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 422 – 439, en www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/card

Chinski, Hernán: “Hemostasia”, en www.monografias.com/trabajos906/hemostasia-hemorragia-trombosis/hemostasia-hemorragia-trombosis.shtml

“Fisiologia de la hemostasia”. www.uninet.edu/tratado/c060502.html

Muchas gracias

Taller Objetivos Afianzar lo aprendido en la clase teórica Trabajar en equipo Intercambiar ideas Consensuar / dialogar / debatir Desarrollar la capacidad de autocrítica/

autoevaluación Aprender a coevaluar Exponer una produccion ante pares.

Taller Consignas: En grupo de 4 alumnos representar utilizando

el material de modelado (plastilina): (30min)1. Proceso de la Hemostasia Primaria2. Modelo de la coagulación basada en

superficies celulares3. Sistema plasminogeno –plasmina4. Sistema de la PC-PS Compartir con el resto de los compañeros lo

producido explicando los diferentes mecanismos involucrados y representados. (15min)

Taller Evaluación: (15 min) Autoevaluación: cada grupo le asignará

a su trabajo una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo.

Coevaluación: Cada grupo evaluará los trabajos del resto de los grupos y asignará una calificación en la escala del 1 – 10 fundamentándolo

Criterios de evaluación

Claridad en los conceptos representados Originalidad Estética Creatividad Presentación / Exposición final Otro (aquí el grupo podrá agregar algún

aspecto que crea interesante evaluar y calificar)