Generalidades I

Dr. Juan José Gutiérrez Álvarez

“Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión” Intenational Association for the Study of Pain (IASP)

2 conceptos nuevos: primero, el dolor no es una experiencia puramente nociceptiva, tiene componentes emocionales y subjetivos; segundo, puede producirse sin una causa somática que lo justifique. Dolor es una SENSACIÓN Y EMOCIÓN.

Fibras Aferentes Primarias (FAP): Diámetro, grado de mielina y velocidad de conducción.

Nociceptor Aferente Primario (NAP): Sus cuerpos neuronales están en el ganglio de la raíz dorsal (agujero vertebral).

Fibras A β, grandes, responden al máximo ante roces ligeros o estímulos móviles (piel). Normalmente no producen dolor.

Fibras A δ, pequeño diámetro, mielinizadas.

Fibras C, amielínicas.

A δ y C, son NAP, responden al calor, estímulos mecánicos intensos e irritantes químicos

Las A δ y C, se encuentran en piel, zonas viscerales y somáticas profundas (músculos y articulaciones), produciendo respuestas máximas ante estímulos dolorosos intensos.

En músculo hay ambos tipos, las fibras del grupo III (A δ) responden a iones K, bradikinina, serotonina y contracciones sostenidas del musculo. Las del grupo IV (C), responden a presión, calor e isquemia muscular.

Las articulaciones tienen fibras C, responden a movimientos articulares nocivos y se estimulan por factores liberados, en daño tisular e inflamación articular.

Anatomía medular (esquema laminar de Rexed). Del I al VI en asta posterior

ESQUEMA LAMINAR DE REXED: La sustancia gris está dividida en 10 láminas. Las 6 primeras corresponden al asta posterior. Las A β terminan en III, IV , V y parte Dorsal de la VI. Las A δ terminan en la I y V. Las C terminan en II, ventral de I y dorsal De lámina III. Los nociceptores musculares y articulares terminan en I, V y VI. Los N. Viscerales terminan en I, V y X. Lámina II exclusiva de terminaciones amielínicas.

Según el tiempo de evolución

Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor oncológico.

Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas.

Según la fisiología del dolor

Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de los nociceptores.

Dolor neuropático: Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso.

Según la localización del dolor

Dolor somático: Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas.

Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas.

Tabla 1. Los cuatro procesos fisiológicos en el

dolor

Transducción: Proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se

transforma en un estímulo eléctrico.

Transmisión: Propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales

del SNC

Modulación: Capacidad que tienen lo sistemas analgésicos endógenos de

modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente

inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a

otros niveles (periférico, por ejemplo).

Percepción: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una

serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y

emocional denominada dolor.

En inflamación o lesión, se aplican estímulos intensos, repetidos o prolongados, ocurre ↓ UMBRAL de activación de los NAP y ↑ EMISIÓN de impulsos; » ↓Umbral doloroso ante estímulos muy leves. Ej: piel quemada.

PÉPTIDOS

Pép. inflamatorios: Sustancia P (NK1), Serotonina (5-HT), Bradikinina, Histamina, K+, Glutamato (NMDA). PGs y ON, PKC, αCaMKII (mantenimiento).

Pep. Analgésicos: Familias de Pro-opiomelanocortinas (POMC), Pro-encefalinas, Pro-dinorfinas. Acido Kinurénico (KYNA). Serotonina, Noradrenalina, GABA

Aquel receptor insensible en condiciones normales (viscerales); no responde a mecánicos, térmicos ni espontáneamente; pero en inflamación SI SON nociceptores.

Inflamación por Nociceptores: Es decir, los propios receptores estimulan inflamación (prod. sustancia P).

Los axones de NAP van a la raíz dorsal y de ahí llegan al Asta posterior Gris. Cada Axón, se conecta con muchos cuerpos neuronales medulares; pero, a cada cuerpo Llegan muchos axones aferentes primarios (piel, vísceras y musc. Esq. Profundos), Determinado por el segmento medular del ganglio de la raíz dorsal que recibe a la Fibra aferente de la estructura. Las neuronas medulares reciben + estímulo de piel.

VIA ASCENDENTE DOLOR Los NAP, van a las neuronas Medulares; forman el haz Espinotalámico contralateral, Subiendo por la sustancia Blanca antero lateral medular Llegando al borde lateral del Bulbo Raquídeo, pasando por La porción lateral de la Protu_ berancia y Mesencéfalo. Llegando al Tálamo contra_ lateral. Que emite ramas a la Corteza Somato sensorial (dolor, lugar, intensidad, calidad)Y a la Corteza Frontal y Circ. Callosa (parte emocional)

Tolerancia a lesiones fuertes, mejora del dolor por placebo; mucho dolor en lesiones leves y ante su expectativa.

Vía descendente: Hipotálamo » Mesencéfalo (SGPA)» Bulbo Raquídeo (BRVM) » tegmento pontino dorsolateral »Medula Espinal (LSAD).

Esta vía potencia Fx analgésico de narcóticos.

Tiene péptidos propios: endorfinas, dinorfiinas y encefalinas.

Posee receptores opioides y es sensible a ellos.

No sólo inhibe, también estimula (B. raquídeo), puede generar dolor sin un estímulo nocivo aparente (dolor sugestivo y crónico).

Su lesión central o periférica, da pérdida o deterioro de la sensibilidad dolorosa.

Existe reacción paradójica, es decir, la lesión puede dar dolor (quemante, hormigueo, descarga eléctrica por roces suaves), por “exceso” de sensibilidad sin impulso.

Disestesia: Percepción espontánea (sin estímulo) de sensaciones diversas tipo hormigueo, escozor, descarga electrica.

Parestesia: Perversión de las sensaciones, un estímulo determinado evoca una sensación distinta.

Anestesia: Es la condición en la cual las sensaciones (no sólo de dolor) están bloqueadas por una droga que induce una falta de detección. Puede ser total (anestesia general) o parcial, afectando a una parte mínima del cuerpo (anestesia local o regional).

Analgesia: alteración de la sensación de dolor sin pérdida de consciencia. El cuerpo posee un sistema endógeno de analgesia, que puede complementarse con analgésicos para regular la nocicepción y el dolor

Fisiopatología del Dolor, Dr. Luis Yushimito Rubiños, Ciencias Básicas en cirugía, 1° edición, 2006.

Dolor, Medicina Interna, Harrison, 13° edición.

es.wikipedia.org/wiki/Dolor