Fisioterapia Calidad Vida 4

Editorial

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EL REGISTRO: ASIGNATURA PENDIENTE

Cuando recibimos por primera vez a un paciente nos presentamos, vemos la prescripcin mdica con eldiagnstico y nos disponemos a establecer nuestro diagnstico fisioterpico mediante una importantsimaanamnesis seguida de una exploracin fsica que nos orientar en el tratamiento a aplicar.

Quiz alguno de los que lean esto puede pensar que no lo hacen as porque no tienen tiempo para todoeste protocolo pero seguro que no es as; seguro que cuando llega el paciente le dice: - hola me llamofulanito/a y soy su fisioterapeuta (presentacin) y continuamos con: - cmo se hizo dao? desde cundole duele? etc (anamnesis) y la exploracin, en el peor de los casos, la hacemos durante la aplicacin deltratamiento (durante el masaje o la terapia manual, por ejemplo).

Bueno, ya hemos visto que el que ms y el que menos realiza siempre una anamnesis y una exploracinde la situacin del paciente que nos sirve para orientar el tratamiento y detectar posibles contraindicaciones,as como para verificar la mejora del paciente durante su evolucin.

El problema es que, por lo general, no solemos dejar constancia escrita de todo esto. Nos solemos limitara apuntar la asistencia del paciente. De esta forma no hay registro de la situacin inicial del paciente y nopodemos valorar la evolucin del mismo de una forma objetiva. Esto significa, no slo que no podremosrealizar estudios de investigacin, sino que tampoco quedar constancia de la eficacia objetiva de nuestrotrabajo.

En la mayora de las ocasiones nos solemos justificar diciendo que no hay tiempo para eso o que notenemos los sistemas de registro adecuados. En ambos casos la responsabilidad, al menos la mayor parte deella, es nuestra. El registro de nuestro trabajo tambin nos es de gran utilidad si se nos requiere para algunacausa legal relacionada con el paciente.

Si nos comparamos con otros profesionales sanitarios nos daremos cuenta que quizs seamos los quemenos registramos nuestro trabajo, y ya sabemos que las palabras se las lleva el viento.

Esther Garca Delgado, colg. N 374

Directora de la Revista Fisioterapia y Calidad de Vida

D. Pedro Marn Carratal. Murcia (Espaa).

D. Antonio T. Ros Corts. Murcia (Espaa).

D. M Eulalia Martnez Fernndez. Murcia (Espaa).

D. Alejandro Garrido Valls. Murcia (Espaa).

D. Victor Jimnez Ruiz. Murcia (Espaa).

D. Csar Fernndez de las Peas. Madrid (Espaa).

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (Espaa).

D. Fulgencio Buenda Lpez. Murcia (Espaa).

D. Javier Meroo Gallut. Murcia (Espaa).

D. Jos Manuel Ortiz Marn. Murcia (Espaa).

D. Juan Martnez Fuentes. Murcia (Espaa).

D. Mara Antonia Murcia Gonzlez. Murcia (Espaa).

D. Adalbert I. Kapandji. Pars (Francia).

D. Antn De Wijer. Utrecht (Holanda).

D. Carolina Vzquez Villa. Murcia (Espaa).

D. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (Espaa).

D. David G. Simons. Covington (EEUU).

D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (Espaa).

D. Francisco Checa Olmos. Almera (Espaa).

D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).

D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (Espaa).

D. Jos Luis Garca Madrid. Murcia (Espaa).

D. Joseph Bentez Martnez. Valencia (Espaa).

D. Jorge Rodrigo Rodrguez. Madrid (Espaa).

D. Julin Maya Martn. Sevilla (Espaa).

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaa).

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

D. Marc Van Zuilen. Madrid (Espaa).

D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (Espaa).

D. Manuel Valls Barber. Valencia (Espaa).

D. Michle Esnault. (Francia).

D. Orlando Mayoral del Moral. Toledo. (Espaa).

D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (Espaa).

D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).

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D. Andrzej Pilat. (Venezuela).

D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)

D. Juan Madrid Conesa. Mucia (Espaa)

D. Francisco Checa Olmos. Almera (Espaa)

D. Nils Ove Andersson Silva. (Espaa)

Comit de Redaccin

Comit Cientfico

2

DIRECCIN EDITORIAL

Da. Esther Garca Delgado Murcia (Espaa)

SUBDIRECCIND. Antonio Toms Ros Corts. Murcia (Espaa)

COORDINADOR

D. Francisco Ruiz Salmern. Murcia (Espaa)

Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida

Tratamiento del punto Gatillo Miofascial 1 del msculo trapecio superior con puncinseca superficialMiofascial trigger point 1 in upper trapezius muscle with superficial dry needling treatment.----5Jess Ruiz Illn, Jos Manuel Snchez Ayuso, Elena Cristina Cubero Climent, Inmaculada Concepcin Caravaca Vera.

Estudio de la polaridad de algunos frmacos utilizados en la iontoforesisStudy of the polarity of some drugs used for iontophoresis.--------------------------------------------17M Jos Milla Tendero y Teresa Martn-Serrano Madrid.

Influencia de la vitamina k en el hueso: inters en fisioterapia. Una revisin.It influences of vitamin k in the bone: interest in physiotherapy. A revision.------------------------------29

Juan Rodrguez Mansilla

La realizacin de ejercicios de suelo plvico es efectiva en la prevencin y/otratamiento de la incontinencia en la mujer durante el periodo pre-parto y post-parto?.Does the performance of pelvic floor exercises is effective in prevention and/or treatment of incontinence in womenduring the pre-natal and postpartum? .----------------------------------------------------------------------------35Flix Serrano Bells.

Normas generales para la presentacin de artculos cientficos originales. --------------39

Preimpresin e Impresin: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitidade ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje deinformacin, sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depsito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

Sumario

3

EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Regin de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del Pas Vascoy Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.

EL TTULO DEL ARTICULONuria Piero TejeroFisioterapeuta Colegiado n1250 Murcia

5Fisioter calid vida. 2010;13 (1): 05-16

RESUMEN

Objetivo: Enumerar las diferentes tcnicas para desactivar

PGM. Analizar si la combinacin de varias tcnicas de

tratamiento de PGM es ms adecuada que el uso aislado de

alguna de ellas. Valorar la efectividad de la tcnica de

puncin seca superficial en el punto gatillo miofascial 1 del

msculo trapecio superior en base a: dolor percibido por el

paciente (dolor subjetivo); y umbral de dolor a la presin

(dolor objetivo).

Material y Mtodo:

Se realiz un ensayo no controlado con una muestra de 43

individuos al azar de ambos sexos a los que se les aplic la

tcnica PSS en el PGM 1 del msculo trapecio superior. Las

variables de medida para valorar el efecto de la PSS antes y

despus del tratamiento fueron: dolor subjetivo percibido

por el paciente mediante la escala visual analgica (EVA); y

umbral de dolor a la presin mediante algmetro digital.

Resultados: Se estudiaron a 36 individuos (17 hombres/19

mujeres) con una media de edad de 30 aos. Se

encontraron diferencias significativas (p

Vol.13 Nm.2 2010

6 Fisioter calid vida.2010;13(2): 05-16

disminuir el dolor percibido por el paciente y aumentar el

umbral de dolor a la presin. Es aconsejable recomendar un

programa de ejercicios y de higiene postural para completar

el tratamiento.

PALABRAS CLAVE:

Puncin seca superficial, puntos gatillo miofasciales,s ndrome de dolor miofascial.

SUMMARY AND KEY WORDS.

Objetive: To enumerate the differents techniques to disable

MTrPs. To analyze if the combination of several techniques

for desactivate MTrPs is more suitable than the use isolated

of one technique. To evaluate the effectiveness of superficial

dry needling in miofascial trigger point 1 in upper trapezius

muscle by measuring: the pain felt by the patient (subjective

pain); and the pressure pain threshold (objective pain).

Methods/Design: This study was designed as a not

controlled clinical trial with 43 random patients, males and

females. They were treated with superficial dry needling in

miofascial trigger point 1 in upper trapezius muscle. The

measuring variables to value the effect of SDN before and

after the treatment were: pain intensity felt by the patient,

which was assessed by visual analog scale (VAS); and

pressure pain threshold which was realized by means of a

digital algometer.

Results: 36 patients were studied (17 men/19 women) on

their thirties. There were statistically significant

improvements in VAS (p

relativa, que origina una crisis de energa local. Finalmente,

se produce una liberacin de aminas sensibilizantes

(especialmente sustancia P) y una estimulacin de los

nociceptores musculares con produccin de dolor local y

referido a travs de circuitos medulares (1,15,16,19-21).

Las causas de activacin y factores desencadenantes, as

como de perpetuacin de los sntomas de PGM, pueden

sobrevenir de manera repentina o gradual. El comienzo

repentino pueden provocarlo: traumatismos directos sobre

el msculo; accidentes de trfico; cadas; fracturas;

luxaciones; inyecciones intramusculares; la puncin de un

PGM, al producir una intensa telalgia puede activar PGM

latentes de los msculos de la zona de referencia, y del

mismo modo, el dolor referido de origen visceral a una

regin somtica; los PGM latentes tambin pueden ser

activados por el enfriamiento directo de la piel que los

cubre. El comienzo gradual suele ser por sobrecarga

crnica de la musculatura como: malos hbitos laborales;

en msculos afectados por una inmovilizacin en

acortamiento durante periodos prolongados; la compresin

nerviosa, que favorece el desarrollo de PGM en los

msculos inervados por esa raz; el estrs emocional o la

tensin psicolgica; y pacientes con enfermedades virales

(6-8,17,21-26).

Por el momento no existen unos criterios oficiales

perfectamente validados y definidos para el diagnstico de

los PGM. Pero para la prctica clnica se recomiendan tener

en cuenta estas caractersticas al implantar un tratamiento

para PGM (7,8,21):

- Criterios esenciales: Banda tensa palpable (si el

msculo es accesible); Dolor local exquisito a la

presin de un ndulo de la banda tensa;

Reconocimiento por parte del paciente de su dolor

habitual al presionar sobre el ndulo sensible

(identifica si un PGM es activo); Limitacin dolorosa

de la amplitud de movilidad al estiramiento completo.

- Observaciones confirmatorias: Identificacin visual

o tctil de respuesta de espasmo local (REL); Imagen

de una REL inducida por la insercin de una aguja en

el ndulo sensible; Dolor o alteracin de la

sensibilidad (en la previsible distribucin de un PGM

en ese msculo); Demostracin electromiogrfica de

actividad elctrica espontnea caracterstica de loci

activos en el ndulo sensible de una banda tensa.

El correcto tratamiento de SDM requiere la desactivacin

de los PGM, la restauracin de amplitud articular normal y

la eliminacin o correccin de los factores que crearon o

perpetuaron los PGM. Para la desactivacin de los PGM

existen multitud de tcnicas de tratamiento tanto invasivas

como no invasivas (27-31). Las tcnicas de tratamiento no

invasivas son las ms utilizadas. Algunos autores prefieren

utilizar primero tcnicas no invasivas y como ltimo

recurso las invasivas (28,30,32,33).

Las tcnicas de tratamiento invasivas consisten en la

introduccin de una aguja para desactivar el PGM.

Dependiendo de la profundidad de la puncin y de la

introduccin de algn compuesto, distinguimos entre

infiltracin y puncin seca; y entre puncin seca profunda

y superficial.

Histricamente la tcnica de tratamiento con puncin fue

utilizada por primera vez en el siglo VII a.d.C. en China.

Jess Ruiz Illn, Jos Manuel Snchez Ayuso, Elena Cristina Cubero Climent, Inmaculada Concepcin Caravaca Vera

7Fisioter calid vida.2010;13(2): 05-16

Tratamiento del punto gatillo miofascial 1 del msculo trapecio...

Figura 1.

Vol.13 Nm.2 2010


Reseas sobre puncin con agujas en diversas partes del

cuerpo con propsito teraputico tienen como cuna,

primero China, posteriormente Japn, llegando a Europa

aproximadamente en el siglo XVII, de mano de un doctor

holands. Aunque sus contemporneos no le otorgaban

credibilidad a la utilizacin de estas agujas. Por esto, no

ser hasta el siglo XIX cuando aparecen ya las primeras

publicaciones recomendando el uso de la puncin en

Francia, Italia e Inglaterra. Ya en el siglo XX con la

instauracin del SDM como entidad patolgica reconocida,

gracias al trabajo de Janet Travell, es cuando la puncin

empieza a usarse e investigarse con ms importancia (34).

Las infiltraciones consisten en la introduccin de una

sustancia con el fin de desactivar el PGM. Se pueden

infiltrar diferentes tipos de sustancias: anestsicos,

esteroides, analgsicos, suero salino isotnico, toxina

botulnica, etc. todas con buenos resultados en diferentes

investigaciones, pero lo ideal es infiltrar sustancias lo

menos miotxicas posible (7,10,29,35-39).

La Puncin Seca Profunda (PSP) consiste en insertar una

aguja hasta el ndulo sensible del PGM. Cuando la aguja

alcanza los loci activos se produce una REL y

habitualmente se reproduce el patrn de dolor referido del

msculo con PGM (18,40). Entonces se empieza a mover la

aguja arriba y abajo rpidamente sin que salga de la piel,

pero s del msculo, buscando REL. Cuando ya no se

producen ms REL se extrae la aguja y se presiona con el

dedo el PGM durante 2 3 minutos para evitar un sangrado

excesivo (11-13,18).

La Puncin Seca Superficial (PSS) fue desarrollada por

Baldry con la intencin de eliminar los riesgos de la PSP al

tratar los PGM de algunos msculos como el escaleno

anterior. La PSP del escaleno anterior conlleva un alto

riesgo de neumotrax. La tcnica descrita por Baldry

(14,34,41,42) consiste en insertar una aguja de acupuntura

en la zona donde se localiza el PGM a una profundidad de

5-10 mm. Con esta profundidad la aguja no atraviesa el

msculo y permanece en el tejido celular subcutneo

durante 30 segundos. En este momento se reevala el PGM,

si persiste el dolor focal a la presin, se reinserta la aguja y

se deja durante 2-3 minutos. A veces, con esto no es

suficiente, en ese caso se introduce de nuevo la aguja y se

provoca una estimulacin ms potente girando la aguja en

sentido horario o anti horario (siempre el mismo) hasta que

el paciente sienta un ligero pinchazo y se deja durante 2-3

minutos. Se puede repetir esta operacin dos veces ms.

Los efectos que se producen al insertar una aguja en el

tejido subcutneo se explican por la estimulacin de las

fibras nerviosas A, con la consiguiente liberacin de

pptidos opiodes de las interneuronas encefalinrgicas

inhibitorias del asta posterior de la mdula (8,14,34,41,42).

Estos pptidos inhiben la transmisin de informacin

nociceptiva del asta posterior de la mdula que llega de las

fibras aferentes del tipo IV desde el PGM. Segn Baldry (14)

esta estimulacin de las fibras A se prolonga durante 72

horas despus de la insercin de la aguja. La PSS es igual de

efectiva para msculos superficiales y profundos. Se ha

comprobado que tras el tratamiento con PSS ha

desaparecido la banda tensa que exista previamente en

msculos profundos (34,41,42).

Existen varias razones por las que se recomienda el uso de

la PSS frente a la PSP (1,23,34,41). La primera es que la PSS

es igual de efectiva que PSP. La segunda es la facilidad de

la tcnica. La tercera es que es un procedimiento indoloro,

slo el pequeo pinchazo al insertar la aguja, al contrario

que la PSP que es una tcnica muy dolorosa durante su

aplicacin. Adems existe un riesgo mnimo de lesin de

estructuras nerviosas o vasculares prximas al PGM. Por

ltimo, el dolor post-puncin es muy bajo, al contrario que

la PSP, con la que puede persistir dolor incluso 2-3 das

despus.

La PSP debera reservarse para casos en los que se exista un


espasmo muy severo provocado por una radiculopata o

donde se requiera una estimulacin muy fuerte (23,34,41).

Despus de la puncin es conveniente realizar

estiramientos y ejercicios para restaurar el rango de

movimiento normal del msculo, as como tratar los

factores de activacin y perpetuacin de los PGM (1,18,33-

35,43).

Este estudio trabaja con la hiptesis de que la PSS como

tratamiento nico es efectiva para disminuir el dolor

percibido por el paciente con PGM en el msculo trapecio

superior, ya que con la PSP esto no es posible, porque tras

la puncin siempre persiste dolor propio de la ejecucin de

la tcnica y dolor por sufrimiento de las estructuras donde

se ha punzado.

OBJETIVOS:

Los objetivos de este estudio son:

- Enumerar las diferentes tcnicas para desactivar PGM.

- Analizar si la combinacin de varias tcnicas de

tratamiento de PGM es ms adecuada que el uso

aislado de alguna de ellas.

- Valorar la efectividad de la tcnica de Puncin Seca

Superficial en el PGM 1 del msculo Trapecio Superior

en base a:

a. Dolor percibido por el paciente (Dolor Subjetivo).

b. Umbral de dolor a la presin (Dolor Objetivo).

MATERIAL Y MTODOS:

Diseo del estudio

Se realiz un ensayo no controlado en Mayo de 2009 con

una muestra aleatoria de 43 individuos de ambos sexos a

los que se les aplic la tcnica PSS en el PGM 1 del

msculo trapecio superior (TS). Los individuos de la

muestra se presentaron de forma voluntaria tras recibir

informacin, en su puesto de trabajo o de estudio, de la

realizacin de este ensayo. Eran en su mayor parte

poblacin universitaria, entre estudiantes, personal de

servicios y profesorado. El equipo de trabajo estaba

compuesto por 3 fisioterapeutas. Se realiz una sola sesin

de exploracin y tratamiento, dividindose el estudio en

tres fases:

- Fase exploracin y evaluacin de los parmetros antes

del tratamiento.

- Fase de tratamiento con PSS.

- Fase de reevaluacin de los parmetros

inmediatamente despus del tratamiento.

Las variables de medida para valorar el efecto de la PSS

fueron:

- Dolor subjetivo percibido por el paciente. Se valor

mediante la Escala Visual Analgica (EVA) de 0 a 10,

considerndose 0 como ausencia de dolor y 10 un

dolor insoportable.

- Umbral de dolor a la presin. Para valorar

objetivamente el dolor se utiliz un algmetro digital.

No se midi como variable la restriccin dolorosa al

estiramiento completo, ya que segn Simons, Travell y

Simons esta restriccin de movilidad en el TS es mnima (7).

Otras variables que se recogieron para este estudio fueron:

sexo; edad; tiempo de media que mantiene posturas

inadecuadas que sobrecarguen el TS como conducir o estar

delante del ordenador, etc.; episodios de cervicalgia

anteriores y la frecuencia de los mismos; accidentes de

trfico; cervicalgia actual; dolor a la palpacin en el TS

derecho o izquierdo, valorando la existencia PGM (banda

tensa, respuesta de espasmo local, dolor referido).

Criterios de Inclusin y Exclusin

Los criterios de inclusin para el estudio fueron:

- Que padeciera o hubiera padecido alguna vez dolor

cervical en la zona del TS.



- Que en la exploracin se evidenciaran PGM activos o

latentes en el TS.

Los criterios de exclusin fueron:

- Que existieran contraindicaciones para la puncin del

TS: infeccin local, toma de anticoagulantes,

traumatismo reciente.

- Problemas que pudieran interferir en la percepcin del

dolor: abuso de alcohol o drogas, medicacin

analgsica.

- Miedo extremo a las agujas.

A todos los individuos que se incluyeron en el estudio se les

entreg un consentimiento informado para participar en el

estudio. En este consentimiento se les describi la tcnica

que se les iba a practicar y los posibles efectos secundarios.

Medicin de la Intensidad del Dolor

Un primer fisioterapeuta llev a cabo la exploracin del

paciente. En primer lugar se localiz el PGM de forma

precisa dentro de la banda tensa del TS derecho o

izquierdo. Se utiliz la palpacin en pinza del trapecio

superior entre el pulgar y los dedos ndice y medio,

deslizando la banda tensa perpendicularmente a las fibras

del msculo (7). El PGM fue marcado con un lpiz

dermogrfico para facilitar su localizacin [fig. 2]. El sujeto

indicaba la intensidad de dolor a la presin con el dedo en

el PGM mediante la EVA (1,11-13,35).

Medicin del Umbral de Dolor a la Presin

El mismo fisioterapeuta realiz una algometra para valorar

objetivamente el dolor en ese PGM (1,7,12,13,35). La

algometra es una tcnica exploratoria que pretende

objetivar la capacidad de las fibras musculares para

adaptarse a la compresin sobre planos subyacentes. Las

fibras implicadas en PGM tienen el umbral de dolor a la

presin ms bajo que las fibras sin PGM (7). Se utiliz un

algmetro digital de la marca JTECH Medical modelo

Commander Algometer. Se ejerci una presin

perpendicular al plano muscular con la superficie de apoyo

de 1 cm2 del algmetro, incrementndose gradualmente a

un ritmo de 1kg/s. El paciente estaba instruido para decir

DOLOR en el momento en que la sensacin de presin

se convirtiera en un estmulo doloroso. Se hicieron tres

medidas y se descart el valor ms alto. La media se obtena

de los dos valores restantes.

Procedimiento con Puncin Seca Superficial

La ejecucin de la PSS fue llevada a cabo por un segundo

fisioterapeuta, con guantes de ltex desechables, en el PGM

marcado con el lpiz dermogrfico. La tcnica se realiz

con el paciente en decbito prono con la cabeza rotada

contralateralmente a TS a tratar. Se utiliz la tcnica

descrita por Baldry (14,34,41,42). La PSS consisti en la

puncin con una aguja de acupuntura de 0,26x13mm con

gua en el PGM [fig. 3]. Previamente se limpi con alcohol

Vol.13 Nm.2 2010


Figura 2.

Figura 3,


la zona a tratar. Una vez se sec el alcohol, se insert la

aguja a una profundidad de 5-10 mm y se gir en sentido

horario hasta que el individuo percibi una sensacin de

pinchazo [fig. 4]. Se dej durante 3 minutos, despus se

volvi a girar la aguja en el mismo sentido dos veces ms

lo que supuso un total de 9 minutos, tras los cuales se retir

y desech la aguja.

Para optimizar el tiempo de tratamiento con puncin un

tercer fisioterapeuta era el encargado de controlar los

intervalos de 3 minutos y de girar las agujas.

Reevaluacin del paciente

Al finalizar la tcnica el primer fisioterapeuta que realiz

las exploraciones, reevalu al sujeto valorando de nuevo el

dolor subjetivo y objetivo con las tcnicas de medicin

anteriormente descritas.

Anlisis Estadstico

Todos los datos fueron analizados con el programa

informtico Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS v.17). Se compararon las medidas de dolor subjetivo

y objetivo antes y despus del tratamiento por medio de la

escala EVA para valor subjetivo (0 a 10) y con un algmetro

de presin para el valor objetivo medido en kg/cm2. Los

datos se expresan como medias error estandarizado de la

media (ES). Para determinar si los valores medios obtenidos

eran diferentes se utiliz una t de Student pareada. Se

consider diferencia significativa para p

Vol.13 Nm.2 2010


Tabla 1.


previo. Del 33,3% de sujetos que presentaban PGM

activos la distribucin del patrn de dolor referido [fig. 5]

mostraba mayor frecuencia en la zona cervical (cara

posterolateral del cuello) con un 36,8%, al igual que la

zona suboccipital con el mismo porcentaje. La zona

temporal se presentaba con 21,1% como rea de dolor

referido.

Como se muestra en la [fig. 6] existen diferencias

significativas (p

esto se corresponde aproximadamente con la mitad de una

jornada laboral o de estudio, por tanto es razonable pensar

que la presencia de PGM latentes sea ms frecuente, y que

stos se conviertan en activos si aumenta el tiempo de

sobrecarga o se realiza algn esfuerzo extra. Las zonas

donde los individuos referan la telalgia de los PGM activos

encontrados, se corresponden con las regiones descritas en

la literatura, aunque en menor porcentaje, el dolor se

irradiaba a zonas no comunes para ese PGM, por ejemplo

a la zona paravertebral dorsal.

En lnea con otros autores (12-14,35,43-45), los resultados

obtenidos en este estudio, respecto a la efectividad de la PS

para reducir el dolor en los PGM, son estadsticamente

significativos. Aunque la mayora de estos estudios, excepto

los de Baldry (23,34,41,42) y Edwards en 2003 (1),

utilizaron la tcnica de PSP en lugar de la PSS. En diferentes

investigaciones (14,19,35,38,39) se ha comparado la PS

con la inyeccin de sustancias en el PGM (anestsicos,

AINES, toxina botulnica, etc.). Kamanli et al. en 2005 (36)

concluyeron que las inyecciones con lidocana eran ms

efectivas que la PS y que la toxina botulnica. Pero la

mayora de estos autores (14,19,35,38,39) ha concluido

que la efectividad entre ambas tcnicas es la misma,

aunque la reduccin de dolor de manera inmediata se

conseguido antes con las inyecciones. La PSP es ms

efectiva en tanto se consigan ms REL durante la ejecucin

de la tcnica con el fin de agotarlas (5), esto implica a su

vez un mayor dolor postpuncin. Aunque Bahadir et al. en

2009 (33) concluyen que el ultrasonido en alta dosis

combinado con estiramientos es ms efectivo que la PSP

combinada con estiramientos en la reduccin REL. Por otro

lado existen estudios (4,8,11,18,37,46) que indican que la

PS no tiene mayor efecto que el placebo, en cuanto al dolor

y al aumento de amplitud de estiramiento del msculo

tratado. Lo que si parece claro es que la PS siempre debe

acompaarse de otras tcnicas complementarias como

ejercicios, estiramientos, higiene postural, etc., para que la

inactivacin del PGM sea completa (1,3,7,14,27,34-36,41).

Con los resultados obtenidos en este estudio, respecto a la

disminucin del dolor estadsticamente significativa tras la

aplicacin PSS, se justifica el inters de aplicar sta tcnica

en detrimento de la PSP. Ya que con la PSP no es posible

obtener disminuciones significativas de dolor justo despus

del tratamiento, puesto que el dolor propio de la ejecucin

de la tcnica permanece incluso dos o tres das despus.

Por esto en los estudios que antes se ha comentado se

observaba que las inyecciones de sustancias como

anestsicos provocaban una reduccin de dolor de manera

inmediata mayor que la PSP, aunque posteriormente la

efectividad de ambas tcnicas fuera la misma.

Una de las limitaciones que presenta este estudio es que

slo se realiz una sesin de tratamiento con PSS, por lo

que a pesar de la disminucin significativa de dolor tras la

tcnica no se llev a cabo un seguimiento de los sujetos

para establecer si la inactivacin de los PGM haba sido

completa o no. Otra limitacin es que no se compar con

un grupo control. Por ltimo, slo se aplic una tcnica, la

PSS. Segn los estudios que anteriormente se han

comentado siempre es conveniente acompaar a la

puncin de otras tcnicas como estiramientos, ejercicios o

higiene postural. En este estudio se desestimaron los

estiramientos del TS, ya que este msculo posee un estado

de estiramiento o tensin habitual, y los estiramientos

ocasionalmente pueden activar PGM latentes o disminuir la

efectividad de otras tcnicas de inactivacin de PGM. Pero

si es adecuado recomendar un programa de ejercicios

domiciliarios al paciente, as como establecer pautas

correctas de higiene postural.

CONCLUSIONES

1. Existen multitud de tcnicas de tratamiento para la

desactivacin de los PGM. Estas tcnicas pueden ser

Vol.13 Nm.2 2010



invasivas y no invasivas.

2. La Puncin Seca Superficial se muestra efectiva para

disminuir el dolor ocasionado por puntos gatillo

miofasciales en el msculo trapecio superior. En una sola

sesin de tratamiento con puncin seca superficial se

consigue disminuir el dolor percibido por el paciente y

aumentar el umbral de dolor a la presin.

3. Es aconsejable recomendar un programa de ejercicios y

de higiene postural para completar el tratamiento.

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Vol.13 Nm.2 2010




RESUMEN

Definicin: La iontoforesis es una tcnica teraputica

consistente en utilizar una corriente elctrica (galvnica)

para hacer penetrar dentro del organismo, a travs de la

piel, los iones activos de un medicamento.

Objetivo: El objetivo principal del presente estudio es

aclarar la polaridad de algunos frmacos que no presentan

unificacin de criterio respecto a su carga elctrica (carga

positiva y negativa)

Material y Mtodo:

Se realiz una revisin bibliogrfica en busca de artculos

que citasen la polaridad del frmaco o listados de

medicamentos de utilizacin en iontoforesis. Las fuentes

consultadas fueron PUBMED, COCHRANE, Instituto de la

Salud Carlos III, google y la plataforma Doyma (e-biblioteca

del SESCAM)

La comprobacin de la polaridad de los frmacos

facilitados por el servicio de farmacia del Hospital General

de Ciudad Real se llev a cabo en una de las salas de

fisioterapia del hospital, haciendo pasar la corriente a travs

de dichos medicamentos diluidos en agua destilada.

Resultados: De los artculos encontrados en las bases de

datos cientficas el 13,114% cita la polaridad; el 16,393%

cita la tcnica de iontoforesis sin nombrar la polaridad o

electrodo activo; el 54,698% cita brevemente la

iontoforesis y el 16,393% ni siquiera la nombra. Se

obtienen 4 listados de polaridad de frmacos buscando en

Google. La controversia en cuanto a polaridad la

encontramos en hidrocortisona, acetilcolina, dexametasona

y prednisolona.

Se realiz la comprobacin experimental y obtenemos unlistado alternativo con los medicamentos facilitadospor el HGCR.Conclusiones: Los datos obtenidos en la revisin

Estudio de la polaridad de algunos frmacos utilizados en la iontoforesis

Study of the polarity of some drugs used for iontophoresis

M Jos Milla Tendero: colegiada 536 del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de Castilla la ManchaTeresa Martn-Serrano Madrid: colegiada 759 del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de Castilla LaMancha.

Direccin para correspondencia: M Jos Milla TenderoPasaje del Viajero, n 3, portal 1, 1C13700 Tomelloso (Ciudad Real)Tlfn: [email protected]

Vol.13 Nm.2 2010


bibliogrfica muestran que los estudios se centran en los

efectos de los medicamentos y no hablan de la tcnica de

aplicacin, la cual debera ser investigada mucho ms para

disear una metodologa precisa, contrastada y con

evidencia cientfica.

PALABRAS CLAVE:

Iontoforesis, polaridad, fisioterapia.


Definition: Iontophoresis is a therapeutic technique

consistent of using an electric current (galvanic) to penetrate

into the organism through the skin, the active ions of a

medicine.

Objetive: The aim of this study is to determine the polarity

of some drugs that have no unified approach as regards

their electrical charge (positive and negative charge)

Material and methods: A literature review was conducted

for articles that both quote the polarity of the drugs or drug

lists for use in iontophoresis. The sources were PUBMED,

COCHRANE, Health Institute Carlos III, Google and Doyma

platform (e-library SESCAM)

Checking the polarity of the drugs supplied by the

pharmacy service of General Hospital of Ciudad Real

(HGCR) was out by passing the current through such drug

diluted in distilled water. It was in one of the Physiotherapy

rooms.

Results: Of the items found in scientific databases 13.114%

cite the polarity, 16.393% citing iontophoretic technique

without naming the polarity or active electrode, 54.698%

cites the polarity briefly and 16.393% even names. 4

listings were obtained drug polarity searching in Google.

The controversy regarding polarity is found in

hydrocortisone, acetylcholine, dexamethasone and

prednisolone.

We conducted the experimental test and obtain an

alternative list with the medicines provided by the HGCR.

Conclusions: Data from the literature review shows that

studies focus on the effects of drugs and do not talk about

the application technique, which should be investigated

much more to design a precise methodology and proven

scientific evidence.

KEY WORDS:

Iontophoresis, polarity, physiotherapy.

INTRODUCCIN:

Definicin: La iontoforesis o electroforesis es una tcnica

teraputica consistente en utilizar una corriente elctrica

unidireccional para hacer penetrar dentro del organismo, a

travs de la piel sin interrupcin de continuidad cutnea,

los iones activos de un medicamento o preparado qumico

mediante la utilizacin de corriente galvnica.1,2

Se basa en la capacidad de la corriente elctrica para

transportar cuerpos cargados elctricamente, es decir los

iones; as los iones cargados positivamente o cationes, son

atrados por el polo negativo y los iones cargados

negativamente o aniones, sern atrados por el polo

positivo. Adems existe una repulsin de cada uno de estos

iones a partir del polo del mismo signo.

La iontoforesis tuvo en su momento mucho auge y se

prepararon frmacos para tal fin indicando polaridad e

informando de sus cualidades para este tipo de aplicacin.

Hace algn tiempo se dejo de lado debido al poco dominio

de la tcnica y desconocimiento por parte de los

fisioterapeutas2. ltimamente prolifera su uso como forma

de medicacin transdrmica y se ha convertido en nuestros

das en un excelente sistema de administracin de

sustancias farmacolgicamente activas, por lo que es

utilizada por gran cantidad de especialidades mdicas

como: rehabilitacin, reumatologa, traumatologa,

medicina del deporte, esttica; pero sin dejar de tener sus

ventajas y desventajas. La mayora de las veces la

iontoforesis se aplica de forma emprica, sin tener en cuenta

multitud de factores para saber la eficacia o no de la

tcnica. Uno de esos factores, importantsimo y bsico,

sera conocer de forma inequvoca la polaridad que

presenta el medicamento que vamos a utilizar, cosa que no

siempre es as.

Otros factores que intervienen en la aplicacin de la

iontoforesis son:

- Distintas resistencias de los tejidos que influyen en los

parmetros elctricos.

- Multitud de iones que responden de distinta forma a un

nivel de energa aplicada.

- La foresis de los iones de debe al voltaje o diferencia de

potencial, poseyendo cada in distintos valores de ruptura.

- La intensidad medida transporta diversidad de iones, no

nicamente el medicamento sin poder calcular la cantidad

introducida1.

En la literatura sobre el tema se hace referencia a varios

experimentos (Leduc, Chatzky, Labatut, Leduc y otros)1,2.

Todos ellos demostrativos de la traslacin de sustancias a

travs de la piel u otras membranas por medio de una

corriente galvnica o continua. Sin embargo en nuestra

bsqueda bibliogrfica hemos podido constatar que hay

muy poca informacin sobre la polaridad de los posibles

frmacos susceptibles de utilizacin en iontoforesis y los

que se han encontrado nos ofrecen datos contradictorios

respecto a su polaridad.

La piel funciona como una membrana que permite la

penetracin de iones por los orificios glandulares

sudorparos y sebceos, donde la impedancia es menor,

hacia la hipodermis, desde all al resto del organismo. Este

mtodo de administracin no invasivo elimina el primer

paso del metabolismo heptico, evita la va digestiva,

reduce al mnimo el trauma, el riesgo de infeccin y el dao

a la piel. La penetracin se estima entre 1 a 5 mm logrando

mayor profundidad en el organismo gracias a la circulacin

capilar y el transporte de membrana. Otros autores

defienden que alcanzan unos 5 cm pero no especifican si

se tiene en cuenta la circulacin capilar. Traspasada la

epidermis, los iones del electrodo activo se almacenan y

actan de forma local prolongando el efecto durante das3.

Dependiendo de la penetracin del frmaco en el

organismo se clasifican en dos grupos:

a) Iones no difusibles. Son los que se quedan en el lugar de

la penetracin y all permanecen sin difundirse

(anestsicos). Permanecen durante varios das en el tejido

celular subcutneo metabolizndose lentamente

permitiendo as una accin teraputica de larga duracin.

b) Iones difusibles. Atraviesan el tejido celular subcutneo y

llegan al torrente sanguneo difundindose por todo el

organismo (yodo)1.

La eliminacin de los iones se realiza por las vas naturales,

dependiendo nicamente del in que se trate.

Actualmente se piensa que la epidermis no es un lugar de

depsito del medicamento suministrado sino que es la

microcirculacin cutnea la que regula la absorcin1.

Es importante conocer la corriente galvnica, ya que

adems de sus efectos e indicaciones propias de la

corriente en s misma, hay que sumarle los propios del

frmaco que se utilicen en iontoforesis (antiinflamatorio,

analgsico, sedante, antiedematoso etc.)

La corriente Galvnica o corriente continua es aquella cuya

intensidad permanece siempre constante, el flujo de las

cargas se realizar siempre en el mismo sentido, de una

tensin entre 60 y 80 voltios y de una intensidad de hasta

M Jos Villa Tendero y Teresa Martin-Serrano Madrid



Vol.13 Nm.2 2010


unos 200 mA. Esta corriente fue la primera en utilizarse en

medicina y se denomin galvnica en recuerdo de Luigi

Galvani, quien sent los principios de la teora de la

electricidad animal. Su representacin grfica es:1, 2.[Fig 1]

Para producir la corriente continua normalmente la

mayora de los aparatos en el mercado utilizan la corriente

alterna de la red rectificando y transformndola en corriente

continua a travs de vlvulas y semiconductores.

Efectos Fisiolgicos de la corriente galvnica: El cuerpo

humano se va a considerar como un recipiente conteniendo

mltiples soluciones electrolticas, repartidas y separadas

unas de otras por membranas semipermeables. Al paso de

la corriente elctrica continua, se van a producir dos

efectos, segn se consideren las estructuras situadas entre

los polos de aplicacin o aquellas en la proximidad de los

mismos:

Efectos interpolares son los efectos producidos por la

corriente a nivel de las estructuras entre los dos polos:

existen dos tipos, los derivados del desplazamiento inico

a nivel celular (mejora el trofismo y actividad celular y

aumenta la capacidad de respuesta de la placa muscular a

sus estmulos) y el efecto trmico que consiste en

produccin de calor y, como consecuencia, vasodilatacin

con incremento del flujo sanguneo.

Efectos polares. Se producen unas reacciones qumicas

bajo los electrodos.

En el polo negativo, a donde van el sodio y otros cationes,

se produce una base al reaccionar con el agua, apareciendo

en esta zona una reaccin o quemadura alcalina hmeda

con liberacin de Hidrgeno (licuefaccin de los tejidos de

la zona).

En el polo positivo, donde van los aniones, se forma un

cido con liberacin de oxgeno. Se producir una

quemadura cida con costra y bien delimitada2. [Fig. 2]

De estos efectos se derivan los efectos fisiolgicos:

-Vasodilatacin de los vasos sanguneos ( un 50% en la red

vascular cutnea y un 300% en la musculatura)

-Efecto analgsico. Por la hiperpolarizacin de las

membranas de los receptores del dolor y de las fibras

nerviosas en la zona del nodo (+), produce una inhibicin

de la transmisin de las sensaciones dolorosas por acumulo

de iones (-), por tanto produce una accin sedante e

hipotnica.

-Accin estimulante y tonificante por el aumento de la

excitacin motriz en la zona del ctodo (-) por acumulacin

de sodio y calcio, provocando hiperexcitabilidad.

- Aumento del metabolismo y mejora del trofismo

secundario a la hiperemia producida, hay mayor aporte de

oxigeno y sustancias nutritivas y aceleracin de la

Figura 1. Representacin grfica de corriente galvnica.

Figura 2. Efectos polares.


eliminacin de productos de catabolismo, favoreciendo la

eliminacin de hematomas y edemas.

-Efecto sobre el Sistema Nervioso Central. Cuando la

corriente es descendente [(+) craneal y (-) distal] se

consigue sedacin y narcosis, a la que llamamos

galvanizacin descendente. Pero si la corriente es

ascendente [(+) distal y (-) proximal] el efecto ser de

excitacin y tensin nerviosa o galvanizacin ascendente.

Objetivo

El objetivo principal es conocer la polaridad del

medicamento que se va a utilizar (carga elctrica positiva o

negativa)

Como objetivos especficos se pueden mencionar la mejora

en la aplicacin de la tcnica, el mximo aprovechamiento

del frmaco utilizado y evitar el deterioro de los electrodos

por mal uso del medicamento (si se utiliza el polo errneo

el frmaco, en vez de penetrar en el organismo, queda

adherido al electrodo y lo deteriora)

MATERIAL Y MTODOS:

Tcnica de aplicacin

Se utilizan electrodos planos de caucho de dimensiones

variables segn la zona a tratar.

Normalmente se usa la tcnica bipolar con dos electrodos.

Una vez conocida la polaridad del medicamento,

llamaremos electrodo activo al portador de ste y debe ser

de menor tamao para obtener una densidad de corriente

ms elevada. El otro ser el electrodo neutro o indiferente,

de dimensiones algo mayores y se coloca cercano a l, bien

de forma longitudinal o transversal. La superficie de la piel

debe ser limpiada, procurando no poner los electrodos

sobre zonas de espinillas o heridas; si existieran, se

recubren con vaselina.

El medicamento en forma de pomada, gel o lquido debe

aplicarse en pequea cantidad sobre una gasa o venda

impregnada previamente en agua destilada o suero

fisiolgico, la cual colocamos sobre la piel y posteriormente

el electrodo, protegido por una gamuza impregnada en

agua tibia. Todo ello se sujeta de forma uniforme sobre la

superficie corporal con esparadrapo o venda.

El medicamento se colocar en el electrodo de la misma

carga, es decir si el medicamento tiene carga negativa se

colorar en el electrodo negativo y si el medicamento es de

carga positiva, se colocar en el electrodo positivo, puesto

que:

En el ctodo (-), el in (-) se introduce en el organismo,

porque iones del mismo signo son repelidos.

En el nodo (+), el in (+) se introduce en el organismo, por

la misma razn anterior.

En el ctodo (-), el in (+), ser mantenido en la gamuza,

porque cargas de signo opuesto se atraen y puede que

reaccione electrolticamente en el electrodo hasta perder su

composicin y propiedades iniciales.

En el nodo (+), si existen iones (-), estos se mantendrn

igualmente en la gamuza2.

Como tcnica alternativa cuando la polaridad del

medicamento no es conocida o existen dudas, podremos

hacer el cambio de polaridad del electrodo activo, que

consistira:

- Aplicamos el medicamento en un electrodo durante el

tiempo deseado con la primera polaridad.

- Sustituimos la gamuza y gasa del primer tratamiento

por otras nuevas y volvemos a aplicar el medicamento

en el polo opuesto al anterior, con el fin de que

penetren los iones que antes no lo hicieron2.

Dosificacin

Depende de varios factores:



- Intensidad de la corriente. Viene determinada por el

tamao del electrodo y por la mxima densidad de

corriente permisible, esta estar entre 0,05 y 0,2 mA/cm2.

No debemos sobrepasar los 5mA/cm2 en los electrodos

pequeos. Tendremos en cuenta la sensibilidad de la zona

a tratar y sensibilidad individual.

La precaucin fundamental de la iontoforesis es evitar la

quemadura galvnica causada por exceso de intensidad en

cada cm2.

Lo que realmente interesa saber en la iontoforesis es la

cantidad de iones medicamentosos introducidos en el

organismo, para ello la ley electrofsica que procede es la

Ley de Faraday [fig 3]

Esto requiere informacin suministrada por los frmacos

que normalmente no se encuentran en el prospecto ni la

aportan 4.

- Tamao del electrodo. Depende del tamao de la zona a

tratar. A mayor tamao de electrodos, mayor intensidad y

viceversa.

- Duracin del tratamiento. Se debe proceder con

precaucin en la primera sesin, entre cinco y seis minutos.

Si la tolerancia es buena se puede subir posteriormente a

unos quince minutos, pero siempre esta duracin vendr

dada por el tipo y concentracin del medicamento

utilizado, el tamao del electrodo y la intensidad

empleada4, 5.

- Nmero de sesiones. Vendr dado sobre todo por la

patologa. En lesiones agudas tres o cuatro y en lesiones

crnicas al menos diez sesiones.

- Sensibilidad individual a la electricidad.

REVISIN BIBLIOGRFICA

Se ha realizado una revisin bibliogrfica buscando la

polaridad de los frmacos ms utilizados en iontoforesis

para esclarecer la controversia que existe entre algunos de

ellos. Se han buscado desde listados de frmacos hasta

artculos de iontoforesis en los cuales se determine la

polaridad del frmaco.

La bsqueda bibliogrfica se hizo a travs de algunas bases

de datos cientfica (PUBMED Y COCHRANE), en internet

(concretamente Google) y a travs de la e-biblioteca del

SESCAM. Los criterios de bsqueda para las bases de datos

cientficas han sido los siguientes:

Se busc en el Tesauro (Cochrane) y MeSH (Pubmed) los

trminos adecuados, obtenindose como resultado:

iontophoresis and physiotherapy PUBMED y

COCHRANE

cutaneous administration and iontophoresis and

physiotherapy PUBMED

administration cutaneous and iontophoresis COCHRANE

Se ha optado por bsqueda avanzada para acotarla,

seleccionndose solamente los artculos de 2005 hasta el

presente (para garantizar la actualidad de los datos)

En Pubmed se eligi la opcin abstract plus, que es la

forma ampliada del resumen para obtener el mximo de

informacin posible antes de solicitar el artculo entero.

Vol.13 Nm.2 2010


Figura 3. Ley de faraday.


Tambin se han consultado las bases de datos cientficas en

espaol del Instituto de la Salud Carlos III:

iontoforesis en IBECS

iontoforesis en SciELO ESPAA

Se ha consultado la plataforma Doyma a travs de la e-

biblioteca del SESCAM: iontoforesis

En estas bases de datos no se poda seleccionar la

antigedad de la bsqueda, as que hubo que mirar artculo

por artculo y descartar aquellos anteriores a 2005.

Los criterios de bsqueda utilizados para Google han sido:

iontoforesis + listado de frmacos

lista de compuestos para iontoforesis

Los resultados obtenidos de la bsqueda son los siguientes:

[Tabla 1]

Se han encontrado un total de 62 resmenes de artculos

cientficos ms los 8 artculos enteros de la plataforma

Doyma. De esos 62 resmenes deban se eligieron algunos

para ser ledos enteros. Los criterios de seleccin fueron

que el artculo deba explicar la tcnica de iontoforesis en

el resumen, nombrarla con especial atencin o hablar de

algn frmaco interesante en nuestro campo. Se ha

descartado uno porque no apareca resumen en ingls, y el

texto estaba ntegramente en ruso.

Las peticiones se hicieron al Fondo Documental Sanitario,

a la Hemeroteca ICS de la pgina www.jccm.es, en el

apartado de solicitud de artculos. Se seleccionaron 5

artculos de Pubmed (de los cuales 2 no se pudieron

encontrar), 5 artculos de Cochrane y 2 de SciELO Espaa.

Aadiendo los 8 de la revista Fisioterapia (plataforma



Tabla 1. Resultados de la revisin bibliogrfica.

Doyma), se han consultado 20 artculos enteros.

En Google se busc:

iontoforesis + listado de frmacos obtenindose:

-www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis.pdf

- www.iontoforesis.com

lista de compuestos para iontoforesis

- www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis.pdf

- www.iontoforesis.com

- www.fisioterpia.cl/files/iontoforesis/mod%20Iontoforesis.pdf

-www.texel.com.ar/imagenes/Trabajo%20Investigacion%20M

%20F%20Delgado.pdf

Obtenindose 4 listados de frmacos con la polaridad para

la iontoforesis.

Descripcin del estudio

En un recipiente de plstico de unos 300-400ml de

capacidad, se diluyen 50ml de agua destilada, ms el

frmaco en estudio. La cantidad del frmaco vara segn la

cantidad que el laboratorio suministra comercialmente. En

todos los casos se utiliza el medicamento en disolucin,

excepto en un caso que se uso en forma de gel. [Fig. 4]

Se procede a conectar el aparato suministrador de la

corriente galvnica Dynatron 438 (Enraf Nonius). Los

electrodos utilizados son de 6x4cm: a los cuales les

conectamos unos clips de metal. Dichos clips, estarn

sumergidos en parte dentro de la solucin anteriormente

citada. Se hace pasar la corriente durante 10 minutos a una

intensidad de 8mA, para conseguir una densidad de

corriente suficiente para provocar la reaccin qumica

deseada. Despus se observa cul es el electrodo coloreado

o manchado. [Fig: 5]

RESULTADOS:

Consultando los artculos y los resmenes obtenemos estos

resultados.

De los artculos encontrados (61) slo el 13.114% (8

artculos) citan la polaridad (3.278%, 2 artculos, en el

resumen); el 16.393% (10 artculos) cita la tcnica de

iontoforesis y la explica sin nombrar polaridad o electrodo

activo; el 54.098% (33 artculos) cita brevemente la

iontoforesis y el 16.393% (10 artculos) ni siquiera la

nombra.

Hay 7 coincidencias entre los artculos encontrados.

Comparando los listados encontrados en Google entre s y

junto con los compuestos hallados en la revisin, se

elabor una comparativa donde se ve reflejada la

controversia en cuanto a la polaridad de algunos frmacos.

Vol.13 Nm.2 2010


Figura 4. Materiales del estudio.

Figura 5. Representacin del clip coloreado.


[Tabla 2]

A: revisin bibliogrfica

B:www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis

.pdf

C: www.iontoforesis.com

D:www.fisioterpia.cl/files/iontoforesis/mod%20Iontoforesi

s.pdf

E:www.texel.com.ar/imagenes/Trabajo%20Investigacion%

20M%20F%20Delgado.pdf

Estos son los frmacos que aparecan con diferente

polaridad de aplicacin segn la fuente consultada:

acetato de hidrocortisona6-9, citrato potsico7-10,

dexametasona7,10-11 y prednisolona9-10.

Tras realizar la comprobacin de la polaridad de los

frmacos facilitados por el servicio de farmacia del HGCR

obtenemos la siguiente tabla. [Tabla 3]

El citrato potsico no ha podido ser comprobado porque

no estaba disponible en el servicio de farmacia.

DISCUSIN

Como se muestra en la tabla 3, y comparndola con la tabla

2, se obtiene el resultado de la polaridad de la

hidrocortisona (-), la dexametasona (-) y la prednisolona(-),

adems de una amplia lista de frmacos con su polaridad

comprobada experimentalmente.

CONCLUSIONES



Tabla 3. Resultados del estudio.

Vol.13 Nm.2 2010


Figura 4. Materiales del estudio.


La mayora de los artculos encontrados en la revisin

bibliogrfica se centran en el efecto de los frmacos

estudiados, dejando de lado la tcnica mediante la cual se

aplican y, lo ms importante de todo, dnde aplicar dichos

medicamentos (polo positivo o negativo) para que sta

tcnica sea efectiva. En los que s se hace referencia a la

polaridad existe una disparidad a la hora de contrastar

datos, pues para un mismo frmaco segn la fuente

consultada se obtiene una polaridad u otra.

Algunos de los frmacos encontrados no son de uso

cotidiano en fisioterapia, pero muestran un campo nuevo

de aplicacin, como es el caso de la R-apomorfina

(antagonista de la dopamina) utilizado en el tratamiento del

Parkinson 12 o del sumatriptan como solucin a las

migraas 13.

En definitiva, dada la complejidad de las reacciones

qumicas, los mltiples enlaces inicos y la cantidad de

sustancias que existen en el organismo complican

extraordinariamente esta tcnica. sta todava presenta

muchas incgnitas por resolver, siendo necesario

investigarla a fondo para disear paso a paso una

metodologa precisa y establecer una lista de

medicamentos totalmente contrastados y de eficacia

demostrada, no slo por los fisioterapeutas, sino en

combinacin con los bioqumicos 2.

AGRADECIMIENTOS

Es necesario expresar nuestro agradecimiento al servicio de

Farmacia del Hospital General de Ciudad Real por su

colaboracin en el suministro de los frmacos utilizados en

nuestro estudio y al servicio de Rehabilitacin por permitir

utilizar sus instalaciones para tales fines.

BIBLIOGRAFA1. Aramburu De Vega C., Muoz Daz E. e Igual Camacho C.:Electroterapia,

termoterapia e hidroterapia. Sntesis. Madrid, 2003

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8. www.fisioterpia.cl/files/iontoforesis/mod%20Iontoforesis.pdf

9. www.texel.com.ar/imagenes/Trabajo%20Investigacion%20M%20F%20Del-

gado.pdf

10. www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis.pdf

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Iontoforesis transdrmica con dexametasona y verapamilo par la Enfermedad

de La Peyronie. Actas urol esp nov-dic 2005, 29(10): 955-960

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Danhof M. Bouwstra JA, Van Laarr T. Transdermal iontophoretic delivery of

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A unique iontophoretic patch for optimal transdermal delivery of

sumatriptan. Pham Res, 2007 oct; 24 (10): 1919-26. E pub 2007 jun 19.

Los abajo firmantes declaramos:

1. Haber participado en el diseo, realizacin o anlisis de los resultados del

trabajo Estudio de la polaridad de algunos frmacos utilizados en la

iontoforesis.

2. Haber participado en la redaccin del mismo o en la revisin de su contenido

intelectual.

3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaracin.

4. Aprobar su envo para publicacin en Revista Fisioterapia y Calidad de Vida.

5. Que las fuentes de financiacin estn expresamente declaradas en el trabajo

8sobre todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de intereses)

6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su

aprobacin para ello.

7. Que el artculo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para

publicacin simultneamente.

8. Que se cede a Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida el derecho de



reproduccin del trabajo arriba mencior sin menoscabo de la propiedad

intelectual de los autores (segn lo dispuesto en el REAL DECRETO

LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de abril, por el que se aprueba el texto

refundido de la Ley de Propiedad Intelectual)

Ciudad Real, a 21 de mayo de 2010

Vol.13 Nm.2 2010




RESUMEN Y PALABRAS CLAVE:

El conocimiento de las funciones de la vitamina k en el

hueso y en el esqueleto del ser humano, junto con las

consecuencias que su carencia produce en el organismo,

son los objetivos formulados para esta revisin

bibliogrfica. Se considera que su entendimiento ofrece

una respuesta a los tratamientos mdicos potenciados o no

con esta vitamina y a la comprensin de distintos tipos de

patologas por la alteracin de su presencia o no en el

organismo.

Para ello se ha realizado la bsqueda en bases de datos

electrnicas, encontrndose 14 artculos publicados desde

el 2004 al 2009, donde se sintetiza que la vitamina K es

necesaria por su colaboracin en el metabolismo seo. Su

carencia puede originar una baja masa sea con las

consecuencias que ello conlleva ( fracturas).

PALABRAS CLAVES:

Vitamina K, Esqueleto, hueso, fisioterapia.


The knowledge of the functions of vitamin k in the bone and

the skeleton of the human being along with the

consequences that its deficiency produces in the organism

is the objectives formulated for this bibliographical revision.

It is considered that its understanding offers an answer to

the harnessed medical treatments or not with this vitamin

and to the understanding of different types from pathologies

by the alteration of its presence or not in the organism.

For it the search has been realised in electronic data bases,

being 14 articles published from the 2004 to the 2009

where it is synthesized that vitamin K is necessary by its

collaboration in the bony metabolism. Its deficiency can

originate a low bony mass with the consequences that it

entails.

KEY WORDS:

Vitamin K, Skeleton, bone, physiotherapy.

Influencia de la vitamina k en el hueso: inters en fisioterapia. Una revisin

It influences of vitamin k in the bone: interest in physiotherapy. A revision

-Juan Rodrguez Mansilla: (Fisioterapeuta del Centro de Atencin a la Dependencia Care Cceres).

Direccin para correspondencia: C/ Salamanca n 4, 3B10002 Cceres.Tfno. 620 18 20 20.N col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz)Email: [email protected]

Vol.13 Nm.2 2010


INTRODUCCIN:

La vitamina K es una vitamina liposoluble, al igual que la

vitamina A,D y E, que requiere de nutrientes grasos para

poder ser transportada por el organismo.

Existen tres formas activas de vitamina K: la filoquinona,

denominada como vitamina k1, es el compuesto qumico

que sintetizan las plantas. Abunda en hortalizas de hoja de

color verde oscuro como son las espinacas, lechuga y

acelgas. Tambin podemos encontrarla en los cereales

integrales, aunque en una menor proporcin.

La filoquinona se absorbe en el intestino delgado gracias a

la implicacin de las sales biliares, el jugo pancretico y las

grasas provenientes de la dieta. Desde el instentino se

deposita en el hgado, gracias a su conduccin por la linfa.

La menaquinona, denominada tambin como vitamna k2,

producida por las bacterias del intestino. La vitamina K3,

llamada menadiona, es la nica sintetizada artificialmente

y se suministra a personas que no metabolizan

adecuadamente las vitaminas k naturales, es decir, es

empleada como suplemento cuando se diagnostica una

deficiencia de dicho nutriente.(1)

En las personas adultas es poco probable la deficiencia de

vitamina K, debido a que el organismo sintetiza parte de la

misma y, adems, el hgado tiene reservas. Sin embargo,

todo ser humano en determinadas circunstancias pueden

producir deficiencia de vitamina K como son traumatismos

importantes o tratamientos de larga duracin con

antibiticos.

No obstante el organismo, en circunstancias normales,

necesita cantidades muy pequeas de vitamina K, por lo

que resulta difcil detectar su carencia. sta puede da lugar

a desrdenes orgnicos como la falta de bilis u otros

trastornos gastrointestinales.

Por otro lado un exceso de determinados factores en el

organismo como aceites minerales, anticoagulantes y

aspirinas pueden provocar dicha carencia.

El dficit prolongado de esta vitamina produce la muerte

de la fauna bacteriana del intestino provocando

hemorragias intestinales, aparicin de sangre en la orina,

hematomas sin causas conocidas, hemorragias de nariz o

encas y diarreas. (1-3)

En estas ltimas dcadas se ha iniciado estudios

relacionados con la vitamina K, comenzando

investigaciones sobre la influencia de sta con respecto a la

formacin normal del hueso.

MATERIAL Y MTODOS:

Para realizar la bsqueda bibliogrfica se emplearon la base

de datos biomdica MEDLINE mediante PUBMED. Para la

traduccin de trminos mdicos se ha utilizado la

herramienta de www.bireme. br, en http:// decs.bvs.br/E/

homepage.htm. utilizndose la combinacin de

descriptiores ; vitamin K and skeleton and bone.

En cuanto a la fecha de los artculos publicados en las base

de datos revisada, se limit la bsqueda al periodo

comprendido entre 2004 y 2009. Con este limitador se ha

pretendido corroborar la actualidad de los artculos

incluidos.

Se ha introducido los descriptores en ingles de forma que

aparecieran en el titulo y resumen de los trabajos

solicitados (14 artculos).

Los criterios de inclusin o exclusin de documentos se

realizaron tras la lectura del titulo y posteriormente de

contenidos disponibles. Se incluyeron publicaciones

cientficas que hicieran mencin a la vitamina K y alguna

relacin con el esqueleto y/o hueso o aspectos

relacionados con ellos.

Las bsquedas se desarrollaron desde el 01 al 20 de Julio de

2009. para la traduccin de textos en ingles se utiliz

traductores electrnicos ( altavista y el mundo).

Posteriormente se corrobora la traduccin recurriendo al

diccionario de ingles: collins Diccionario master Espaol-

ingls, Ingls-Espaol. 5 ed. Barcelona: Haper Collins

Publishers; 2004. Grupo Editorial Random House

Moneladori, S.L.

RESULTADOS:

La vitamina K es reconocida principalmente por su

participacin en la coagulacin sangunea. Participa en la

sntesis heptica de varias protenas, llamados factores de

coagulacin, que controlan la coagulacin sangunea,

destacando la protrombina.

No obstante, la vitamina k tiene otras funciones como

participar en el metabolismo seo, donde la osteocalcina,,

una protena especfica de la matriz sea, requiere de

vitamina K para su maduracin (1-15).

Una de las funciones relevantes sobre la que se investiga

desde hace aos, es la relacin entre la concentracin

plasmtica de vitamina K y osteocalcina. Se denomina

osteocalcina a la protena que, producida por los

osteoblastos ( clulas del hueso), depende directamente de

la vitamina K. Estas clulas del hueso, sintetizan tejido

seo y estn implicadas en el desarrollo, crecimiento y

mineralizacin de los huesos.

( La osteocalcina es necesaria para unir de forma efectiva

el calcio con la matriz sea) (1-5,7,12).

La vitamina K2, considerada la forma activa de la vitamina

K, es sintetizada por las bacterias intestinales. La vitamina

K2, es cofactor de la carboxilasa. sta es esencial para

convertir el cido glutmico en cido gamma-

carboxiglutmico (Gla) y forma parte de la osteocalcina,

que tambin recibe el nombre de protena Gla sea,

puesto que en su composicin presenta tres residuos de

cido gamma-carboxiglutmico (Gla). Este acido es

comn en todas las protenas dependientes de la vitamina

K, e incrementa la afinidad de estas protenas por el calcio.

Por todo esto, la osteocalcina se considera un factor

primordial en la fortaleza y vitalidad del hueso (1-3,13).

Parece ser que la osteocalcina regula el crecimiento de los

cristales de hidroxiapatita (fosfato triclcico), que son

considerados como, las sales minerales mayoritarias del

hueso. El fosfato tricalcico junto con carbonato clcico,

sulfatos, fluoruros e hidrxido de magnesio, constituyen

los componentes inorgnicos de la matriz sea, siendo el

factor principal el colgeno. Las sales minerales se

depositan y cristalizan en la retcula de colgeno,

haciendo al hueso ms resistente y flexible a la vez.(1)

Por todo lo anteriormente expuesto, autores confirman que

los niveles bajos de vitamina K aumentan el riesgo de

fracturas vertebrales (2-3,13)

Diversos estudios constatan que hay una relacin

estadsticamente significativa entre los niveles bajos de

vitamina K, de osteocalcina y diversos problemas seos, ya

que la escasez de esta vitamina se asocia a una baja masa

sea (2-3,13) y a una mineralizacin anormal del cartlago

y el hueso (9,11). Para demostrar esto hay numerosos

estudios a pacientes con fracturas en distintas

localizaciones, cadera (2.4-5-8), en la mano( 3,12), rodillas

(12)

Incluso se ha informado de que la administracin de

suplementos de vitamina K reduce el riesgo de fracturas y

mantiene la densidad mineral sea en caso de

osteoporosis.( 4-5,7-10 ,12). Otros afirman que esa

suplementacin con dosis farmacolgicas de vitamina(

K3) no ofrece mucha eficacia en la perdida de hueso o en

el desarrollo del crecimiento de la osteocalcina (2-3,11) ya

que lo han demostrado radiogrficamente, constatando

que en dosis altas puede producir un incremento del sudor

y enrojecimiento, aumentando el poder de los

anticoagulantes con el de sangrado en las heridas.

Relacionado con todo esto, la revista cientfica 'Journal of



Influencia de la vitamina K en el hueso: inters en fisioterapia. Una revisin.

Vol.13 Nm.2 2010


bone and mineral metabolism'(artculo 1) ha publicado

recientemente un estudio llevado a cabo por la Kobe

Pharmaceutical University, cuyos finalidad ha sido evaluar

la asociacin entre la concentracin plasmtica de la

vitamina K1 o K2 y la densidad mineral sea o la

incidencia de fracturas en mujeres japonesas(1).

En el estudio se concluy que las personas con niveles

bajos de vitamina K1 tienen un riesgo ms elevado de

fracturas vertebrales independientemente de la densidad

mineral sea(1-3). Se observ que la incidencia de

fracturas vertebrales fue significativamente ms alta

(14,4%) en las mujeres con menores niveles plasmticos

de vitamina K1, frente al 4,2% de las fminas con niveles

ms altos de dicha vitamina Para llegar a este resultado

participaron 379 mujeres sanas de edades comprendidas

entre los 30 y los 88 aos, siendo la edad media de 63.

No obstante, no se observaron diferencias en la densidad

mineral sea entre los dos grupos.

Este estudio coincide con otras investigaciones en las que

se ha comprobado que personas que haban sufrido un

traumatismo acabado en fracturas o aquellas con

osteoporosis relacionada a densidad osea disminuida,

tenan concentraciones de vitaminas K1 y K2 circulantes

ms bajas que los individuos sanos. Por esta causa se

piensa que un nivel adecuado en el organismo de vitamina

K protege al hueso ( 4-5,7-8,10-12,14).

No obstante, muchos cientficos coinciden en investigar

con ms profundidad, para una prevencin y tratamiento

de la osteoporosis, el papel de los suplementos de vitamina

K. Un ejemplo de ello es la MK-4 o menatetrenona (un

tipo de vitamina K2) que se emplea en Japn desde 1995

como antiosteoportico. sta, administrada en dosis

adecuada, se vincula con resultados favorecedores en la

densidad mineral sea y con una menor incidencia de

fracturas.(1-5,13-15).

La evolucin sobre las publicaciones sobre este tema

queda reflejada en la figura 1, donde se puede visualizar

que en los primeros aos (2004-2005) las publicaciones

son escasas, se incrementan en los aos posteriores

descendiendo progresivamente otra vez en 2008 y 2009.

DISCUSIN

De todas las vitaminas, la vitamina k es una de las menos

conocidas dentro del amplio grupo de nutrientes que

necesita y aporta en el organismo. Pero, por ello, no es la

menos importante puesto que es fundamental para cubrir

funciones fisiolgicas entre la que destaca su participacin

en la coagulacin sangunea y en el metabolismo seo. Su

falta puede acarrear graves consecuencias en los huesos

originando debilidad de los mismos y desembocando en

problemas agravantes como fracturas, osteoporosis...(1-3,7-

13)

Segn el promedio de vitamina K, en individuos saludables,

con una funcin de coagulacin normal, los investigadores

aconsejan que, para proteger a las personas contra la

osteoporosis, la ingestin de esta protena est dentro de un

rango de 150-200 mcg/ da. Las pautas de ingestin

adecuada estn fijadas en 90 mcg/d para las mujeres y 120

mcg/d para los hombres.(1-3,9-15)

Figura 1. Evolucin de las publicaciones.


En las personas adultas, debido a una serie de factores,

como que, el organismo sintetiza parte de esta vitamina, el

depsito que existe en el hgado , el llevar una

alimentacin variada y tener una flora intestinal ptima,

son suficientes para que no se produzcan esas deficiencias.

No obstante, de llegar a producirse se originan problemas

que, de no resolverse, pueden ocasionar una gravedad alta

para la persona afecta.(2-6,9-13).

Si bien son muchos los trabajos realizados en relacin con

la osteoporosis y fracturas hasta el momento son pocos los

publicados con el objetivo de ver la correlacin entre el

hueso y la vitamina K.

Los estudios realizados con esta finalidad se han centrado

en conocer la efectividad de dicha vitamina en el hueso

pero no se ha profundizado en ello, por lo que surje, como

hemos corroborado, ideas contradictorias sobre este tema,

como es el caso de la suplementacin de vitamina K. Los

cientficos ofrecen versiones opuestas con respecto a su

efectividad en el hueso, dando sus justificaciones

correspondientes con sus estudios.

Si existen estas opiniones contradictorias, se deduce que

est muy poco estudiada y /o investigada la correlacin

entre vitamina k y hueso. Esta correlacin debera de

potenciar estudios en un futuro, no muy lejano, por las

consecuencias originadas ya en el presente.

CONCLUSIONES

No existen muchos estudios sobre la correlacin entre

vitamina k y esqueleto, por lo que se debera de profundizar

ms en ello debido a las grandes consecuencias que su

carencia origina.

Existen algunas contradicciones de los distintos cientficos

con respecto a correlacin entre vitamina k y hueso, sobre

todo en el tema de los efectos de la suplementacion de la

vitamina k, unos opinan que ese suplemento reduce el

riesgo de fracturas y mantiene la densidad sea y otros que

independientemente de ese aumento, sigue habiendo

prdida sea.

No obstante a pesar de esto, la mayora de los autores

coinciden en que la vitamina k interviene en el

metabolismo seo ayudando a la osteocalcina a su

maduracin, siendo esta protena muy importante en la

mineralizacin de los huesos.

La fisioterapia debera tener en cuenta el nivel existente en

el organismo de esta vitamina, y por lo tanto mantener

contacto multidisciplinar con las dems profesiones

sanitarias (mdicos, due), por su influencia en el hueso y

por las consecuencias negativas que conlleva un dficit de

sta (fracturas).

BIBLIOGRAFA1. Zudaire M. Vitamina k para los huesos.[ Consultado el 02 de Julio de

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