Fistulas
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FISTULASR2CG Ana Lilia Pacheco Carrillo
Fistula
• Comunicación anormal y bien establecida entre dos superficies epitelizadas.
• 4-6 dias
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Antecedentes
• Mediados del S. XX 30-35% cierre espontaneo• Mortalidad 65-70%• 30% Reintervención Qx• 10-l5% Exito• Mortalidad Actual 20-25%
Tratado de Cirugia General. AMCG. Fistulas Enterocutaneas. Cap 91. 729-36
Epidemiología
• Centros Medicos de Tercer 70 por año.
• 2 y el 5% de todas las cirugías realizadas en el aparato digestivo.
• La mortalidad por fístulas del aparato digestivo en
nuestro medio oscila entre el 20 y el 30%.
• Entre 85% y 90% de las fístulas son postoperatorias.
• Un 10% son espontáneas.
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
Obstrucción intestinal
Cáncer
Necrosis pancreática infectada
Manejo de abdomen abierto
Anastomosis del tubo digestivo
Radiación
Postoperatorio de cirugía secundaria a factores como :
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
Factores de Riesgo
Factores Generales• Hospedero• Desnutrición • Hipoperfusió
n tisular
Factores locales. • Tejidos
sujetos a intervención quirúrgica
• Inflamación• Infección• Respuesta a
los materiales de sutura
Factores externos• Iatrogénicos • Técnicas • Criterios qx
inadecuados
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
Fisiopatología
Fuga del contenido del aparato digestivo
ContenerseNo Contenerse
Limitarse
Formar un
trayecto
Inflamación
Isquemia
Solución de
continuidad
Mecanismo de lesiónTamaño
Reacción inflamatoria peritoneal
Lesión
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
Clasificación
• Externas
• Internas
• Esta clasificación depende del sitio hacia donde el gasto drene.
Anatómica
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
• Esófago• Estómago• Duodeno• Intestino delgado• Colon• Páncreas• Biliares
Organica
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• • Gasto alto:• + 500 ml en 24 hrs
• • Gasto moderado:• entre 200 y 500 ml en 24 hrs
• • Gasto bajo: • - 200 ml en 24hrs
Fisiológica
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
Fístulas pancreáticas • gasto alto: +200 ml en 24
horas• gasto bajo: - 200 ml en 24
horas
Sitges-Serra
Tipo I: Esofagicas, gastricas y duodenales
Tipo II: Intestino Delgado
Tipo III: Intestino Grueso
Tipo IV: Drenan a través de un defecto mayor de 20cm
Anatómica y Fisiologica
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Clasificación de Fistulas
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Fistulas Gastricas y Duodenales ………………...
• Resultan de perforaciones que comunican con organos adyacentes o pared abdominal.
80 - 85%
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
Fistulas Gastricas
• Iatrogénicas en 80% de los casos.
• Secundarias a cáncer, radiación, isquemia (Kozell y Martins, 2001).
• Cuando ocurren por cáncer residual su mortalidad asciende hasta 75%.
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Endoscopia
Laparotomía
Laparoscopia
• Polipectomía cauterio lesión termica• Gastrostomia percutanea
• Pickleman et al• Serie de 318 gastrectomias parciales• 1.3% Fuga anastomitica Gastroyeyunostomia• 1.4% Gastrectomía Total + Esofagoyeyunostomia
en Y de Roux• 1.5% Banda Gastrica• 6% By Pass
• Funduplicatura• Perdikis et al 2,453 procedimientos• 0.3 a 1.9%• Incidencia global del 1 %•
Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed
•Dehiscencia de Anastomosis
• Anastomosis a tensión• Vascularización insuficiente• Mala preparación de bordes• Anastomosis sobre tubo digestivo patológico.
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
Fistulas Duodenales
• Postquirúrgica en 85% de los casos.
• Mortalidad puede llegar al 30% (Chapman y Dunphy, 1964).
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Endoscopia
Laparotomía
Laparoscopia
• CPRE
• Uso de engrapadoras 13.2%• Sutura 2.3%
• Colecistectomía
Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed
Mortalidad• 1950 62% • 1975 24%
• Schein and Decker 1990 17%
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Clínica• Ileo persistente• Dolor Abdominal• Intolerancia Oral• Fiebre• Taquicardia• Inflamación en hxqx o sitio de drenajes• Gasto intestinal o gas
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Clínica
• Esofago Saliva• Estomago Mucoso, quemadura de la piel• DuodenoDorado / Amarilllo-Verdoso• Yeyuno Verdodo con grumos• Ileon terminal Semiliquido, color mostaza o café.• Colon Fecaliode
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Clinica• Flujo Valor pronostico
• Fuga Líquidos, ES, Proteinas, Lípidos, Vitaminas.
• Mala digestión, falta de enzimas pancreaticas, malabsorción, anorexia.
• Aumento gasto energetico
• Trayecto fistuloso
• Toxicidad de líquido
• Septicidad
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
Exploración• Fuga mínima asintomática• Anastomosis estenosis
• Sutura esofagica:• intratoracica 4%• Gastricas 2.7%
• Fuga abundante y precoz Peritonitis
Mortalidad 50%
Gravedad – Evolución Clínica
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
Abordaje Dx
• Labs• Fistulografía Gold standar• Esofagograma• SEGD• Transito intestinal• Colon por enema• TAC• USG
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Dx
Ecografia
Absceso
SEGFistula
Azul Metilen
o
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
Absceso subhepatico secundario a Fistula en muñon duodenalPunción del absceso
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
• Origen de la fístula
• Definición del trayecto como único o múltiple y si éste es largo o corto
• El tamaño de la solución de continuidad
• Si está comunicada o no con un absceso o con otro órgano
• Si la fístula es lateral o terminal
• El estado del intestino adyacente a la fístula
• La presencia de obstrucción, con base en el seguimiento de material de contraste hacia la parte distal de la fístula
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Tratamiento
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Chapman: “la clave del manejo exitoso es: 1) controlar la fístula2) combatir la sepsis 3) desde el comienzo, mantener un
adecuado aporte nutricional”.
Manejo de las Fistulas intestinales
Chapman et al1964
Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491
Principios Generales
• 1. Diagnóstico y reconocimiento• 2. Estabilización• 3. Tratamiento y cuidado definitivo
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Estabilización Líquidos y los electrólitos
Equilibrio hemodinámico
Corregir alteraciones hidroelectrolíticas como ácido-base.
Ayuno, SNG, Foley, un catéter venoso central
Corregir la anemia y mantener una oxigenación óptima
a) Restitución:
- Condicionado a la evaluación inicial del paciente
- Manejo interdisciplinario
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Drenaje apropiado.
AMB10 diasCultivo
Absceso y/o colecciones
intraabdominales
Punción percutánea,
canalización al exterior.
Drenaje abierto
Peritonitis generalizada reintervención control de la fuente de la infección.
Fugas anastomóticas no deberán ser
reparadas.
Exteriorización o la desfuncionalización de los segmentos del aparato digestivo
afectados.
Toma de cultivos de exudados
abdominales y el lavado exhaustivo
de la cavidad.
Se manejará cerrado o abierto.
b) Sepsis:
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Tx. Medico• Prolongación de la duración del drenaje• Somatostatina 6mg/día• Reposo de tubo digestivo• Cuidados de la piel
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
• Gasto alto nutrición parenteral total
• Fístulas de esófago, íleo (de bajo gasto) y colon enteral desde su inicio
• Fístulas biliares dieta normal
• Fístulas + infección e inmunosupresión dietas por vía enteral, Inmunomoduladoras
• Pacientes estables dietas poliméricas estándar.• • Requerimientos calóricos 25 a 30 kcal por kg/ dia
• Los pacientes con fístulas del aparato digestivo que requieren nutrición artificial deberán ser manejados por un
equipo multidisciplinario con experiencia, que realice un manejo seguro y efectivo de la nutrición artificial
c) Nutrición:
Consenso Mexicano en el manejo integral de las fístulas del aparato digestivo. Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 - 2000
d) Octreotide
Gastrointestinal: Disminuye las secrecionesFlujo sanguíneo mesentéricoResistencia vascular Flujo hepático
Cir Gen 2000;22:221-225
Cir Gen 2000;22:221-225
Cir Gen 2000;22:221-225
Cir Gen 2000;22:221-225
Tx. Qx• Reinterveción Quirurgica
• Drenaje externo de fugas• Exclusión temporal o definitiva de los segmentos patologicos.
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
Fistula de muñon duodenal• 3 semanas• Reintervención• LAPE• Revisión
abdominal completa.• Sutura• Fistulización
dirigida
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux
Fistula de anastomosis gastroduodenal
Reintervención
Revisión abdominalDesmontaje de anastomosis dehiscenteCierre de muñon duodenalGastrectomíaAnastomosis gastroyeyunal
Cierre primario
Complicaciones de las gastrectomías [40-350] D Mutter, J Marescaux