1. fitness teraputicoCriterios para larecuperacin de las lesionesManual de rehabilitacin para fisioterapia,deporte de ocio y de alto rendimientoJens FreeseAutores del captulo VFrancesc CosMichael LutzHartmut WolfFotografas deAndrea DingeldeinIris HenselyPhilippka-SportverlagEDITORIALPAIDOTRIBO

2. EspaaEditorial PaidotriboLes GuixeresC/ de la Energa,19-2108915 Badalona (Espaa)Tel.: 00 34 93 323 33 11Fax: 00 34 93 453 50 33www.paidotribo.compaidotribo@paidotribo.comArgentinaEditorial Paidotribo ArgentinaAdolfo Alsina, 15371088 Buenos Aires (Argentina)Tel.: (541) 1 43836454Fax: (541) 1 43836454www.paidotribo.com.arpaidotribo.argentina@paidotribo.comMxicoEditorial Paidotribo MxicoPestalozzi, 843Col. Del Valle03020 Mxico D.F.Tel.: (525) 5 55 23 96 70Fax: (525) 5 55 23 96 70www.paidotribo.com.mxpaidotribo.mexico@paidotribo.comQuedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titularesdel copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccinparcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidosla reprografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares deellamediante alquiler o prstamo pblicos.Fotografas: Philippa-Sportverlag (Claus Bergmann: pgs. 49, 76, 81, 86, 88-89,97, 101103,151-154, 158-161, 164, 200, 210; Ludwig Stuffer: 128; FIRO: 234),Andrea Dingeldein (pgs. 84, 86, 99, 100-101, 103-104, 106-109, 117-120, 123-127,131, 136-137, 141-143, 145-149, 193, 197, 212, 220, 252, 254, 257, 261, 275),Foto-Iris(pgs. 80, 118, 155, 166, 187, 195, 215, 223, 231, 241), Badmington-Magazin(pg. 160),Jens Freese (pgs. 51, 80, 86, 90, 103-104, 160, 177, 207, 277), Dr. WolffSports &Prevention (pgs. 86, 261), Compex Medical (pgs. 88-89), Cardiofitness (pgs.111-114).Ttulo original: Medizinische fitnessTraduccin: Ute FischbachRevisin tcnica: Francesc CosDiseo cubierta: David Carretero 2006, Jens Freese 3. Editorial PaidotriboLes GuixeresC/ de la Energa, 19-2108915 Badalona (Espaa)Tel.: 93 323 33 11 Fax: 93 453 50 33http: //www.paidotribo.comE-mail: paidotribo@paidotribo.comPrimera edicin:ISBN: 84-8019-773-0Fotocomposicin: Editor Service, S.L.Diagonal, 299 08013 BarcelonaImpreso en Espaa por Sagrfic 4. Dedicado a mis padresHedda y FritzAgradecimientosQuiero expresar especialmente miagradecimiento a Karl-Heinz Maneke.Sin el incansable apoyo de ly de su equipo de Lettern Partners/Dusseldorf, este libro probablementenunca habra sido publicado.Tambin debo agradecer a miamigo y colaborador Frank Mller,responsable de una parte de las fotografasdel libro, la asistencia enpalabra y obra que me ofreci durantesu elaboracin. Quiero ademsexpresar mi reconocimiento aPhillippka-Sportverlag (Mnich) y ala compaa 3b-scientific (Hamburgo)por la preparacin del materialgrfico y fotogrfico.Asimismo, agradezco a mis antiguoscompaeros de trabajo, StefanKirschstein, cientfico deportivo y fisioterapeuta,y a Eelko Ringnalda,fisioterapeuta, su revisin concienzuday competente de mi manuscrito,sus comentarios crticos y suspropuestas de mejoras.Tambin quiero hacer mencinde la colaboracin de Ines Wegnercon las fotos en Sporthomed enBergheim y de Christian Chwilkowskiy Claudius Callegari en el InstitutoMedifit en Kln-Rodenkirchen.Aprovecho la ocasin para expresarmi agradecimiento a todos misamigos, parientes y conocidos quedurante los ltimos dos aos mehan motivado para que continuaratrabajando en este proyecto. 5. NDICEI. PRLOGO, 11II. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/OCINESITERAPIA ACTIVA, 132.1. Desarrollo y tendencias, 132.1.1. Nivel actual del sistema sanitario,13Tendencia a lacomercializacin, 13Papel del entrenador enla rehabilitacin, 162.1.2. Historia de la fisioterapiaactiva, 17Fundador de la rehabilitacinactiva, 17Contenido y lagunas deltratamiento, 192.2. Requisitos para larehabilitacin, 202.2.1. Lesiones y fisioterapia deregeneracin, 20Causas y cuadrospatolgicos, 20Lesiones y secuelasdeportivas, 21Factores de sobrecarga, 232.2.2. Conocimientos bsicos de lostipos de tejido, 24Bases del entrenamientode regeneracin, 24Regeneracin y funcindel tejido muscular, 25Regeneracin y funcin deltejido cartilaginoso, 27Regeneracin y funcinde los tejidos tendinososy capsulares, 31Regeneracin y funcin delas zonas de insercin detendones y ligamentos, 342.2.3. Conocimientos bsicos de lacuracin de las heridas, 37Curacin de las heridas ytratamiento, 37Fase inflamatoria, 38Fase de proliferacin, 39Fase de remodelacin, 40Propiedades del colgeno, 41Trastornos de la sntesis delcolgeno, 422.3. Estudio del entrenamientode rehabilitacin, 432.3.1. Bases de la fisioterapia/cinesiterapia activa, 43Perodos de la cinesiterapia 6. activa, 43Tratamiento frente al ejercicioactivo, 44Anamnesis como fundamentode la cinesiterapia activa, 45Objetivos y planificacin, 47Contenidos y mtodos, 48Adaptacin biolgica medianteel ejercicio activo, 49Cinesiterapia activay diagnstico del rendimiento,51Dimensin e intensidad, 52Componentes de la cargaen la cinesiterapia activa, 53Principios de la fisioterapiaactiva, 562.3.2. Modelo de rehabilitacin en cincofases, 60 7. Periodicidad complementaria, 60Ejercicios de movilizacin (fase1), 61Ejercicios de estabilizacin (fase2, 63Ejercicios de reconstitucinmuscular funcional (fase 3), 66Ejercicios de carga muscular(fase 4), 67Ejercicios funcionales deprevencin (fase 5), 682.3.3. Coordinacin y propiocepcin, 70Economa del movimiento yenerga de rendimiento, 70Definicin y elementos de lacoordinacin, 712.3.4. Calentamiento (warm-up) yenfriamiento (cool-down), 74Nivel actual de la ciencia, 74Generalidades y detalles delcalentamiento, 75Enfriamiento en la fisioterapiaactiva, 79III. MTODOS DE LACINESITERAPIA ACTIVA, 833.1. Fisioterapia/cinesiterapia deregeneracin, 833.1.1. Ejercicios dinmicos depotencia en cadenas abiertasy cerradas, 83Ejercicios dinmicos y calidadde movimiento, 83Cadena abierta y cerrada, 843.1.2. Ejercicios estticos de potencia, 87Ejercicios isomtricos y tono, 87Aplicabilidad y riesgos de laisometra, 873.1.3. Ejercicios isocinticos deregeneracin, 89Historia del principioisocintico, 89Aplicabilidad de la cinesiterapiaactiva, 90Ventajas e inconvenientes delprincipio isocintico deentrenamiento, 923.1.4. Estimulacin muscular elctrica(EME), 92Bases neurofisiolgicas, 92Bases miofisiolgicas, 93Factores centrales de laelectroestimulacin, 93Aplicabilidad de la estimulacinmuscular, 94Ventajas e inconvenientes delos aparatos deelectroestimulacin, 963.1.5. Entrenamiento propioceptivo, 97 8. Sensibilidad profunda yprogramas de movimiento, 97Estructura metdica, 983.1.6. Entrenamiento combinado, 102Combinacin y variacin, 1023.1.7. Entrenamiento deautoestabilizacin, 104Estabilizacin de los segmentosvertebrales, 1043.1.8. Entrenamiento complementariode resistencia, 110Contenidos de cualquier unidadde ejercicios, 110Seleccin y posibilidadesde aplicacin, 1103.2. Formas de entrenamientoalternativas, 1143.2.1. Cinesiterapia con peso libre, 114Ejercicios funcionales en lascadenas musculares, 1143.2.2. Escalada teraputica, 121Motivacin y modificacin, 1213.2.3. Fisioterapia con patines enlnea, 128Diferentes posibilidades deaplicacin, 128Las ventajas del patinaje en larehabilitacin, 1303.2.4. Entrenamiento de Pilates, 132Ocho principios bsicos, 1323.3. Ejercicios de seguimiento, 1383.3.1. Entrenamiento excntrico conaparatos, 138Efectos y riesgos de losejercicios excntricos, 138 9. Indicaciones para su aplicacinprctica, 1393.3.2. Entrenamiento esttico-excntricocon resistencias manuales, 142Quiroterapia frente acinesiterapia activa, 1423.3.3. Ejercicios con ciclos deestiramiento-acortamiento (CEA),150Requisitos para los ejerciciosadaptados a la modalidaddeportiva, 1503.3.4. Entrenamiento de integracinespecfico de la modalidaddeportiva, 155Volver a estar en activo, 155IV. NDICE DE LESIONES, 1614.1. Lesiones musculares, 1614.1.1. Anatoma muscular, 161Autocrtica antes que buscarexcusas, 161Estiramientos y tonificacin, 1624.1.2. Tipos de fibras musculares, 163Relacin entre la rapidez y lagentica, 1634.1.3. Tipos de lesiones musculares, 166De las agujetas al desgarromuscular, 1664.2. Lesiones tendinosas, 1744.2.1. Anatoma de los tendones, 174Lesiones a pesar de la granresistencia a la tensin, 1744.2.2. Sndrome de sobrecarga, 175Inflamacin como reaccinnatural de defensa, 1754.2.3. Desgarros tendinosos, 184Inflamacin o rotura parcial, 1844.3. Lesiones de la rodilla, 1854.3.1. Anatoma de la articulacin de larodilla, 185Estabilidad activa y pasiva, 1854.3.2. Lesiones del menisco, 186Amortiguadores de la cargaarticular, 186De la intervencin quirrgicamayor a la artroscopia, 188Carga cclica como medida 10. precoz, 1894.3.3. Lesiones de los ligamentos de larodilla, 192Articulacin en bisagra conpoco radio de giro, 192Signo del cajn como sntomatpico, 193Reconstruccin del ligamentocruzado anterior, 194Primera competicin tras seisa nueve meses, 1964.3.4. Rodilla de saltador (jumpersknee), 200Salto al dilema, 2004.4. Lesiones especiales delhombro, 2024.4.1. Anatoma de la articulacin delhombro, 202Camino al calvario, 202Libertad de movimiento casiinfinita, 2034.4.2. Sndrome de estrechamiento(impingement), 205Estrechamiento subacromial ysndrome subacromial, 205Fisioterapia/cinesiterapia activatras descompresin subacromialendoscpica (DSE), 2074.4.3. Hombro de halterfilo, 210Trampas del movimiento detiro, 210Fisioterapia activa del hombrode halterfilo, 2114.4.4. Inestabilidades del hombro, 214Manguito de los rotadorescomo estabilizador activo, 214Fisioterapia activa en lasinestabilidadesmultidireccionales, 2154.4.5. Luxaciones de la articulacin delhombro, 216Indefensin frente a cadas ygolpes, 216Fisioterapia/cinesiterapia activasegn la lesin tipo III de Tossy,216 11. 4.5. Lesiones especiales de laarticulacin del codo, 2184.5.1. Anatoma de la articulacin delcodo, 218Estabilidad gracias a fuertescomplejos de ligamentos, 2184.5.2. Codo de tenista y de jugador degolf, 219De la carga a la sobrecarga, 219Fisioterapia/cinesiterapia activadel codo de tenista, 220Fisioterapia/cinesiterapiaactiva del codo del jugador degolf, 2224.5.3. Lesiones de los ligamentos delcodo, 223Analoga con la reconstruccindel ligamento cruzado, 223Cinesiterapia activa de laslesiones del ligamento colateral,2264.5.4. Atrapamiento (impingement) dela cara interna del codo, 227Ejercicios excntricos comoantdoto, 2274.6. Lesiones especiales de lapelvis, 2284.6.1. Anatoma de la articulacin de lacadera, 228Potentes sistemas musculares yligamentosos, 2284.6.2. Cadera en resorte (coxa saltans),230Caso problema: carrera defondo, 2304.6.3. Irritacin inflamatoria de losaductores, 232Riesgo de cronificacin, 2324.6.4. Coxartrosis (artrosis de lacadera), 234Degeneracin y malapostura, 2344.6.5. Endoprtesis pelviana (EPP), 237Eliminacin de los dolorescrnicos, 237Fisioterapia/cinesiterapia activatras la colocacin de una caderaartificial (endoprtesis), 2394.7. Lesiones de la columna vertebral,2464.7.1. Anlisis de la etiologa, 246Espalda fuerte gracias almovimiento, 2464.7.2. Anatoma de la columna vertebral,248 12. Cifosis y lordosis, 248Vrtebras y discosintervertebrales, 249Columna cervical (CC), 250Columna dorsal (CD), 251Columna lumbar (CL), 251Sistemas musculares de lacolumna vertebral, 2524.7.3. Sndrome vertebral, 254Remedio milagroso:autoestabilizacin, 254Sndrome cervical, 255Fisioterapia/cinesiterapia activadel sndrome cervical, 256Sndrome dorsal o torcico, 258Fisioterapia/cinesiterapiaactiva del sndrome dorsal(o torcico), 260Sndrome lumbar, 263Espondillisis-espondilolistesis,264Sndrome lumbarpseudorradicular, 264Sndrome facetario, 265Fisioterapia/cinesiterapia activadel sndrome lumbar, 2664.7.4. Lesiones de los discosintervertebrales, 269Prolegmenos del lumbago,269Planteamientos de lafisioterapia activa de laslesiones de los discosintervertebrales, 270Estructura de los ejercicios contratamientos conservadores, 271Estructura de los ejercicios trasintervenciones quirrgicas, 273Capacidad de carga encolumnas vertebrales conlesiones previas, 275 13. 4.8. Lesiones del tobillo, 2774.8.1. Anatoma del tobillo, 277Conjuncin armnica, 2774.8.2. Traumatismo de supinacin, 278Tratamiento conservador antesque quirrgico, 278Fisioterapia/cinesiterapia activatras un traumatismo desupinacin, 2794.8.3. Rotura del tendn de Aquiles,283Anatoma del tendn deAquiles, 283Vuelta a la actividad tras 13semanas, 284Fisioterapia/cinesiterapia activatras una rotura completa deltendn de Aquiles, 2884.8.4. Aquilodinia, 289Causas y consecuencias para lafisioterapia activa, 2894.8.5. Exostosis del calcneo (fascitisplantar), 290Causas y consecuencias para lafisioterapia activa, 290V.CMO GANAR DINERO CONEL ENTRENAMIENTO PARA LASALUD?, 2935.1. Qu me aportar la lecturade esta parte del libro?, 2935.1.1. Objetivos, 2945.1.2. Reglas del juego, 294Lo importante es la situacinnormal y no la excepcin, 294Lo que no funciona no existe,294Nunca hay que dar nada porsupuesto, 295Cambios en el mbito de laSeguridad Social, 2955.2. Ejercicio fsico profilctico, 2965.2.1. Definicin de los trminos, 296Prevencin primaria (proteccindel riesgo), 296Prevencin secundaria(prevencin), 296Prevencin terciaria(rehabilitacin), 2975.2.2. Resumen del efecto delmovimiento y el deporte en lasalud, 297Pruebas cientficas y resultados,2975.2.3. Valoracin de la situacin por lasmutuas, 298Sistema cardiovascular, 299Aparato locomotor, 299 14. Peso corporal, 2995.2.4. Quin ha de correr con losgastos?, 3005.3. Nuevas ofertas nuevos clientesnuevas formas de trabajo, 3005.3.1. Mercado de los centros defitness, 3015.3.2. Imagen externa, gruposobjetivo y oferta de los centrosde fitness, 301El fitness se asocia en primerainstancia a motivacionesestticas, 301Forma fsica, diversin y estilode vida, 302Definicin difusa de lostrminos fitness ydeporte, 302Prestaciones poco evidentes,3025.3.3. La excepcin cumple la regla,3035.3.4. Medidas y formas de trabajoconvencionales, 303Las nuevas matrculas, sonbaremo del xito?, 303Fluctuacin de socios, 305Estructuracin de contratos, 305Campaas y desgaste deprecios, 306Entrenamiento segn elprincipio de la casualidad, 308Definicin y establecimiento delprecio del servicio, 311Pruebas exmenes: definicin yestablecimiento de los precios,314 15. Pruebas y planificacin delentrenamiento, 315Aspectos econmicos de laoferta de salud, 3185.4. Comunicacin entre entrenador ycliente: la clave para el pago delservicio, 3215.4.1. Salud; no es algo casual, 3225.4.2. Grupos de trabajo de informacinde grupos objetivo, 3235.4.3. Inversin en la propia salud, 3235.4.4. Situacin activa en lugar de pasivadel ofertante, 3245.5. Conclusiones y resumen, 324BIBLIOGRAFA, 327SOBRE EL AUTOR, 331Colegio para laespalda?50 aos de retraso 16. PRLOGOLa primera impresinHace algunos aos asist a un cursode formacin de postgrado de fisioterapiaclnica. Poco antes de iniciarseel apartado de la formacinprctica, el profesor, viendo la escasapericia con la que estbamos tratandolos aparatos, nos reuni y dijo:Ante todo quiero hacer unapuntualizacin: si no sois capaces deentrenaros vosotros mismos al menosdos veces por semana, ms valeque dejis la profesin. Estas palabras,duras pero acertadas, se mequedaron grabadas.Al pasar del deporte de alto nivelque haba practicado durante misaos de universitario a la rehabilitacinambulatoria ampliada (RAA),se fue confirmando mi impresininicial: muchos entrenadores y fisioterapeutasapenas practicaban deporte,por lo que no eran un ejemploa seguir. Una y otra vez mepreguntaba cmo podan valorar lacarga, la capacidad y la sobrecargade sus alumnos si ellos mismos no sesometan a ninguna carga fsica.Acaso con libros o con formacincontinuada? En aquella poca, sinexperiencia, pensaba que los fisioterapeutaseran excesivamente cuidadososcon los pacientes. Por otraparte, como mis orgenes se situabanen el deporte de alto rendimiento,mi forma de tratamiento fueduramente criticada por mis colegas.Sin embargo, incluso seis aos despus,cuando ya tena suficiente experienciay haba asistido a muchoscursos de formacin continuada, miimpresin inicial segua vigente: enla rehabilitacin de las lesiones portraumatismos y del aparato locomotor,el entrenamiento fsico casisiempre es insuficiente y nunca excesivo.En consecuencia, compartola opinin del mencionado profesor:Quien no somete su propio cuerpoa carga y a estmulos fsicos regularesno es capaz de evaluar la capacidadde carga de los otros.Mi trabajo para este libro se originen una serie de 15 fascculos detraumatismos deportivos en el BadmintonMagazin. Viendo ese material 17. inconexo me pareca absolutamentenecesario ordenarlo en unlibro. Sin embargo, lo que no queraera que resultara en una obra al estilode los libros que ya otros 10autores anteriores a m haban publicado.Tras dos aos de trabajo mso menos intenso, he desarrolladouna obra que refleja mi concepto delentrenamiento en la prevencin y larehabilitacin y que adems trata 18. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONEScrticamente los temas que se estnaplicando indiscriminadamente daa da sin ni siquiera plantearse elporqu. El impulso decisivo de sustituir,al menos temporalmente, lamesa de trabajo por el gimnasio vinode la mano de un colega de trabajoque, con el simple comentariode mratelo, me dio un escrito revelador.Empec a hojearlo paradespus pasar noches enteras estudindolo.Se trataba de la obra devan Wingerden titulada El tejidoconectivo en el tratamiento (Bindegewebein der Therapie), en laque el autor describe y fundamentaexactamente lo que yo siempre mehaba cuestionado. Cul es el beneficiode las medidas pasivas? Noes mucho ms positivo entrenar activamentepara generar estmulosreconstructores?Paralelamente a las primeras frasesde mi libro, en la poltica de sanidadse estaba produciendo unclaro desplazamiento de la prevenciny rehabilitacin hacia el mbitocomercial. En la actualidad, dichatendencia es ms evidente quenunca. Por ello, a mitad de caminohe decidido ampliar el grupo objetivo(target) de mi libro a los entrenadoresde la condicin fsica(fitness) y del deporte de alto rendimientoque, antes o despus, setendrn que enfrentar a los temasde fisioterapia. Uno de mis interesesprincipales se centraba en desarrollarlos denominados programasde rehabilitacin. Estos programasse derivan de numerosos planes teraputicosde diferentes centros yhospitales que he ido recopilandoen mi poca como fisioterapeuta enla rehabilitacin ambulatoria. Estosprogramas pueden ser unas pautastanto para fisioterapeutas como paraentrenadores.El contenido se estructura segnel modelo de procesos-forma deentrenamiento-cuadros lesionales yse ha elegido de manera que el tratamientoactivo se convierte en eltema central. En la medida de lo posible,se ha intentado evitar la terminologaespecializada para que eltexto sea comprendido por los entrenadoressin conocimientos previos 19. de latn o medicina. No obstante,es necesario que estas personassin formacin mdica se familiaricencon dicha terminologa paraque los especialistas los tengan encuenta. Espero que al final de la lecturahayan podido memorizar algunostrminos. Los recuadros destacadosen naranja a lo largo del textono slo tienen el objetivo de refrescarla memoria, sino que tambinpretenden destacar pticamentemis propias experiencias con las lesionesy afecciones del aparato locomotorfrente a las descripcionestcnicas. Es lgico que cada unotenga que elaborar sus propias experienciasy cometer sus propioserrores, pero no a expensas de susclientes o sus pacientes.Mucho xito con eltratamiento activo! 20. BASES DE LA FISIOTERAPIAy/o CINESITERAPIA ACTIVA2.1. Desarrollo y tendencias2.1.1. Nivel actual del sistemasanitarioTendencia a la comercializacinTodos nos hemos percatado deque el sistema de sanidad est colapsado.Hace tiempo que se han alcanzado,si no superado, los lmitesde la capacidad de financiacin. Estna la orden del da los comunicadosde un aumento de las contribucionesa las mutuas, el presupuestode las prestaciones y la medicina dedos clases, para asegurados por laSeguridad Social y para aseguradospor mutuas privadas. Ello se debeprincipalmente a los grandes avancesmdicos en el diagnstico precozde las enfermedades, los mtodosteraputicos y quirrgicos y lasposibilidades tcnicas. Adems, estadsticamentela humanidad cadavez es ms vieja. La pirmide de poblacinha pasado a tener forma deseta, ya que desde la dcada de los70 ha disminuido la mortalidad enla poblacin geritrica. En slo 100aos se han duplicado las expectativas de vida a 73 aos en los hombresy a 80 aos en las mujeres.Los avances mdicos para el serhumano se han convertido en unboomerang contra la financiacin delsistema sanitario. Cada vez son menoslos contribuyentes que han dellenar las arcas del sistema de SeguridadSocial. Segn los expertos economistas,en el ao 2030 uno decada tres ciudadanos (35%) sermayor de 60 aos, mientras queahora lo es uno de cada cinco (20%).Es decir, en 30 aos habr 100 trabajadoresactivos frente a 55 pensionistas.Teniendo en cuenta que el75% de todos los gastos de sanidadde una persona se producen en la ltimapoca de su vida, obligatoriamenteha de aumentar en gran medidael gasto del sistema sanitario.En perodos legislativos precedentesse han planteado numerosas reformasdel sistema social en un intentopor frenar esta tendencia negativa,todas ellas con escaso xito. No hayuna solucin milagrosa para reducir 21. los costes que no pase por restriccionesen las prestaciones mdicas yaumentos de las contribuciones. 22. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONESTratamiento odontolgico(sin sustitucin de Sustitucin de piezapieza) 5,80% dental 2,65%Tratamiento mdico16,17%Adyuvantes 3,59%Remedios 2,27%Gastos administrativosnetos 5,35%Perito de prestacionesmdicas 0,20%Indemnizacinpor muerte 0,58%Enfermera adomicilio 1,18%Curas engeneral 2,00%Retribucionespor enfermedad 5,31%Figura 1. Distribucin porcentual de las prestaciones sanitarias en Alemania(Fuente: Bundesgesundheitsministerium; 2000)Farmacias14,46%Frmacos para otros0,63%Tratamientoshospitalarios 33,32%Prestaciones en elextranjero 0,28%Gastos detransporte 1,82%Otros gastos 4,41%A pesar de que el campo de las poco son conscientes de que, unaterapias, entre las que tambin se vez finalizado el tratamiento, toda-cuentan los trastornos traumticos y va se encuentran en perodo dedel aparato locomotor (lesiones de-convalecencia. No hay una instanciaportivas y cotidianas) y los cronico-competente que sepa recomendardegenerativos tratados en este libro, un seguimiento con un correcto en-slo supone el 2,27% de los gastos trenamiento de reconstruccin. Ensanitarios (ver figura 1), es justa-este contexto, sera ideal disponermente en este nivel en el que en el de una estrecha colaboracin interfuturose implementar el ahorro disciplinaria entre el mdico para lasms drstico. Hoy en da muchas de indicaciones, el fisioterapeuta paraestas lesiones ya no reciben trata-el tratamiento agudo, el licenciadomiento. Como, en general, la mayo-en ciencias de la actividad fsica y elra de los deportistas de ocio o afi-deporte para la aplicacin de cargas 23. cionados no conocen los tiempos de que devuelvan al deportista a su ni-curacin de determinados tipos de vel previo a la lesin y en generaltejidos en lesiones complejas, tam-tcnicos cualificados que puedan 24. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAhacer un seguimiento del tratamientoa largo plazo. De esta forma, seraposible reducir el coste a la faseaguda de una lesin sin prdida dela calidad.Asimismo, las medidas para aliviarlos sntomas de las enfermedadescronicodegenerativas ya slo seinstauran ocasionalmente. En estenivel es cada vez ms grande la brechaentre la fase de rehabilitacinque deben costear las instancias oficialesy la verdadera recuperacinde la lesin. De forma tcita, en laprctica se estn relegando cada vezms las fases de tratamiento al sectorcomercial de la salud. Esto comportael desplazamiento consiguientede los costes, ya que muchaslesiones no se eliminan con medidassintomticas y pasivas como masajes,crioterapia o frmacos. Teniendoen cuenta las exigencias de la polticade salud de tender hacia unamedicina basada en evidencias, hayque revisar muchos tratamientospasivos porque todava se ha de demostrarcientficamente su eficacia.En consecuencia, en este libro seevalan muy crticamente diversasformas teraputicas, dando preferenciaal tratamiento activo. Para laprevencin de las lesiones (prevencinprimaria) y la estabilizacin delas lesiones ya existentes (prevencinsecundaria) es preferible instaurarmedidas activas en forma deuna fisioterapia activa a largo plazoy efectuada consecuentemente, teniendosiempre en cuenta los procesos de curacin de las heridas propiosdel organismo.Los pacientes reconocen cada vezms que los mdicos y medicamentosno pueden sustituir a la propiaactividad. Cada uno debe ejercitarsu propio organismo para mejorarsu nivel de salud. El paciente se convierteen cliente, lo que supone unagran oportunidad para el sector delos institutos deportivos, as comopara el del tratamiento. A su vez, estaevolucin conlleva una gran responsabilidadpara los centros deportivoscomerciales y sus entrenadoresy un cambio de la postura de losprofesionales de la salud (fisioterapeutas 25. y mdicos) en cuanto a lasprestaciones. Este proceso acercarterapia y fitness.La Seguridad Social y las mutuasprivadas estn fomentando ya laparticipacin en cursos de prevencinprimaria y secundaria contribuyendocon sus asegurados a los gastos.Si bien una devolucin del 10%de una cuota anual en unas instalacionesdeportivas por parte de lamutua supone slo una retribucinsimblica, el efecto psicolgico, sobretodo en las personas mayores,constituye un importante acicate. Amedio plazo, esta tendencia se impondry ms instancias se subirn aeste tren. En especial, el tema de lafisioterapia clnica es un aspecto lucrativopara todas las profesionesteraputicas, que puede alcanzaruna independencia econmica de ladispensacin de recetas y desarrollar 26. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONESun mtodo de mercado (ver artculode Francesc Cos y Michael Lutz:Cmo ganar dinero con el entrenamientopara la salud?).Papel del entrenador en larehabilitacinEl entrenamiento (training en ingls)significa tanto como aprendizaje(ejercitacin), formacin o educacin.El cliente aprende (o esformado) a dedicarse intensivamentea su cuerpo. A medio plazo debeser capaz de trabajar independientementepara optimizar su condicinfsica. A simple vista a un extrao lepodra parecer que entonces el entrenadorse convierte en un meroguardin de los aparatos, responsablede ajustar las pesas o de traer lasbebidas. Pero se subestimaran suscapacidades pedaggicas y, sobretodo, las psicolgicas. Un buen entrenadorno es slo la persona quegoza de grandes conocimientostericos y una amplia experienciaprctica, sino que, ante todo, esquien consigue modificar el comportamientode sus alumnos. Se tratade, gracias a las diversas ofertasde movimiento, animar al cliente aque realice un entrenamiento de porvida. Por ello, la parte prctica deeste libro (captulo III) no se limitaslo a las formas tradicionales deentrenamiento; tambin incorporamtodos alternativos, como la escalada,el entrenamiento con resistenciasmanuales, etc., que pueden darun nuevo impulso a los entrenadores experimentados para que amplencreativamente sus ejercicios.A lo largo de la creacin de estelibro se plante durante muchotiempo la cuestin de cmo integraren una sola palabra tratamiento ycondicin fsica o fitness. Muchosexpertos en el movimiento puedenidentificarse con el trmino de entrenador.Por este motivo el librono est dirigido a ninguna profesinen especial, sino a todas las personasque se dedican o se quieren dedicaral entrenamiento y a la cinesiterapiaactiva. El entrenador puede,por tanto, ser un profesor tituladode deportes, un profesor de gimnasia, 27. un entrenador de la condicin fsica,un fisioterapeuta o un naturpata.Tambin un mdico puedeactuar como entrenador si examinaa los pacientes y los instruye y animaa una forma de vida activa.Como ya se dijo al principio, elmercado de los institutos de la formafsica est recibiendo clienteladel sector de la salud, a la que debeofrecer calidad. En las instalacionesdeportivas de ocio orientadas haciala salud el cliente desea disponer depersonal especializado capaz de,por un lado, desarrollar programasde entrenamiento individualizados yorientados a la indicacin propia delcliente y, por otro, cumplir con susnecesidades. En otras palabras: losentrenadores se convierten en profesionalesdel sector servicios. Por lotanto, cualquier licenciado en cienciasdeportivas se ver en la obliga 28. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAcin de formarse en el sector de laprevencin y la rehabilitacin, mientrasque los fisioterapeutas quequieran encontrar un lugar en elmercado deben dedicarse ms profundamentea temas como entrenamiento,medicina del deporte ymarketing. Estas tendencias creanun punto de encuentro que contribuyea la mejor comprensin entrelos diferentes grupos profesionalesy ofrece a los clientes prestacionescualitativas que no slo adornan lasparedes de los gimnasios, sino quese traducen tambin en beneficiosreales. El hecho de que el tratamientoy la condicin fsica estn tomandoun rumbo comn tambin debeser reconocido por los entrenadoresy fisioterapeutas con conceptos clsicossi no quieren perder el tren delmercado de la prevencin. Por elloes obligatorio que se reorienten atiempo en estas nuevas tendenciasdescritas.Tampoco debemos olvidar la responsabilidaddel entrenador en eldeporte de alto nivel. Debido al recortede subvenciones y a la falta deconsejos profesionales, los deportistaslesionados vuelven a entrenarseantes de que haya concluido el procesode curacin de su lesin. Disponerde conocimientos fundamentadossobre la cinesiterapia activacontribuye a poder evaluar mejor laslesiones deportivas y, con ello, evitarlas recidivas (recadas). En qu momentopuede un jugador o un atletavolver a entrenarse o participar ensu modalidad deportiva? La lecturadetenida de los siguientes captulosle permitir responder a esta pregunta.2.1.2. Historia de la fisioterapiaactivaFundador de la rehabilitacinactivaEn 1960 terapeutas manualescomo los noruegos Gustavson yEvjenth se plantearon ya cules podranser las medidas para complementarun tratamiento de lesiones yevitar as la invalidez prematura dedeportistas o profesionales. Entoncesel sistema sanitario slo era eficazen sectores parciales. Muchos 29. de los deportistas no recuperaban elrendimiento pleno despus de lasintervenciones quirrgicas, pues astas no les segua una fase postoperatoriade entrenamiento muscularde rehabilitacin. Por ello, los expertospasaron a eliminar las largasfases de inmovilizacin. Pocos dasdespus de la operacin las lesionesde los tejidos musculares, tendinosos,ligamentosos y cartilaginososson tan importantes, que ya no esposible recuperar estos dficits enposteriores fases del tratamiento.Este problema se reconoci sobretodo en Suecia y como solucin sedesarroll el tratamiento activo, quepoco tiempo despus tambin fueadoptado por fisioterapeutas alemanes. 30. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONESEn los aos 1970 se cre una asociacinde entrenadores de rehabilitacinque derivaron mtodos a partirde la ciencia del entrenamientoque, en la mayora de los casos, garantizabanuna recuperacin completa.Con el paso de los aos las experienciasadquiridas pasaron aconvertirse en conceptos teraputicosque, hasta 1983, fueron soportadoseconmicamente por el Verbandder Berufsgenossenschaften(VBG). Este modelo estaba destinadosobre todo a la rehabilitacin dedeportistas profesionales. Durantems de diez aos se utiliz con elnombre de tratamiento especialmenteindicado (TEI).Los responsables de las mutuassanitarias llegaron a la conclusin deque lo que ayuda a los deportistas avolver lo ms rpidamente posible alentrenamiento tambin puede servira la recuperacin de la capacidad laboralde los trabajadores. De estaforma, a partir del 1 de enero de1994 se cre la fisioterapia ambulatoriaampliada (FAA). Desde entonces,un equipo interdisciplinario formadopor ortopedas, terapeutasdeportivos, licenciados en cienciasde la actividad fsica y el deporte, fisioterapeutas,etc. se ocupa deatender de manera ambulatoria loscuadros patolgicos cardiolgicos ydel aparato locomotor. A raz deello, en todo el territorio federal alemnempezaron a proliferar los centrosde rehabilitacin. Sin embargo,este desarrollo se ha visto frenadopor la restriccin de las prestacionesy la reorganizacin dentro de la reformasanitaria reciente. No se autorizala apertura de nuevos centrosde FAA y se han limitado considerablementelos perodos de tiempo delas diferentes medidas de rehabilitacin.En consecuencia, en el futuro losentrenadores de los centros de fitness,salud y deportes realizarn cadavez ms unas funciones que hastala fecha haban sido del dominiode las profesiones teraputicas. Losdeportistas no tratados y los pacientescon dolores (1 de cada 3 bajaslaborales antes de los 45 aos sedebe a problemas asociados con la 31. espalda) costearn parcialmente elmantenimiento (prevencin) o larecuperacin (rehabilitacin) de susalud. La responsabilidad y la concienciadel propio cuerpo estn adquiriendomayor importancia. Sinembargo, en esta jungla de ofertascomerciales y de dudosos estndaresde calidad y diplomas de formacin,es cada vez ms difcil para laspersonas afectadas encontrar instalacionesadecuadas con entrenadoresespecializados. En el futuro elpaciente que por recomendacindel mdico utilice los centros de fitnessy bienestar (wellness) podrexigir que los terapeutas tengan conocimientosde fisioterapia activaclnica. nicamente si se ampla laformacin especializada podr cubrirsecorrectamente el gran mbitode la rehabilitacin. 32. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAContenido y lagunasdel tratamientoLa parte activa de un programateraputico se denomina de formasimplificada fisioterapia activa clnica(FAC) o, si nos basamos en la terapiacasi exclusivamente a travsdel movimiento, cinesiterapia activaclnica (CAC). Aparte de las medidasde fisioterapia pasiva, comomasajes, tratamiento fsico, movilizacinarticular y drenaje linftico,que antao haban sido las aplicacionesexclusivas tras una lesin, enla actualidad se ha implantado unafisioterapia/cinesiterapia activa desdeel punto de vista mdico.Contenido: Mantenimiento de la situacincardiovascular general (entrenamientocardiovascular). Mantenimiento de la potencia delos msculos sin afectacin. Entrenamiento para la reconstruccinde los msculos atrofiadospor la inmovilizacin. Entrenamiento de la movilidadarticular. Entrenamiento de las cadenasmusculares. Introduccin de modelos fisiolgicosde movimiento y su aplicacinen el desarrollo de movimientosespecficos de lamodalidad deportiva.En primera instancia la estructuracin,la direccin y el control de lasmedidas de la fisioterapia activa inmediatamente despus de una lesinson responsabilidad de los terapeutas(fisioterapeutas y terapeutas deportivos).Sin embargo, las mutuas slocostean ya las medidas globales derehabilitacin en modelos lesionalescomplejos. En consecuencia, por unlado debe aumentar la responsabilidaddel reconvaleciente respecto a supropio cuerpo y, por otro, ha de fomentarseel apoyo por parte de entrenadoressin formacin teraputica(entrenadores de centros de fitness,salud y deportes) en el campo de loscentros deportivos comerciales. Porejemplo, en una lesin de los ligamentoscruzados de la rodilla, por reglageneral slo se costean ya de 12 33. a 18 unidades de fisioterapia. Portanto, con las 3-4 unidades de ejerciciosnecesarias por semana el tratamientohabra finalizado tras 10semanas. No obstante, una rehabilitacincompleta de una rotura deligamentos cruzados tarda, como mnimo,6 meses. Es justamente eneste nivel en el que se produce lamencionada laguna de la rehabilitacin,que debe ser llenada por entrenadoresespecializados dirigidos porlos terapeutas. En estas circunstancias,para los programas especficosde la indicacin pueden aprovecharselos entrenamientos del propioequipo o las instalaciones habitualesdel centro. En todas las instalacionesde entrenamiento se dispone de suficientesaparatos adecuados (ver captuloIII). Asimismo, muchos de loscasi 7.000 centros de fitness en Ale 34. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONESmania han adaptado sus instalacionesa la prevencin y la rehabilitacin,ya que han reconocido claramentelas ventajas de utilizar losperodos de entrenamiento en el centroo en el club para la rehabilitacin.Por una parte, una mayor oferta deejercicios suele garantizar una rehabilitacinms rpida; por otra, el deportistavocacional no se tendr quealejar de su ambiente habitual.En la integracin de los deportistaslos entrenadores se deben ceirestrechamente a las indicaciones delos programas de rehabilitacin expuestosen el captulo IV. Una vueltaprecoz a la competicin o unaumento precipitado de la carga enlos ejercicios de fitness puedenechar por tierra todo el anterior trabajode la cinesiterapia activa. Estaafirmacin se demuestra en el estudiodetenido de los apartados 2.2.2y 2.2.3, en los que se plantean lasbases fundamentales del trabajoprctico en la fisioterapia activa. Elmargen de los ejercicios prcticos sepodr establecer a partir de los conocimientosbsicos del procesoautnomo de curacin de las heridasy la estructura de los diferentestipos de tejidos. En el captulo III sepresentan los mtodos y el contenidode la fisioterapia activa, ofreciendouna introduccin a las posibilidadesde este tipo de tratamiento.La clave del xito de la rehabilitacinreside en una carga y un movimientocontrolados. Ninguna personalesionada se ha recuperado porcompleto con un reposo prolongado.En la fisioterapia activa no se ponenlmites a la creatividad siemprey cuando la seleccin, medida e intensidadde los ejercicios se establezcanen funcin de las fases decuracin de la herida y se orienten ala eliminacin del dolor.2.2. Requisitos parala rehabilitacin2.2.1. Lesiones y fisioterapiade regeneracinCausas y cuadros patolgicosLas causas de las lesiones agudasy los sntomas cronicodegenerativosen el deporte y en el da a da son de 35. diversa ndole. En la bsqueda de laetiologa, los diferentes profesionalesimplicados en el proceso de rehabilitacindarn mayor importancia adistintos aspectos. El fisioterapeutaencontrar el origen en la disfuncinde las estructuras articulares, el terapeutadeportivo lo situar en un desequilibriomuscular, mientras que elnaturpata considerar como agentesetiolgicos diversos aspectos psicosomticos.En un puzle tambinson las pequeas piezas las que conformanel conjunto! Por ello, en elcurso de un tratamiento deben aprovecharselas diferentes experienciasy opiniones para favorecer al reconvaleciente.La fisioterapia como parte activade la rehabilitacin diferencia entre 36. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAlos factores dependientes y los independientesde la persona que cabeconsiderar como la causa de determinadosmodelos de lesiones.Factores dependientes de lapersona: Nivel de preparacin fsica. Carga y entrenamiento cotidianos. Errores tcnicos. Falta de base corporal. Deficienciasdel equipamiento(ropa/zapatillas/aparatos). Perodo de competicin y de trabajo.Factores independientes de lapersona: Condiciones del suelo o del trabajo. Condiciones de la luz. Compaeros/contrincantes/colaboradores.En orden a recuperar la capacidadptima de carga, se ha demostradola eficacia del entrenamiento orientadofuncionalmente a la reparacinde la fuerza muscular. Esta formaespecial de reparacin por un ladoest dirigida directamente a la zonade lesin y, por otro, tiene en cuentala situacin metablica de todo elorganismo (entrenamiento complementariode la resistencia). En estecontexto, el trmino funcional nose refiere slo a la hipertrofia de losmsculos que trabajan que actansobre la articulacin; de gran importancia son adems el control articularneuromuscular (propiocepcin)y la conexin entre hipertrofia local ymotricidad cotidiana (coordinacininter e intramuscular).El proceso de rehabilitacin adquieresu calidad de fisioterapia activaal transferir las experiencias dela formacin atltica de una personasana a una persona lesionada, teniendoen cuenta las caractersticasde la curacin de las heridas. Unassobrecargas agudas en el entrenamientode la musculatura o un inicioprematuro de ejercicios de carrerapueden provocar la irritacin de laarticulacin afectada y, en consecuencia,retardar el proceso de curacin.Hay que tener cuidado al cargarlas partes afectadas, pero nuncademasiados precaucin o miedo, ya 37. que se inhibira la estimulacin adecuada.La consecuencia sera un entrenamientodeficitario permanenteque no contribuira a la activacinde los procesos de regeneracin. Lamedida orientativa decisiva paracontrolar la capacidad de carga es eldolor del lesionado. Por ello, el principiode la fisioterapia activa es quelas cargas nunca deben rebasar elumbral del dolor.Lesiones y secuelas deportivasEn el deporte de alto nivel el aparatolocomotor est sometido a unacarga lmite constante. Muchos deportistasde ocio tienden a llegar oincluso a rebasar sus propios lmites.A raz de ello, se producen determi 38. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONESnados cuadros lesionales en caso deestados de fatiga o durante movimientosajenos a la propia disciplina(por ejemplo, jugar al baloncestopara el calentamiento antes de unentrenamiento de atletismo). Lamayor parte de las lesiones de rodillade un esquiador de ocio se producenen el tercer da ya que, debidoa la elevada carga al principio delas vacaciones de esqu, la musculaturade extensin y flexin de lasextremidades inferiores ha ido acumulandograndes cantidades deproductos metablicos de desecho.Sin la necesaria regeneracin lamusculatura ya no es capaz de reaccionarfrente a los golpes de los esqus.El tono est inhibido, de formaque la musculatura no ofrece ya seguridady soporte a la rodilla. Comola bota fija el pie, la rodilla es la partems dbil en la cadena del movimiento.La consecuencia es una torsinde la articulacin de la rodilla enmayor o menor medida (ver captuloIV. 4.3).Cuando, como en este ejemplo,la rodilla se ha visto tan afectadaque ya no soporta una carga deportivani siquiera tras una correcta rehabilitacin(por ejemplo, inflamacintras una sobrecarga mnima), sehabla de secuelas deportivas. Apartede las lesiones articulares, lasmicrolesiones recidivantes (microtraumatismos)de los msculos, tendones,ligamentos o cartlagos tambinpueden ser causa de secuelasirreversibles y crnicas. En el proceso de curacin los desgarros de lasfibras musculares que recidivan en elmismo lugar forman tejidos secundariosque tienen menor elasticidad.Estas fibras musculares slo puedenofrecer ya un tono reducido a lascargas excntricas, por lo que otrosgrupos musculares han de compensarel dficit de tono. De esta formase producen los denominadosdesequilibrios musculares. Con elpaso del tiempo la relacin tensionalfisiolgica se desplaza de los msculosextensores y flexores. Siguiendocon el ejemplo de la rodilla, la fuerzamxima de los msculos extensoresde la pierna (cudriceps femoral)debera tener una relacin 3/2 respecto 39. a los msculos flexores (bcepsfemoral/semitendinoso/semimembranoso).Si esta relacin defuerzas se desplaza en uno u otrosentido, en determinados procesosde movimientos, como los saltos,pasos o acuclillamientos, se produceun constante desequilibrio. En estasituacin no hay un tono muscularadecuado para asegurar la rodilla entodos los movimientos. En consecuencia,cuando los extensores estndesarrollados desproporcionadamente,aumenta la presin sobrela rtula. Esta condicin favorece lamanifestacin de un sndrome rotulianoagudo o una artrosis rotulianaposterior. En consecuencia, desde elpunto de vista preventivo los ejerciciosde regeneracin no slo debencentrarse en los extensores olvidandolos flexores, o viceversa. No se 40. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAha de modificar drsticamente la relacinde fuerzas entre extensores yflexores. Por ejemplo, tras una intervencinen los ligamentos cruzadosse produce una atrofia considerablede los msculos extensores.Por el contrario, los msculos flexoresapenas sufren prdida de masamuscular, por lo que tienden a unacortamiento. Esto no significa automticamenteque en el entrenamientode regeneracin haya queobviar la musculatura de flexin dela rodilla, sino que ha de establecer-se una relacin mixta de intensidady medida correcta entre los msculosatrofiados y los antagonistas.Factores de sobrecargaUn concepto teraputico correctodebe incorporar siempre el anlisisde aquellos modelos de movimientoque el reconvaleciente quiera volvera ejercitar despus de su lesin. Eneste nivel, sobre todo en el deportede elite, es de suma importancia lacolaboracin entre el entrenador derehabilitacin y el entrenador especializado.Hay que analizar los desarrollosde los movimientos que serepiten frecuentemente y, en suconjunto, transformarlos en ejerciciosde cinesiterapia activa. La cuestines averiguar qu grupos muscularesactan juntos en unacadena, qu msculos generan eltono muscular excntrico y cules elconcntrico. As pues, la fisioterapiadebe preparar la musculatura paralos desarrollos de los movimientosdominantes. En esta fase un entrenamientode la fuerza muscular aisladasera contraproducente, ya queno establecera ninguna relacin conlos modelos de movimiento funcional.Otra cosa sera si el entrenadordeseara verificar a travs de estmulosexcntricos en qu medida reaccionanlas estructuras tisulares daadasa unos picos elevados de sobrecarga.Cuando ya no se presenten molestias,cabe suponer una capacidadcompetitiva ilimitada.Los siguientes factores puedenser responsables de secuelas deportivas: Nivel general de forma fsica deficitario. 41. Desequilibriosentre msculosagonistas y antagonistas. Dficit de la tcnica de la modalidaddeportiva especfica. Cumplimiento insuficiente del calentamientoy el enfriamiento. Sobrecarga permanente de la capacidadde coordinacin en situacionesde fatiga. Falta de un programa de rendimientoa lo largo del ao. Errores en la alimentacin. Deficiencias en las caractersticasde amortiguacin de las zapatillas.Pueden darse las manifestacionesde sobrecarga siguientes:Msculos: Desgarros. Rotura de fibras. 42. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONES Rotura fascicular. Miogelosis. Osificacin (miositis osificante).Articulaciones: Dolores. Irritaciones. Formacin de edemas.Otras estructuras: Irritaciones, adherencias y derramesen la cpsula articular. Inestabilidad de los ligamentos. Tendinosis (dolor en el punto deinsercin tendinosa), inflamacinde la vaina tendinosa. Alteraciones artrsicas del tejidocartilaginoso.Los entrenadores responsables dela reintegracin de los deportistas enel da a da del entrenamiento siemprehan de estar informados sobre laestabilidad actual de carga de la articulacinafectada. Sobre todo, hande saber en qu movimientos el deportistasigue presentando dficit defuerza y coordinacin o frente a quejercicios sigue reaccionando condolor. Antes, durante y despus decada programa de ejercicios debecontrolarse la hinchazn y el calentamientode las articulaciones afectadas.Si hay indicios de que la articulacinafectada reacciona conirritacin o inflamacin, el entrenadorespecializado debe consultarsiempre con el fisioterapeuta de rehabilitacin.En el momento en elque se presentan dolores, se veafectado el soporte muscular de laarticulacin ya que el msculo reducesu nivel de tono. Este mecanismopropio del organismo protege la articulacinde posteriores afectaciones.En ese momento la articulacinslo queda asegurada de forma pasivaa travs de los ligamentos.2.2.2. Conocimientos bsicosde los tipos de tejidoBases del entrenamientode regeneracinLas siguientes exposiciones vanms all de lo que habitualmenteprecisan muchos entrenadores ensu trabajo cotidiano. Por el contrario,para el trabajo del fisioterapeutaes fundamental disponer deamplios conocimientos sobre los diferentes 43. tipos tisulares del organismoy los procesos de curacin de lasheridas. Los entrenadores que trabajanen centros de fitness, salud ydeportes tambin deben estar familiarizadoscon estos temas, ya quepara entender el programa de unarehabilitacin completa es absolutamentenecesario tener nocionesbsicas sobre la reaccin de los diferentestipos de tejidos frente a lasobrecarga, as como sobre los procesosautnomos de curacin de lasheridas. Los entrenadores que hanestudiado los procesos naturales dereparacin del organismo humanoestn capacitados para, por un lado,evaluar crticamente todo el 44. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAabanico de la oferta teraputica y,por otro, efectuar una fisioterapiaactiva innovadora, creativa y vivaz,tal como se ha conseguido, porejemplo, con el tratamiento conejercicios de escalada (ver captuloIII. 3.2.2).Regeneracin y funcin del tejidomuscularLos msculos, con su capacidadde contraccin, constituyen los elementosactivos del aparato locomotory, por tanto, el rgano ejecutordel trabajo corporal de cualquier tipo.El denominado msculo esquelticoconsiste en fibras muscularesestriadas. Varias de estas fibrasen conjunto conforman un fascculomuscular; varios fascculos, uncordn muscular, y varios cordones,la unidad funcional muscular.Una fibra muscular se componede miofibrillas y sarcoplasma. Elsarcoplasma, un lquido rico en salesy protenas, sirve para el aporte nutrientede las fibrillas y contieneprincipalmente mitocondrias, glucgenoy mioglobina. Las mitocondriasson las organelas celulares responsablesde la obtencin deenerga aerbica (bajo la influenciadel oxgeno), mientras que el glucgenoy la mioglobina actan comoalmacenes de oxgeno. Por su parte,las miofibrillas son filamentos proteicosdispuestos paralelamente entres que consisten en el complejoproteico actina-miosina. Los filamentosde actina y miosina se rodean mutuamente, por lo que puedendeslizarse unos sobre otros. Deesta forma, las fibras musculares sepueden contraer y estirar sin que sealtere la longitud de sus filamentos.Cuando se produce un desplazamientolongitudinal de una fibramuscular, los filamentos de actina ymiosina se deslizan unos sobre otros(Huxley/Simmons, 1997).NOTA: Cuando se produce lacontraccin muscular, los filamentosde actina se introducen en losespacios entre los filamentos demiosina; cuando se estira el msculosalen fuera de dichos espacios. 45. MsculoFascculomuscularClula dela fibramuscularMiofibrillaSarcmeraFigura 2. El msculo y sus elementosestructurales ms pequeos 46. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONESHuxley/Simmons (1971) explicaroneste proceso con la teora de losfilamentos deslizantes, segn la cualentre los filamentos existe el denominadociclo de estiramiento-acortamiento.El filamento de actinaest compuesto por molculas proteicasesfricas dispuestas en unadoble espiral. Por el contrario, el filamentode miosina consiste en unsegmento de cabeza, cuello y tronco,similar a la estructura de una raquetade tenis. Las cabezas de miosinase conectan con los filamentosde actina y forman los denominadospuentes cruzados. Cuando seconsume energa, las cabezas demiosina se sitan alrededor de laszonas de contacto de actina en unngulo de 45, con lo que se produceel desarrollo de la tensin en elcuello extensible de la miosina. Trasslo de 10 a 100 ms estos puentescruzados se rompen. Para volver agenerar otro movimiento de deslizamiento,debe reproducirse variasveces este ciclo de estiramiento-acortamiento. En funcin del tipomuscular y de la carga incidente, lascabezas de miosina pueden recorrerde 5 a 50 de estos ciclos en cadacontraccin muscular.La contraccin muscular completaslo se produce cuando llega unimpulso nervioso suficientementefuerte a la fibra muscular. La rapidezde la contraccin muscular y la medidadel acortamiento dependen,por un lado, de la frecuencia de losestmulos y, por otro, de la duracinde la estimulacin por parte de losimpulsos nerviosos. Varias fibrasmusculares estn inervadas por unamotoneurona que posee ramificacionesa modo de tentculos depulpo que se insertan en diferentesfibras musculares. Gracias a ellopueden activarse sincrnicamentevarias fibras musculares. Esta zonadentro de un msculo inervada poruna sola neurona se denominaunidad motriz. Las unidades motricesdeterminan bsicamente elgrado de la coordinacin de los movimientos: Msculos que tienen movimientosfinamente graduados y conuna escasa potencia poseen un 47. nmero relativamente elevado deunidades motrices pequeas (de5 a 15 fibras por msculo). Msculos que tienen movimientosgroseros y de gran potenciaposeen un nmero escaso de unidadesmotrices grandes (de 100 a2.000 fibras por msculo).Los cambios de la longitud y eltono musculares son registrados porlos husos musculares. Se trata dereceptores que son sensores incorporadosen el msculo que, hastaun cierto grado, pueden regular eltono. Envan la informacin al sistemanervioso central (SNC).Cuando un msculo se estira, aumentala actividad de estos sensoresmusculares que mandan la informacinal SNC. Por su parte, el SNCenva rdenes al msculo para anta 48. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAgonizar el estiramiento con el correspondienteacortamiento muscular(contraccin). Este proceso sedenomina reflejo de estiramiento.NOTA: El reflejo de estiramientotiene una influencia directa en losejercicios de movilidad. Unestiramiento demasiado rpido (p.ej., balanceo) desencadena el reflejode estiramiento (muy controvertidoen la ciencia) y, en consecuencia,una reaccin antagnica. Esto estrelacionado con la contraccinprotectora del msculo. Losdeportistas de ocio sin experiencia ylos que empiezan a entrenar suelenantagonizar activamente incluso enestiramientos lentos y pasivos. Esnecesario que aprendan a reducir elnivel de excitacin y tensin (p. ej.,con las correspondientes tcnicas derelajacin). Slo puede conseguirseuna prolongacin muscularpermanente mediante fasesprolongadas de estiramientos(> 1 min) que han de repetirsefrecuentemente (mejor a diario)(comp. v. Wingerden, 1998).Los reflejos de estiramiento noson slo responsables de evitar lastensiones extensoras excesivas y lasconsiguientes lesiones, como desgarroso roturas de fibras o msculos,sino que tambin se ocupan de laposicin erecta del cuerpo y de la delas extremidades. Los reflejos de estiramiento crean el requisito para losmovimientos motores dirigidos.Cuanto mayor y ms rpido sea elestiramiento del msculo, ms husoso sensores musculares sern estimulados.De esta forma, tambinaumenta el grado de la contraccinmuscular desencadenada (Ehlenz/Grosser, 1983). En la prctica estotiene la siguiente consecuencia:cuando se salta de un cajn para, inmediatamentedespus de aterrizar,volver a saltar hacia arriba (countermovement-jump), puede conseguirsemayor altura que si se saltara directamentedesde el suelo haciaarriba. Debido al aterrizaje, se extiendela musculatura de muslo ypierna, aumentando la actividad delos sensores musculares y propiciando 49. un efecto de cinta de goma(comportamiento elstico de la fibramuscular), lo que genera impulsosadicionales para la posterior contraccin.En las ciencias deportivas esteproceso se denomina ciclo deestiramiento-acortamiento (CEA).Cuanto ms rpido se recorra esteCEA, mayor ser el rendimiento finalobtenido. No obstante, el riesgo delesiones musculares aumenta proporcionalmente(para ms detallessobre el tema del CEA, ver el apartadoIII. 3.3.3.).Regeneracin y funcin del tejidocartilaginosoDesde el punto de vista mecnicoel cartlago articular constituye elamortiguador de la articulacin. El 50. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONEScartlago amortigua la presin superior,inferior (compresin) o transversala la direccin funcional (fuerzade cizallamiento), repartiendo lasfuerzas incidentes sobre la ampliasuperficie cartilaginosa. Por ejemplo,la articulacin de la cadera delos levantadores de pesas puede tolerargrandes cargas sin verse afectadaa largo plazo.La sustancia cartilaginosa puraconsta de tres componentes, predominandoclaramente el contenidode colgeno, con un 95%: Colgeno tipo II. Matriz. Condroblastos.Segn el modelo de Van Wingerden(figura 3), la unidad funcionaldel cartlago se compone de sietecapas diferentes, cada una con supropia funcin. La sinovia (zona1) est situada entre la zona con irrigacinsangunea y la parte cartilaginosasuperior. Por un lado, suministralos nutrientes a la zonascartilaginosas subyacentes y, porZona de transicino tide markZona 7Zona 6Zona 5Zona 4Zona 3Zona 2Zona 1 Lquido sinovialHueso subcondralHuesoVascularizacinFigura 3. Modelo de cartlago de Van Wingerden 51. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAotro, aporta un efecto de deslizamientosimilar al efecto de aquaplaningde un coche sobre el pavimentomojado. Dicho efecto se produceen la articulacin cuando dos finaspelculas lquidas se encuentran entrelas dos superficies articulares. Estaspelculas lubricantes evitan quelas caras articulares entren en contactodirecto y se lesionen mutuamente.Su importancia y su funcinson fundamentales en las sobrecargasbreves y rpidas, como en losesprints o saltos. La lubricacin limtrofe(zona 2) apoya la funcinde la sinovia de separar las caras articularesopuestas y contribuye aldeslizamiento armnico durante laaccin articular. Si mediante estemecanismo de deslizamiento no disminuyerala friccin dentro de la articulacin,el aumento de la temperaturadaara la articulacin. Estazona es especialmente importanteen cargas prolongadas de escasa velocidad,como por ejemplo, en el footing.La zona superficial (zona 3)es importante para el transporte denutrientes y la eliminacin de desechosy supone la transicin hacia laszonas cartilaginosas propiamentedichas. La zona de transicin (zona4) y la zona profunda (zona 5)estn conformadas por una estructurade arcadas consistentes en largasfibras de colgeno. En conjuntoforman una especie de amortiguador.A este nivel todas las fuerzas incidentesen la articulacin (fuerzasde compresin y cizallamiento) sonrepartidas en una superficie amplia yas amortiguadas. La denominadatide mark o zona de transicin(zona 6) es el puente entre cartlagoy hueso. En esta zona las fibras decolgeno se presentan de forma calcificada.Adems, se incrustan amodo de taco en la pared del hueso.El hueso subcondral (zona 7)est muy inervado e irrigado, por loque los dolores articulares puedenestar relacionados con las lesionesen esta zona.En medicina se habla de artrosiscuando una de las zonas descritasest afectada. Debido a estasituacin, las zonas ms profundasse ven sometidas a tensiones queno son fisiolgicas, lo que obligatoriamente 52. provocar lesiones a largoplazo. Las alteraciones artrsicaspasan desapercibidas durante muchotiempo. Segn van Wingerden(1995), dichas alteraciones no provocanprimariamente el dolor, sinoque son secundariamente responsablesde su formacin. Cuando elcartlago est completamente desgastado,lo que ocurre en edadesavanzadas, por alteraciones metablicaso por lesiones frecuentes enla misma articulacin, el enfermoslo tiene la posibilidad de una prtesisarticular para liberarse de la inflamacincrnica permanente. Pordesgracia, hasta la fecha no se conoceun tratamiento adecuado queregenere el tejido cartilaginoso ensu forma originaria. Este hecho (actualmente)inamovible est relacio 53. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONESnado con el que, una vez cerradaslas placas de crecimiento existentesdurante la edad juvenil, la capa cartilaginosaya no recibe irrigacin sangunea.Despus de la pubertad elorganismo no dispone ya de un sistemapropio para regenerar completamenteel tejido cartilaginoso. Noobstante, en cierta medida es capazde reparar los defectos cartilaginososo de rellenar las lagunas que se hanproducido en el tejido. Despus de lapubertad tambin se produce unaresntesis de la matriz, es decir, la renovacinde la sustancia base de colgeno.Sin embargo, la matriz sloes un tejido cuantitativo que no puederestituir en modo alguno la funcinde la zona destruida.NOTA: Conforme al nivel actual dela ciencia, el tejido cartilaginoso nopuede regenerarse. Los tratamientosde inyecciones para estimular laregeneracin cartilaginosa no hantenido ninguna influencia favorabledemostrable. Por el contrario, esprobable que incluso tengan efectosnegativos. Lo mismo es aplicablea los dudosos productos nutritivos.Muchas ofertas en este campo rozanlos lmites de la charlatanera.Entrenadores y terapeutas seriosdeberan desaconsejar bsicamenteeste tipo de tratamientos. Sinembargo, cabe esperar cierto xitocon el reciente tratamientodenominado de sealespulstiles (TSP). El efecto se basaprincipalmente en la mitigacin delos sntomas inflamatorios a travsde la influencia de un campomagntico. Las personas msjvenes con artrosis son susceptiblesde este tratamiento de resonanciamagntica, que al menos retardatemporalmente la colocacin de unaprtesis articular. Por desgracia, enla actualidad este tratamiento sloes costeado por las mutuas privadas.Las inflamaciones articulares noson forzosamente signo de una artrosisen estadio avanzado. En las lesionesdeportivas, por ejemplo enlas cadas al esquiar o en los golpesexternos, como en el ftbol una patadadel contrincante, se desprendensegmentos cartilaginosos que 54. se desplazan incontroladamente comocuerpos extraos (ratones articulares)dentro de la articulacin. Araz de ello se produce una considerablelimitacin de los movimientos,lo que a largo plazo dar lugar a lossntomas inflamatorios tpicos: enrojecimiento,calor, dolor, hinchazn ylimitaciones funcionales. Estos mismossntomas se presentan cuandola cpsula es lesionada por tensionesdemasiado elevadas en la articulacin.Esta situacin se denomina sinovitis.Para la fisioterapia activasignifica una contraindicacin completade los ejercicios de potenciamuscular en las inflamaciones articularesagudas, ya que la musculaturaimplicada en la accin articular 55. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAdisminuye de forma refleja su tonobasal para proteger la articulacinfrente a cualquier movimiento. Enesta situacin los ejercicios de potenciano estimulan el msculo. Laconsecuencia es una limitacin delmovimiento de deslizamiento de lascaras articulares, forzando as la friccin.Esto, por su parte, provoca unsobrecalentamiento de la articulacinque se acompaa irremediablementede la destruccin de tejidos.Este tipo de mecanismo protector delos msculos se denomina inhibicinrefleja.Estadio SntomasIDolor con el inicio del movimientoIIDolor con el inicio delmovimiento, dolor nocturnoIIIDolor con el inicio delmovimiento, dolor nocturno,dolor con la sobrecargaIVDolor con el inicio delmovimiento, dolor nocturno,dolor con la sobrecarga, dolorcon el movimientoVDolor en reposoTabla 1. Estadios de la artrosis en el ejemplode la articulacin de la caderaRegeneracin y funcin de lostejidos tendinosos y capsularesLos ligamentos suelen unir dossegmentos articulares y aportar unaestabilizacin pasiva de la correspondientearticulacin. La cpsulaengloba toda la articulacin conuna especie de cubierta y, con sucapa articular interna (sinovia), suministralos componentes importantespara la lubricacin de la articulacin.Dicha lubricacin essumamente importante para que,ante cualquier carga que incida enla articulacin, las dos caras opuestas 56. de la articulacin se mantengansiempre a una distancia suficiente(efecto de aquaplaning) y nunca selesionen. Gracias a su funcin desoporte pasivo, ambas estructuras,tanto ligamentos como cpsula,evitan los movimientos afisiolgicos,como la torsin interna de laarticulacin de la rodilla. Estos modelosde movimientos afisiolgicospueden provocar la lesin de los tejidoscartilaginosos y seos.NOTA: A ser posible, las personasque empiezan a entrenar deben sersometidas a cargas axiales (prensade pierna y multiprensa) para que lapresin ejercida en las articulacionesse reparta a una amplia superficie.Unas cargas que no sean axialespueden provocar microtraumatismoso empeorar alteraciones artrsicasexistentes. Con una tcnicacorrectamente elaborada es posiblesometer un cuerpo sano a cargasde peso elevadas sin quehaya problemas.Los ligamentos estn formadosen un 70-80% por tejido colgeno.Por su parte, el colgeno de las arti 57. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONESculaciones se compone en un 90%de colgeno tipo I. Las estructuras ligamentosaspresentan un procesode recambio (turn-over) prolongadode 300 a 500 das; es decir, los ligamentosprecisan 1,5 aos para quesu tejido se resintetice completamente.En la mayora de los casos lostejidos de los ligamentos y la cpsulaforman un entramado y sus estructurasse asemejan en gran medida.La mayor diferencia consiste en elsuministro de los nutrientes. Mientrasque resulta complicado encontrarlos vasos sanguneos responsablesdel aporte nutritivo de losligamentos, la cpsula est suficientementeirrigada por capilares. Estaltima precisa muchos nutrientes yoxgeno para mantener la homeostasis(el equilibrio) dentro de la articulacina travs de la sinovia. Por suparte, los ligamentos deben contentarseprincipalmente con un suministropor difusin, aunque los ligamentossituados dentro de lacpsula (ligamentos intracapsulares)tienen una posicin vascular privilegiadaen comparacin con los ligamentossituados fuera de la cpsula(ligamentos extracapsulares). Debidoal hecho de que el material ligamentosocontiene una escasa cantidadde elastina, los ligamentos sonmucho menos extensibles que losmsculos. En ciencia se consideraque la capacidad de distensin es alrededorde un 10%. Por ello una levehiperdistensin de los ligamentosconlleva ya una lesin.Ambos tipos de tejidos poseenuna gran cantidad de receptoresque tienen un papel fundamental enla estabilidad articular. A travs deestos sensores el sistema nerviosocentral recibe importantes informacionessobre la postura del cuerpo yla coordinacin de los movimientosen el espacio tridimensional (captuloII. 2.3.3). En una lesin aguda laactividad de los receptores se veconsiderablemente afectada. Losdeportistas refieren en este caso unasensacin de inseguridad en la articulacin.En esta situacin hay unafalta de armona en la coordinacinentre tensin y relajacin de losmsculos cercanos a la articulacinen un eje (cadera-rodilla-pie . ejede la extremidad inferior). 58. NOTA: Mediante ejerciciosunidimensionales en aparatos no seestimula el sistema propioceptivo,que se encuentra principalmente enla cpsula y los ligamentos. Lasexigencias de coordinacin delcuerpo son limitadas si se utilizanaparatos de fitness convencionales.El modelo de movimientopluridimensional, que es elrequerido en el deporte y en la vidacotidiana, sera recomendable sobretodo para los ancianos, deportistasde elite y deportistas de ocio queinician los ejercicios de regeneracinteniendo lesiones previas. Lo mismoes aplicable a las personas quetienen falta de movimiento. Por 59. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAdesgracia, son pocos los tipos deaparatos que cumplen esta exigenciaen el sentido de una coordinacinde todo el cuerpo y de unaestabilizacin articular. Para losejercicios multidimensionales sonespecialmente adecuados poleas,pesas o aparatos que impliquen todoel cuerpo, aunque stos rara vez seencuentran en los centros deportivoscomerciales. Asimismo, los ejercicioscon pesas, que cada vez se valoranms en el tratamiento, se han idodejando de lado.Los ligamentos y la cpsula reaccionande forma muy sensible a loscambios de temperatura del cuerpo.Teniendo en cuenta la prevencinde las lesiones de la cpsula y los ligamentos,justamente en estos tejidoses de suma importancia realizarun calentamiento correcto y generalizadoen forma de ejercicios de distensiny gimnasia funcional especial,favoreciendo as la movilidad enel sentido de acciones articulares extremas.Con frecuencia suele faltarun posterior calentamiento especializadoen el que la importancia primordialreside en aumentar el tonomuscular. Es necesario efectuar ejerciciosde tensin (saltos con la articulacindel pie, pasos largos y lancessubmximos) para que en losmovimientos fuertes y veloces se limitela flexibilidad de la articulacina travs de la tensin de distensindel msculo. Si no se ha creado eltono muscular adecuado, por ejemploen los movimientos de gran amplitud(lanzamiento de jabalina obalonmano), el aparato capsuloligamentosopasivo estar sometido auna enorme carga, lo que puedecausar lesiones tisulares. En una lesincapsular y/o ligamentosa aguda,como al torcerse el pie hacia fuera(traumatismo de supinacin), seproducen los siguientes sntomas tpicos: Hinchazn aguda (edema agudo). Dolores extremos. Limitacin de la movilidad articular. Limitacin de la estabilidad. Afectacin de la propiocepcin.La hinchazn (formacin del edema)no se produce a causa de ladestruccin de las fibras de colgeno 60. dentro de los ligamentos, sino acausa de la rotura de los vasos sanguneoscircundantes. En este casoel dolor creciente sirve a modo demecanismo de defensa del organismo.Adems, evita la posterior cargade las estructuras lesionadas.Cuanto ms rpido sea el efecto deuna carga en el aparato capsuloligamentoso,mayor ser el riesgo de roturadel tejido colgeno. La edadtambin tiene importancia. Debidoa la carga mnima a partir de los 40aos de edad y el proceso degenerativonatural, estas estructuras setornan cada vez ms porosas. Porello, al establecer los ejercicios enpersonas de la tercera edad, debe 61. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONEStenerse en cuenta la disminucin dela capacidad para soportar traccinconforme pasan los aos.Regeneracin y funcin de laszonas de insercin de tendonesy ligamentosEn el deporte las zonas que, conmucho, se ven ms afectadas por laslesiones son las zonas de transicinde las estructuras tisulares blandas,como tendones, cpsulas y ligamentos,al hueso. En determinadas condicionesun aumento prematuro dela intensidad de los ejercicios de fitnessen las personas que inician elentrenamiento o unas fases de recuperacindemasiado cortas en el deportede alto nivel pueden provocartendinosis de insercin (irritacin enlas zonas de insercin). Cuando enlos ejercicios de potencia muscular elmsculo aumenta rpidamente sufuerza y su masa, no queda aseguradoque, al mismo tiempo, la zonade insercin sea del tendn implicadose adapte adecuadamente alaumento de las fuerzas de tensin ytraccin. Este proceso es considerablementems prolongado porquedichas zonas reciben un escasoaporte de nutrientes. En especial, endeportistas con malformaciones, comola pierna en X (genu valgo) o enO (genu varo), las tracciones noaxiales pueden ejercer, con el tiempo,un efecto negativo en las zonasde transicin.La zona de transicin directa, ladenominada insercin, se caracteriza por el hecho de que, siguiendola direccin del hueso, las estructurastisulares blandas se conviertenpaso a paso en un tejido duro y rgido.La funcin de la insercin es latransmisin de las fuerzas desde laspartes blandas (tendones, ligamentosy cpsula) hasta el hueso. Conello se produce la accin articular. Adiferencia del hueso, que ofrece unaresistencia frente a las fuerzas decompresin, el material de tendones,cpsula y ligamentos est constituidode forma que tolera las fuerzasde tensin y traccin. Por suparte, el hueso requiere estas tensionespara estimular el proceso de 62. suministro de nutrientes al propiohueso la inactividad lleva irremediablementea la enfermedad de lacivilizacin: la osteoporosis. statambin est relacionada con la faltade estmulos en nuestra sociedadmoderna sedentaria. Entre todos losdeportistas, la mayor densidad sease ha determinado en los halterfilos.Este hecho recalca la necesidadde ejercicios para la fuerza muscularcomo medida preventiva.Si un tendn se insertara en elhueso sin la zona de transicin, unmovimiento rpido y potente significarauna lesin inmediata. En estecaso no seran amortiguadas las tensionesde estiramiento y contraccinque se producen. Se diferencia entredos tipos de inserciones: directas eindirectas. Las inserciones directasse fijan en ngulo recto al hueso yconsisten en cuatro zonas similares 63. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAal cartlago que se distinguen por sucreciente mineralizacin, que permiteque el tejido de insercin en direccinal hueso vaya ganando enrigidez. nicamente en la ltimazona puede hablarse de una verdaderasustancia sea. Asimismo, conformese va acercando al hueso,tambin aumenta la irrigacin convasos sanguneos. En las primerastres zonas el suministro de nutrientesdepende del tejido circundante,lo que tambin evidencia claramentela necesidad de actividad corporal.El movimiento aumenta la vascularizacin (suministro de sangre) ycon ello la nutricin de las mencionadaszonas.En las inserciones indirectas las fibrasde colgeno presentan un recorridoparalelo al hueso y se fijanen el periostio (capa superior delhueso). La insercin indirecta es preponderanteen las fibras colgenasprocedentes de tendones, ligamentosy cpsulas. Slo unas pocas fibrasse insertan directamente en elhueso. Como el periostio posee grancantidad de vasos sanguneos y terminalesnerviosas, es lgico que, enCarga Recuperacin Supercom-Aumento del nivel a travspensacin de procesos de adaptacintRecuperacin Supercom-Aumento del nivel apensacin travs de procesos deadaptacintRecuperacin Nuevaincompleta cargatFigura 4. Principio del entrenamiento de supercompensacin 64. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONEScaso de una irritacin de la insercin,esta zona reaccione con dolora la presin. Una tensin de traccinpermanente sobre las fibras colgenasdel tejido de transicin tiene unefecto nocivo en el periostio, el cual,a travs de las terminales nerviosas,reacciona con dolor para evitar posteriorescargas.Gracias a la construccin descritade las zonas, pueden tolerarse tensionesextremas. Diversas investigaciones(Woo et al., 1983) han llegadoa la conclusin de que estaszonas de transicin estn sometidasa mayores tensiones que el propio ligamentoo el tendn. En un tendnsano es poco probable que una sobrecargaprovoque lesiones. stas seproducen ms bien en el hueso subyacente.En especial en los jvenes yancianos el riesgo es superior, yaque su sustancia sea posee una escasacapacidad de carga. Adems,puede verse afectado el periostio.En las hiperextensiones leves de unligamento o un tendn el periostiose desprende del hueso, lo que provocaun edema. El desprendimientototal del periostio se acompaa deuna prdida completa de la funcin(avulsin verdadera).Segn van Wingerden (1995), lassobrecargas o los microtraumatismosno son la causa de que se produzcaninflamaciones (tendinosis) odesgarros (roturas) en la zona detransicin entre msculo/tendn yhueso; solamente son secuelas deun trastorno de la vascularizacin(trastorno del suministro de nutrientes)a este nivel. Es necesario que seproduzcan sobrecargas y cargas recidivantespara cumplir los principioscientficos de la supercompensaciny la estimulacin por encima delumbral. Si concuerda la relacin entrecarga y regeneracin, se produceuna adaptacin funcional de lasestructuras tisulares cargadas. Si eltiempo de recuperacin no resultasuficiente o hay una limitacin de lairrigacin, el perodo de adaptacines demasiado corto. Se infringe elprincipio de la supercompensacin.En la pendiente ascendente de lacurva (figura 4, supercompensacin)se aplican nuevos estmulos de 65. forma prematura. Esta adaptacinnegativa da lugar a una disminucinde la resistencia a la traccin y, conel tiempo, a irritaciones o roturas(lesiones) de la insercin. En consecuencia,la causa no es la propia sobrecarga,sino que hay errores o unfallo de las medidas de rehabilitacinaplicadas. Muchas disciplinasdel deporte de alto nivel rozan los lmitesde la adaptacin negativa. Porello, para evitar las lesiones por sobrecarga,la clave est en instauraruna recuperacin adecuada. En estascircunstancias la recuperacinactiva es preferible a todas las medidaspasivas. Sin embargo, la recuperacinno slo debe considerarse comoun proceso fsico, ya quetambin la falta de relajacin o deeliminacin del estrs puede contemplarsecomo causa de lesiones. 66. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVA2.2.3. Conocimientos bsicosde la curacin de las heridasCuracin de las heridasy tratamientoLa ms leve lesin corporal seacompaa de una destruccin celular.El proceso de recuperacin delestado normal se denomina curacinde la herida. En ciruga se diferenciaentre:a) Heridas abiertas.b) Heridas cerradas.c) Heridas por laceracin, separacin y compresin.En el ndice de las lesiones, expuestasen el captulo IV slo son deinters las heridas cerradas.Las heridas cerradas comprendentodas las lesiones en las que la piel semantiene intacta. La rehabilitacindeportiva pura se limita a fracturas,lesiones articulares, contusiones oesguinces y desgarros musculares otendinosos. La fisioterapia activa incluyeadems todas las enfermedadescronicodegenerativas (sndromevertebral, artrosis) en las que hayaun trastorno de los procesos de reparacinpropios del cuerpo.No importa el tipo de herida; elproceso de curacin siempre se producesegn el mismo esquema. Poreste motivo, los conocimientos bsicossobre los procesos de curacinde las heridas descritos a continuacindeben formar parte del reper-Fase inflamatoria Fase de proliferacin Fase de reparacinResistencia a la rotura 100%Entradade sangreCoagulacinEdemaCuracinInflamacinLimpiezaCapilaresColgenoGranulacionesContraccin de la herida 67. EpitelizacinCicatriz (roja)Retraccinde la cicatrizCuracin DiferenciacinCicatriz (blanca)DasFigura 5. Fases de la curacin de heridas segn van Wingerden 68. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONEStorio de cualquier entrenador serioque tenga que ocuparse de lesionesdeportivas y laborales y de cuadrospatolgicos cronicodegenerativos.La curacin de las heridas se subdivideen tres fases:Fases Duracin1. Fase inflamatoria 2 das aguda,7 a 9 das en total2. Fase de proliferacin 10 a 28 das3. Fase de remodelacin 28 a 300 dasy msTabla 2. Duracin de las fases de curacin delas heridasLas fases que muestra la tabla 2no deben contemplarse como entidadesaisladas, ya que se pasa deuna a otra sin solucin de continuidad.Por tanto, esta diferenciacinsolamente constituye un punto dereferencia aproximado para el trabajoen la fisioterapia activa. Los intervalospueden variar en funcin delas circunstancias y el tipo de tejido(tamao de la herida, estado anmico,nivel de la condicin fsica yedad). Por esto, el entrenador puedetener dificultades para elegir elmomento correcto para aplicar elestmulo adecuado. La experienciaes la clave. Los buenos entrenadorestienen olfato para reconocer lastransiciones de las diferentes fases.RECOMENDACIN: Losentrenadores que se inician en lacinesiterapia activa no disponentodava de la suficiente experiencia.Cuando en un centro de fitness oen un club nos encontramos sinexperiencia previa ante una personalesionada, es aconsejable consultarcon el terapeuta que la ha tratadopara que nos oriente sobre lasituacin actual del paciente. Sueletratarse de fisioterapeutas afincadosen las inmediaciones.Fase inflamatoriaEn todas las lesiones se destruyenclulas. Dicha destruccin siemprese acompaa de una lesin de lospequeos vasos sanguneos y de unaumento de la salida de sangre (hiperemia).Determinadas protenas(protenas plasmticas) llegan a la 69. zona de la herida y dan lugar a laformacin de un edema en el espaciointercelular. La formacin deledema es una reaccin naturalfrente a una lesin, en cuyo ciclofuncional, segn van Wingerden(1983), no debera intervenirse conmedidas pasivas externas (hielo,compresin, etc.). La hinchaznprovoca que los leucocitos lleguen ala zona lesionada y eliminen los tejidosnecrosados (muertos) y las bacterias.En poco tiempo y de formarefleja se produce una vasoconstriccinde los vasos sanguneos lesionados.En un proceso bioqumicocomplicado se produce un cogulode sangre que constituye la primeraoclusin lbil de la herida. Esto ocurreen unos minutos. Despus de la 70. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAprimera oclusin, la histamina generauna nueva vasodilatacin en lazona de la herida. A continuacin seproduce la inflamacin propiamentedicha. En esta fase la heparina propiadel organismo evita que se produzcauna oclusin (embolia) de losvasos. Como la histamina es demasiadodbil para mantener a lo largodel tiempo la inflamacin, se va produciendootro vasodilatador. Al cabode 15 a 20 min se forma la denominadaPG2 (prostaglandina)que, entre otras cosas, provoca eldolor. Por tanto, el dolor es algo generadovoluntariamente por el organismoy sirve como medida de seguridadpara evitar posterioressobrecargas.En los das siguientes se presentanlos macrfagos en la zona de laherida para limpiarla. Estas clulasingieren prcticamente por completolos desechos formados. Adems,sirven como intermediarios entrelas clulas sanas de las zonaslimtrofes de la herida y las nuevasclulas que se van a formar en stay transmiten la informacin genticade las clulas sanas a las nuevas.A continuacin explotan los macrfagos.Su contenido liberado ytransformado acta como emisarioatrayendo a los fibroblastos, queson de gran importancia. Con la entradade estos fibroblastos en la zonalesionada queda concluida la faseinflamatoria, a no ser que laherida vuelva a abrirse, en cuyo casose reiniciar el proceso descrito.NOTA: En desgarros o roturasde las fibras no deben aplicarsetcnicas de estiramiento hasta quehaya concluido la fase inflamatoria.Si se inicia tirantez o sensacinde pinchazos en el msculo, essigno de que deben reducirseo eliminarse por completo lascargas para evitar la ampliacinde la zona lesionada.NOTA: Despus de un traumatismoagudo debe inmovilizarse ymantenerse en alto la zonalesionada. Ambas medidasinmediatas mejoran la circulacin enla zona de la herida y favorecen laremisin del edema. Mediante la 71. eliminacin total de la carga durantelos primeros tres a cuatro das segarantiza el paso de un metabolismocatablico (destruccin) a unoanablico (regeneracin).Fase de proliferacinUna vez eliminadas las clulasmuertas y los tejidos extraos de lasheridas, se inicia la verdadera reparacinpropia del organismo. En estemomento se infiltran los fibroblastos,que son los responsables dela formacin de la denominadamatriz, que es la sustancia base apartir de la cual las correspondientesfibras colgenas provocan laneoformacin de tendones, cpsulaso ligamentos. No obstante, el 72. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONESproceso de la sntesis de colgenoslo se produce en presencia de oxgeno.Por ello deben proliferar nuevosvasos sanguneos en la zona dela lesin que transporten el oxgeno.Cuando esto se produce puede iniciarsela sntesis. Entre el cuarto y eldecimosexto da se forman grandescantidades de un colgeno de valorinferior (tipo III). Es a partir del decimosextoda cuando el organismoempieza a transformar las estructurascolgenas lbiles en tejidos cualitativosfuncionales (tipo I).NOTA: El tejido muscular lesionadono presenta estabilidad algunafrente a las cargas hasta transcurridoun perodo de tres semanas, por loque no debe someterse a ningunacarga intensiva. Anterior a esteperodo ninguna rotura de fibrasresistira las tensiones de traccin ycontraccin que se producen en lascompeticiones. En esta fase serecomienda efectuar ejercicios deresistencia cclicos y favorecedoresde la circulacin sangunea (porejemplo, ejercicios ergomtricos).Cualquier otra informacin quedescriba una recuperacin en elplazo de una semana se basa en undiagnstico errneo o en que conanterioridad se ha exageradointencionadamente la gravedadde la lesin. En esa situacinuna rehabilitacin precoz de undeportista conocido significara unabuena publicidad para el terapeuta.Por ello hay que volver a recalcarque, si bien se puede favorecer lacuracin de las heridas con medidaspasivas y activas, no es posiblereducir sustancialmente el perodohasta la recuperacin.Fase de remodelacinAl final de la fase de proliferacinla zona lesionada se ha rellenadocon el tejido secundario, que es elestadio anterior del colgeno (tropocolgenos[colgeno tipo III]) yno posee estabilidad frente a la carga.En esta fase es contraproducenteaplicar cualquier tcnica de extensino estiramiento, as comocualquier tensin concntrica y excntricaen la zona dolorosa. Por elcontrario, si se aplican de forma dosificada 73. estmulos isomtricos y dinmicoscon cargas ligeras dentrodel campo de resistencia de la fuerza(del 20 al 40% de la fuerza mxima),se consigue estimular la direccin/formacin de las nuevasfibras colgenas. En la fase de remodelacinel colgeno tipo III empiezaa transformarse en colgenotipo I, de valor cualitativo superior.Este proceso de denomina recambio(turn-over). El proceso detransformacin del colgeno se desarrollamuy lentamente (de 21 ams de 250 das). A lo largo de esteproceso, en la sustancia base del colgeno(matriz) aumenta la capacidadpara fijar agua. Con ello la fibra 74. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAde colgeno incrementa su capacidadde absorcin de las fuerzas incidentes.Sucesivamente, paso a paso,el nuevo tejido va adquiriendomayor estabilidad a la carga.NOTA: En el deporte deelite muchas viejas lesionesreaparecen (recidivas). Losms diversos intereses obligana que los deportistas reinicienprematuramente la competicin osean sometidos demasiado prontoa cargas demasiado elevadas.Por ejemplo, despus de una lesinde los ligamentos cruzados y lacorrespondiente reconstruccinquirrgica de stos, no se alcanza lasituacin anterior a la lesin hastatranscurridos nueve meses. Elmotivo de ello es que, aunquesubjetivamente la rodilla parezcaresistente a las cargas, todavano ha concluido el procesode transformacin interno.En los ligamentos esta fase deremodelacin dura ms de 300 das!Propiedades del colgenoEl entramado ondulado de las fibrasde colgeno es comparable aun hilo de lana. En el mismo sentidoen el momento de la distensin o deuna contraccin se produce unatensin de traccin sobre esta estructura.En global la fibra se hacems fina porque las diferentes fibrasse acercan ms estrechamente. Conello la forma ondulada de las diferentesfibras se torna recta. La fibraest en tensin. Esta condicin tensano debe superar una determinadamedida, ya que si no se rompenlas fibras.La curva de Viidik (figura 6) demuestracundo se supera el arcode tensin de las fibras de colgeno.En el deporte de alto nivel medianteun entrenamiento de recuperacinse pueden alcanzar valorestensionales hasta la zona 2b sin quese rompan las fibras de colgeno.Las tcnicas de estiramiento pasivoen fisioterapia se interrumpen en lazona 2a. En este caso se intenta resolveradherencias (cross links) entrelas fibras de colgeno para eliminar 75. a largo plazo los residuos quepueden influir a medio o largo plazoen la aparicin de problemasposturales.CargaZonalineal2a2bMicrorroturas(creep)LesintotalDeformacinFigura 6. Curva de carga segn ViidikEl organismo ha desarrollado mecanismosde proteccin para evitarlas lesiones que son eficaces hastaun determinado grado. Si la tensin 76. FITNESS TERAPUTICO. CRITERIOS PARA LA RECUPERACIN DE LAS LESIONESde traccin ejercida sobre las fibrasde colgeno supera la zona 2b, losdenominados mecanorreceptoresinician su funcionamiento. Estossensores miden el valor tensional ylo envan al SNC. Por su parte, steda la orden de contraer el correspondientemsculo, con lo que seevita la posterior extensin. En elmomento en que ni siquiera con lacontraccin muscular es posible frenaruna mayor extensin, se producenlas primeras microrroturas (creep),que en el posterior desarrollopueden llegar a roturas completas.Se puede tratar de una rotura de fibrasmusculares, ligamentosas otendinosas.El que se produzca realmenteuna rotura depende de la velocidaddel estiramiento que incide en la fibracolgena. En los saltos en atletismoy en la halterofilia los ciclosde extensin-contraccin se desarrollancon tal rapidez (menos de200 ms) que pueden provocar roturas.Si el estiramiento se producelentamente (varias horas), el tejidose va adaptando a la posicin deextensin. El motivo es que se eliminanlas adherencias del tejido conectivo(cross links) entre las diferentesfibras colgenas, por lo quea largo plazo se elonga el tejido.Por el contrario, en los estiramientosde pocos segundos de duracin,como se realizan en el calentamientoy el enfriamiento, no seproducen modificaciones permanentesde la longitud.Trastornos de la sntesis delcolgenoLos siguientes factores tienen unainfluencia negativa en el complejoproceso de la curacin de las heridas: Aumento del consumo de nicotinay alcohol. Falta de aminocidos esenciales. Falta de vitamina C. Cortisona. Defectos de la reaccin inflamatoria. Aplicaciones de hielo. Compresiones.RECOMENDACIN: Tras una lesinaguda es recomendable administrarvitamina C. Esta vitamina ocupa una 77. posicin clave en la sntesis delcolgeno. Un aporte excesivo(probablemente) no tendr efectossecundarios. Una pizca de polvo decido ascrbico favorece la reaccininflamatoria en los primeros das.En cualquier caso, debe prescindirsedel alcohol y de la nicotina durantelas dos primeras semanas, ya queambas sustancias inhibendeterminadas reacciones dela curacin de las heridas.A los entrenadores y fisioterapeutasde formacin clsica les puedeextraar que en la lista de los factoresnegativos se incluya el hielo y lacompresin. Todos sabemos que, a 78. BASES DE LA FISIOTERAPIA Y/O CINESITERAPIA ACTIVAla ms mnima herida, los jugadoresde ftbol solicitan un espray o unabolsa de hielo. De hecho, es muycontrovertida la utilizacin de hieloo compresin en la fase aguda deuna lesin. Antao la opinin generalizadaera que el hielo evita unaexcesiva hinchazn, con lo que obligatoriamentedeba encontrarse enel botiqun de cualquier entrenador.Hoy en da se sabe que el dolor y eledema forman parte de la reaccininflamatoria natural y que no necesariamentedebe ser alterada mediantemedidas externas. Segn vanWingerden (1995), si bien el hieloinhibe la reaccin de dolor, lo quesintomticamente agradece el lesionado,por otra parte altera aparentementeel proceso inflamatorio,disminuyendo la reaccin de la histaminay el metabolismo. Adems,la compresin bloquea la microcirculacin(vascularizacin) de la zonalesionada. Por qu hay