Documento des

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(1):21---27

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

www.elsevier.es/redar

FORMACIÓN CONTINUADA

Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día�

E. Boixa,∗, R. Vicenteb y J. Pérez-Artachoa

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital del Vinalopó, Elche, Alicante, Espanab Unidad de Reanimación, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario y PolitécnicoLa Fe, Valencia, Espana

Recibido el 7 de agosto de 2012; aceptado el 14 de enero de 2013Disponible en Internet el 18 de abril de 2013

PALABRAS CLAVEFluidoterapia;Cirugía cardiaca;Gasto cardiaco;Monitorizaciónhemodinámica;Ecocardiografía

Resumen En la cirugía cardiaca, el anestesiólogo dispone de 2 grandes herramientas parala optimización hemodinámica: los fármacos vasoactivos y el volumen intravascular. Es vitalidentificar qué pacientes se beneficiarán de una u otra terapia para una adecuada respuestaal tratamiento. La monitorización hemodinámica con los distintos parámetros existentes (pre-sión, volumétricos estáticos, volumétricos funcionales y ecocardiográficos) permite optimizarel tratamiento de estos pacientes. Resumimos en este artículo las publicaciones más recientesy relevantes y las distintas herramientas disponibles para guiar la fluidoterapia en este contextocon el fin de sugerir pautas de monitorización hemodinámica en los pacientes sometidos a ciru-gía cardiaca. Se ha realizado una búsqueda sistemática en PubMed, limitando los resultados alas publicaciones de los últimos 5 anos, hasta febrero de 2012.© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicadopor Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSFluid therapy;Cardiac surgery;Cardiac output;Hemodynamicmonitoring;Echocardiography

Fluid therapy in cardiac surgery. An update

Abstract The anesthetist has 2 major tools for optimizing haemodynamics in cardiac surgery:Vasoactive drugs and the intravascular volume. It is necessary to identify which patients wouldbenefit from one or the other therapies for a suitable response to treatment. Hemodynamicmonitoring with the different existing parameters (pressure, volumetric static, volumetric func-tional and echocardiography) allows the management of these patients to be optimized. In thisarticle a review is presented on the most recent and relevant publications, and the differenttools available to control the management of the fluid therapy in this context, and to suggest

cargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

a few guidelines for the haemodynamics monitoring of patients submitted to cardiac surgery. Asystematic search has been madlast five years up to February 20© 2012 Sociedad Española de Aby Elsevier España, S.L. All right

� Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuadde este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la si

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: esstefania@hotmail.com (E. Boix).

0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Te

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.01.006

e in PubMed, limiting the results to the publications over the12.nestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publisheds reserved.

a en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntasguiente página web: www.elsevierfmc.com

rapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

2

I

Endnapdpvclslptescmscmocnteietuutidldcuslselempsfdivpyp(med

P

Uoeaph

mrldHpnaeqlle

imptsepvdssdcavtsceddpcohmceEslli

m

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

2

ntroducción

l anestesiólogo se enfrenta diariamente con varias cuestio-es importantes en cuanto a la adecuación perioperatoriae fluidos intravenosos. Se parte de que bajo circunstanciasormales, la hidratación y la situación volémica del paciententes de la cirugía son desconocidas, y se presume que elrincipal objetivo a alcanzar es optimizar la precarga car-iaca, basándose en el concepto de que la normovolemia seodría definir como la precarga necesaria para obtener unolumen sistólico (VS) o gasto cardiaco máximos de acuerdoon la ley de Frank-Starling del miocardio1. En cuanto aas pérdidas por transpiración, se estima que puede que noobrepasen 1-1,5 ml/kg/h. Una forma realista de manejaras pérdidas perioperatorias consistiría en reemplazar enrimer lugar las pérdidas basales (básicamente diuresis yranspiración insensible). Estas pérdidas afectan al líquidoxtracelular. El anestesiólogo debe encargarse de la infu-ión de soluciones cristaloides de manera equilibrada, asíomo de reemplazar las pérdidas asociadas con el trau-atismo y la cirugía. Las pérdidas intravasculares deben

ustituirse con expansores del plasma (coloides sintéti-os, hemoderivados), ya que se requieren fluidos que seantengan en el interior del vaso y aumenten la fuerza

ncótica1---3. La existencia del tercer espacio también seuestiona2,3. En varios estudios realizados, el tercer espacioo ha podido ser localizado, es más, los resultados apun-an hacia conclusiones que contradicen su existencia2,4,5. Enl modelo clásico de barrera vascular de Starling se debentegrar el concepto de glucocálix. Las células endotelialesstán recubiertas por una capa de proteoglicanos y glucopro-eínas conocida como glucocálix endotelial, que, junto conna capa de proteínas plasmáticas y fluidos, forma parte dena segunda barrera funcional4,5. Este glucocálix endotelialiene la función de mitigar la inflamación tisular y el edemantersticial, a través del rol vital que ejerce en la permeabili-ad de la barrera endotelial2,5 y previniendo la adhesión deeucocitos y plaquetas. Recientemente, se ha demostradoe forma experimental un mínimo incremento de la con-entración de albúmina plasmática que podría representarna premisa básica en la integridad funcional de la capauperficial endotelial2,5,6. Según estudios experimentales,a isquemia-reperfusión7, las proteasas, el factor de necro-is tisular �, las lipoproteínas de baja densidad oxidadas yl péptido natriurético atrial4 pueden degradar el glucocá-ix. Las citoquinas son liberadas con el estrés quirúrgico, yl péptido natriurétrico atrial es liberado con la hipovole-ia aguda. Por tanto, mantener la normovolemia vascularuede ser de las pocas armas a la disposición del aneste-iólogo para proteger la función del glucocálix endotelialrente a la agresión quirúrgica, pudiendo minimizar así elesplazamiento patológico de líquido y proteínas hacia elntersticio. Además, es necesario prever los déficits que sean a ocasionar a lo largo del intraoperatorio, seguir unasautas de actuación adecuadas a cada enfermedad de base

emplear el tipo de solución apropiada en cada momentoreciso según la premisa de la terapia guiada por objetivogoal-directed therapy). El fin al que nos dirigimos se enca-

ina a maximizar la entrega de oxígeno, y el medio que

mplearemos para conseguirlo será la monitorización hemo-inámica.

eet

E. Boix et al

arámetros de presión

na adecuada precarga es un requisito básico para laptimización hemodinámica en los pacientes quirúrgicos yspecialmente en los de cirugía cardiaca, en quienes laslteraciones en la curva de rendimiento cardiaca, causadasor la enfermedad subyacente, limitan su tolerancia a laipervolemia e hipovolemia.

La estimación del estado de relleno vascular usando pará-etros clínicos de forma aislada no es suficiente para el

econocimiento precoz de la hipovolemia o hipervolemia8;os desequilibrios en el estado de relleno muchas veces pue-en pasar desapercibidos, o percibirse demasiado tarde8,9.asta el momento, las presiones de relleno han sido elatrón para el manejo hemodinámico, incluso guías inter-acionales usan los parámetros de presión como objetivo

conseguir en una reanimación. Un estudio realizado entrespecialistas de unidades de críticos cardiotorácicos10 indicóue la presión venosa central (PVC) es utilizada en el 87% deos casos para monitorización de fluidoterapia, seguido pora presión arterial media (PAM), con un 84%, y la presión denclavamiento pulmonar (PCWP), con un 30%.

Las limitaciones de los parámetros de presión, que estánnfluidos por la complianza cardiaca, la presión intraabdo-inal, la presión en la vía aérea, la resistencia vascularulmonar y alteraciones cardiacas tales como insuficienciaricuspídea e insuficiencia cardiaca congestiva, han sidoubrayadas por su importancia11. Bennett-Guerrero et al.12

videnciaron que una PCWP < 10 mmHg podría servir comoredictor para un incremento del VS después de la carga deolumen con una sensibilidad del 68% y una especificidadel 79%. En otro estudio realizado por Wiesenack et al.13

e comparó la técnica de termodilución transpulmonarimple con los parámetros de presión a través de catétere la arteria pulmonar (PAC) como indicador de precargaardiaca. En pacientes sometidos a cirugía de bypassrterial coronario (CBAC), la hipovolemia se determinó conalores de PVC < 10 mmHg y PCWP < 12 mmHg. La medidaras la sabrecarga de volumen mostraba un incrementoignificativo de PVC y PCWP, pero no se correlacionabanon los cambios en el gasto cardiaco y VS. Otro estudion pacientes hipovolémicos sometidos a cirugía cardiacaemostró que tanto la PVC como la PCWP se incrementabanespués de una sobrecarga con hidroxietil almidón (HES),ero este incremento en las presiones de llenado no seorrelacionaba con cambios en el VS14. Posteriormente,tro ensayo valoró la idoneidad de diferentes parámetrosemodinámicos para la predicción de la respuesta a volu-en después de una estereotomía15. Los autores no fueron

apaces de demostrar ninguna correlación significativantre PVC y PCWP con los cambios del índice cardiaco (IC).n 2008, Belloni et al.16 estudian a un grupo de 19 pacientesometidos a off-pump coronary arterial bypass (OPCAB), enos que se realiza una sobrecarga de volumen con HES trasa inducción, previamente a la esternotomía y sin soportenotrópico. No se encuentra correlación entre la PVC y PCWP.

En resumen, los parámetros de presión son propensos auchos errores metódicos y sistemáticos como se ha visto

n muchos ensayos17---21. Muestran una pobre correlación conl volumen de sangre intravascular, son inadecuados pararaducir la hipovolemia de forma fiable, y, sobre todo, no

yucrsdptDgcaizlhdpdtcdl

trdsgheddpysdsqclAd1ced1dtecFEentn

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día

permiten prever cambios en el gasto cardiaco y la deudade oxígeno tisular de forma temprana. Además, los cambiosen la PVC tras carga de volumen no permiten concluir cam-bios en el VS o gasto cardiaco11. Por tanto, pueden no seradecuados para guiar el manejo hemodinámico22,23.

Parámetros de volumen estáticos (volumenglobal diastólico indexado y volumen desangre intratorácico indexado)

La termodilución transpulmonar es un método con el quese puede estimar el volumen diastólico final y elintratorácico17. Precisa la colocación de un catéter venosocentral y un catéter arterial modificado equipado con sen-sor de temperatura y presión. La punta del catéter arterialdebe colocarse en un acceso arterial, tal como femoral, bra-quial, axilar o radial. El monitor ofrece mediciones continuasde VS, IC, parámetros de volumen estáticos como el volu-men de sangre intratorácico indexado (ITBVI), el volumenglobal diastólico indexado (GEDVI) y el agua extravascu-lar pulmonar indexada, y parámetros de volumen dinámicoscomo el VVS (variación del volumen sistólico). Se ha vistoque el GEDVI puede ser estimado desde el ITBVI, ya queeste es un 125% del GEDVI. La exactitud para estimar laprecarga y un volumen fidedigno a partir de estos pará-metros ha sido estudiada por varios autores, siendo laprincipal limitación de los trabajos el tamano muestral.Hofer et al.18 compararon la medida de precarga por mediode 2 métodos distintos de termodilución con la ecocardiogra-fía transesofágica (ETE). Demostraron que el GEDVI medidopor termodilución transpulmonar se correlacionaba mejorcon los cambios de precarga del ventrículo izquierdo (VI)medidos con ETE que aquellos parámetros medidos con PAC.En un estudio posterior realizado a 14 pacientes hipovolé-micos sometidos a cirugía cardiaca, Brock et al.14 mostraronque el ITBVI refleja más exactamente la dependencia deprecarga del gasto cardiaco en sus pacientes que las pre-siones de llenado. Después de una carga de volumen todoslos parámetros se incrementaron (PVC, PCWP e ITBVI), sinembargo, solo el ITBVI mostró correlación con el incrementodel VS. Estos resultados fueron confirmados posteriormenteen ulteriores estudios con pacientes sometidos a cirugíacardiaca electiva13. Otros estudios15,18---20,24 compararon 2grupos distintos de monitorización. En el grupo convencio-nal el manejo de fluidos se basaba en medidas de PVC, PAM yfrecuencia cardiaca (FC), mientras que en el otro grupo erantratados de acuerdo al ITBVI, IC, PAM, FC y saturación venosamixta de oxígeno. Este último recibió de manera significa-tiva más coloides. Los pacientes en el grupo convencionaltuvieron unas estancias en UCI (23 [21-38] vs. 20 [18-23] h)y hospitalaria (15 [13-24] vs 12 [8-19] d) más largas.

En resumen, estos estudios apoyan la conclusión de quelos parámetros de volumen estáticos son superiores a losparámetros convencionales, como las presiones de llenado,para la valoración de la precarga cardiaca.

Parámetros funcionales de volumen (variación

del volumen sistólico y de la presión de pulso)

El concepto de análisis de la onda de pulso se basa en larelación entre presión sanguínea, VS, distensibilidad arterial

mzt(

23

resistencias vasculares sistémicas. Durante cada sístole,n volumen de sangre es bombeado hacia el sistema cir-ulatorio. Esta fuerza longitudinal es contrapuesta por lasesistencias vasculares sistémicas, mientras que la disten-ibilidad arterial permite el desplazamiento transversal deicha fuerza. En pacientes con ventilación mecánica, laresión positiva intermitente en la vía aérea induce fluc-uaciones cíclicas en el VS y en la presión del pulso (PP).urante la inspiración (fase de presión positiva) la san-re es exprimida desde la circulación pulmonar hacia elorazón izquierdo, experimentando este, por tanto, unumento transitorio de su precarga y, por ello, un pequenoncremento en el VS y la PP. Consecuentemente, el cora-ón derecho sufre un, también momentáneo, aumento dea poscarga y disminución de la precarga. Los pacientesipovolémicos son más sensibles a las consecuencias hemo-inámicas recién explicadas de la ventilación por presiónositiva, es decir, presentan mayor variación del VS (VVS) ye la PP (VPP). Por otro lado, solo una parte de los pacien-es críticos (40-72%) responde a la sobrecarga de volumenon un aumento del VS. Este hecho denota la importanciae los parámetros funcionales hemodinámicos para valorara respuesta a fluidos.

Desde hace anos, en numerosos estudios se ha demos-rado la validez de la VVS y VPP como predictores deespuesta a fluidos25,26. Y salvo limitaciones metodológicase algunos de ellos, en todos se establece una relaciónignificativa entre VVS y VPP con los incrementos en elasto cardiaco tras carga de volumen. En la mayoría, seace una comparación con los parámetros estáticos. Bellonit al.16 evaluaron la capacidad de VVS y VPP para pre-ecir la respuesta a fluidos, comparada con las presionese llenado y las medidas ecocardiográficas, tomadas en 19acientes sometidos a OPCAB (mediciones ejecutadas antes

20 min tras la inducción, y antes de la esternotomía yin apoyo vasoactivo). Los autores definieron un incrementoel IC del 15% como una respuesta positiva, ante la infu-ión de HES 7 ml/kg. En el estudio, los autores demostraronue la VVS y la VPP están estrechamente correlacionadason un incremento en el IC, el cual lo está a su vez conas presiones de llenado después de la carga de volumen.uler et al.27, en 59 pacientes sometidos a cirugía cardiaca,emostraron que la VPP arterial con un valor de corte del2% permitió la identificación de respondedores a fluidoson un 97% de sensibilidad y un 95% de especificidad. Enste estudio, los respondedores a fluidos fueron identifica-os a través de un incremento del gasto cardiaco mayor del5% después de la administración de fluidos. En un estudioe Benes et al.28 se aleatorizó la muestra (120 pacien-es sometidos a cirugía de alto riesgo) en 2 grupos, unostándar (monitorización intraoperatoria estándar) y otrouyo manejo de fluidos fue guiado con el sistema VigileoTM-loTracTM fabricado por Edwards Lifesciences y patentado enstados Unidos. Se demostró una diferencia significativan cuanto a eventos hemodinámicos (hipotensión arterial),iveles de lactato sérico, complicaciones y estancia hospi-alaria. La mortalidad y la estancia en la unidad de críticoso varió significativamente entre ambos grupos. Reciente-ente, Cannesson et al.29 aplicaron el concepto de gray

one a la VPP. Estudiaron 413 pacientes en un estudio mul-icéntrico, e identificaron un rango de valores para la VPPentre 9 y 13%) en el cual la respuesta a fluidos no puede

2

spe«e

srsmedone(lcpErldecpcrpatRcd5tlcdpmsvnldd+ecladsepvmMPpc

e2e(mdvppr(9tmcSc

ipRmfltS2mceuedpsnvlcthic

P

EpVcvdhrtempel cambio en el calibre de la vena cava inferior en la inspira-

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

4

er prevista. Así, concluyeron que la VPP, de fuerte valorredictivo, puede ser no concluyente en aproximadamentel 25% de los pacientes con anestesia general, y que dichaárea gris» puede ser el punto de inflexión en cuanto a lastrategia de control de fluidos a aplicar.

En el manejo de los parámetros dinámicos, hay unaerie de limitaciones para la medición que son ampliamenteeconocidas (arritmias, ventilación espontánea) y otras queuscitan debate. Por ejemplo, si los parámetros de volu-en dinámicos sirven para predecir la respuesta a fluidos

n condiciones de tórax abierto, ya que hay publicadosatos contradictorios al respecto. En un estudio prospectivobservacional30 en el que se tomaron diferentes medicio-es en 45 pacientes sometidos a derivación aortocoronarian varios momentos de la cirugía tras cargas de volumen10 ml/kg HES 6%), se concluyó que VVS y VPP tenían corre-ación con el VS en condiciones de tórax cerrado-pericardioerrado, de forma que pueden ser enganosos para estimarrecarga cardiaca en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.n un estudio más reciente sobre pacientes de revascula-ización coronaria24, el mismo grupo concluyó que tantoas variables estáticas como las dinámicas fallan a la horae predecir respuesta a fluidos a tórax abierto. Wyffelst al.31 correlacionan los cambios en el gasto cardiaco indu-ido por la elevación pasiva de las piernas con distintosarámetros, en una muestra de 15 pacientes sometidos airugía cardiaca. Entre estos parámetros, VVS y VPP mostra-on una buena correlación en condiciones de tórax cerrado,ero dicha correlación dejaba de ser significativa a tóraxbierto, por lo que concluyen que su uso debería estar res-ringido a condiciones de tórax cerrado. Por otra parte,euter et al.32, tras estudiar en 22 pacientes de cirugíaardiaca los cambios asociados a la extracción de 500 mle sangre y a la posterior carga de volumen con HES 6%00 ml, concluyen que la VVS y la VPP son buenos predic-ores en condiciones de tórax abierto. Otros estudios ena misma línea apoyan esta conclusión15,33. Otra condiciónlásica para la adecuada interpretación de los parámetrosinámicos ampliamente estudiada es la influencia de losarámetros respiratorios. Se considera necesario un volu-en corriente (VT) igual o superior a 8 ml/kg para que la VPP

ea un buen predictor de respuesta a fluidos34,35, ya que conolúmenes inferiores la información clínica que proporcio-an los parámetros dinámicos es similar, en estos estudios, aa que puede proporcionar la PCWP. Hay publicado un estu-io en modelo animal36 en el que se definieron 4 estadose relleno intravascular (-25% hipovolemia, normovolemia,25% hipervolemia, +50% hipervolemia), y en cada uno dellos se correlaciona la VPP con el VT (6, 9 y 12 ml/kg). Seoncluye que los parámetros dinámicos mejoran al indexar-os al VT. En un estudio realizado en 16 pacientes sometidos

cirugía cardiaca19, los autores describieron que, en con-iciones de normalidad del IC, un incremento en la presiónanguínea derivaba en una disminución en la VVS, pero non la variación de la presión sistólica, mientas que ambosarámetros se incrementaban con elevadas presiones en laía aérea, sin relacionarse en ningún caso con VVS. Los pará-etros estáticos como la PVC no se alteraban en el estudio.uller et al.37 estudian el impacto del VT y de la presión

plat-PEEP sobre la capacidad de la VPP para predecir la res-uesta a fluidos. Se vio que entre los que respondían a fluidoson VPP < 13% había una única variable independiente. En

cer

E. Boix et al

stos respondedores, la Pplat-PEEP era inferior o igual a0 cmH2O, de forma que se puede concluir que en pacientesn ventilación mecánica con bajo VT y valores bajos de VPP< 13%) no se puede descartar respuesta a fluidos, especial-ente si la presión Pplat-PEEP es ≤ 20 cmH2O. Es tambiénudosa la posible relación del uso de fármacos vasoacti-os con la interpretación de los datos ofrecidos por estosarámetros. En 2011, Hadian et al.38 siguieron en el posto-eratorio de 15 pacientes sometidos a cirugía cardiaca laelación de VVS y VPP con una serie de 71 acontecimientos38 vasodilatadores, 10 vasoconstrictores, 14 inotrópicos y

cargas de volumen). Observaron que la terapia vasodila-adora incrementa de forma significativa la VPP y la VVS,ientras que el aumento de agentes inotrópicos o vaso-

onstrictores no los altera. Recordemos que, previamente,akka et al.19 concluyeron que al subir la presión arterialon epinefrina la VVS disminuía.

Otro punto a debate es la influencia de una presiónntraabdominal (PIA) elevada sobre la capacidad de losarámetros dinámicos para predecir la respuesta a fluidos.enner et al.39 estudiaron este fenómeno en un modelo ani-al. Se corrobora de nuevo la predicción de la respuesta auidos de VVS (≥ 11,5%), VPP (≥ 9,5%) y del GEDVI (paráme-ro estático, predictor positivo a partir de valores ≤ 963 ml).e llevó a cabo la inducción de neumoperitoneo de hasta5 mmHg de PIA en 14 cerdos anestesiados y bajo ventilaciónecánica. Al alcanzar dicho nivel de PIA, la VVS pierde la

apacidad de predicción de respuesta a fluidos, mientras questa se mantiene en la VPP (≥ 20,5%) y GEDVI (≤ 896 ml) conna sensibilidad del 75% y una especificidad del 83%. Jacquest al.40, en otro modelo animal de hipertensión abdominal,emuestran que todas las variables mantienen su capacidadredictora de respuesta a fluidos, pero los valores umbralon mayores que en condiciones de normopresión abdomi-al. Posteriormente, Tavernier y Robin41 sugirieron que estosalores no pueden ser aplicados en la práctica clínica, y quea PIA se debe medir en los pacientes de las unidades deríticos, de forma que valores incrementados de los paráme-ros dinámicos solo puedan ser interpretados siempre que seaga con cautela. El incremento de dichos valores deberíanterpretarse según los cambios que experimenten con laarga de volumen.

arámetros ecocardiográficos

n la práctica clínica actual, en el ámbito de la ETE, elarámetro más usado para estimar precarga es el área delI al final de la diástole (LVEDA). Aunque hay otras medi-iones más sofisticadas, como la estimación del volumenentricular izquierdo al final de la diástole, la simplici-ad de la medida y la fiabilidad como reflejo de precargaan hecho del LVEDA la opción más popular en el escena-io intraoperatorio. La medida se obtiene en la proyecciónransgástrica en eje corto 0◦42. Otra forma de valorar elstado de la volemia guiados por ETE es mediante la esti-ación de la presión en la aurícula derecha (AD), lo cual seuede frecuentemente conseguir calculando el diámetro y

ión. Este método permitió discriminar de forma fidedignantre presiones auriculares derechas inferiores o superio-es a 10 mmHg. Una vena cava dilatada (diámetro superior a

ptlcdpalsciscLvlptacdmttypmpq

ucvmid

C

Lvocmclb

«mpcapuoEt

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día

20 mm) sin una disminución en el calibre con una inspiraciónnormal (superior al 50% con inspiración suave) usualmenteindica una presión en la AD elevada. En pacientes ventiladosmecánicamente esta medida es menos específica, debido ala alta prevalencia de dilatación de la vena cava inferior43.Por el contrario, una vena cava de pequeno tamano excluyede manera fiable la presencia de dilatación de la vena cavainferior44. La variación del diámetro de la vena cava infe-rior con la respiración pudiera ser una guía fiable para lafluidoterapia. Feissel et al.45 estudiaron a 39 pacientes bajoventilación mecánica con shock séptico, en los que se cal-culó el gasto cardiaco y los cambios en el diámetro de la venacava inferior (por ecocardiografía) antes e inmediatamentedespués de la administración de sobrecarga de volumen(8 ml/kg de HES al 6% tras 20 min). Se mostró que en pacien-tes que respondían a la sobrecarga de volumen (aumento delgasto cardiaco superior al 15%), la variación en el diámetrode la vena cava inferior, previa a la administración de flui-dos, era mayor que en los no respondedores. Un valor límitedel 12% en cuanto a la diferencia de diámetro de la venacava inferior antes de la sobrecarga de volumen identificóa aquellos pacientes que responderían a una sobrecarga delíquido, con unos valores predictivos, positivo y negativo,del 93 y 92%, respectivamente.

Sin embargo, la manera más sencilla y menos invasiva devalorar las estructuras cardiacas es la ecocardiografía trans-torácica (ETT), siendo esta modalidad de gran valor, debidoa su portabilidad, amplia disponibilidad y rápida capaci-dad diagnóstica, si bien, en determinados casos, puedeproporcionar una calidad de imagen inadecuada debido aque determinados factores pueden alterar la senal ultrasó-nica, como aire, hueso, calcio, cuerpos extranos, u otrasestructuras interpuestas (como las interfases propias delpostoperatorio inmediato). La ecocardiografía se ha vali-dado para la cuantificación del volumen del VI. La valoraciónsubjetiva del volumen del VI mediante la estimación deltamano de la cavidad ventricular izquierda en los planosparaesternales largo y corto se utiliza para monitorizar lareposición de volumen en cuanto a funciones sistólica ydiastólica, pero para una mayor precisión, es deseable unaestimación cuantitativa, y para ello es preciso delimitar elcontorno interior del endocardio de la cavidad del VI. Eleje telediastólico ventricular izquierdo medido en el planoparaesternal corto a nivel de los músculos papilares se usahabitualmente para estimar el estado de la volemia43. Laevaluación ecocardiográfica bidimensional transtorácica delas dimensiones ventriculares se ha mostrado útil en la valo-ración de la precarga y en la optimización de la terapia46,aunque si la calidad de la imagen es subóptima, la ETE es lamodalidad de elección.

La tasa de fracaso parcial o completa del abordaje trans-torácico en las UCI se ha estimado entre el 3 y el 40%, aunquese han alcanzado mejoras en la imagen (por ejemplo: armó-nicos, contraste y tecnologías digitales), con el resultado deuna tasa de fracasos menor46.

Patrones de flujo doppler

La información obtenida por el análisis de la senal dopplera nivel de la válvula mitral y la vena pulmonar ofrece infor-mación adicional sobre la precarga. Estos patrones doppler

ppcfl

25

ueden obtenerse por ETE o ETT. Las variables transmi-rales que se han estudiado incluyen la relación entre ellenado ventricular precoz y tardío, el tiempo de relaja-ión isovolumétrica, y la tasa de desaceleración del flujoiastólico precoz (tiempo de deceleración). El flujo venosoulmonar puede usarse también para calcular la presiónuricular izquierda. Los patrones doppler transmitral y dea vena pulmonar son muy dependientes de factores intrín-ecos y extrínsecos y no se afectan de forma pura por lasondiciones de llenado del VI. Es, por lo tanto, de enormemportancia que la interpretación de las variables dopplere haga en conjunción con el análisis global de la funciónardiaca y otras variables hemodinámicas o anatómicas43.a presión positiva en la ventilación mecánica altera elolumen de eyección mediante el aumento transitorio dea presión intratorácica, y por lo tanto el descenso de larecarga. Esta variación fásica en el volumen de eyeccióniene como resultado una fluctuación cíclica de la presiónrterial8. La magnitud de la variación respiratoria en la velo-idad del flujo aórtico (colocando el doppler pulsado a nivelel anillo aórtico) es una variable dinámica superior a laedición estática del área telediastólica del VI (o al volumen

elediastólico del VI) para predecir la respuesta a la fluido-erapia en pacientes críticos. Aunque es un método práctico

fiable, el uso de esta variable ecocardiográfica dinámicaara evaluar el estado de la volemia puede aplicarse sola-ente a pacientes que reciben ventilación mecánica y estánerfectamente adaptados al respirador en ausencia de cual-uier tipo de arritmia43.

En resumen, la ecocardiografía transesofágica permitena valoración más completa, detallando las interaccionesardiopulmonares y una evaluación fina de la respuesta alolumen47, si bien en la mayoría de las ocasiones la ETT per-ite obtener suficiente información de una manera menos

nvasiva, lo que facilita la realización de estudios repeti-os.

onclusiones

a información más valiosa para conocer el estado deolemia de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca labtenemos de la visión «directa» de las cavidades cardia-as a través de los ultrasonidos. La ETT es el método másanejable y reproducible en la mayoría de los escenarios

línicos. La ETE, es el método de elección cuando quea ETT no proporciona una imagen válida o no es aplica-le.

Por otra parte, entre los parámetros hemodinámicosindirectos», los parámetros dinámicos (VVS y VPP) son losás idóneos a la hora de predecir la respuesta a fluidos enacientes sometidos a cirugía cardiaca. Hay que tener enuenta que existen condiciones posiblemente limitantes,unque se precisan estudios más concluyentes. En el caso deresentarse situaciones clínicas que limiten claramente suso, como podría ser un paciente en ventilación espontánea

una arritmia cardiaca, y si no se dispone tampoco deTT ni ETE, se puede optar por manejar la fluidoterapiaanto con los propios parámetros dinámicos como con los

arámetros estáticos de volumen (GEDVI e ITBVI) y deresión (presión arterial pulmonar y PCWP), pero siendoonocedores de que no permiten predecir la respuesta auidos de forma adecuada.

2

C

L

B

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

6

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

1. Jacob M, Chappel D, Hollmann MW. Current aspects of periope-rative fluid handling in vascular surgery. Curr Opin Anaesthesiol.2009;22:100---8.

2. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. Arational approach to perioperative fluid management. Anesthe-siology. 2008;109:723---40.

3. Rodrigo MP, García JM, Lomillos V, de Luis N, Aguilera L.Terapia de fluidos perioperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim.2010;57:575---85.

4. Bruegger D, Jacob M, Rehm M, Loetsch M, Welsch U, Conzen P,et al. Atrial natriuretic peptide induces shedding of endothelialglycocalyx in coronary vascular bed of guinea pig hearts. Am JPhysiol Heart Circ Physiol. 2005;289:993---9.

5. Jacob M, Bruegger D, Rehm M, Stoeckelhuber M, Welsch U, Con-zen P, et al. The endothelial glycocalyx affords compatibility ofStarling’s principie and high cardiac interstitial albumin levels.Cardiovasc Res. 2007;73:575---86.

6. Jacob M, Bruegger D, Rehm M, Welsch U, Conzen P,Becker BF. Contrasting effects of colloid and crystalloid resus-citation fluids on cardiac vascular permeability. Anesthesiology.2006;104:1223---31.

7. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Bruegger D, Rehm M,Conzen P, et al. Hydrocortisone preserves the vascular barrierby protecting the endothelial glycocalyx. Anesthesiology.2007;107:776---84.

8. Grebe D, Sander M, von Heymann C, Carl M, Spies CD. Fluidtherapy–pathophysiological principles as well as intra- andperioperative monitoring. Anasthesiol Intensivmed NotfallmedSchmerzther. 2006;41:392---8.

9. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid mana-gement and clinical outcomes in adults. Anesth Analg.2005;100:1093---106.

0. Kastrup M, Markewitz A, Spies C. Current practice of hemody-namic monitoring and vasopressor and inotropic therapy inpost-operative cardiac surgery patients in Germany. Resultsfrom a postal survey. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:347---58.

1. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure pre-dict fluid responsiveness? A systematic review of the literatureand the tale of seven mares. Chest. 2008;134:172---8.

2. Bennett-Guerrero E, Kahn RA, Moskowitz DM. Comparison ofarterial systolic pressure variation with other clinical parame-ters to predict the response to fluid challenges during cardiacsurgery. Mt Sinai J Med. 2002;69:96---100.

3. Wiesenack C, Prasser C, Keyl C, Rödıg G. Assessment of intrat-horacic blood volume as an indicator of cardiac preload: Singletranspulmonary thermodilution technique versus assessment ofpressure preload parameters derived from a pulmonary arterycatheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15:584---8.

4. Brock H, Gabriel C, Bibl D, Necek S. Monitoring intravascularvolumes for postoperative volume therapy. Eur J Anaesthesiol.2002;19:288---94.

5. Sander M, Spies CD, Berger K, Grubitzsch H, Foer A, Krä-mer M, et al. Prediction of volume response under open-chestconditions during coronary artery bypass surgery. Crit Care.2007;11:R121.

6. Belloni L, Pisano A, Natale A, Piccirillo MR, Piazza L, Ismeno G,

et al. Assessment of fluidresponsiveness parameters for off-pump coronary artery bypass surgery: A comparison amongLiDCO, transesophageal echochardiography, and pulmonaryartery catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;22:243---8.

3

E. Boix et al

7. Wittkowski U, Spies C, Sander M, Feldheiser A, von Heymann C.Haemodynamic monitoring in the perioperative phase. Availablesystems, practical application and clinical data. Anaesthesist.2009;58:764---78.

8. Hofer CK, Furrer L, Matter-Ensner S, Maloigne M, Klaghofer R,Genoni M, et al. Volumetric preload measurement by thermodi-lution: A comparison with transoesophageal echocardiography.Br J Anaesth. 2005;94:748---55.

9. Sakka SG, Becher L, Kozieras J, van Hout N. Effects of changesin blood pressure and airway pressures on parameters of fluidresponsiveness. Eur J Anaesthesiol. 2009;26:322---7.

0. Breukers RM, de Wilde RB, van den Berg PC, Jansen JR, Faes TJ,Twisk JW, et al. Assessing fluid responses after coronary surgery:Role of mathematical coupling of global end-diastolic volumeto cardiac output measured by transpulmonary thermodilution.Eur J Anaesthesiol. 2009;26:954---60.

1. Breukers RM, Trof RJ, de Wilde RB, van den Berg PC, Twisk JW,Jansen JR, et al. Relative value of pressures and volumes inassessing fluid responsiveness after valvular and coronary arterysurgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35:62---8.

2. Strunden MS, Heckel K, Goetz AE, Reuter DA. Perioperative fluidand volume management: Physiological basis, tools and strate-gies. Ann Intensive Care. 2011;21:1---2.

3. Smetkin AA, Kirov MY, Kuzkov VV, Lenkin AI, Eremeev AV,Slastilin VY, et al. Single transpulmonary thermodilution andcontinuous monitoring of central venous oxygen saturationduring off-pump coronary surgery. Acta Anaesthesiol Scand.2009;53:505---14.

4. De Waal EE, Rex S, Kruitwagen CL, Kalkman CJ, Buhre WF. Dyna-mic preload indicators fail to predict fluid responsiveness inopen-chest conditions. Crit Care Med. 2009;37:510---5.

5. Wiesenack C, Fiegl C, Keyser A, Prasser C, Keyl C. Assessment offluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgicalpatients. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:658---65.

6. Hofer CK, Muller SM, Furrer L, Klaghofer R, Genoni M,Zollinger A. Stroke volume and pulse pressure variation for pre-diction of fluid responsiveness in patients undergoing off-pumpcoronary artery bypass grafting. Chest. 2005;128:848---54.

7. Auler Jr JO, Galas F, Hajjar L, Santos L, Carvalho T, Michard F.Online monitoring of pulse pressure variation to guide fluid the-rapy after cardiac surgery. Anesth Analg. 2008;106:1201---6.

8. Benes J, Chytra I, Altmann P, Hluchy M, Kasal E, Svitak R, et al.Intraoperative fluid optimization using stroke volume variationin high risk surgical patients: Results of prospective randomizedstudy. Critical Care. 2010;14:R118.

9. Cannesson M, le Manach Y, Hofer CK, Goarin JP, Lehot JJ,Vallet B, et al. Assessing the diagnostic accuracy of pulsepressure variations for the prediction of fluid responsiveness.Anesthesiology. 2011;115:231---41.

0. Rex S, Schälte G, Schroth S, de Waal EE, Metzelder S,Overbeck Y, et al. Limitations of arterial pulse pressure varia-tion and left ventricular stroke volume variation in estimatingcardiac pre-load during open heart surgery. Acta AnaesthesiolScand. 2007;51:1258---67.

1. Wyffels PA, Sergeant P, Wouters PF. The value of pulse pressureand stroke volume variation as predictors of fluid responsivenessduring open chest surgery. Anaesthesia. 2010;65:704---9.

2. Reuter DA, Goepfert MS, Goresch T, Schmoeckel M, Kilger E,Goetz AE. Assessing fluid responsiveness during open chest con-ditions. Br J Anaesth. 2005;94:318---23.

3. Lorne E, Mahjoub Y, Zogheib E, Debec G, Ben Ammar A,Trojette F, et al. Influence of open chest conditions on pulsepressure variations. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30:117---21.

4. DeBacker D, Heenen S, Piagnerelli M, Koch M, Vincent JL. Pulse

pressure variations to predict fluid responsiveness: Influence oftidal volume. Intensive Care Med. 2005;31:517---23.

5. Huang CC, Fu JY, Hu HC, Kao KC, Chen NH, Hsieh MJ, et al.Prediction of fluid responsiveness in acute respiratory dis-

4

4

4

4

4

4

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 07/03/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día

tress syndrome patients ventilated with low tidal volumeand high positive end-expiratory pressure. Crit Care Med.2008;36:2810---6.

36. Vistisen ST, Koefoed-Nielsen J, Larsson A. Should dynamic para-meters for prediction of fluid responsiveness be indexed to thetidal volume? Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:191---8.

37. Muller L, Louart G, Bousquet PJ, Candela D, Zoric L,de la Coussaye JE, et al. The influence of the airway drivingpressure on pulse pressure variation as a predictor of fluid res-ponsiveness. Intensive Care Med. 2010;36:496---503.

38. Hadian M, Severyn DA, Pinsky MR. The effects of vasoactivedrugs on pulse pressure and stroke volume variation in posto-perative ventilated patients. J Crit Care. 2011;26:328.e1---8.

39. Renner J, Gruenewald M, Quaden R, Hanss R, Meybohm P,Steinfath M, et al. Influence of increased intra-abdominalpressure on fluid responsiveness predicted by pulse pressurevariation and stroke volume variation in a porcine model. CritCare Med. 2009;37:650---8.

40. Jacques D, Bendjelid K, Duperret S, Colling J, Piriou V, Viale JP.Pulse pressure variation and stroke volume variation duringincreased intra-abdominal pressure: An experimental study. CritCare. 2011;15:R33.

4

27

1. Tavernier B, Robin E. Assessment of fluid responsiveness duringincreased intra-abdominal pressure: Keep the indices, butchange the thresholds. Crit Care. 2011;15:134.

2. Habicher M, Perrino Jr A, Spies CD, von Heymann C,Wittkowski U, Sander M. Contemporary fluid manage-ment in cardiac anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth.2011;25:1141---53.

3. García-Vicente E, Campos-Nogué A, Gobernado Serrano MM.Ecocardiografía en la unidad de cuidados intensivos. Med Inten-siva. 2008;32:236---47.

4. Jardin F, Vieillard-Baron A. Ultrasonographic examination of thevenae cavae. Intensive Care Med. 2006;32:203---6.

5. Feissel M, Richard F, Faller JP, Bendjelid K. The respiratoryvariation in inferior vena cava diameter as a guide to fluidtherapy. Intensive Care Med. 2004;30:1834---7.

6. Vieillard-Baron A, Charron C, Chergui K, Peyrouset O, Jardin F.Bedside echocardiographic evaluation of hemodynamics in sep-sis: is a qualitative evaluation sufficient? Intensive Care Med.

2006;32:1547---52.

7. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB. Transthoracic echo-cardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care.Eur J Anaesthesiol. 2004;21:700---7.