FORMATO DE AMONSTACIONES AL TRABAJADOR

Gestin de Seguridad

INDICEPROCEDIMIENTOS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES

ItemRegistrosCodigo1Carta Inicio ObraR-0012Declaracin PreocupacionalR-0023Historia OcupacionalR-0034Charla de Induccin Hombre NuevoR-0045Charla de Induccion Lnea de MandoR-0056Test de Evaluacin Charla de InduccinR-0067Acta de Constitucin Comit ParitarioR-0078Check List Baos y DuchasR-0089Check List Comedores y VestidoresR-00910Check List OficinasR-01011Declaracin de Residuos en ObraR-01112Catastro Mensual de Residuos en ObraR-01213Check List de IluminacinR-01314Check List Tableros ElctricosR-01415Registro Control de IngresoR-01516Check List de Vehculos R-01617Check List Almacn de CombustiblesR-01718Check List Almacn de GasesR-01819Check List Almacn de Sustancias PeligrosasR-01920Ruta de Riego para Camin CisternaR-02021Hoja de Control de RiegoR-02122Check List Control de PolvoR-02223Check List Control de Ruido R-02324Check List Dispensador de Agua Potable R-02425Control de Distribucin de CombustibleR-02526Check List Equipos MayoresR-02627Check List Movimiento de TierraR-02728Check List de SealeticaR-02829Anlisis Seguro de TrabajoR-02930Check List Arns de Seguridad R-03031Tarjeta de Control de Almacn de EPPR-03132Inspeccin de EPPR-03233Check List Reconocimiento y MotivacinR-03334Contacto PersonalR-03435Check List ExcavacionesR-03536Check List Estacin de EmergenciaR-03637Check List Cdigo de ColoresR-03738Check List Herramientas ManualesR-03839Check List Herramientas ElctricasR-03940Check List Orden y AseoR-04041Check List Sierra CircularR-04142Esmeril AngularR-04243Check List Cilindro de Gases ComprimidosR-04344Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de AlmacenamientoR-04445Check List Sustancias PeligrosasR-04546Check List Manejo Manual de MaterialesR-04647Check List Manejo de EncofradosR-04748Check List EnfierradoR-04849Check List Vaciado de ConcretoR-04950Check List Trabajos en CalienteR-05051Formulario de Permiso Trabajo en CalienteR-05152Check List EscalerasR-05253Check List AndamiosR-05354Tarjetas de AndamioR-05455Check List Trabajos en AlturaR-05556Check List Pantallas de ProteccinR-05657Check List Eslingas de CadenasR-05758Check List Cables de Acero, Eslingas/EstrobosR-05859Check List Ganchos y GrilletesR-05960Check List CompresorR-06061Permiso de BloqueoR-06162Tarjeta de BloqueoR-06263Check List Montaje de EstructuraR-06364Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes R-06465Check list Inspeccin Gamagrafia y radiografa industrial con equipos mviles R-06566Check List Soldadura y OxicorteR-06667Permiso de Ingreso Espacios ConfinadosR-06768Registro Charla Diaria C- 0169Registro de CapacitacinC- 0270Check List Uso de CanastilloR-06871Check List Proteccin a Radiacin UV R-06972Check List Almacn de Residuos Peligrosos R-07073Check List de Gra TorreR-07174Permiso de Trabajo de CargasP -04475Permiso de Trabajo NocturnoP -0457677787980

1. Carta InicioSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-001ESTANDAR INICIO DE OBRAINICIO DE OBRA

Fecha:

Seores:

Ca Aseguradora ..

De mi consideracin:

Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en (direccin), denominada (nombre de la obra), la cual contar con un nmero aproximado de . trabajadores y cuyo Ingeniero Residente es el Sr Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de los siguientes servicios:

1. Asesora en Prevencin de Riesgos2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)3. Material de capacitacin (trpticos, manuales)

Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin de Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la gestin del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.

Les saluda Atte.

Ing. Residente de Obra

2. Declaracin PreocupacionalSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-002ESTNDAR SALUD OCUPACIONALDECLARACIN PREOCUPACIONAL

OBRA:EMPRESA:FECHA:NOMBRE:DNI:FECHA DE NACIMIENTO:EDAD:ESTADO CIVIL:DIRECCIN:TELFONO FIJO O CELULAR:PROFESIN U OFICIO:CARGO AL QUE POSTULA:GRUPO SANGUNEO:

1.-CUESTIONARIO DE ENFERMEDADESSINOPREGUNTASESPECIFICAR HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? HA SIDO OPERADO ? TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ? HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ? SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ? TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ? TIENE VISIN NORMAL ? USA LENTES PTICOS ? TIENE ODOS NORMAL ? TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ? PADECE DE DIABETES ? SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?

2.-EXAMEN MDICO

PESO:

ESTATURA:

3.- HBITOSSINO FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ? CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO) PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.-EXPERIENCIA LABORALINDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO

CUNTO TIEMPO LABORA EN Prgola?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitucin poltica del Per Ttulo I Captulo 2 Art. 7, Cdigo Penal Art. 168 y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la Ca de Seguros para divulgar los resultados de esta Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.

Consentimiento Informado

V B Jefe de SSOMA ObraFIRMA DEL POSTULANTE

3. Historia OcupacionalSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-003ESTANDAR SALUD OCUPACIONALHISTORIA OCUPACIONALOBRA:FechasEmpresaObraOcupacinExposicin a ObservacionesDesdeHasta

DNI del TrabajadorNombres y ApellidosFirmaHuella Indice Derecho

ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*Indicacin del examen preocupacional:APTOOBSERVACIONESAPTO CON RESTRICCINOBSERVADONO APTO

Observaciones Departamento de SSOMA:

Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra

4. Charla de InduccinSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-004 INDUCCIN DE TRABAJADOR NUEVOACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRAOBRAEMPRESANOMBRE DEL TRABAJADORDNIESPECIALIDADCATEGORIAFECHADURACIN DE LA CHARLAHrs.ACTA DERECHO A SABER

A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las laboresque desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de estoun mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.

1.-Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA

2.-Reglamento Interno de Seguridad.

3.-Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

4.-Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental

5.-Reconocimiento del rea de trabajo.

6.-Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.

7.-Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados.

8.-Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.

9.-Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.

10.-Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).

11.-Riesgos elctricos, equipos energizados.

12.-Esmeril angular; uso seguro.

13.-Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.

14.-Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.

15.-Trabajos de soldadura.

16.-Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.

17.-Vaciado de Concreto.

18.-Housekeeping (Orden y Aseo).

19.-Seales y Sealeros de advertencia

20.-Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.

21.-Desplazamientos por reas de trabajo.

22.-Higiene Personal, Recomendaciones.

23.-Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.

24.-Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.

25.-Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.

26.-Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.

27.-Cambio de conducta, Autocuidado.

28.-Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.

29.-Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.

30.-Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.

31.-Equipos Radioactivos

32.-Otros (Especificar).........................................................................................................................

INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTENOMBRECARGOFIRMAFIRMA DEL TRABAJADOR

5. Induccin Lnea de MandoSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-005INDUCCIN DE TRABAJADOR NUEVOACTA DERECHO A PROFESIONALESOBRAEMPRESANOMBRE DEL PROFESIONALDNIPROFESIONCARGOFECHADURACIN DE LA CHARLA Hrs:ACTA DERECHO A SABER

A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las laboresque desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de estoun mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.

1.-Descripcin (Nombre de Tu empresa), Objetivos y Alcance.

2.-Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.

3.-Organizacin de SSOMA; Estrategia (Nombre de Tu empresa), en el SG SSOMA

4.-Definicin de la Organizacin Operativa.

5.-Nuestras razones para la seguridad.

6.-Estrategia (Nombre de Tu empresa), con el SG SSOMA

7.-Evolucin en Seguridad.

8.-Visin de la Seguridad.

9.-Visin Ambiental.

10.-Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

11.-Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado

12.-Resultados estadsticos ltimos 6 aos.

13.-Filosofa Cero Accidentes.

14.-Introduccin a las Sistemas de SSOMA

15.-Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO

16.-Procedimientos del Sistema de Gestin de MA

17.-Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificacin de peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).

18.-Componentes de un incidente.

19.-Marco Legal (Constitucin Poltica; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.050, DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA

20.-Puntos Crticos

21.-Plan Personalizado de Actividades

22.-Uso de extintores.

23.-Emergencia y Primeros Auxilios.

24.-Otros (especificar)

INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTENOMBRECARGOFIRMAFIRMA DEL PROFESIONAL

6. Test Charla de InduccinSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-006 INDUCCIN DE TRABAJADOR NUEVOTEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCINNOMBRE DEL PROYECTONOMBRE DEL TRABAJADORDOCUMENTO DE IDENTIDADESPECIALIDADCATEGORIAFECHAFIRMA DEL TRABAJADORDURACION DEL TESTCUESTIONARIOI. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

1. DISPOSICIONES LEGALESa)Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.b)Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.c)Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.d)Debo cumplir con las recomendaciones del Comit de Seguridad.

2. SUPERFICIES DE TRABAJO.a)Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.b)La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.c)La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.d)En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.

3. TRABAJO EN ALTURA.a)El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.b)Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.c)En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.d)El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.

4. RIESGO ELECTRICO.a)El agua es un medio aislante de la electricidad.b)Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.c)La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.d)Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.

5. MANEJO DE MATERIALESa)El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.b)El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.c)Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.d)Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.

6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.a)La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.b)Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.c)Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado.d)En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.

7. EXCAVACIONES.a)No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.b)La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.c)No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.d)Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.

8. PLAN DE EMERGENCIA.a)Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.b)Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.c)Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.d)Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.

9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.a)El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.b)La sordera profesional es una enfermedad irreversible.c)No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.d)El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.

10. MEDIO AMBIENTE.a)La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.b)Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.c)Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).d)Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.

EVALUACION DEL TEST

ITEMES EVALUADOS1. DISPOSICIONES LEGALESNOTA AL EVALUADOR2. SUPERFICIES DE TRABAJOEl puntaje por pregunta es de 5 puntos.3. TRABAJO EN ALTURAPara calcular el promedio final se debe aplicar la4. RIESGO ELECTRICOsiguiente formula:5. MANEJO DE MATERIALES(P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10) 6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS107. EXCAVACIONES8. PLAN DE EMERGENCIANota mnima aprobatoria es 119. ENFERMEDADES PROFESIONALES10. MEDIO AMBIENTEPROMEDIO FINAL0

Observaciones de Prevencin de Riesgos:

EVALUADOR DPTO. SSOMANOMBRECARGOFIRMA

7. Acta Constitucin CPHSSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-007COMIT DE SEGURIDAD (PARITARIO)ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT PARITARIOACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

En ____________, a __ de _____________ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de Higiene y Seguridad.

La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario a el seor _______________ y como vocal a el seor __________________.

Se deja constancia que:

Con fecha __ de ___________ de 2011__, mediante circular N ____ y avisos colocados en la Empresa se dieron a conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __ de _________ de 20__ a la eleccin de los trabajadores.

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Siendo las ____ horas del __ de _____________de 2011__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin de votos, dejando constancia que:

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

A las _____ horas del __ de _________ de 2011__, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:

MAYORIANOMBRES Y APELLIDOSN DE VOTOS1a2a3a4a5a6a

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N009-2005-TR Y RM N 148-2007-TR fueron elegidos miembros del Comit Paritario en representacin de los trabajadores seores:

Miembros Titulares

123

Miembros Suplentes

123

3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

Nombres y ApellidosN de Votos

123456789101112

3.2 De la votacin:

N de votos entregados en la mesa:N de votos sufragados:N de votos contabilizados en urnas:N de votos vlidos:N de votos nulos:N de votos en blanco:Total de trabajadores de la empresa en obra:N de votantes:N de votantes ausentes:

4. CONSTANCIASiendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se efectu de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N009-2005-TR Y RM N 148-2007-TR

Seor:DNI:Cargo:Firma



8. Baos y DuchasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-008INSTALACIONES PRELIMINARES DE OBRACHECK LIST BAOS Y DUCHASOBRA:REA:EMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaBAOSExiste cantidad de baos suficientes conforme al nmero de trabajadores?Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?Se mantiene los baos limpios y desinfectados?Se cuenta con papeleras en cada bao?Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?Existen baos independientes para hombres y mujeres?La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Reg. Sanitario?Existe cantidad suficiente de lavamanos?DUCHASExiste nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?Cuentan las duchas con agua fra y caliente?Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?Piso de duchas es antideslizante?LIMPIEZA Y DESINFECCIONSe cumple la frecuencia de limpieza y desinfeccin de baos y duchas?Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZADOREVISADO Y APROBADONOMBRENOMBRECARGOCARGO

FECHAFIRMAFECHAFIRMA

9. Comedores y VestidoresSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-009INSTALACIONES DE OBRACHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORESOBRA:REA:EMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaVESTIDORESSe cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?Se prohbe el uso de vestidores como comedores?Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?Se mantienen libres de acumulacin de agua?COMEDORESSe cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?El piso es slido y de fcil limpieza?Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?Se cuenta con lavaplatos con agua potable?Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado?Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?Existe iluminacin adecuada y red elctrica?Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?Existe sealtica con prohibicin de fumar?Se cuenta con extintor operativo en comedor?Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?Existe un encargado para la limpieza de comedor?Otros:

OBSERVACIONES:



10. OficinasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-010ESTANDAR INSTALACIONES DE OBRACHECK LIST OFICINASOBRA:REA:EMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaExiste iluminacin adecuada?Se mantiene en buen estado el piso y paredes?Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?Las sillas se encuentran en buen estado?Existe sealtica con prohibicin de furmar?Existen papeleras suficientes?Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?

OBSERVACIONES:



11. Declaracin de ResiduosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-011 MANEJO DE RESIDUOSDECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRAN CORRELATIVO OBRA:DATOS DEL DESTINATARIO

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

DESTINATARIO:

NOMBRE DEL RESIDUOCLASIFICACINCONTENEDORCANTIDAD DESPACHADAUNIDADNOMBRE DEL DESTINATARIO:

RMRVRPCRPLRORGRPN de ContenedoresCapacidad del ContenedorCANTIDAD RECIBIDA

Capacidad del Contenedor: OBSERVACIONES:DISCREPANCIAS OBSERVACIONES

NOMBRE DEL DESPACHADOR:FIRMA DEL DESPACHADOR:FECHA:TRANSPORTISTA

EMPRESA:MARCA VEHICULORUC EMPRESA TRANSPORTISTA:PLACA DEL VEHICULO:OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN (EXCEPTO DISCREPANCIAS)NOMBRE DEL DESPACHADOR:FIRMA DEL DESPACHADOR:FECHA:RM: RESIDUOS METALICOS RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOSRG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS

12.Catastro Mensual de ResiduosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-012ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOSCATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRAOBRA:FECHA:CONTRATO:

NNOMBRE DEL RESIDUOCLASIFICACINCANTIDAD MENSUAL GENERADAUNIDAD (Kg)DISPOSICIN FINAL U OTRO USORMRVRPCRPLRORGRP

TOTALES:000000RM: RESIDUOS METALICOS RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOSRG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOSREALIZADOREVISADO Y APROBADO

NOMBREFIRMANOMBREFIRMAFECHA:

13. Check List de IluminacinSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-013ESTANDAR DE ILUMINACIONCHECK LIST ILUMINACIONOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?Las luminarias son de capacidad suficiente?Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?Existe buena iluminacin en las oficinas?Existe buena iluminacin en los comedores?Existe buena iluminacin en los vestuarios?Existe buena iluminacin en los baos y duchas?Existe buena iluminacin en los almacenes?Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?

OBSERVACIONES:



14. Tableros ElctricosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-014 TABLEROS ELECTRICOSCHECK LIST TABLEROS ELECTRICOSOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaTableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?Existen separadores de fase en buen estado?Se ha implementado acrlico de proteccin para las conexiones?Se identifican las fases y neutro?Los cables de conexin estn ordenados?Existe conexin a tierra al interior de tablero?Existe conexin de lnea a tierra en exterior?La lnea de tierra est identificada?Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?Tablero elctrico cuenta con sealtica?

OBSERVACIONES:



15. Control de IngresoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-015ESTANDAR DE INGRESO A OBRASREGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOSNNOMBREDNIPLACA VEHICULOEMPRESADESTINOHORA INGRESOHORA SALIDAOBSERVACIONES

123456789101112131415OBSERVACIONES:


FIRMAFECHAFIRMAFECHA

16. VehculosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-016 VEHCULOS MENORESCHECK LIST VEHICULOS MENORESOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinEl vehculo se encuentra con sus documentos al da? (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir?El vehculo tiene revisin tcnica autorizada y/o programa de mantenimiento?El sistema de direccin del vehculo se encuentra en buenas condiciones?El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso?El vehculo tiene neumtico de repuesto?Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?La bocina del vehculo se encuentra en buen estado?Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso?Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?El vehculo cuenta con: gata hidralica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado?El vehculo cuenta con cuas, conos de seguridad, cintas reflectivas, extintor y tringulos de seguridad?El vehculo cuenta con circulina operativa?El vehculo cuenta con alarma y luz de retroceso?Otros:Vehculo a cargo del Sr:Licencia de Conducir N:Placa de Rodaje del vehculo:Marca del Vehculo:Ao de Fabricacin del Vehculo:OBSERVACIONES:



17. Almacn de CombustiblesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER - 017ALMACEN DE COMBUSTIBLESCHECK LIST ALMACEN DE COMBUSTIBLESOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos combustibles se acopian en un almacn exclusivo?Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?El almacn de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?El almacn de combustibles se encuentra sealizado?El almacn de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estndar?Existe un encargado del almacn?Existe extintor en el almacn?Existe un inventario del almacn de combustibles?Existe un medio de transvasar los combustibles?Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado?Existe medio para contener derrames de combustibles?Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados?

La temperatura de almacenaje y condiciones atmsfericas son las adecuadas?Otros:



18. Almacn de GasesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-018 ALMACEN DE GASESCHECK LIST ALMACEN DE GASES COMPRIMIDOSOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos gases comprimidos se acopian en un almacn exclusivo?Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?El almacn de gases comprimidos se encuentra separado de las otros Almacenes?El almacn de gases comprimidos se encuentra sealizado?La almacn de gases comprimidos, esta construido de acuerdo al estndar? Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?Existe un encargado del almacn?Existe extintor en el almacn?Existe un inventario del almacn de gases comprimidos?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gasescomprimidos almacenados?La temperatura de almacenaje y condiciones atmsfericas son las adecuadas?Otros:



19. Almacn de Sust PeligrosasSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-019 ALMACN SUSTANCIAS PELIGROSASCHECK LIST ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSASOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLas sustancias peligrosas se acopian en un almacn de sustancias peligrosas?Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?El almacn de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?El almacn de sustancias peligrosas se encuentra sealizado?El almacn de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estndar?Existe un encargado del almacn?Existe extintor en el almacn?Existe un inventario del almacn de sustancias peligrosas?Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?Los depsitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas almacenadas?

La temperatura de almacenaje y condiciones atmsfericas son las adecuadas?Otros:



20. Ruta de Riego CaminSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-020CONTROL DE POLVO

RUTA DE RIEGO PARA CAMION CISTERNA

OBRA: EMPRESA: NOMBRE DEL CONDUCTOR:PLACA DE RODAJEMARCA DEL VEHICULOCANTIDAD DE AGUA A REGARGlSECTOR / AREADESCRIPCIN



21. Hoja de RiegoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-021CONTROL DE POLVOHOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO)HOJA CONTROL DE RIEGO (Diario)

NFECHA Y HORASECTOR / AREARUTA REGADACANTIDAD DE AGUA UTILIZADA (Gl)

1

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REALIZADOREVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)NOMBRENOMBRECARGOCARGO


22. Check List Control de PolvoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-022CONTROL DE POLVOCHECK LIST CONTROL DE POLVOOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe humedecen o cubren las fuentes de generacin de polvo?Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polucin cuando existan fuertes vientos?Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?Existen mallas de retencin de polvo en los perimetros?Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?Los residuos slidos y escombros se mojan por conductos plsticos desde distintos niveles?Se humedecen las reas de trabajo durante la limpieza?En las reas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?Otros:



23. Control de RuidoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-023CONTROL DE RUIDOCHECK LIST CONTROL DE RUIDOOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe han realizado mediciones de ruido en las reas de trabajo?Se controla peridicamente las fuentes emisoras de ruido?Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?Los vehculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?Se encuentran sealizadas las reas de trabajo con exposicin a ruido?Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?Otros:

REALIZADOREVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)NOMBRENOMBRECARGOCARGO

FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:

24. Dispensador de Agua PotableSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-024AGUA POTABLECHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA POTABLEOBRA:EMPRESA:UBICACIN:SECTOR:N DISPENSADOR:

CUMPLEACTIVIDADSINON.A.OBSERVACIONESRESPONSABLEFECHA1.0CODIGO DE FALLAS1.1Letrero con leyenda Agua Potable1.2Llave exterior para evitar contaminacin1.3Vasos desechables para un slo uso1.4Basurero para botar vasos usados1.5Mantenimiento diario de dispensadores1.6Ubicacin adecuada del dispensador1.7Persona responsable del dispensador1.8Plano de ubicacin y distribucin1.9Otros

OBSERVACIONES:



25. Distribucin de CombustibleSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-025 DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLECHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLEOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste una persona encargada de la distribucin de combustible?Existe un rea designada para el abastecimiento de combustible?El rea de abastecimiento de combustible se encuentra sealizada?En el rea de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignicin?El vehculo de distribucin de combustible cuenta con autorizacin?Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?Existe un control de entrega de combustibles?Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles?Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?Existe medio para contener derrames de combustibles?Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?

Otros:



26. Equipos MayoresSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-026EQUIPOS MAYORESCHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV:FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl equipo se encuentra con sus documentos legales al da?El equipo cuenta con un progarma de mantencin vigente? El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones? El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso?El equipo tiene neumtico de repuesto?Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?El cinturn de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?El equipo cuenta con extintor, tringulos, gata y llave de rueda en buen estado?El equipo cuenta con cuas?

Otros:Equipo a cargo del Sr:Equipo Patente:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES: SE APLICA ESTANDAR DE EQUIPOS

REALIZREVISNOMBRECARGONOMBRECARGOFIRMAFECHAFIRMAFECHA

27. Movimiento de TierraSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-027MOVIMIENTO DE TIERRACHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRAOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?Los choferes tienen su licencia de conducir al da?Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones?Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?Otros:

REALIZADOREVISADO Y APROBADO NOMBRENOMBRECARGOCARGO


28. SealeticaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-028ESTANDAR DE SEALIZACIONCHECK LIST SEALIZACIONOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaExiste seales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?Se sealizan correctamente los tableros elctricos?Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?Se sealizan las excavaciones existentes?Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealizacin de la Obra?Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?Se mantiene en lugar visible la sealizacin en todas las reas de trabajo?Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?Existe panel informativo con informacin actualizada de SSOMA?Otros:



29. ASTSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-029

ANLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) ASTOBRA: EMPRESA:SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO:ESPECIALIDAD:FECHA:HORA:

LA TAREA ESTA NORMADA POR PROCEDIMIENTOINSTRUCTIVOREGLAMENTOOTRO DOCUMENTONO REQUIERENOMBRE DEL PROCEDIMIENTOCDIGO

*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.1.- El RIESGO ms crtico de la actividad fue identificado? 7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?

2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? 8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?

3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua?9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de trabajo se encuentra limpia y ordenada?

4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra en buen estado?10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?

5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?

6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones? 12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio? El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen Biombos?

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOSProcedimientosSINOProcedimientosSINOManejo de productos qumicos peligrosos Izaje de cargas crticas Bloqueo sealizacinEnsamblaje de Estructuras en altura Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m Trabajos en caliente OtrosCONSIDERACIONES ADICIONALESSe requiere entrenamiento especial?SINOEspecifique:Las condiciones climticas pueden afectar el trabajo?SINOEspecifique:SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DEL AST

SINO

DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZARETAPAS DEL TRABAJORIESGOS POTENCIALESMEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJONPERSONALDNIFIRMANPERSONALDNIFIRMA1112123134145156167178189191020NOMBRE:NOMBRE:NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPOFIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificacin u otras).* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estndares. *La calidad del AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.

30. Arnes de SeguridadSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-030EQUIPOS DE PROTECCION PERSONALCHECK LIST ARNS DE SEGURIDADOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaLas fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?Las costuras se encuentran en buen estado?Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?El arns cuenta con doble lnea de sujecin?El arns cuenta con absorbedor de impacto?El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?Las lneas de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?Las lneas de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?Las lneas de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?Otros:



31. Tarje Control Almacn EPPSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-031

TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTCULOS DE SEGURIDADOBRA:SECTOR DE TRABAJO:

NOMBRE DEL TRABAJADOR:SUPERVISOR:

DNI:V B EXPERTO SSOMAFECHAFIRMAFECHAFIRMACARGO:ESPECIALIDAD:CODIGO DE TRABAJADOR:DESCRIPCIN DEL ARTICULOPRIMERA ENTREGAPRIMERA DEVOLUCINSEGUNDA ENTREGASEGUNDA DEVOLUCIN TERCERA ENTREGATERCERA DEVOLUCINFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAARNES DE SEGURIDAD NORMADO C /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON 3/4)ARNES DE SEGURIDAD NORMADO S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON 3/4)BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACEROCAMISA DE SOLDADURACAPUCHA DE SOLDADURACARETA O PROTECTOR FACIALCARETA PARA SOLDADURASCASCO DE SEGURIDADCHALECO DE SEGURIDADESCARPINES DE CUEROGUANTES DE BADANAGUANTES DE CUEROGUANTES DE JEBE CORTOS

DESCRIPCIN DEL ARTICULOPRIMERA ENTREGAPRIMERA DEVOLUCINSEGUNDA ENTREGASEGUNDA DEVOLUCIN TERCERA ENTREGATERCERA DEVOLUCINFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAGUANTES DE JEBE LARGOSGUANTES DE LATEX NEOPRENOGUANTES DE LATEX/LANAGUANTES DE SOLDADORGUANTES DE SOLDADURAGUANTES DIELECTRICOSLENTES DE SEGURIDAD CLAROSLENTES DE SEGURIDAD OSCUROSLENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURAMANDIL DE SOLDADURAOREJERAS AMBIENTALESOVEROL O UNIFORMEPANTALON DE SOLDADURAPROTECTOR AUDITIVORESPIRADOR DE DOBLE VA GASESRESPIRADOR DE DOBLE VA POLVORESPIRADOR DE UNA VARODILLERASTAPON AUDITIVOZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE ACEROZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE ACEROZAPATOS PUNTA DE ACEROZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO

32. Inspeccin de EPPSISTEMA GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-032EQ. PROT. PERSONAL.INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONALTRABAJADOR CONTROLADOELEMENTOS INSPECCIONADOSNOMBRESCARGOCASCOZAPATOSGUANTESLENTESPROT. AUDIT.RESPIRADORARNES SEGURIDADCOLAS SEGURIDADUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADO

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADOUSA: S: SI N: NOOBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO NOMBRENOMBRECARGOCARGO


33. Reconocimiento y MotivacinSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-033 RECONOCIMIENTO Y MOTIVACINCHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACINOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaExiste plan con parmetros de premiacin para la Obra?Se publican los requisitos para participar en la premiacin?Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?Participa el Residente de Obra en las ceremonias de premiacin?Participa el Gerente de Proyecto en las ceremonias de premiacin?Participa el Comit de Seguridad en la definicin de los candidatos para la premiacin?Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?Se publica el listado de reconocimientos?

OBSERVACIONES:



34. Contacto PersonalSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-034ESTNDAR DE RECONOCIMIENTO CONTACTO PERSONALOBRA:REALIZADO POR:CARGO:AREA O SECTOR:FECHA:LUGAR:FIRMA:IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR

NOMBRE:DNI:CARGO:ESPECIALIDAD:OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

TOMA DE CONOCIMIENTO

FIRMA DEL TRABAJADORREGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMAFECHA

CONTACTO PERSONAL:Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamentessEste puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a un trabajador la forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo.al trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo

35. ExcavacionesSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-035ESTNDAR EXCAVACIONESCHECK LIST EXCAVACIONESOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe sealizan y protegen las excavaciones?Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de 1,5 veces de la profundidad de la excavacin?Existen escaleras de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de mecnica de suelos que indique lo contrario?Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la excavacin?Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?



36. Estacin de EmergenciaSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-036EQUIPOS DE EMERGENCIACHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIAOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEl rea de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el rea de trabajo?Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?La tabla rgida se encuentra en buenas condiciones?La tabla rgida cuenta con estabilizador de cabeza?Existen frazadas?Existe un maletn de primeros auxilios?Existe un medio sonoro de alarma?Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del rea?Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?



37. Codigo de ColorSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-037 CDIGO DE COLORESCHECK LIST CDIGO DE COLORESOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?Equipos elctricosEquipos elevadoresEquipos control de incendioBombas y compresoresSistemas de alarmasHerramientasElementos auxiliares para el manejo de materialesElementos de izajeExiste bandera u otro medio de publicacin en almacn y lugares visibles?Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin?El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimientodel cdigo de colores?



38. Herramientas ManualesSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER - 038HERRAMIENTAS MANUALESCHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALESOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaLos mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?Las cabezas de martillos y combas estn sin saltaduras o rotas?Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas o sueltas?Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?Las hojas de destornilladores estn sin melladuras o torcidas?Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?Las limas y escofinas cuentan con mangos?Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?Las hojas de llanas y esptulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?Las hojas de chuchillos estn bien afiladas y sin melladuras?Cuchilos cuentan con vainas de proteccin?



39. Herramientas ElctricasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-039HERRAMIENTAS ELCTRICASCHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELCTRICASOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?Los diferenciales y automticos se encuentran en buenas condiciones de uso?Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?Las conexiones se encuentran bien hechas?Los conductores poseen cable de tierra proteccin?La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?La herramienta cuenta con mango de sujecin?La herramienta cuenta con el cdigo de color del mes?Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?



40. Orden y AseoSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-040 ORDEN Y LIMPIEZACHECK LIST ORDEN Y LIMPIEZAOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?Los pasillos permanecen limpios y despejados?Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?Las extensiones elctricas se mantienen por va area?Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?



41. Sierra CircularSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-041SIERRA CIRCULARCHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAROBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?El protector de la hoja est operativo?La hoja de la sierra est en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada)El botn de encendido est en buenas condiciones?Existe mesa de trabajo estable?Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?Trabajador autorizado para operar la herramienta?La faja de transmisin se encuentra debidamente tensada?La faja de transmisin se encuentra en condiciones adecuadas?Los botones de encendido y apagado se encuentran en ptimas condiciones?El equipo cuenta con sealizacin y equipo extintor?

OBSERVACIONES:



42. Esmeril AngularSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-042ESMERIL ANGULARCHECK LIST ESMERIL ANGULAROBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl esmeril cuenta con una cubierta o casquete de proteccin del disco, encontrndose bien ajustado y en buenas condiciones?La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)?Se mantiene una adecuada presin sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?Los flanges son adecuados?Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?El cable de alimentacin se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la sujecin firme y manipulacin segura del equipo?El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de proteccin personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes?El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?Los botones de encendido y apagado se encuentran en ptimas condiciones?El equipo cuenta con sealizacin y equipo extintor?REALIZADOREVISADO Y APROBADO NOMBRENOMBRECARGOCARGO


43. Cilindro de Gases ComprimidSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-043CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOSCHECK LIST MANEJO DE CILINDRO DE GAS COMPRIMIDOOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaLos cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacos?Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxgeno?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran sujetos evitando posibles volcaduras?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?

OBSERVACIONES:



44. Inventario de Sust PeligrSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-044 SUSTANCIAS PELIGROSASINVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENTO

OBRA:REAEMPRESA:NNOMBRE SUSTANCIAFICHA DE SEGURIDAD CODIGOUBICACIN CENTRO DE ALMACENAMIENTOSTOCKUSO EN PROYECTO

OBSERVACIONES:



45. Check Sust PeligrosasSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-045SUSTANCIAS PELIGROSASCHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSASOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEl Trabajador est capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?El Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?La sustancia peligrosa se encuentra identificada?El rea de trabajo donde se aplicar la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de ignicin?Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?Trabajador posee un medio seguro para el trasvase de la sustancia peligrosa?

OBSERVACIONES



46. Manejo Manual de MaterialesSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-046MANEJO MANUAL MATERIALESCHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALESOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaTrabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de 18aos?Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?Se evita el traslado de materiales al subir por escaleras?Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?

OBSERVACIONES:



47. Manejo de EncofradosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-047MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOCHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOSOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el encofrado?Se aisla e identifica la zona de descimbre?Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del encofrado cuando se quita el apuntalamiento?Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con gra?Se utilizan gua (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con gra?Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?Se prohbe el uso de la gra para liberar encofrados anclados total o parcialmente?Se evita el derrame del desencofrado?El encofrado se acopia en sectores previamente definidos?Los accesorios del encofrado permanece en canastillas o en recipientes adecuados?Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada)?Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?

OBSERVACIONES:



48. EnfierradoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-048 ACEROSCHECK LIST ARMADO DE ACEROOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExisten equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?Se conoce el peso de los paquetes de fierro?Existe un rea para el acopio de materiales?Los trabajadores estn capacitados en tcnicas de manipulacin de fierro?Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro con protectores?Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?Existe un depsito para el acopio de retazo de fierros?

OBSERVACIONES:



49. Vaciado de ConcretoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-049ESTNDAR CONCRETOCHECK LIST VACIADO DE CONCRETOOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?Las vas para el trnsito se encuentran expeditas y bien iluminadas?Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Las herramientas de vibrado est en buenas condiciones de funcionamiento?Existe coordinacin para el vaciado del concreto?Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?Los accesos se encuentran en buen estado?Existen lneas elctricas identificadas en las reas de maniobras?Las vas se encuentran libres de concreto?Existe un acopio de residuos de concreto en el rea de trabajo?Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?

OBSERVACIONES:



50. Trabajos en CalienteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-050TRABAJO EN CALIENTECHECK LIST TRABAJO EN CALIENTEOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un permiso de trabajo para realizar la tarea?Se han identificado los peligros del rea de trabajo?Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?

OBSERVACIONES:



51.Permiso Trabajos en CalienteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-051TRABAJO EN CALIENTE PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.FECHA DE EMISION2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permisoDAMESAO3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de emitir el mismo.4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada. Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajoNOMBRE DEL PROYECTOEMPRESA O CONTRATOAREA DE TRABAJOTAREA CONTEMPLADAEN EL PRESENTE PERMISORIESGOS POTENCIALESIDENTIFICADOS EN LA PLANEACION DEL TRABAJO

DURACION:HORA DE EMISIN:HORA DE VENCIMIENTO:SEGURIDAD EN EL REA DE TRABAJOSINOEl rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin del trabajo?Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?Se han identificado los procedimientos de emergencia?Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?Nombre del Operario:FirmaAPROBACIONESREPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR)REPRESENTANTE (RECEPTOR)

NOMBRENOMBRE

FIRMAFIRMA

AREAAREAFINALIZACIN DEL TRABAJOSINO1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?OBERVACIONES:

FINALIZACIN DEL TRABAJOEl trabajo ha sido entregado segn consta ms arribaEl trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba

FIRMA EMISORFIRMA RECEPTOROriginal : SalfaCorp en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.Duplicado : Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"

52. EscalerasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-052 ESCALERASCHECK LIST ESCALERASOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaLa Escalera cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)El ngulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)El apoyo es estable, prohibindose su ubicacin sobre superficies improvisadas?Escalera sobresale por lo menos 1m. ms arriba del apoyo superior?Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes?El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No mayor de 30 cm y menos de 25 cm)Peldaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?Se prohbe el uso de pino en la construccin de escaleras?Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz transparente)Se prohbe el uso de escaleras metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o aluminio?Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante?OBSERVACIONES:



53. AndamiosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-053ANDAMIOSCHECK LIST ANDAMIOSOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaExiste memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?Los andamios cuentan con tarjeta verde o roja conforme a su estado de operacin?Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?Cuentan con barandas y rodapis?Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?Se prohbe el uso de tablones de madera?Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?Andamio cuenta con accesos interiores?La superficie del andamio es antideslizante?Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o galvanizado)Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a vas de circulacin de vehculos o maquinaria?Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo?Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?OBSERVACIONES:



54. Tarjetas de AndamioSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-054ANDAMIOS

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

NO LO MODIFIQUE

ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIN, usted esta:

* Generando un peligro de Accidente.

* Faltando a los Procedimientos.

* Exponindose a una sancin grave.

NOMBRE:

ESPECIALIDAD:

FECHA DE INICIO:FECHA DE TERMINO:

HORA:FIRMA:

IMPORTANTE: La fecha de trmino no puede exceder una semana


Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio AmbienteNO LO MODIFIQUEFECHAVB SSOMAOBSERVACIN

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-054ANDAMIOS



NO USAR

ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:

"UN ANDAMIO INSEGURO"

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIN, usted esta:

* Generando un peligro de Accidente.* Faltando a los Procedimientos.* Exponindose a una sancin grave.

NOMBRE:

ESPECIALIDAD:

FECHA DE INICIO:FECHA DE TERMINO:

HORA:FIRMA:

IMPORTANTE: La fecha de trmino no puede exceder una semana.

55. Trabajos en AlturaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-055TRABAJOS EN ALTURACHECK LIST TRABAJOS EN ALTURAOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?Se utilizan 2 colas de seguridad?Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer herramientas o materiales?Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la instalacin existente?Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?Se prohbe el uso de cordeles de fIbra u otros elementos de sujecin para reemplazar cables de acero?La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?

OBSERVACIONES:



56. Pantallas de ProteccinSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-056PANTALLAS DE PROTECCINCHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCINOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras sintticas o naturales?Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las pantallas?Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que afecten la resistencia de la pantalla?

OBSERVACIONES:



57. CadenasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-057EQUIPOS DE LEVANTECHECK LIST ESLINGAS DE CADENASOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la inspeccin?Los eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?Las cadenas estn libres de corrosin severa?Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?

OBSERVACIONES:



58. Cables, Eslingas, EstrobosSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-058EQUIPOS DE LEVANTECHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOSOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEstn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?Sin estiramiento o alargamiento del cable?Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?Libres de cocas o jaulas de pjaro?Exentos de corrosin?Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?Libres de torcimiento?Condicin adecuada del alma o soporte central?Medicin normal del dimetro del cable?Alambres sin desgaste?Ausencia de abuso mecnico?Existe lugar definido de almacenamiento?

OBSERVACIONES:



59. Ganchos y GrilletesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-059 EQUIPOS DE LEVANTECHECK LIST GANCHOS Y GRILLETESOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESCuenta con seguro del gancho operativo?Ausencia de desgaste o deformacin?Ausencia de grietas y fisuras?Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?Ausencia de desgaste o deformacin?Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?Abertura de la boca normal?Ausencia de torceduras o dobladuras?Puntos de resistencia sin deficiencias?Existe lugar de almacenamiento definido?

OBSERVACIONES:



60. CompresorSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-060COMPRESORCHECK LIST COMPRESORAOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaLa estructura del compresora se encuentra en buen estado?El compresora tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?Las puertas del compresora tienen chapa y/o candado?El motor de la compresora se encuentra en buen estado?Las mangueras del compresora se encuentran en buenas condiciones?Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?Los neumticos de la compresora se encuentran en buen estado?Las correas de transmisin se encuentran en buen estado?El radiador se encuentra en buen estado?Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?Los indicadores de T se encuentran en buen estado?Los manmetros se encuentran en buen estado? El compresor tiene fugas de aceite?Existe un programa de mantenimiento del compresor?El compresor tiene sealtica de advertencia de peligros?Se establece un rea de seguridad en el permetro del compresor?

OBSERVACIONES:



61. Permiso de BloqueoSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-061ESTANDAR DE BLOQUEO PERMISO DE BLOQUEOOBRA:EMPRESA:FECHA BLOQUEOHORA INICIOHORA TRMINOEQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTEAREA

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO

NNOMBRE COMPLETON DE TARJETA O CANDADOFIRMA

1.

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10

OBSERVACIONES:

CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA DEL SOLICITANTEFIRMA JEFE CAMPOFIRMA JEFE SSOMA

62. Tarjeta de BloqueoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-062ESTNDAR DE BLOQUEO

TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD

NO RETIRAR

EQUIPO BLOQUEADO POR

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio AmbienteVEASE AL DORSO

TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD

ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:

NOMBRE:

DNI:

ESPECIALIDAD:

FECHA:HORA:

FIRMA:

RECUERDE!

AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:* Generando un peligro de Accidente.* Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro.* Exponindose a una grave sancin.


63. Montaje de EstructuraSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-063MONTAJE DE ESTRUCTURACHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA

Fecha: ______ / ________ / ______ /

Asignado a:Contratista:EspecialidadNombre de la Empresa ContratistaLugar de Trabajo:Supervisor de Area:

Operador:Rigger:Nombre del OperadorNombre del Rigger

Descripcin del trabajo y carga a levantar:

El Peso es:ConocidoEstimado:Toneladas mtricas o kilogramosToneladas mtricas o kilogramos

Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.

Descripcin de la GRUA a usar:Marca:Modelo:Capacidad:Toneladas mtricasNominalCondiciones en que se va a usar la GRUA:Largo de Pluma:Angulo de pluma:Radio Mximo:Metros o piesGradosMetros o piesAltura de Levante:Angulo de Giro:Metros o piesGrados

De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio yngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.Kilos / Toneladas

Estrobada:Cantidad de Eslingas o Estrobos:

Tipo:Largo:Capacidad:Nylon - cadena - cableMetros o piesToneladas mtricasTipo de estrobado:Observaciones:

CONDICIONES DEL SITIO

A.-Condiciones del sueloSINO

Superficie duraCompactadoArenaGravillaRellenoBarro

B.-Es el suelo adecuado para soporte?

C.-Existen lneas elctricas sobre la Gra?

D.-Iza equipos sobre rea de trabajo indistinto a la maniobra?

E.-Servicios bajo tierra

AlcantarilladoLneas elctricasEstanquesDrenajesLneas de procesoLneas de gas

F.-El radio de giro de la gra est despejado?

G.-Son las condiciones ambientales aceptables?

IluminacinVelocidad del VientoLluviaNieveTemperatura extrema

H.-El trabajo fue comunicado a otros en el rea?

FIRMASOperador:Nombre:Firma:Rigger:Nombre:Firma:Supervisor:Nombre:Firma:

EQUIVALENCIAS:1 - Tonelada (mtrica)=1000Kilgramos=2205Libras1 - Tonelada (larga)=1016Kilgramos=2240Libras1 - Tonelada (corta)=907Kilgramos=2000Libras1 - Kilgramo=2205Kilgramos=1 - libra = 453,59 gramos1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

64. Radiaciones IonizantesSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-064PROTECCIN RADIOLGICAPLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES

ITEMMODELON SERIEINTERVALO DE MEDICININSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACINFECHA DE VENCIMIENTONMERO DE CERTIFICADOCONDICIONES OPERATIVASSEAL ACSTICA

NOMBREDNIN DOSIMETRON AUTORIZACIONFECHA VENCIMIENTON AUTORIZACIN TRANSPORTECARNET OPERADOR

65. Inspeccin GammagrafaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO AMBIENTER- 065ESTANDAR PROTECCIN RADIOLGICALISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIN DE GAMAGRAFA Y RADIOGRAFA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MVILESFecha de inspeccin: ____/____/____Nombre de los Inspectores:

NOMBRE DEL INSPECTORDNICARGO DEL INSPECTOR

1.DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN CONTROLADA

1.1Razn social:1.2Direccin:1.3Telfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________1.4Encargado de Proteccin Radiolgica en la obra:NOMBRE DEL INSPECTORDNICARGO DEL INSPECTOR

2.DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el parntesis, segn corresponda):

2.1Manual de Proteccin Radiolgica Operacional de la Institucin aprobada por la IPEN ( )2.2Certificados de calibracin vigente de los detectores de radiaciones ionizantes ( )2.3Certificados de calibracin vigente de los dosmetros de lectura directa ( )2.4Instrucciones para situaciones de emergencia( )2.5Autorizaciones de Operacin otorgada por el IPEN, MEM( )2.6Autorizaciones de transporte vigente( )2.7Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet( )

Observaciones:

3.ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

3.1Verificacin de las condiciones impuestas en la Autorizacin de Operacin ( ) Observaciones: ( )

Observaciones:

3.2Institucin que entrega el Servicio de Dosimetra:

3.3La institucin est reconocida por el IPEN, MEM( )3.4El personal usa los dosmetros individuales correctamente (con nombre)( )

4.ALMACENAMIENTO

4.1Ubicacin:4.2Tipo: Subterrnea ( ) Superficial ( )Movil ( )4.3Seguridad Fsica ( ) (Candados de Vigilancia)4.4Seguridad Radiolgica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de rea)

5.MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS

Blindajes ( ) Seales luminosas ( ) Herramientas ( ) Cronmetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )Distancia ( )

6.TRANSPORTEVehculo de transporte: ___________________________Placa de Rodaje: ____________________Sealizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehculo ( )Condiciones de Seguridad ( )

66. Soldadura y OxicorteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER-066ESTNDAR DE SOLDADURA Y OXICORTECHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTEOBRA:REAEMPRESA:ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?El equipo de oxicorte cuenta con vlvulas anti retorno de las llamas?Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?Las vlvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?Los manmetros se encuentran en buen estado de funcionamiento?Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?El rea de trabajo se encuentra sealizada?El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al cdigo de color?

OBSERVACIONES:



67. Espacios ConfinadosSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER- 067ESPACIOS CONFINADOSPERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOSOBRA:EMPRESA:El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.

FECHA HORA INICIOHORA TRMINOEQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTEAREA

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJOSINOEl rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin del trabajo?El sistema de ventilacin y extraccin es de tipo industrial y se encuentra operativo?La iluminacin es adecuada para la labor a realizar?La atmsfera del espacio confinado se encuentra libre de gases txicos?Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?Cunta con el EPP especfico (arns, lneas de vida y otros)Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria?Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otras actividades en el espacio confinado?EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

NEQUIPOOBSERVACIONBUENO (B) /MALO (M)1.

2.

3.

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7.

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10.

FIRMA SOLICITANTEFIRMA ING JEFE CAMPOFIRMA JEFE SSOMA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER- 067ESPACIOS CONFINADOSPERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen losriesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO

NNOMBRE COMPLETODNIFIRMA

1.

2.

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20

Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (Firmado)

68. Charla DiariaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER - 068CAPACITACIONCHARLA DIARIAFECHA:HORA:OBRA:REA DE TRABAJO: PERSONAL (de tu empresa)PERSONAL CONTRATISTAPERSONAL SUBCONTRATISTASVISITANTESTEMAS TRATADOS

NNOMBRE TRABAJADORDNIESPECIALIDADEMPRESAFIRMA1.-

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OBSERVACIONES:

PARTICIPANTESRELATORGERENCIA (de tu empresa)NOMBRESTAFF DE OBRASTAFF OFICINA CENTRALCARGOTRABAJADORESSUPERVISIONEMPRESAPROPIETARIO DE OBRALOCATARIOFIRMAVISITANTESTOTAL DE PARTICIPANTES

69. Charla Diaria Rev.SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER - 069

CHARLA DIARIAFECHA : SUPERVISOR / CAPATAZREA DE TRABAJOFECHAHORA

TRABAJORIESGOSMEDIDA DE CONTROL

OBSERVACIONES:

PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS

SNOSNORECINTOS CERRADOSCONTRA CADASENTRADA A REAS EN PROCESORESPIRADORESLLAMA ABIERTAQUMICOSBLOQUEO DE SEGURIDADODOSESPACIOS CONFINADOSOTROSOTROSSNOSI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MASE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSASSI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USOSI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORESEXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

70. Registro de CapacitacinSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTER - 070CAPACITACIONREGISTRO DE CAPACITACINOBRA:TIPO DE CHARLAREA DE TRABAJO CAPACITACIN INTERNALUGAR DE REUNIN CAPACITACIN EXTERNATEMAS TRATADOS INDUCCION LARGAREINDUCCIONTEMAS GENERALESREUNION DE TRABAJOPROCEDIMIENTO

TEMA(S)SEGURIDADSALUD OCUPACIONALANLISIS DE RIESGOSMEDIO AMBIENTE

FECHA Y HORA

ACCIONES PREVENTIVASPERSONAL (De tu empresa)PERSONAL SUBCONTRATO

NNOMBRE TRABAJADORDNIESPECIALIDADEMPRESAFIRMA1.-

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OBSERVACIONES:

PARTICIPANTESRELATORGERENCIA (de tu empresa)NOMBRESTAFF DE OBRASTAFF OFICINA CENTRALCARGOTRABAJADORESSUPERVISIONEMPRESAPROPIETARIO DE OBRALOCATARIOFIRMAVISITANTESTOTAL D

FORMATO DE AMONSTACIONES AL TRABAJADOR

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