HF

Esta solicitud es gratuita y deberá llenarla el trabajador por triplicado, anexando la documentación señalada en la Convocatoria. NOTA IMPORTANTE: ESTA SOLICITUD QUEDA SUJETA A SU ANÁLISIS, REVISIÓN, VALIDACIÓN Y DICTAMINACIÓN.

NOMBRE: (Apellido Paterno) (Apellido Materno) (Nombre (s))

DOMICILIO PARTICULAR:

(Calle y No. ) (Colonia o Población)

(Delegación o Municipio) ( Entidad Federativa) (Código Postal) (Clave LADA) (Teléfono)

(Calle y No. ) (Colonia o Población) (Clave LADA) (Teléfono)

CENTRO DE TRABAJO: (Clave del área de adscripción) (Nombre)

Favor de utilizar mayúsculas y minúsculas acentuadas sin abreviaturas.

Como usted lo anote, se emitirá cheque y diploma en caso de ser procedente.

PLAZA(S) O PUESTO(S) QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE:

Clave Denominación Adscripción

FILIACIÓN:

CURP:

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR:

FECHA DE INGRESO ____________ ____________ ___________

(Día) (Mes) (Año)

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN PÚBLICA DE HIDALGO

Solicitud de Premios, Estímulos y Recompensas Promoción 2011

PREMIO SOLICITADO:

( ) 25 AÑOS “MAESTRO RAMÓN G. BONFIL ( ) 30 AÑOS “MAESTRO RAFAEL RAMÍREZ”

CÓMPUTO DE TIEMPO EFECTIVO DE SERVICIO

ADSCRIPCIÓN C.C.T. Nombre de la Escuela, Localidad, Municipio y Edo.

INICIO TÉRMINO CÓMPUTO Día Mes Año Día Mes Año Años Meses Días

JUBILADO NO

JUBILADO SI

A PARTIR DE:

JUBILACIÓN EN TRÁMITE A PARTIR DE: Por este conducto solicito el estímulo señalado; manifestando que tengo conocimiento de los requisitos para su otorgamiento, que no lo he recibido con anterioridad y que (si/no) se aplican descuentos a mis ingresos por

concepto de pensión alimenticia, a favor de Con un porcentaje de % Tel. En el caso de que se me otorgara dicho estímulo y de que falleciese antes de recibirlo, señalo como beneficiario(s) para que lo reciba(n) a: Tel.

(Para garantizar la información registrada, por favor firme al final del último nombre escrito)

Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos asentados son ciertos.

SOLICITANTE ACUSE DE RECIBO SELLO DE LA DEPENDENCIA

Nombre: ___________________ Lugar: ____________________ Fecha: ____________________

Firma:_____________________

Nombre: ___________________ Lugar: ____________________ Fecha: ____________________

Firma:_____________________

CÓMPUTO DE LICENCIAS SIN GOCE DE SUELDO

TIPO DE LICENCIA INICIO TÉRMINO CÓMPUTO

Día Mes Año Día

Mes

Año

Años

Meses Días

TOTAL